Avances hipotermia terapéutica

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  • The main protective effect of MTH is a reduction of the global cerebral injury, such as a reduction of the following: There is insufficient evidence to make definitive recommendations among techniques to induce MTH, and we do not know the optimal target temperature, duration of cooling and rewarming time. New studies are needed to address the question as to how MTH affects, for example, prognostic factors In addition, somatonsensory-evoked potentials on day 3 are the best predictors of a bad outcome
  • Figure 1. RhinoChill cooling device.
  • Avances hipotermia terapéutica

    1. 1. Paúl Sánchez Reyes Medicina Intensiva
    2. 2.  La “hipotermia Terapéutica es una estrategia neuroprotectiva. La recuperación del Cerebro es el principal determinante del resultado para los que sobreviven la resucitación cardiaca,” Alejandro Rabinstein, M.D
    3. 3.  Tras la parada cardiaca (PCR), la recuperación de la circulación espontánea es sólo el primer paso hacia el objetivo final de conseguir un paciente sin secuelas neurológicas. Desgraciadamente en pacientes que han sido reanimados, las lesiones neurológicas por anoxia son una causa importante de morbi- mortalidad.
    4. 4.  Dependiendo de la duración y la etiología de la PCR, tras la ROSC se inicia un periodo de gravedad y duración variable en el que paciente puede sufrir daño neurológico, inestabilidad hemodinámica, alteraciones metabólicas y existe riesgo de FOM y posible daño miocárdico.(Return of Spotaneus Circulation,  ROSC)
    5. 5.  la isquemia cerebral que ocurre durante la PCR y la reanimación cardiopulmonar (RCP), habría que añadir la lesión por reperfusión que se produce al recuperar la circulación espontánea. Ambos injurias desencadenan mecanismos inflamatorios y apoptosis celular que pueden continuar agravando las secuelas neurológicas durante las siguientes 48h desde la recuperación de la circulación.
    6. 6.  El diagnóstico y tratamiento de la isquemia y disfunción miocárdica pueden aumentar la supervivencia. Medidas que reduzcan el daño cerebral secundario como la hipotermia terapéutica pueden mejorar la supervivencia y el pronóstico neurológico.
    7. 7. 60 - 55 %50 -40 - 39 % The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to30 - improve the neurologic outcome after cardiac arrest. 20 - NEJM 2002;346:549-556 10 - P = 0,009 0 - Normotermia Hipotermia 60 - 49 % 50 -Bernard, S.A. et al. Treatment of 40 -comatose survivors of out-of-hospital 30 -cardiac arrest with induced hypothermia. 26 %NEJM 2002;346:557-563 20 - P = 0,046 10 - 0 - Normotermia Hipotermia
    8. 8.  Objetivos Hipotermia Inducida ◦ Metabolismo corporal y cerebral ◦ Apoptosis ◦ Influjo de calcio a la celula ◦ Acidosis intra y extra celular ◦ Acumulacion de glutamato (exitotoxico) ◦ Liberacion de glicina ◦ Inflamacion ◦ Produccion de oxido nitrico ◦ Produccion de radicales libres Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 280–288
    9. 9. ¿Cuando?¿Durante cuánto tiempo?¿Hasta qué temperatura? y ¿A qué velocidad?¿Cómo monitorizar la temperatura?
    10. 10. La administración de cristaloides 30–40 ml/kg enfriados a 4 ºC.(SFL 0,9% o solución RL). + Bolsas de hielo.Técnicas de superficie.Técnicas endovasculares.Se recomienda a 0,25 – 0,5 ºC por hora.
    11. 11. Michael Holzer, M.D. Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of CardiacArrest. N Engl J Med 2010;363:1256-64.
    12. 12. Sistema intravascular Coolgard Alsius®
    13. 13. Maaret Castrén. Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling A Randomized, Prehospital,Multicenter Study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness). Circulation.2010;122:729-736.
    14. 14. Figure 1. RhinoChill cooling device. Castrén M et al. Circulation 2010;122:729-736Copyright © American Heart Association
    15. 15.  La hipotermia terapéutica se piensa que debe su propiedad citoprotectora a través de una vía inespecífica de inhibición de procesos catabólicos en el organismo durante el periodo de reperfusion. Además se sabe que la MTH induce disminución de:  glicina cerebral y de la proteina p53  bloquea tambien la Proteina Kinasa C (PKC) delta  otras proteinas que inducen muerte celular apoptotica
    16. 16.  Numerosos estudios han identificado la exicitotoxicidad neuronal causada por la sobreactivacion de los receptores de glutamato N-methyl-D-aspartate (NMDA) El Xenón provee efectos neuroprotectores y un patrón sinérgico con hipotermia terapéutica, por la acción sobre receptores NMDA impacto en la homeostasis del calcio intracelular y los mismos mecanismos involucrados con la MTH.
    17. 17.  No esta claro si los otros gases nobles como el Helio y el Argon tienen vias o mecanismos equivalentes. Dickinson y col mostraron que el xenon y el siofluorano tienen el mismo sitio de union al receptor de NMDA, explicando en parte sus efectos neuroprotectores y anestesicos compartidos por ambos gases.
    18. 18.  En estudios animales, el xenón mejoro la recuperación funcional y redujo significativamente el daño neuronal cuando se administraba inhalatoriamente 1 hora después de resucitación. también es efectivo el en marco de tiempo después de ROSC desde 10 minutos hasta 5 horas.
    19. 19.  Datos no publicados de un grupo de autores han demostrado que la administración de corto tiempo de xenón combinado con MTH es superior que la MTH sola en términos de recuperación neurocognitiva  (ClinicalTrials.gov Identifier NCT01262729)
    20. 20.  Los datos de pacientes que han sufrido PCR (extra hospitalario) revelan que el soporte circulatorio de un ECMO puede mejorar los resultados clinicos optimizando la hemodinamica periparo. ◦ Chen YS, Lin JW, Yu HY, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adultswith in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. Lancet2008;372(9638):554–61 . .
    21. 21.  La severidad de la disfuncion ventricular izquierda se correlaciona con con la duracion de la isquemia y  con el numero de desfibrilaciones y la energia aplicada en el miocardio. ECMO requiere procedimiento quirurgico para introducir los cateteres en venas yugulares y femorales, ademas tiene riesgo de hemolisis, anticoagulacion  
    22. 22.  El IMPELLA 2.5, dispositivo percutaneo ventricular izquierdo (LVAD)esta apto pra bombear 2.5 l/min a traves de una turbina  de un cateter de 12 F restaurando mas del 74 % de gasto cardiaco basal y 65% de perfucion cerebral en fv. Se ha probado si el concepto de resuscitacion intravascular aumenta significativamente la hemodinámica durante PCR pero aun no si mejora la tasa de ROSC exitosa y finalmente los resultados neurocognitivos

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