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Quando iniziare la dialisi

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Quando iniziare la dialisi Dr. Borgatti
di qualche anno or sono ma carino

Published in: Health & Medicine
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Quando iniziare la dialisi

  1. 1. QUANDO INIZIARE LA DIALISI Sergio Ballocchi U.O. Nefrologia e Dialisi Piacenza Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  2. 2. INDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIARE LA DIALISI • Pericardite • Miocardiopatia congestizia con sovraccarico idrico non più controllabile con i farmaci • Iperpotassiemia e/o grave acidosi • Grave ipertensione non sensibile alla terapia • Encefalopatia uremica • Diatesi emorragica secondaria all’uremia • Valori di azotemia > 220 mg/dl e creatininemia > 12 mg/dl Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  3. 3. Early Late Pazienti 82 308 Sopravvivenza % 77 51 7 16 72 42 Ospedalizzazione gg/anno/paziente Lavoro a tempo pieno % Early dialysis: ClCr media 11 ml/min Late dialysis: ClCr 2,1 - 4,8 ml/min Bonomini, Kidney Int 1985 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  4. 4. CREATININEMIA ALL’INIZIO DIALISI 16 14,5 14 11,7 12 9,5 10 9 8,5 8 6 4 m n n t aer C ei i 2 0 1963 - 1977 1969 - 1983 1986 - 1987 1993 1995 - 1997 Obrador, PDI 2000 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  5. 5. Sopravvivenza attesa a 2 anni % ADEGUATEZZA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZA 100 75 66 71 74 78 81 50 25 0 1,5 1,7 1,9 Kt/V 2,1 2,3 McCusker, CANUSA Study, 1996 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  6. 6. ALBUMINEMIA ALL’INIZIO DIALISI E MORTALITA’ 35,9 Mortalità a 2 anni (%) 40 25,5 30 15 20 10 0 <3 3,0 - 3,5 > 3,5 Albuminemia g/dl McCusker, CANUSA Study, 1996 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  7. 7. MORTALITA’ IN DIALISI • • • • • • • Fattori demografici Malnutrizione Condizioni comorbidi Dose dialitica inadeguata Qualità delle cure in pre-dialisi Momento dell’invio al nefrologo Momento dell’inizio della dialisi Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  8. 8. QUANDO INIZIARE APPROCCIO REATTIVO quando la terapia conservativa non è più in grado di controllare i sintomi uremici APPROCCIO PROATTIVO prima che si sviluppino i sintomi uremici Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  9. 9. INDICATORI PER L’INIZIO DELLA DIALISI • sintomi uremici • parametri di laboratorio Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  10. 10. INDICAZIONI ASSOLUTE AD INIZIARE LA DIALISI • Pericardite • Miocardiopatia congestizia con sovraccarico idrico non più controllabile con i diuretici • Iperpotassiemia e/o grave acidosi • Grave ipertensione non sensibile alla terapia • Encefalopatia uremica • Diatesi emorragica secondaria all’uremia • Valori di azotemia > 220 mg/dl e creatininemia > 12 mg/dl Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  11. 11. SINTOMI UREMICI CHE SUGGERISCONO L’INIZIO DELLA DIALISI • • • • • • • • Anoressia Nausea e vomito Astenia Sonnolenza diurna e/o insonnia Neuropatia periferica Sindrome gambe senza riposo Prurito Segni clinici di malnutrizione - Riduzione masse muscolari - Riduzione pliche cutanee - Valutazione soggettiva di malnutrizione Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  12. 12. LIMITI DEI SINTOMI UREMICI • Soggettività • Possibile sottovalutazione - adattamento progressivo alla sintomatologia - effetti devianti dei farmaci: ferro, antiipertensivi, EPO - atteggiamenti psicologici: rifiuto malattia, paura della dialisi, ecc • Scarsa correlazione tra sintomi e dati metabolici Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  13. 13. PARAMETRI DI LABORATORIO • Marker ottimale di funzione renale: GFR - Cl inulina - Cl Cr-51-EDTA richiedono tempo, costose - Cl 99m Tc-DTPA non pratiche per uso clinico - Cl 125- I - iotalamato • Markers alternativi di valutazione del FG Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  14. 14. MARKERS ALTERNATIVI DI VALUTAZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE • Creatinina o reciproco della creatinina - modificazioni in generazione ed eliminazione Cr: dieta, secrezione tubulare, massa muscolare , escrezione extrarenale • Clearance creatinina e formula di Cockroft - Gault - sovrastima il FG del 10-25 % per secrezione tubulare • Clearance dell’urea - sottostima il FG per riassorbimento tubulare • ( CrCl + ureaCl ml/min/1,73m2 ) / 2 • Kt/V urea settimanale - limite: errore nel calcolo di V Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  15. 15. QUANDO INIZIARE CRITERI MEDICARE • Pazienti non diabetici - Crs > 8 mg/dl - CrCl < 10 ml/min • Pazienti - Crs - CrCl diabetici > 6 mg/dl < 15,5 ml/min Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  16. 16. MOTIVAZIONI PER UNA DIALISI PRECOCE NEL DIABETICO UREMICO • Progressione più rapida della nefropatia diabetica rispetto alle altre nefropatie • Cattiva tolleranza dell’uremia da parte del diabetico • Comparsa precoce della neuropatia periferica • Migliore controllo dell’ipertensione in dialisi • Accellerato deterioramento del visus nell’uremia • Aumentato rischio di malnutrizione Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  17. 17. QUANDO INIZIARE • LINEE GUIDA BRITISH MEDICAL ASSOCIATION - Kt/V urea settimanale < 2,2 - Cr Cl 15 ml/min • LINEE GUIDA FRANCESI - Kt/V urea settimanale - (Cr Cl + Clurea) /2 <2 10 ml/min Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  18. 18. QUANDO INIZIARE LINEE GUIDA DOQI • Kt/V urea settimanale < 2 - Clurea 7 ml/min - CrCl 9-14 ml/min/1,73 m2 - GFR 10,5 ml/min/1,73 m2 • Stretta sorveglianza clinico metabolica: in assenza di edemi, sintomi uremici malnutrizione Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  19. 19. AVVIO ALLA DIALISI IN PRATICA • Studio europeo ( Van Biesen et al. 1998 ) 781 pazienti : CrCl 7,4 ± 4,2 ml/m • 10 - 15 ml/m • 5 - 10 • < 5 in in in 18 % 54 % 28 % • US Renal Data System 90.897 pazienti avviati alla dialisi nel ‘95 - ‘97 GFR 7,1 ml/m • • • > 10,5 ml/m in 14 % 5 - 10 in 63 % < 5 in 23 % Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  20. 20. Dialisi tardiva Dialisi precoce • Impatto sulla qualità di vita • Gravi complicanze cliniche • Riduzione sopravvivenza accesso vascolare o membrana peritoneale • Incremento mortalità • Incremento costi per la dialisi • Incremento ospedalizzazione • Riduzione funzione renale residua • Incremento costi Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  21. 21. DIETA IPOPROTEICA SUPPLEMENTATA: UNA ALTERNATIVA ? • In 76 pazienti con un FG 10-15 ml/m trattati con 0,3 g/kg/die di proteine + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi viene differita in media di 353 gg ed iniziata a FG di 5,6 ± 1,9 senza significative alterazioni dei parametri nutrizionali ( Walser 1999). • In 24 pazienti con età > 65 aa e CrCl 7 ± 1,7 ml/m trattati con dieta vegetariana similare + aminoacidi e chetoacidi, la dialisi viene differita di oltre 13 mesi e iniziata a CrCl di 3,9 ± 1 ml/m con migliore sopravvivenza rispetto a pari età avviati alla dialisi precocemente ( Maiorca 1998) Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  22. 22. DIETA IPOPROTEICA NELL’IRC VANTAGGI SVANTAGGI • Attenuazione sintomi uremici • Impatto sulla qualità di vita • Correzione dell’acidosi e dell’iperparatiroidismo • Costo supplementi farmacologici • Rallentamento progressione della malattia renale • Rischio di malnutrizione proteica Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  23. 23. REFERRAL Quando, nel corso dell’insufficienza renale cronica, il paziente viene indirizzato al nefrologo EARLY REFERRAL Da 1 a più di 6 mesi prima dell’inizio del trattamento dialitico LATE REFERRAL Da meno di 1 mese prima dell’inizio del trattamento dialitico Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  24. 24. CONSEGUENZE DEL LATE REFERRAL • • • • • • • Squilibri metabolici Prolungata ospedalizzazione Ritardata scelta del tipo di dialisi Ritardato posizionamento dell’accesso permanente Ridotta riabilitazione Aumento dei costi Aumento della mortalità Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  25. 25. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS CONFERENCE 1993 Raccomandazione “ Inviare il paziente al nefrologo quando la creatininemia è 1,5 mg/dl nelle femmine e 2 mg/dl nei maschi “ Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  26. 26. GESTIONE PREDIALITICA DEL PAZIENTE UREMICO Rallentare la progressione Controllo PA ACE inibitori Controllo glicemico Dieta ipoproteica Prevenire le complicanze Anemia Malnutrizione Acidosi Osteodistrofia Modificare i fattori comorbidi Preparare per dialisi e trapianto Iperlipidemia Educazione Cardiopatia Scelta informata Vasculopatia Complicanze del diabete Accesso programmato Inizio dialisi programmato Pereira, 1998 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  27. 27. PROFILO CLINICO E BIOCHIMICO DESIDERABILE DEI PAZIENTI CON IRC AL MOMENTO DELL’INIZIO DELLA DIALISI • GRF ( [Ccr + Curea]/2 10 ml/min/1,73 m2 • Kt/V urea settimanale 2 • Assenza di sovraccarico idrico • P.A. < 140/90 mmHg • Bicarbonati > 22 mmol/l • Potassiemia < 5,0 mmol/l • Calcemia 2,3 - 2,5 mmol/l • Fosforemia < 1,6 mmol/l • PTH > 60 - < 150 ng/ml • Albuminemia > 35 g/l • Emoglobina 10 - 12 g/dl • VCN ( arti inferiori ) > 40 m/sec Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  28. 28. QUANDO INIZIARE LA DIALISI • Iniziare prima della comparsa dei sintomi e delle complicanze uremiche • Iniziare prima dello sviluppo di malnutrizione • Valutare attentamente la qualità della vita • Preparare il paziente per la dialisi ( scelta del trattamento, accesso, ecc. ) quando il filtrato glomerulare è ~ 10 ml/min Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  29. 29. dialysis should be initiated to promote wellness and not to rescue from illness Burkart, JASN 1998 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it
  30. 30. Initiating dialysis at the right time for a given patient with the most appropriate tecnique represents a sophisticated exercise of clinical medicine, wich remains, and will remain a balanced mixture of Science and Art. Jacobs, NDT 2000 Sergio Ballocchi U.O. N e D Piacenza per www.renalgate.it

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