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Quintaliani
Costi ed appropriatezza in
nefrologia
G. Quintaliani
Quintaliani
OECD Health Data 2013 Dove si colloca l’Italia
In Italia, la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL nel...
Quintaliani
L’Aumento della Spesa Sanitaria:
Quali le Cause?
• Nuove tecnologie e nuovi farmaci,
solitamente costosi
• Rin...
Quintaliani
Qualita’delleprestazioni
Scostamenti spesa media
Non è vero che chi più spende
ha risultati sanitari migliori
Quintaliani
I Tagli in Sanità Non Sono una
Scelta Eticamente Accettabile
(razionalizzare vs razionare)
Quintaliani
Come Razionalizzare la Spesa
Sanitaria: Evitare gli Sprechi
Brody H. New Engl J Med, 366:1949, 2012
Quintaliani
The “Stabilization Triangle” and
Reduction in Health Expenditure
6 tipi di sprechi
Berwick DM & Hackbarth AD, ...
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Overdiagnosis ed Overtreatment
Generano Eccesso di Spesa
• Armare la sanità
• Allertare la sanità
• Danneggiar...
Quintaliani
Fare quanto piu’ e’ possibile PER il paziente,
fare il meno possibile AL paziente
Quintaliani
La vera “spending review” o i veri tagli:
Togliere quello che non serve o non è provato
Quintaliani
La vera “spending review” o i veri tagli:
Togliere quello che non serve o non è provato
Quintaliani
• The new ACC–AHA guidelines for the management of cholesterol
would increase the number of adults who would b...
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Livelli di PA
Quasi 6 milioni di persone non
dovrebbero piu’ assumere terapia
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Volume di attività
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early! late! too late!
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I TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE IN ITALIA:
ASPETTI CLINICI, ECONOMICI E SOCIALI
STUDIO CENSIS ...
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• Conclusions
• In patients with advanced CKD, timing of dialysis
therapy initiation was not associated with m...
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Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35.000 soggetti
2011
Quintaliani
• Newswise — ROCHESTER, Minn. — New research from
Mayo Clinic finds that half of elderly patients who start
di...
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Treatment effects of convective dialysis are unreliable due to limitations in
trial methods and reporting. Con...
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Comparison of mean and confidence intervals of costs and
benefits over 3 years of treatment with dialysis vers...
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Diet and time to ESRD
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Time ( years )
BaselineGFR38.6ml/min)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
MDRD Stu...
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Diet and time to ESRD
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Time ( years )
BaselineGFR38.6ml/min)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
MDRD Stu...
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Occurrence of renal failure or death in patients in Study A including follow-up
through 10 mo after study comp...
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Soglie assolute Afro D Amro A Euro A Searo B Searo D Wpro A
GDP per capita * $1.695 $39.950 $30.439 $4.959 $1....
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The comparison in terms of
cost-effectiveness (the cost of
one incremental unit of
effectiveness) between the
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Screening
August 2013
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Published on Line, October 2013
ACP does not recommend
screening for CKD in
asymptomatic adults with risk
fact...
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Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una
creatininemia e’ 49%
Audit pazienti diabetici ed ipertesi
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Insufficienza renale
Dr. G. Quintaliani
9132 pts
19% = 1 su 57631 4611040
Un terzo dei pazienti aveva IRC
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• Tens of thousands of patients are needlessly dying in our hospitals
every year from kidney failure linked to...
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• La mortalità acuta (entro 48h da una iperpotassiemia) era
piu’ alta nel gruppo dei NON nefrologi
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What business we are
On January 19, 2012, after 131 years of operation, the Eastman Kodak
Company filed in U.S...
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Altri fallimenti
• Successo
• Whats app
• Facebook
• Google
IBM
Nokia
Olivetti
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Business immateriale ba...
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Cosa fare?
•Definire le competenze
– Ecco perche’ non abbiamo bisogno di
raccoamdnati che nons aranno mai comp...
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Avere competenze professionali vere
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• Thirty-day in-hospital mortality correlated with time in clinical practice;
decreasing from 8.9% and 9.1% wi...
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Cosa fare?
• Definire le competenze
• Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo
arrivare alla dialisi. ...
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• L’ultimo – e probabilmente il più
significativo cambiamento cui stiamo
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Cosa fare?
• Definire le competenze
• Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo
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• “E’ necessario un nuovo modello qualitativo per consentire a medici,
fornitori e autorità regolatorie di ass...
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Ed inoltre: Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo
strategico della filiera dei servizi nefr...
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Accanto alle competenze professionali il nefrologo è quindi chiamato a
sviluppare competenze manageriali non s...
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se esita un futuro per il SSN e di cui riporto i
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Cosa fare?
• Definire le competenze
• Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo
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Direzione Generale,
• “ …quando la relazione è forte ed efficace, questa è costrui...
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L’ambulatorio e’ il migliore
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• Intercettare per tempo i pazienti nefropatici
• Filtrare i ricoveri...
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La disabilita’
ISTAT dicembre 2013
• Si stima che i pazienti con una malattia cronica
si siano pari al 30% del...
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• I risparmi obbligati di oggi
rischiano di moltiplicare la
spesa nel giro dei prossimi
anni”
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• The 2011—12 increased mortality in people older than 55 years (about 2200 excess deaths)
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”Non pretendiamo che le cose cambino se
continuiamo a farle nello stesso modo.
La crisi è la miglior cosa che ...
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Alammu 2014 Appropriatezza in dialisi e nefrologia #alammu2014

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Tavola rotonda ALAMMU della SIN sul peso economico della dialisi
Il filo conduttore e'. maggiore appropriatezza data da professionalita' e scelte basate su evidenze e quindi costi sostenibili.

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Alammu 2014 Appropriatezza in dialisi e nefrologia #alammu2014

  1. 1. Quintaliani Costi ed appropriatezza in nefrologia G. Quintaliani
  2. 2. Quintaliani OECD Health Data 2013 Dove si colloca l’Italia In Italia, la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL nel 2011, una percentuale leggermente inferiore alla media dei paesi dell’OCSE (9.3%.). La quota della spesa sanitaria nel PIL in Italia rimane tuttavia assai inferiore a quella degli Stati Uniti (17.7%) come pure a quella di alcuni altri paesi europei come i Paesi Bassi (11.9%), la Francia (11.6%) e la Germania (11.3%). L’Italia si colloca al di sotto della media OCSE in termini di spesa sanitaria pro-capite, con una spesa di 3012 USD (corretta per il potere d’acquisto), rispetto ad una media di 3339 USD nei paesi dell’OCSE Circa 120 miliardi complessivamente
  3. 3. Quintaliani L’Aumento della Spesa Sanitaria: Quali le Cause? • Nuove tecnologie e nuovi farmaci, solitamente costosi • Rinnovate aspettative dei pazienti (reali ed indotte) • Pressioni (spesso non giustificate) della Industria Farmaceutica Mongan JJ et al. N Engl J Med 358:1509, 2008 • Invecchiamento della popolazione e stili di vita (sedentarietà, fumo) che favoriscono malattie croniche
  4. 4. Quintaliani Qualita’delleprestazioni Scostamenti spesa media Non è vero che chi più spende ha risultati sanitari migliori
  5. 5. Quintaliani I Tagli in Sanità Non Sono una Scelta Eticamente Accettabile (razionalizzare vs razionare)
  6. 6. Quintaliani Come Razionalizzare la Spesa Sanitaria: Evitare gli Sprechi Brody H. New Engl J Med, 366:1949, 2012
  7. 7. Quintaliani The “Stabilization Triangle” and Reduction in Health Expenditure 6 tipi di sprechi Berwick DM & Hackbarth AD, JAMA 307:1513, 2012
  8. 8. Quintaliani
  9. 9. Quintaliani
  10. 10. Quintaliani Overdiagnosis ed Overtreatment Generano Eccesso di Spesa • Armare la sanità • Allertare la sanità • Danneggiare la sanità
  11. 11. Quintaliani Fare quanto piu’ e’ possibile PER il paziente, fare il meno possibile AL paziente
  12. 12. Quintaliani La vera “spending review” o i veri tagli: Togliere quello che non serve o non è provato
  13. 13. Quintaliani La vera “spending review” o i veri tagli: Togliere quello che non serve o non è provato
  14. 14. Quintaliani • The new ACC–AHA guidelines for the management of cholesterol would increase the number of adults who would be eligible for statin therapy by 12.8 million, with the increase seen mostly among older adults without cardiovascular disease.
  15. 15. Quintaliani Livelli di PA Quasi 6 milioni di persone non dovrebbero piu’ assumere terapia
  16. 16. Quintaliani Volume di attività
  17. 17. Quintaliani
  18. 18. Quintaliani early! late! too late!
  19. 19. Quintaliani I TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE IN ITALIA: ASPETTI CLINICI, ECONOMICI E SOCIALI STUDIO CENSIS – 2009 - DATI PIEMONTE 28 volte la quota capitaria
  20. 20. Quintaliani • Conclusions • In patients with advanced CKD, timing of dialysis therapy initiation was not associated with mortality when accounting for lead time bias and survivor bias.
  21. 21. Quintaliani Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35.000 soggetti 2011
  22. 22. Quintaliani • Newswise — ROCHESTER, Minn. — New research from Mayo Clinic finds that half of elderly patients who start dialysis after age 75 will die within one year. The findings are being presented this week at the American Society of Nephrology’s Kidney Week 2013 in Atlanta.
  23. 23. Quintaliani Treatment effects of convective dialysis are unreliable due to limitations in trial methods and reporting. Convective dialysis may reduce cardiovascular but not all-cause mortality, and effects on nonfatal cardiovascular events and hospitalization are inconclusive. The potential benefits of convective modalities over standard HD for cardiovascular outcomes and mortality remain unproved. Since the meeting in Paris, new evidence has become available regarding the clinical benefits of HDF.
  24. 24. Quintaliani Comparison of mean and confidence intervals of costs and benefits over 3 years of treatment with dialysis versus sVLPD. Scalone L et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:907-913© The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org
  25. 25. Quintaliani Diet and time to ESRD 0 10 20 30 40 50 60 Time ( years ) BaselineGFR38.6ml/min) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 MDRD Study A Locatelli F and Del Vecchio L Nephrol Dial Transplant 1999;14:1360-4 - 3.6 ml / min / year Low protein diet 9,3 years Usual diet 8,3 years - 4.03 ml / min / year ∆ Time 1. 0 years
  26. 26. Quintaliani Diet and time to ESRD 0 10 20 30 40 50 60 Time ( years ) BaselineGFR38.6ml/min) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 MDRD Study A Locatelli F and Del Vecchio L Nephrol Dial Transplant 1999;14:1360-4 - 3.6 ml / min / year Low protein diet 9,3 years Usual diet 8,3 years - 4.03 ml / min / year ∆ Time 1. 0 years In questo riesame della progressione della funzione renale Locatelli, riesaminando i dati MDRD, arriva alla conclusione che la progressione del gruppo a dieta e’ di circa 3,60 contro una progressione di nel gruppo NON a dieta di 4,03 mil/min anno. Il risparmio ottenuto sarebbe pari a -30.723 euro
  27. 27. Quintaliani Occurrence of renal failure or death in patients in Study A including follow-up through 10 mo after study completion. LEVEY A S et al. JASN 1999;10:2426-2439 ©1999 by American Society of Nephrology • Molto diversa e’ l’analisi secondaria fatta da Levey
  28. 28. Quintaliani Soglie assolute Afro D Amro A Euro A Searo B Searo D Wpro A GDP per capita * $1.695 $39.950 $30.439 $4.959 $1.990 $30.708 3 x GDP per capita * $5.086 $119.849 $91.318 $14.876 $5.971 $92.123 •GDP = Gross domestic productGDP = Gross domestic product ;; •< GDP per capita (Very cost-effective)< GDP per capita (Very cost-effective) ;; •1-3 x GDP per capita (cost-effective)1-3 x GDP per capita (cost-effective) ;; •> 3 x GDP per capita (not cost-effective)> 3 x GDP per capita (not cost-effective) Anni di vita valutati tenendo conto della qualità di vita. 1 Qualy è un anno di vita in perfetta salute. 0.5 Qualy è un anno vissuto con una qualità di vita pari alla metà di quella di un individuo in perfetta salute.
  29. 29. Quintaliani
  30. 30. Quintaliani The comparison in terms of cost-effectiveness (the cost of one incremental unit of effectiveness) between the different treatment sequences is expressed as the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)
  31. 31. Quintaliani
  32. 32. Quintaliani Screening August 2013
  33. 33. Quintaliani Published on Line, October 2013 ACP does not recommend screening for CKD in asymptomatic adults with risk factors (diabetes, Hypertension and CV disease). Standard Detection of CKD is considered a sufficient approach, at least for now. New studies needed.
  34. 34. Quintaliani
  35. 35. Quintaliani Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una creatininemia e’ 49% Audit pazienti diabetici ed ipertesi Totale pazienti circa 30.000 Oltre 100 medici Pazienti 5261 2535 8056 Creat si prescritte Creat si registrate Creat no 7796 = 49% 51 % 16% 33%
  36. 36. Quintaliani Insufficienza renale Dr. G. Quintaliani 9132 pts 19% = 1 su 57631 4611040 Un terzo dei pazienti aveva IRC
  37. 37. Quintaliani • Tens of thousands of patients are needlessly dying in our hospitals every year from kidney failure linked to dehydration, according to the healthcare regulator. • Between 12,000 and 42,000 deaths could be prevented every year if patients received the best possible care. • The condition, which kills more people every year than common cancers, can develop very quickly and occurs in people ill with conditions such as heart failure, diabetes and those suffering infections. • A new guideline from the National Institute for Health and Care Excellence (Nice) says acute kidney injury costs the NHS between £434 million and £620 million a year - more than it spends on breast, lung and skin cancer combined. • Between 262,000 and one million people admitted to hospital as an emergency will have the kidney condition, of which just under a quarter will die.
  38. 38. Quintaliani
  39. 39. Quintaliani • La mortalità acuta (entro 48h da una iperpotassiemia) era piu’ alta nel gruppo dei NON nefrologi
  40. 40. Quintaliani What business we are On January 19, 2012, after 131 years of operation, the Eastman Kodak Company filed in U.S. bankruptcy court. Central among them was that Kodak was late to recognize that it was not in the film and camera business: it was in the imaging business. With the advent of digital imaging, Kodak was outpaced by other companies that could better achieve consumer goals
  41. 41. Quintaliani Altri fallimenti • Successo • Whats app • Facebook • Google IBM Nokia Olivetti M246310 Business immateriale basato su servizi e soddisfazione utente
  42. 42. Quintaliani Cosa fare? •Definire le competenze – Ecco perche’ non abbiamo bisogno di raccoamdnati che nons aranno mai competenti ma solo autoreferenziato
  43. 43. Quintaliani Avere competenze professionali vere
  44. 44. Quintaliani • Thirty-day in-hospital mortality correlated with time in clinical practice; decreasing from 8.9% and 9.1% with <15 and 15–20years to 7.7% for each of the categories of >20≤25years and >25years. Certified specialists appear to continue with experiential learning with evidence of improved outcome after 20years in clinical practice.
  45. 45. Quintaliani Cosa fare? • Definire le competenze • Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di trattamento sostitutivo
  46. 46. Quintaliani • L’ultimo – e probabilmente il più significativo cambiamento cui stiamo assistendo è la partecipazione del paziente alla gestione della propria saluteSi cerca di rendere i pazienti attivamente partecipi del proprio trattamento, e non più dei riceventi passivi. La crescita esponenziale delle malattie croniche mette in crisi lo schema con cui negli ultimi decenni è stata offerta l’assistenza sanitaria, nella quale il clinico prescriveva e il paziente assumeva • Un modo di implementare tale nuovo schema è quello di offrire al paziente più opzioni. In UK è stato introdotto un sistema che consente al paziente di scegliere l’ospedale, e non viceversa • Se l’obiettivo è ora quello di dare ai pazienti la scelta, la vera sfida è come dare loro anche il controllo. In Gran Bretagna e negli Stati Uniti, invece che un menu di servizi standard, è offerto ai pazienti un budget personale da gestire Forder J, Jones K, Glendinning C, et al. Evaluation of the Personal Health Budget Pilot Programme. University of Kent, Canterbury; 2012.
  47. 47. Quintaliani Cosa fare? • Definire le competenze • Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di trattamento sostitutivo • Dare il miglior trattamento possibile compatibilemnte con le risorse (capacita’ di valuatzione ed autovaluatzione) Audit, raccolta dati, indicatori
  48. 48. Quintaliani • Health care leaders and policy makers have tried countless incremental fixes—attacking fraud, reducing errors, enforcing practice guidelines, making patients better “consumers,” implementing electronic medical records—but none have had much impact. • It’s time for a fundamentally new strategy. • At its core is maximizing value for patients: that is, achieving the best outcomes at the lowest cost.
  49. 49. Quintaliani • “E’ necessario un nuovo modello qualitativo per consentire a medici, fornitori e autorità regolatorie di assicurare ai pazienti una vita migliore grazie alle terapie tecnicamente complesse e costose che essi stanno ricevendo. • Con solide fondamenta, è giunto il momento di concentrarsi sugli outcome clinici intermedi più complessi quali, la gestione dei fluidi, il controllo delle infezioni, la gestione del diabete, la gestione dei farmaci e le cure terminali. Ed anche negli outcome primari: una migliore sopravvivenza, un minor numero di ospedalizzazioni, un migliore approccio del paziente al trattamento e, in definitiva, una migliore qualità della vita.
  50. 50. Quintaliani Ed inoltre: Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e per l’adozione di strumenti di governo clinico per l’appropriatezza della cura “ “Questo rende opportuno ragionare sulle forme di controllo che il nefrologo può agire per mantenere adeguati standard assistenziali, avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di esperienze in tal senso, come si dimostrerà in seguito. Questioni centrali nell’esercizio del controllo nei confronti di questa forma di outsourcing sono: (tra gli altri ndr) • la capacità dell’attore pubblico nel fare committenza non solo su volumi minimi di attività per soddisfare i bisogni attesi, ma anche sugli standard qualitativi di funzionamento dei servizi CUSAS M Del Vecchio Le formule gestionali della nefrologia G Ital Nefrol 2012; 29 (6): 721-727
  51. 51. Quintaliani • “Elementi che dovrebbero essere in ogni caso considerati requisiti imprescindibili per qualunque valutazione di assetto diversa da quella attuale, sono relativi alla capacità del settore pubblico di definire gli standard qualitativi ed i volumi di prestazioni richieste all’eventuale privato, nonché la capacità di controllo del rispetto di quanto previsto, tutte capacità teoricamente disponibili nelle Aziende Sanitarie Italiane, ma poco messe in campo operativamente”. M Del Vecchio Le formule gestionali della nefrologia G Ital Nefrol 2012; 29 (6): 721-727 CUSAS
  52. 52. Quintaliani Accanto alle competenze professionali il nefrologo è quindi chiamato a sviluppare competenze manageriali non solo e non tanto nella gestione della singola unità or­ganizzativa ospedaliera: i fenomeni aziendali e regio­nali dipingono una filiera di offerta interaziendale con elevati fabbisogni di inte­ grazione. Come garantire che i centri siano idonei e operino secondo i migliori standard e come gestire le complicanze per i casi ad alta complessità che richiedono uno sforzo multi­professionale sono le questioni che il nefrologo è chiamato a sviluppare per stare in rete. CUSAS
  53. 53. Quintaliani di Cartabellotta che sempre dal GIN si chiede se esita un futuro per il SSN e di cui riporto i punti, a mio parere, più importanti: • “ non è più differibile la definizione di standard clinico­ assistenziali e indicatori di performance unitari per tutto il territorio nazionale. • L’approccio al management continua a essere guidato dalla produttività (output­driven) e non dai risultati di salute (outcome­driven). • Di conseguenza, guidate da un equilibrato mix di evidenze scientifiche e buonsenso, tutte le categorie professionali (medici in particolare) dovrebbero identificare gli interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low­value. Tali prestazioni, infatti, riducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un ingente spreco di denaro pubblico, impossibile da identificare e contenere con i metodi di spending review utilizzati della politica.” Esiste un futuro per il Servizio Sanitario Nazionale GIN Vol. 3 Anno 30 Maggio Giugno 2013
  54. 54. Quintaliani Cosa fare? • Definire le competenze • Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di trattamento sostitutivo • Dare il miglior trattamento possibile compatibilemnte con le risorse (capacita’ di valuatzione ed autovaluatzione) Audit, raccolta dati, indicatori • Definire la mission del nefrologo rinunciano alle commistioni personali (corruzione e nomne) con i DG ma sviluppando un sistema di governo clinico
  55. 55. Quintaliani la relazione con i ruoli di Direzione Generale, • “ …quando la relazione è forte ed efficace, questa è costruita sulla base o di competenze pregresse del DG stesso, o comunque di una relazione personale. L’organizzazione NON sembra avere in generale un peso in questa relazione, supportando e garantendo efficacia anche quando per cause diverse tale rapporto personale e diretto non esiste: l’organizzazione non pare capace, nella maggioranza dei casi osservati, di introdurre i meccanismi organizzativi minimi per poter avvicinare la Direzione Aziendale e la nefrologia” Elena Rebora Alcuni spunti su come i nefrologi sono visti dagli altri professionisti della sanità e dai pazienti Giornale Italiano di Nefrologi a / Anno 27 n. 2, 2010 / pp. 148-157 CUSAS
  56. 56. Quintaliani L’ambulatorio e’ il migliore sistema per • Intercettare per tempo i pazienti nefropatici • Filtrare i ricoveri e assicurare la continuitaì della cura (dalla biopsia al follow­up) • Filtrare i pazienti in dialisi assicurando loro il trattamento migliore • Aumentare l’empatia e quindi la maggior compliance • Educare i pazienti e i MMG alla cura delle nefropatie
  57. 57. Quintaliani La disabilita’ ISTAT dicembre 2013 • Si stima che i pazienti con una malattia cronica si siano pari al 30% della popolazione equivalente a circa 18 milioni Lo stesso rapporto ci dice che per un medico di medicina generale massimalista ci sono 450 cronici • inoltre ci sono circa 2,5 milioni (circa 4% della popolazione) che sono anziani non autosufficienti
  58. 58. Quintaliani
  59. 59. Quintaliani missioni in capo alla specialità. •a) “il nefrologo è un internista con una specializzazione rispetto all’organo”; •b) “in condizioni di ridotta funzionalità del rene, c’è bisogno di uno specialista nefrologo”; •c) “il nefrologo è lo specialista degli squilibri idroelettrolitici” con massima espressione clinica nell’insufficienza renale a diuresi assente; •d) “il nefrologo è colui che ha competenze precipue della dell’insufficienza renale acuta”; •e) “il nefrologo è colui che ha competenze precipue per il trattamento delle complicanze multiorgano derivate dall’insufficienza renale cronica”; •f) “la nefrologia è la specialità di malattie poco note (glomerulonefriti)” che possono essere alla base di ipertensione secondaria o di insufficienza renale cronica, se non diagnosticate tempestivamente. CUSAS
  60. 60. Quintaliani • I risparmi obbligati di oggi rischiano di moltiplicare la spesa nel giro dei prossimi anni” (W. Ricciardi) Nel 2018 Il SSN finira’ (sist Beveridge)
  61. 61. Quintaliani
  62. 62. Quintaliani • The 2011—12 increased mortality in people older than 55 years (about 2200 excess deaths) probably constitutes the first evident short-term consequence of austerity on mortality in Greece. This trend is probably related to barriers to access health care for chronically ill patients because of the drastic restrictions in health policies and the increase in uninsured individuals The 2008—12 rise in the number of deaths is attributed to the increase in the number of deaths in the oldest individuals, with 12·5% and 24·3% increases in people aged 80—84 years and older than 85 years, respectively
  63. 63. Quintaliani ”Non pretendiamo che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo. La crisi è la miglior cosa che possa accadere a persone e interi paesi perché è proprio la crisi a portare il progresso

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