sedoanalgesia en ventilacion mecanica

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  • Gran Variabilidad
  • High concentrations of  2 adrenergic receptors in the brain (locus ceruleus), brain stem, and spinal cord. The locus ceruleus is primarily responsible for regulating stress/anxiety and consciousness. Therefore, activation of these receptors produces sedation and anxiolysis and general decrease in CNS sympathetic discharge. Activation in the spinal cord produces analgesic effect mediated by Substance P.
  • Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinacion Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación,agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.
  • negritas
  • sedoanalgesia en ventilacion mecanica

    1. 1. ANALGESIA y SEDACION EN VENTILACION MECANICA
    2. 2. Clinics in Anaesthesiology 1985:Current Topic in Intensive Care Vol:3 Num:4 Año:1985
    3. 3. • Mayoria de los pacientes en cuidado critico experimentan ▫ Dolor, miedo, estres y ansiedad Farmacoterapia fundamental Anesthesiology Clin 29 (2011) 687–706
    4. 4. Panorama en el Mundo… Sedación Sub-Óptima SubSedación ✓ Sobresedación Monitoreo / Uso deDevlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Strom, Lancet, 2010 EscalasRiker, Crit Care Clin, 2009Wunsch, Crit Care Med, 2009
    5. 5. ESCALA DE SEDACIÓN RASS[+4] Combativo. Ansioso, violento[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos[0] Alerta y tranquilo[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adultintensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
    6. 6. Objetivos ✓ Sedación Óptima SUBSEDACIÓN ZONA DE SOBRESEDACIÓN COMODIDAD PRINCIPAL OBJETIVO: Comodidad del Paciente ESTRATEGIAS: CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: ANALGESIA SEDACIÓN DELIRIUM S. DE ABSTINENCIADevlin, Curr Op in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Pandharipande, JAMA, 2001
    7. 7.  incluyó 74 pacientes  DIS 36 pacientes Similar RASS score  SA 38 pacientes El médico prescribe el nivel de sedación – analgesia requerido y la enfermera ajusta la dosis de los medicamentos periódicamente para mantener al paciente en dicho nivel. Wit M, Gennins C, et al. Critical Care 2008; 12:R70http://ccforum.com/content/12/3/R70
    8. 8. El manejo de la sedación por algoritmo es claramente ventajoso:• Acortamiento significativo de la duración de la VM • Disminución de la frecuencia de traqueostomía• Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria
    9. 9.  Aleatorizado, controlado, con 128 pacientes , interrupción diaria de lasedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort )antes de reiniciarla nuevamente Pacientes ventilados recibiendo infusión contínua de sedación en unaUCI médica. •Grupo de Intervención: se interrumpía diariamente la sedación hasta que el paciente se despertaba. •Grupo control: la sedación se interrumpía solo a discreción del intensivista. KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL J. N Engl J Med 2000;342:1471-7
    10. 10. Interrupción de la Sedación y la Analgesia:encontró una disminución media de la duración de la ventilación mecánica de 2,4 días. Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO).El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2
    11. 11. Drogas de elección:• El fentanilo es la droga de elección para el control del dolor por: ▫ Menor capacidad de favorecer la liberación de histamina. ▫ Mayor estabilidad hemodinámica.• La morfina es la droga más usada en este contexto a pesar de tener más problemas que el fentanilo e inclusive su depuración alterada en problemas renales, por su bajo costo.
    12. 12. Remifentanil 0.1–0.15 mcg/kg/min• Opioide de accion ultracorta. Inicio accion 1 minuto. Se disipa 3-10 min despues de la suspension• Metabolismo plasmatico (esterasas)• Infusion continua no se asocia con prolongacion del efecto 33 dias – 10 min• Acorta tiempos de ventilacion mecanica, tiempos de extubacion y alta de UCI Anesthesiology Clin 29 (2011) 587–605
    13. 13. Benzodiacepinas• Mecanismo de acción: – Unión a receptores específicos del complejo del receptor de GABA en el SNC, favoreciendo la unión y el efecto de este neurotransmisor inhibitorio de la excitabilidad neuronal. (incrementa la permeabilidad al Cl de la membrana neuronal, hiperpolarizando la membrana, estabilizandola y haciéndola menos excitable.• Acciones: – Sedantes a bajas dosis. – A altas dosis: • Anticonvulsivantes • Sedantes. • Amnésicos. • Depresores cardio y respiratorio.• Principal problema: – Tolerancia.
    14. 14. Drogas de elección:• El propofol puede ser usado para el control de la ansiedad si: ▫ la duración de la sedación va a ser menor a 48 horas y,más aún si se van a necesitar evaluaciones neurológicas frecuente.•.
    15. 15. Drogas de elección:• El Haloperidol es la droga de elección cuando es necesario controlar la agitación por delirio. ▫ Parte del manejo del delirio debe ser identificar y controlar la causa desencadenante, y en algunos casos la sedación y analgesia puede contribuir a este objetivo.
    16. 16. Dexmedetomidina Es un agonista de los α2-adrenérgicos, proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en el locus cerúleoanalgesia vía los receptores situados en la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99 trial .
    17. 17. FARMACOCINETICA Intravenoso: › Distribucion t1/2 = 6 min › Eliminacion t1/2 = 2 hrs › 94% unido a proteinas Intramuscular (2ug/kg): › Concent Pico plasma 13±18 min (variable) › ∼ 70% biodisponibilidad Enteral: › Buccal - ∼ 80% biodisponibilidad › Gastric - ∼ 16-20% biodisponibilidad
    18. 18. METABOLISMO 100% biotransformacion › Glucuronidacion › Cytochrome P450 mediado › Metabolitos inactivos –eliminacion urinaria ↑ t1/2 en falla hepatica (7.5 hr) <1% se excreta sin cambios Ningún efecto significativo de insuficiencia renal
    19. 19. SNC ACCIONS• Sedation – central, G-proteins (inhibicion)• Analgesia – medula espinal, Substancia P Dexmedetomidine
    20. 20. La dexmedetomidina causa sedación por estimulación o activación de los receptores adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso central.A su vez, esta estimulación disminuye las concentraciones de noradrenalina, reduce la capacidad del cerebro para liberar noradrenalinainhibe la actividad simpática y reduce la necesidad de analgésicos opiáceos. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99 trial .
    21. 21. Mechanism of Action of Dexmedetomidine DISMINUYE LA LIBERACION DE NA SEDACION, SIMPATICOLISIS UNION A LOS RECEPTORES alpha2 ANALGESIA DISMINUYE LA LIBERACION DE SUST P 24 ANALGESIA
    22. 22. Unwanted side-effects of sedative agents General Over sedation Delayed awakening/extubation Benzodiazepines α 2-agonists Hypotension Hypotension Respiratory depression Bradycardia Agitation/Confusion Propofol Hypertriglyceridemia CVS depression Hypotension
    23. 23. Los pacientes tratados con Dexmedetomidina, a nivelessimilares de sedación:- Disminuyeron tiempo en el ventilador: 3.7 (3.1-4.0) vs 5.6(4.6-5.9) (P=0.01)- Estancia en UCI: 5.9 (5.7-7.0) vs 7.6 (6.7-8.6) (P=0.24)- Menos delirio: 54% vs 76 % (P<0.001)
    24. 24. Tiempo enUCI:6.5 (IQR 4 a 9)vs1.5 (IQR 1 a 3) (P = 0.004)Uso de Propofol:79.5% (IC95% 62 a 97)vs41.2% (IC95% 0 a 88) (P = 0.05). NoReintubaciones.3traqueostomias. 1 QTc
    25. 25. NUD AUD DUD•Nicotina •Morfina •Clonidina•Profilaxis PONV •Etanol •Dexmedetomidina•Fisostigmina •Lorazepam •Haloperidol•Lorazepam •Midazolam •Metadona•Clonidina •Clonidina •Dexmedetomidina •Haloperidol •Ketamina •Tiamina •Divalproato
    26. 26. Midazo Propofol Morfina Fenta Remi Dexmedeto Retiro VM X X X prolongado Depresión X X X X X Respiratoria Hipotensión X X x x X x Acumulación X X X Ileo X X Delirium X X XMirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva.Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12. 2007; 31(8):428-71.
    27. 27. Paciente con delirio y Sx de abstinencia• ¿Cuáles son los factores que contribuyen a su Letargia Indiferencia aparición? afecto Apatia• Delirio se define como estimulo alteración de la ↓Rta a una conciencia con inatención, acompañada de Hiper Hipo alteraciones cognitivas y/o de percepción que Activo Activo Mixto se desarrollan en un corto período de tiempo (horas Agitacion y fluctúan con el tiempo.  o días) Signos y Agresividad sintomas de los Inquietud dos anteriores Tendencia retirar cosas Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
    28. 28. Delirio >70 anos Factores Riesgo H geriatrico Nocicepcion DNTDepresion Vulnerabilidad Predis Preci LesionesDemencia ACV basal ponent pitante e ↑↓Na Relacionados ↑↓Glicemia Hospitalizacion ↑↓Tiroidismo Ins. hepatica- renal-cardiaca Las BDZ – Opioides y otros medicamentos psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo induce con mas frecuencia
    29. 29. Síndromes de abstinencia en UCI• ¿Cuáles son los factores que contribuyen para su aparición?• La incidencia del sx de abstinencia en UCI 1 Dosis ↑BZD, opioides y propofol puede llegar hasta el 62% 2 Suspension brusca• Subestimada• Solo 23,5% de las UCI disminuyen de manera 3 Infusion prolongada >3 dias progresiva la dosis de medicamentos 4 Combinacion medicamentos 5 Admon de barbituricos Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
    30. 30. Re spu est Natural a In Neutrófilo Killer mu ne Linfocito S isté mic a Quimiotaxis H2O2 IL - 2 ActividadMacrófago Fagocitosis Clearance Bacteriano CD4/CD8 Activación y IFN - γ TNF - α Proliferación Óxido Nítrico Translocación Bacteriana ApoptosisIL - 1B IL - 6 Propofol Benzodiacepinas Opioides α -2 Agonistas
    31. 31. NIPPV
    32. 32. Anestesia Profundo Sedación Conciente Despierto General MEJORES DESENLACES
    33. 33. Objetivos PRINCIPAL OBJETIVO: Comodidad del Paciente ESTRATEGIAS: CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: ANALGESIA SEDACIÓN DELIRIUM S. DE ABSTINENCIA MOVILIZACIÓN TEMPRANA PROMOVER RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS SUEÑO NATURAL IMPACTO / DESENLACE  SEGURIDAD  ESTANCIA  DÉFICIT COGNITIVO  MORBI-MORTALIDAD  COSTOSPandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004 Dasta, Crit Care Med, 2010Riker, JAMA, 2009
    34. 34. GRACIAS

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