A Parceria Público-Privada (PPP):
 desafios e o caso do Hospital do
             Subúrbio

         Mauricio Portugal Ribe...
Sumário

1. O que fazemos?

2. As PPPs e as demais opções para participação
   privada na rede pública de saúde

3. A PPP ...
Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil




 Parceria iniciada em 2008 para fomentar a participação
  privad...
Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil
IFC como braço operacional


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Definindo a PPP


 PPP: Múltiplos conceitos

 Lei Federal 11.079/2004: PPPs como concessões administrativas ou
  patroci...
Opções de PPP no Setor de Saúde


                                                       Serviços
   Projeto            Se...
Considerações sobre Modelos de Gestão de Saúde
 Modelo                       Vantagens                                    ...
PPP do Hospital do Subúrbio
Visão Geral

                   Primeira PPP de Saúde no Brasil
                              ...
Localização do projeto
A PPP do Hospital do Subúrbio
Mix de Serviços
                                 Internação hospitalar

   Clinica Médica   ...
A PPP do Hospital do Subúrbio
Destaques do Projeto

 Novo paradigma de qualidade na prestação do serviço médico-hospitala...
A PPP do Hospital do Subúrbio
Fluxo do Projeto

               Governo do Estado      Investidores
                   da B...
A PPP do Hospital do Subúrbio
Sistemática de pagamento


                                        Parcela “Indicadores Qua...
Prazos do desenvolvimento do projeto



      14 meses da contratação dos consultores até a assinatura do
      contrato
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Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde
Prós e Contras
Prós                                          Contras
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Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde
Algumas questões


Questões                               Mitigantes
   Defini...
Principais Desafios para Implantação de PPP no Setor de
Saúde


  Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de
  ...
Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de
infraestrutura social

  Superar o preconceito ideológico e o corpor...
Desafios relativos ao mercado privado de saúde


  Número de grandes operadores é extremamente limitado
      No caso do...
Desafios Jurídicos: regulação setorial e licitação


  Visão que, na rede própria, Estado deve prestar o serviço
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Desafios jurídicos: contratualização dos riscos do setor de
saúde

  Desenvolver mecanismos para lidar com os seguintes r...
A PPP do Hospital do Subúrbio
Como Contatar o Programa - IFC/BNDES/BID



 Mauricio Portugal Ribeiro
 Tel: 55 21 2525 5859
 E-mail: mribeiro@ifc.org


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A Parceria Público-Privada (PPP): desafios e o caso do Hospital do Subúrbio

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Apresentação realizada na Seminário Internacional em Saúde Brasil-Canadá São Paulo, 20 outubro de 2010, no Rio de Janeiro, no Auditorio da Sul América, como parte das atividades da Feira Hospitalar.

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A Parceria Público-Privada (PPP): desafios e o caso do Hospital do Subúrbio

  1. 1. A Parceria Público-Privada (PPP): desafios e o caso do Hospital do Subúrbio Mauricio Portugal Ribeiro Seminário Internacional em Saúde Brasil-Canadá São Paulo, 20 outubro de 2010
  2. 2. Sumário 1. O que fazemos? 2. As PPPs e as demais opções para participação privada na rede pública de saúde 3. A PPP do Hospital do Subúrbio 4. Desafios para a implantação de PPP no setor de saúde
  3. 3. Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil  Parceria iniciada em 2008 para fomentar a participação privada em projetos de infraestrutura social e econômica  Conduz estudos técnicos, de viabilidade econômico- financeira e jurídicos e assessoria para implementação de projetos de infraestrutura, sob a forma de PPPs e concessões  Lidera todos os aspectos da estruturação até a assinatura do contrato
  4. 4. Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil IFC como braço operacional + Oferece Media Fornece Empréstimos a IFC é o braço disputas garantias a empréstimos a governos de do Grupo comercials. investidores países menos países em Banco Mundial estrangeiros desenvolvidos desenvolvimento para fomento à iniciativa privada  Maior agência de financiamento multilateral a empresas  Escritórios em mais de 100 países  Carteira de cerca de US$ 30 bi (aprox. 13% alocados à Infraestrutura)  Saúde é uma prioridade para as áreas de assessoria e financiamento
  5. 5. Definindo a PPP  PPP: Múltiplos conceitos  Lei Federal 11.079/2004: PPPs como concessões administrativas ou patrocinadas  PPP pressupõe:  investimento privado combinado com prestação de serviços de longo-prazo (de 5 a 35 anos)  pagamentos (contraprestações) oriundos, em sua totalidade ou em parte, do ente contratante  pagamentos condicionados à disponibilidade do serviço  alocação objetiva de riscos  licitação, na modalidade de concorrência  No setor de Saúde a PPP pode ser aplicada a diversas categorias de serviços e é hoje adotada por diversos países
  6. 6. Opções de PPP no Setor de Saúde Serviços Projeto Serviços Serviços Gerencia- Atendimento Clínicos & Não Clínicos mento Primário de Construção Clínicos Espec. Hospitar Apoio • Projeto • Serviços • Atendimento • Análises • Diálise • Gerenciamen- detalhado gerais primário clínicas • Radiote- to de todo o • Construção • Manutenção • Saúde • Diagnóstico rapia hospital ou de • Equipamentos • Alimentação pública por imagem • Day surgery rede de médicos • Lavanderia • Imunizações • Manutenção • Outros hospitais/clíni- • Capital e • Limpeza • Saúde da de equip. serviços cas Financiamento • Cobrança mãe e da médico especializa criança dos PFI (*) PFI + PPP (*) Private Finance Initiative – modelo Britânico iniciado na década de 90, referência mundial
  7. 7. Considerações sobre Modelos de Gestão de Saúde Modelo Vantagens Desvantagens Administração Direta  Gestão direta do poder público  Menor eficiência operacional e de custeio (c/ ou s/ terceirização de  Carga tributária reduzida  Dificuldades na gestão de RH serviços de apoio)  Problemas com a Governança → difícil aplicação de gestão por performance/ responsabilização/ maior custo de agência Contratação de  Possibilita suplantar deficiências de RH  Não inclui investimentos Serviços Gestão  Possibilitam soluções temporárias (contratos em  Menor compromisso com manutenção equipamentos Hospitalar (Lei 8666) geral curtos)  Assunção limitada de riscos  Se há sistema de governança adequado →  Menor transparência qualidade serviços clínicos/ eficiência operacional  Maior risco de descontinuidade dos serviços OS  Possibilita suplantar deficiências de RH  Idem Contratação  Se há sistema de governança adequado →  Universo de parceiros limitado a filantrópicas qualidade serviços clínicos/ eficiência operacional  Antecipação de recursos  Carga tributária reduzida PPP Completa  Maior Governança possibilida alta qualidade serviços  Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior clínicos e maior eficiência operacional eficiência operacional)  Possibilita suplantar deficiências de RH  Em regra, não é atrativo para filantrópicas (reduz universo  Alocação clara de riscos de operadores)  Financiamento dos investimentos  Possibilita maior transparência PPP tipo PFI  Infraestrutura e sua gestão é transferida ao setor  Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior privado → possibilita maior foco do poder público no eficiência operacional) serviço de saúde  Desvincula serviços clínicos de serviços não clínicos →  Alocação clara de riscos dificulta governança  Financiamento dos investimentos  Fiscalização do poder público é focada em atividades-  Maior transparência meio para a prestação final do serviço ao usuário PPP tipo PFI + OS  Combina benefícios de PPP com OS  Idem PPP tipo PFI  Desafio de conciliar responsabilidades das partes / maior espaço para disputas Glossário:  Maior custo de acompanhamento do poder público OSS: Organização Social de Saúde PFI : Private Finance Initiative (modelo Britânico), foco na infraestrutura e em serviços de apoio
  8. 8. PPP do Hospital do Subúrbio Visão Geral Primeira PPP de Saúde no Brasil Unidades Leitos Int.Adulto – Leitos Clínicos 86 Int.Adulto – Leitos Cirúrgicos 58 Internação Pediátrica 64 20 UTI Adulto 10 UTI Pediátrica Semi Intensiva Adulto 20  Hospital estadual, localizado Semi Intensiva Pediátrica 10 em Salvador – Subúrbio Ferroviário Internação Domiciliar 30  Hospital Geral de 298 leitos TOTAL 298 (30 domiciliares)  Perfil de emergência, atendimento 24 horas
  9. 9. Localização do projeto
  10. 10. A PPP do Hospital do Subúrbio Mix de Serviços Internação hospitalar Clinica Médica Semi Intensiva Adulto Clinica Cirúrgica Semi Intensiva Pediátrica Pediatria Internação Domiciliar UTI Adulto UTI Pediátrica Atendimento Ambulatorial Atendimentos de Emergência Consultas Pronto Atendimento/Triagem/ Acolhimento Consultas Ambulatoriais/Acompanhamentos para Egressos, nas áreas de Urologia, Ortopedia, Neurocirurgia, Bucomaxilo Procedimentos Cirúrgicos e Ortopédicos Ambulatoriais Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Diagnóstico em Laboratório Clínico Diagnóstico em Radiologia Diagnóstico por Anatomia Patológica e Citologia Diagnóstico por Ultra-Sonografia Diagnóstico por Ressonância Nuclear Magnética Diagnóstico por Tomografia Computadorizada Diagnóstico por Endoscopia Métodos Diagnósticos em especialidades: Eletrocardiograma Eletro encefalograma Diagnóstico e tratamento por hemodinâmica 10
  11. 11. A PPP do Hospital do Subúrbio Destaques do Projeto  Novo paradigma de qualidade na prestação do serviço médico-hospitalar  Obra civil: R$ 48 milhões  Investimento estimado do parceiro privado: R$ 58 milhões (R$42 milhões no 1o ano)  Equipamentos, gestão e operação dos serviços clínicos e não clínicos  Duração de 10 anos, prorrogável por mais 10 anos  Contraprestação: R$103,5 milhões/ano  Sistemática de pagamento vinculada a indicadores  Prazo de desenvolvimento de projeto record (14 meses)  Licitação de técnica (perfil e acreditação) e preço
  12. 12. A PPP do Hospital do Subúrbio Fluxo do Projeto Governo do Estado Investidores da Bahia Sociedade de Auditoria Contrato de PPP Propósito Específico (SPE) Serviços Fluxo clínicos e Pagador não-clínicos FPE Banco do Brasil População (“Trustee”)
  13. 13. A PPP do Hospital do Subúrbio Sistemática de pagamento Parcela “Indicadores Quantitativos” ponderada pelo peso da atividade CONTRAPRESTAÇÃO nos custos totais (internação, atendimentos de = urgência/emergência/ambulatório, SADT) PARCELA “INDICADORES Parcela “Indicadores de QUANTITATIVOS” (70%) Desempenho”: 31 indicadores, + incentivo à qualidade Desconto aplicado em função do não cumprimento dos indicadores: PARCELA “INDICADORES DE Penaliza retorno do parceiro DESEMPENHO”(30%)  Previsão de revisões ordinárias e extraordinárias
  14. 14. Prazos do desenvolvimento do projeto  14 meses da contratação dos consultores até a assinatura do contrato Jul 2009 Out. 2009 Mar 2009 Entrega de Consulta Fev. 2010 Consultores do relatório inicial publica/ Road Leilão na IFC/BNDES são dos consultores show Bovespa contratados Mar 2009 Set. 2009 Dez. 2009 Mai 2010 Aprovação da Publicação do Assinatura do Contrato Assinatura do estrutura do edital IFC/BNDES/BID/Gov contrato projeto erno
  15. 15. Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde Prós e Contras Prós Contras  Maior Governança → alta  Perdas ficais qualidade serviços e maior eficiência  Contratos de longo prazo  Prazo de estruturação  Financiamento dos investimentos,  Limite sobre a RCL projetos aderentes a prazos e custos estimados e orçamento global (previsibilidade)  Atrai novos agentes privados,  Em princípio não é atrativo para as empresas com fins lucrativos filantrópicas  Alocação clara de riscos e alinhamento de interesses  Possibilita maior transparência (ex auditoria) → referência de custos para o setor público  Integra manutenção e renovação de equipamentos
  16. 16. Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde Algumas questões Questões Mitigantes  Definição de indicadores que  Indicadores passíveis de revisão representem a qualidade almejada em contratos de longo- prazo  Manutenção dos níveis de  Pagamento atrelado a Indicadores/ qualidade alinhamento de interesses, exigência de acreditação  Sistema de pagamentos/garantias  Fundo Garantidor, Fluxo Pagador – adequados para redução do risco FPE, outros de solvência e pontualidade do setor público  Renovação Tecnológica  Requerimento contratual de renovação, vinculado a vida útil , mas direcionado pelos indicadores  Serviços clínicos x não clínicos  A critério do poder público  Inserção na rede de atenção  Responsabilidade do poder público
  17. 17. Principais Desafios para Implantação de PPP no Setor de Saúde  Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de infraestrutura social  Desafios do mercado privado de saúde  Desafios jurídicos:  regulação setorial  licitação  contratualização dos riscos do setor de saúde que decorrem do mercado de saúde
  18. 18. Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de infraestrutura social  Superar o preconceito ideológico e o corporativismo  As PPP que não transferem a prestação do serviço de saúde para iniciativa privada devem prestar uma contribuição relevante para isso  Desenvolver capacidade de estruturar, licitar e fiscalizar projetos  Adequação do valor dos pagamentos, em vista da modificação do padrão de qualidade  Estimativa pública, em regra considera os custos atuais  Além dos custos diferenciados, tributos e taxa de retorno do investidor elevam o valor dos pagamentos estimados  A proteção contra risco político  Consolidação dos mecanismos de garantia de pagamento é de extrema relevância  Melhor proteção é projeto adequadamente modelado e serviço adequadamente prestado  Cuidado para que o sistema de pagamento proteja os custos do parceiro privado  Penalização por descumprimento dos indicadores do contrato deve ser feita de modo a preservar a cobertura dos custos operacionais
  19. 19. Desafios relativos ao mercado privado de saúde  Número de grandes operadores é extremamente limitado  No caso dos entes verdadeiramente filantrópicos  tem estratégia limitada de expansão  não querem entrar em processos competitivos  Temem perder status de filantrópicas se constituírem SPE e contratarem sob a forma de PPP  Estratégia com geografia limitada  Desconfiança do setor público
  20. 20. Desafios Jurídicos: regulação setorial e licitação  Visão que, na rede própria, Estado deve prestar o serviço diretamente  Visão de que a restrição de participação de empresas estrangeiras se aplica à prestação do serviço por meio de PPP  Montagem do sistema de garantias  Consolidação de sistemas existentes  Vantagem relativa do setor de saúde  O problema das licitações de técnica e o uso da acreditação  O problema da sofisticação financeira e o uso dos sinais de capacidade financeira  Garantia de proposta  Garantia de desempenho  Seguros  Aporte relevante de capital como condição para assinatura do contrato
  21. 21. Desafios jurídicos: contratualização dos riscos do setor de saúde  Desenvolver mecanismos para lidar com os seguintes riscos:  O risco de super demanda ou de alteração da demanda por conta das deficiências da rede de atenção  Possibilidade de realização de PPP que transfira para o parceiro privado a operação de toda a rede de atenção básica, à qual a unidade hospitalar está ligada  Possibilidade de variação do valor do pagamento (para mais) para suprir situações temporárias  O risco da regulação da rede de atenção não funcionar adequadamente  Conjunto de mecanismos que protegem o parceiro privado, isentando-o de responsabilidade pelo mau funcionamento da regulação da rede de atenção  O risco de mudança do perfil demográfico e epidemiológico da população  Revisões periódicas e sistema de equilíbrio econômico-financeiro que dê conforto para o Governo e a iniciativa privada  O risco tecnológico
  22. 22. A PPP do Hospital do Subúrbio
  23. 23. Como Contatar o Programa - IFC/BNDES/BID Mauricio Portugal Ribeiro Tel: 55 21 2525 5859 E-mail: mribeiro@ifc.org Andrea Azeredo Tel: 55 21 2525 5859 E-mail: aazeredo@ifc.org Tomas Anker Tel: 55 21 2525 5856 Email: tanker@ifc.org

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