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Generalidades y objetivos de sedación inen 0712

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Generalidades y objetivos de sedación inen 0712

  1. 1. Clinics in Anaesthesiology 1985:Current Topic in Intensive Care Vol:3 Num:4
  2. 2. • Mayoria de los pacientes en cuidado critico experimentan ▫ Dolor, miedo, estres y ansiedad Farmacoterapia fundamental Anesthesiology Clin 29 (2011) 687–706
  3. 3. AgitaciónPresencia de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos, piernas y/o desadaptación al ventilador.
  4. 4. CAUSAS DE AGITACIÓN• Ansiedad• Dolor• Aparición de delirium• Disnea• Uso de relajantes musculares sin un buen nivel de sedación
  5. 5. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DEAGITACIONEl tratamiento inicial de la agitación debe incluirla presunción de la causa, por ejemploconsiderar la posibilidad de la presencia dedolor si el paciente esta hipoxemicoincrementar la suplencia de oxigeno
  6. 6. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICASLas estrategias no farmacológicas para elmanejo de la agitación pueden incluir múltiplesintervenciones simultaneasraramente con estas estrategiasse puede conseguir una rápidaresolución de la agitación
  7. 7. •Interrogar frecuentemente al pacientesobre posibles necesidades o disconfort(presencia de dolor, comodidad en la posición, etc)•Visitas frecuentes de la familia• En lo posible garantizar el ciclo sueñovigilia y uso de terapias cognitivas cuandosea posible(terapia musical, imágenes de su familia o sitio conocidos por el paciente).
  8. 8. Soporte de evidencia a esta estrategia:Strøm, T, Martinussen, T, Toft, P. A protocol of nosedation for critically ill patients receivingmechanical ventilation: a randomised trial.Lancet 2010 375:475.)recibieron una infusión continua de sedantes coninterrupción diaria versus pacientes que no recibieronsedación, en este ultimo grupo de pacientes setrataba de identificar la causa de la agitación y se corregíarápidamente, si esta estrategia fallaba se llevaban lospacientes a sedación profunda con interrupcióndiaria.
  9. 9. •Los resultados de este estudio mostraron que los pacientesen el grupo de no sedación tuvieron más días libres deventilador, y menor estancia hospitalaria.•Sin embargo este estudio tiene grandes críticas por lametodología•(algunos pacientes fueron llevados a sedación por 6 horas y despuésnuevamente incluidos en el trabajo,•los pacientes sin sedación presentaron más extubaciones accidentales y másaparición de delirium),• de igual forma las dosis de opiáceos en el grupo de no sedaciónfueron mayores al grupo con sedación.•No se utilizó una escala de evaluación del dolor, como se recomienda,para dosificar la analgesia.•los pacientes del grupo estudio fueron tratados con Haloperidolintravenoso, toda vez que se sospechó Delirium. No se especifica cómo seevaluó el Delirium, pero esta droga también tiene efecto sedante
  10. 10. •la relación de enfermeras por pacientes en la UTI en la que se realizó el estudio esde 1 a 1.• Además en 14 de los pacientes del grupo intervención que lo requirieron, seasignó una persona adicional para reconfortarlo y tratar de calmarlo sin el uso demedicación sedante.• Aún así, si fue necesario, fueron sedados con Propofol por 6 hs y luegoreingresados al protocolo de no sedación (hasta 3 veces), antes de sedarlosdefinitivamente.•Un 18% de los pacientes del grupo estudio no lo toleró y requirió sedación de estaforma, pero no pasaron al grupo control
  11. 11. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICASExisten varios medicamentos disponibles para elcontrol de la agitación en UCI:• benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam y enalgunos países Lorazepam)•analgésicos opioides (Fentanyl,Morfina,,Remifentanyl)•neurolepticos (Haloperidol)• dexmedetomidina (Precedex®).
  12. 12. HIPNOTICOS - ANALGESICOS SEDANTES Benzodiacepínicos, Propofol, Opioides, Agonistas Alfa 2Etomidato, Anestésicos El Estado de AnestesiaActivación del Supresión de CanalesReceptor de Ca** yGABA2 en ActivaciónCanales de de Canal deCloro SEDACION , ANALGESIA K* Supresión Neuronal Inhibición Presináptica Inhibición de los receptores del Alteración en la glutamato Mecanismo regulación del Calcio Intracelular Anestésicos Ketamina inhalatorios
  13. 13. Todas las parenterales causan amnesia anterógraday no tienen actividad analgésica.
  14. 14. EFECTOS ADVERSOS:Episodios de hipotensión, especialmente condosis de inducción y en pacientes con severavasoconstricción, hipotermia o hipovolemia.Con dosis altas y en sedaciones prolongadasse puede presentar SÍNDROME DEDEPRIVACIÓN (convulsiones, temblor,confusión, ansiedad, agitación,alucinaciones, taquicardia y fiebre)Su uso prolongado produce acumulación.
  15. 15. Es un agente anestésico intravenoso.Propiedades sedantes, hipnóticas.Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la hipertensión endocraneana.COMO USAR:Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora, que se aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutosComienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo (1a 2 min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.)EFECTOS ADVERSOS:Descenso de la presión arterial.Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un importante aporte calórico (1 kcal / ml).Prolongación del QT.SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y rabdomiolisis
  16. 16. Es el agente analgésico de elecciónpara los pacientes ventilados coninestabilidad hemodinámicaNo produce liberación de histamina.En infusión continua de 1 a 2 μg/kg porhora, tras una o más dosis de carga de1 a 2 μg/kg.Acumulación en infusión prolongada
  17. 17.  Opioide de accion ultracorta. Inicio accion 1 minuto. Se disipa 3-10 min despues de la suspension Metabolismo plasmatico (esterasas) Infusion continua no se asocia con prolongacion del efecto Acorta tiempos de ventilacion mecanica, tiempos de extubacion y alta de UCI Anesthesiology Clin 29 (2011) 587–605
  18. 18.  Es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en el locus cerúleo, analgesia vía los receptores situados en la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99. trial
  19. 19.  Ladexmedetomidina causa sedación por estimulación o activación de los receptores adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso central.A su vez, esta estimulación disminuye las concentraciones de noradrenalina, reduce la capacidad del cerebro para liberar noradrenalina (disminuye la actividad noradrenérgica), inhibe la actividad simpática (disminuyendo la PA y la frecuencia cardíaca) y reduce la necesidad de analgésicos opiáceos.  Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99 trial .
  20. 20. DISMINUYE LALIBERACION DE NASEDACION,SIMPATICOLISIS UNION A LOS RECEPTORES alpha2 ANALGESIADISMINUYE LALIBERACION DE SUST PANALGESIA 24|
  21. 21. Selección del Medicamento• Etiología de la agitación• Tiempo esperado de administración de la terapia• Necesidad de mantener vigilancia neurológica• Fase del proceso de reanimación o de ventilación• Potenciales interacciones farmacológicas
  22. 22. Etiología de la agitación:•Si el paciente presenta agitación por ansiedad elagente de elección es dexmedetomidina o lasbnzdcpns.• Si la causa es dolor, el manejo rápido con opiáceos permite su control,•Si el paciente requiere la administración continua o infusion de opiáceos se puede combinar con dexmedetomidina para disminuir la dosis delopiáceo y probablemente el riesgo de delirium.
  23. 23. • Si la agitación es por presencia de delirium hay limitación en recomendación, sin embargo si el paciente esta intubado puede administrarse una dosis de benzodiacepinas y continuar su manejo con dexmedetomidina• si el paciente no esta intubado existe el riesgo de depresión respiratoria con la administración de benzodiacepinas, en este caso es mejor administrar una dosis de haloperidol y optimizar las dosis de dexmedetomidina
  24. 24. Duración de la terapia:Los medicamentos de corta acción pueden serusados para sedación por lapsos breves;benzodiacepinas administrados en bolos,propofol o dexmedetomidina pueden serconsiderados.
  25. 25. Si el paciente requiere evaluaciones neurológicaspermanentes, se prefiere la utilización dedexmedetomidina o propofol.
  26. 26. Dosis inicialLa dosis inicial de los medicamentos usados ensedoanalgesia dependerá del nivel desedación deseado de las condiciones hemodinámicas del paciente,de las variables que puedan afectar el metabolismo delmedicamentolas posibles interacciones farmacológicas(edad del paciente, peso corporal, función renal, historia de alcoholismo,antecedente de abuso de drogas, uso simultaneo de medicamentossedantes).
  27. 27. Altas dosis de estos medicamentos sonrequeridas si el objetivo es:mantener niveles profundos de sedaciónpacientes con altos índices de masaCorporalpacientes con antecedente de alcoholismo o usode sustancias psicoactivas
  28. 28. Objetivos de SedaciónEl objetivo o nivel de sedación deseado debe ser planteadoantes de iniciar la administración de medicamentos permitiendoasí la titulación de las dosis requeridas.Cada paciente debe ser individualizado acorde a su situaciónclínica. La sedación profunda debe ser reservada para pacientes conlesiones neurológicas que obligan a disminuir el consumocerebral de oxigeno o para pacientes en ventilación mecánicacon modos convencionales que requieren altos parámetrosventilatoriosEl grueso de los pacientes en cuidado intensivo pueden sermanejados en niveles de sedación cooperativa.
  29. 29. Este objetivo o nivel de sedación debe sermedido de manera objetiva con escalasdiseñadas para tal fin y que permiten lahomogenización de criterios en todo elequipo de trabajo a cargo del cuidado delpaciente
  30. 30. Reconocer la aparición de dolor, agitación y delirio.Establecer un objetivo terapéutico de manera clara cada vez que sea clínicamente necesario pero no menos de 1 vez al día.Evaluación seriada objetiva de la respuesta a la terapia cada 15 minutos hasta que los síntomas sean controlados y luego cada 4 horas. (usar una escala de sedación para este propósito)
  31. 31. Para la evaluación del nivel de sedación, se recomiendausar instrumentos validados, reproducibles y sencillos de implementar.
  32. 32.  se requiere una evaluación constante de ésta para evitar la  sobresedación y la infrasedación  especialmente la primera, que puede pasar desapercibida  ya que el paciente puede parecer aparentemente confortable.
  33. 33. Sedación Sub-Óptima SubSedación ✓ SobresedaciónDevlin, CurrOp in Crit Care, 2008 Monitoreo / Uso deJackson, Critical Care, 2009Strom, Lancet, 2010 EscalasRiker, Crit Care Clin, 2009Wunsch, Crit Care Med, 2009
  34. 34. MantenimientoUna vez iniciada la administración de losmedicamentos se hace necesario garantizar sumonitorizacióncon el objetivo de evitar la sobresedación,para esto existen múltiples escalas, como la escala deRASS,que mediante una medición práctica,rápida y sencillafacilita la evaluación del nivel de sedación en el cual seencuentra nuestro paciente
  35. 35. [+4] Combativo. Ansioso, violento[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos[0] Alerta y tranquilo[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensivecare unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
  36. 36. Bispectral Index Monitoring in the Intensive Care Unit Provides More Signal Than Noise Author(s): Gilles L. Fraser, Pharm.D., FCCM 1 | Richard R. Riker, M.D., FCCP 2Pharmacotherapy 2005.25.5_Part_2.19S
  37. 37.  Reducir la exposición a sedantes sin comprometer la comodidad Evitar sobre-sedación › Conservar estado cognitivo › Disminuir tiempo en ventilación mecánica Infección nosocomial . PAV Costos
  38. 38. disminución de 185horas a 56 horas en el grupo que se puso enpractica la estrategia
  39. 39. Brook
  40. 40.  Aleatorizado, controlado, con 128 pacientes , interrupción diaria de lasedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort )antes de reiniciarla nuevamente Pacientes ventilados recibiendo infusión contínua de sedación en unaUCI médica. •Grupo de Intervención: se interrumpía diariamente la sedación hasta que el paciente se despertaba. •Grupo control: la sedación se interrumpía solo a discreción del intensivista. KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL J. N Engl J Med 2000;342:1471-7
  41. 41. encontró una disminución media de la duración de la ventilación mecánica de 2,4 días. Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO).El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2
  42. 42.  incluyó 74 pacientes  DIS 36 pacientes  SA 38 pacientes Similar RASS score Wit M, Gennins C, et al. Critical Care 2008; 12:R70http://ccforum.com/content/12/3/R70
  43. 43. El manejo de la sedación por algoritmo es claramente ventajoso:  Acortamiento significativo de la duración de la VM  Disminución de la frecuencia de traqueostomía Mejoría de la estancia UCI y HospitalariaEl médico prescribe el nivel de sedación – analgesia requerido y la enfermera ajusta la dosis de los medicamentos periódicamente para mantener al paciente en dicho nivel.
  44. 44. Retiro de la SedacionCuando las medidas farmacológicas no son necesarias,debe existir un proceso de retiro para evitar la apariciónde síndromes de abstinencia.En pacientes que han recibido múltiples medicamentos(por ejemplo benzodiacepinas y opioides)
  45. 45. solo debe retirarse el opioide cuando el paciente hadespertado y puede manifestar la presencia oausencia del dolor
  46. 46. Siempre es importante recordar la posibilidadde acumulación de los medicamentoslipofilicos como las benzodiacepinas y elriesgo de presentar sedación prolongada
  47. 47. EVALUACION DEL DOLORExisten escalas para la medición del dolorestas deben permitir que pacientes que no pueden tenercomunicación oral logren expresar la ausencia opresencia de dolor y además poder expresar laseveridad de este.La más comúnmente usada es laEscala Visual análoga (EVA).
  48. 48. ALTERACION DE LA CONCIENCIA CARACTERIZADAPOR DETERIORO COGNITIVO DE RECIENTE INICIO •INICIO AGUDO O FLUCTUANTE DE ALTERACIÓN MENTAL •INATENCIÓN •PENSAMIENTO DESORGANIZADO •Incoherencia, conversación irrelevante, flujo de ideas ilógicas o no claras •ALTERACIÓN PERCEPTUAL •ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA •hipervigilante •letárgico •estuporoso •comatoso
  49. 49.  Extubaciones y retiros accidentales  Mayor estancia en UTI y hospitalaria  Mayor tiempo en ventilación mecánica  Incremento en costos en UTI y totales  Mayor mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses  Alteraciones cognitivas al egreso  Menor funcionalidad al egreso  Mayor probabilidad de re-hospitalizaciónCrit Care Med 2004;32:225, JAMA 2004;291:1753, Int Care Med2001;27:1892, Crit Care Med 2004;32:955, Chest 2009;135:18
  50. 50.  CAM-ICU (Confusion Assessment Method)  ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)  DDS (Delirium Detection Score)  Cognitive Test for Delirium  Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale)  Abreviated Cognitive Test for DeliriumCrit Care Med 2001;29:1370, Intensive Care Med2007;33:929, Neurocrit Care 2005; 2:150, Intensive careMed 2008;34:431
  51. 51.  ¿Cuáles son los factores que Letargia Indiferencia contribuyen a su aparición? afecto Apatia Delirio se define como una alteración de ↓Rta a estimulo la conciencia con inatención, Hiper Hipo acompañada de alteraciones Mixto Activo Activo cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el  Agitacion Agresividad  Signos y sintomas de los tiempo. Inquietud dos anteriores Tendencia retirar cosas Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
  52. 52. >70 anos Factores Riesgo H geriatrico Nocicepcion DNTDepresion Vulnerabilidad Predis Preci LesionesDemencia ACV basal ponent pitante e ↑↓Na Relacionados ↑↓Glicemia Hospitalizacion ↑↓Tiroidismo Ins. hepatica- renal-cardiaca Las BDZ – Opioides y otros medicamentos psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo induce con mas frecuencia
  53. 53.  ¿Cuáles son los factores que contribuyen para su aparición? La incidencia del sx de abstinencia en 1 Dosis ↑BZD, opioides y propofol UCI puede llegar hasta el 62% Subestimada 2 Suspension brusca Solo 23,5% de las UCI disminuyen de 3 Infusion prolongada >3 dias manera progresiva la dosis de medicamentos 4 Combinacion medicamentos 5 Admon de barbituricos Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
  54. 54. •La mayor adicción en todo el mundo•Asociación con alcohol, drogas, depresión y ansiedad•Síntomas de supresión al retirar la nicotina•Factor de riesgo independiente para delirium / agitation enUCI•Mayor incidencia de Eventos adversos: extubación,catéteres, caídas•Terapia de reemplazo nicotínico ?Critical Care 2010;14:R58Crit Care Med 2007;35:1517Intensive Care Med 2001;27:1297
  55. 55. Los pacientes tratados con Dexmedetomidina, a nivelessimilares de sedación:- Disminuyeron tiempo en el ventilador: 3.7 (3.1-4.0) vs 5.6(4.6-5.9) (P=0.01)- Estancia en UCI: 5.9 (5.7-7.0) vs 7.6 (6.7-8.6) (P=0.24)- Menos delirio: 54% vs 76 % (P<0.001)
  56. 56. Tiempo enUCI:6.5 (IQR 4 a 9)vs1.5 (IQR 1 a 3) (P = 0.004)Uso de Propofol:79.5% (IC95% 62 a 97)vs41.2% (IC95% 0 a 88) (P = 0.05). NoReintubaciones.3traqueostomias. 1 QTc
  57. 57. NU AU DU D•Nicotina D •Morfina D •Clonidina•Profilaxis PONV •Etanol •Dexmedetomidi•Fisostigmina •Lorazepam na•Lorazepam •Midazolam •Haloperidol•Clonidina •Clonidina •Metadona •Dexmedetomidi na •Haloperidol •Ketamina •Tiamina •Divalproato
  58. 58. Midaz Propofol Morfin Fenta Remi Dexmedet o a o Retiro VM X X X prolongad o Depresión X X X X X Respiratori a Hipotensió X X x x X x n Acumulaci X X X ón Ileo XMirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the CriticallyIll Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12. X Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva. 2007; 31(8):428-71.
  59. 59. Efectos Experienci secundarios a Beneficios EvidenciaPandharipande, JAMA, 2001 Riker, Crit Care Clin, 2009.Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009Strom, Lancet, 2010,
  60. 60. PresiónVolumen
  61. 61.  RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA  Reclutamiento  Flujo sanguíneo sistémico  Aporte de Oxígeno  Comodidad  Menor sedación
  62. 62. SEDACION – UCIDespierto Anestesia Sedación Conciente General Somnoliento Profundo MANTENER FUNCION COGNITIVA MAYOR MORBI- MENOR TIEMPO EN VENTILACION MORTALIDAD MECANICA DELIRIUM MENOR TIEMPO EN RETIRO INFECCION (“DESTETE”) COSTOS SEGURIDAD
  63. 63. Anestesia Profundo Sedación Cooperativa Despierto General MEJORES DESENLACES
  64. 64. PRINCIPAL OBJETIVO: Comodidad del Paciente ESTRATEGIAS: PREVENCIÓN Y MANEJO CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: DEL: ANALGESIA SEDACIÓN DELIRIUM S. DE ABSTINENCIA MOVILIZACIÓN TEMPRANA PROMOVER RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS SUEÑO NATURAL IMPACTO / DESENLACE  SEGURIDAD  ESTANCIA  DÉFICIT COGNITIVO  MORBI- MORTALIDAD  COSTOSPandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004 Dasta, Crit Care Med, 2010Riker, JAMA, 2009
  65. 65. ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS Evaluar paciente1CONTROL DE LA ANALGESIA ÓPTIMA SEDACIÓN VAS < 42 RASS ± 1 del Objetivo3 MANEJO MANEJO FENTANIL No FARMACOLOGICO4 FARMACOLOGICO 0,5 – 4,0 mcg/Kg/h MORFINA 0,03 – 0,1 mg/Kg c/6h DEXMEDETOMIDINA 0,4 – 1,4 mcg/Kg/h REMIFENTANIL 0,05 – 0,15 mg/Kg/min PROPOFOL 0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h) DEXMEDETOMIDINA 0,4– 1,4 mcg/Kg/h MIDAZOLAM 0,03 – 0,1 mg/Kg PRN ANALGESIA PERIDURAL
  66. 66.  Gracias por vuestra atención

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