Suporte Nutricional No Paciente com Lesão Renal Aguda

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Suporte Nutricional No Paciente com Lesão Renal Aguda

  1. 1. Suporte nutricional no paciente com Lesão Renal Aguda<br />Paulo N Rocha<br />paulonrocha@ufba.br<br />Nefrologista<br />Professor Ajunto do Depto. Medicina<br />FMB 201 anos – UFBA<br />
  2. 2. Lesão Renal Aguda (LRA)Dados epidemiológicos do BEST KIDNEY trial<br />BEST KIDNEY Trial: 23 países, 53 hospitais, 29269 pacientes<br />Incidência: 5,7% (IC 95% 5,5% a 6,0%)<br />Etiologia: choque séptico em 47,5% (IC 95% 45,2% a 49,5%)<br />Mortalidade hospitalar: 60,3% (IC 95% 58,0% a 62,6%)<br />Fatores de risco independentes de morte: <br />Uso de DVA, uso de VM, choque séptico, choque cardiogênico, SHR<br />Uchino S et al. Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, MulticenterStudy. JAMA. 2005;294:813-818<br />
  3. 3. Tratamento do paciente com LRAO que pode fazer a diferença?<br />Características intrínsecas do paciente<br />Alguns aspectos relacionados ao tratamento<br />Antibióticos<br />Hemodinâmica: DVA, volume<br />Ventilação mecânica<br />Controle metabólico<br />Diálise<br />Cuidados de enfermagem<br />Cuidados de fisioterapia<br />Corticóides<br />Suporte nutricional<br />Difícil imaginar que mexer em um único aspecto deste complexo tratamento pode resultar em significativa melhoria do prognóstico...<br />
  4. 4. Suporte nutricionalPeculiaridades do paciente com LRA<br />A LRA, é caracterizada por alterações importantes na homeostasia do meio interno.<br />Estas alterações resultam em:<br />Mudanças no gasto energético<br />Proteólise de músculos esqueléticos, com aumento no turnover de aminoácidos e balanço nitrogenado negativo<br />Resistência à insulina e hiperglicemia<br />Distúrbios no metabolismo lipídico<br />A terapia de suporte renal (TSR) resulta em perdas de AA que devem ser consideradas na prescrição nutricional<br />Pacientes com LRA têm maior propensão de desenvolver complicações metabólicas do suporte nutricional<br />
  5. 5. Suporte nutricional na LRAMudanças no gasto energético<br />O hipercatabolismo do paciente criticamente enfermo com LRA é multifatorial...<br />Como separar os efeitos da uremia dos efeitos da doença de base?<br />ESTUDO CLÁSSICO:<br />Pacientes cirúrgicos em VM, com DMOS e LRA<br />GEB através de calorimetria indireta por ≥ 48 horas<br />Hipermetabolismo:<br />35±12% acima do GEB<br />Soop M, et al. Energy expenditure in postoperative multiple organ failure with acute renal failure. ClinNephrol, 31:139-145, 1989.<br />
  6. 6. Mudanças na proteína corporal total com 2 semanas de NPT para cada uma das categorias nutricionais. <br />N = 122 pacientes, 40 kcal/kg/dia e 0,3 g nitrogênio/kg/dia<br />Proteína corporal total: análise da ativação de nêutrons in vivo<br />Gasto energético: calorimetria indireta<br />Presume-se que apenas pacientes emagrecidos, sem evidência de estresse, possam ganhar proteína corporal.<br />Hill, GI. Aust N Z J Surg, 58: 13-21, 1988. <br />In: Riella MC e Martins C. Nutrição e o Rim.<br />
  7. 7. Suporte nutricional na LRAProteólise de músculos esqueléticos<br />Hipercatabolismo<br />Músculos esqueléticos se tornam a principal fonte de AA para gliconeogênese<br />Balanço nitrogenado -<br />Perda de massa magra <br />↑ da ureia<br />Fiaccadori E. Nutritionalsupport in acutekidneyinjury. JNEPHROL 2008; 21: 645-656<br />
  8. 8. Altamente frequente em pacientes com LRA<br />Patogênese<br />Altos níveis de hormônios contra-regulatórios<br />Citocinas pró-inflamatórias<br />Uso de corticóides<br />Uso de drogas vasoativas<br />Sobrecarga de glicose (suporte nutricional)<br />Associada a aumento na mortalidade<br />Controle glicêmico rigoroso:<br />Nefroprotetor?<br />Reduz mortalidade?<br />Risco de hipoglicemia grave (especialmente no paciente com LRA – 30% do catabolismo de insulina ocorre no rim)<br />Basi S, Pupim LB, Simmons EM, et al. Insulinresistance in critically ill patients with acute renal failure. Am J PhysiolRenal Physiol. 2005;289:F259-F264<br />Suporte nutricional na LRAResistência à insulina e hiperglicemia<br />
  9. 9. Hiperglicemia, IIT e desfechos<br />Leuvenstudy 1 (N Engl J Med 2001)<br />Pacientes cirúrgicos<br />Menor mortalidade (8,0 x 4,6%, P <0,04)<br />Ureia e creatinina média mais baixas <br />Menos TSR (8,2 x 4,8%, P = 0,007)<br />Leuvenstudy2 (N Engl J Med2006)<br />Pacientes clínicos<br />Mortalidade semelhante<br />Menos LRA (8,9 x 5,9%, P = 0,04)<br />NICE SUGAR (N Engl J Med2009)<br />Pacientes clínicos e cirúrgicos<br />Ausência de impacto na morbimortalidade<br />
  10. 10. Suporte nutricional na LRADistúrbios no metabolismo lipídico<br />Perfil:<br />TG e VLDL aumentados<br />Colesterol total, HDL e LDL reduzidos<br />Lipólise defeituosa. Redução de 50% nas atividades das enzimas:<br />lipoproteína lipase periférica<br />triglicerídeo lipase hepática<br />Clearance de gorduras administradas via NPT é reduzido no paciente com LRA<br />
  11. 11. Fatores que influenciam a prescrição nutricional no paciente com LRA<br />Estado nutricional do paciente<br />Grau de catabolismo imposto pelas doenças associadas<br />Necessidade (assim como tipo e frequencia) de terapia de suporte renal<br />
  12. 12. Diagnóstico do estado nutricional no paciente com LRA: dificuldades.<br />Situações distintas:<br />Desnutrição na LRA: resposta metabólica ao estresse e inflamação <br />Desnutrição por inanição crônica<br />Marcadores nutricionais podem variar bastante entre as duas situações<br />Medidas clínicas, antropométricas, bioquímicas, de composição corporal<br />Ausência de gold-standard<br />
  13. 13. Avaliação nutricional na LRA<br />Adaptado de: Guimarães SM et al. Nutrition in acute renal failure. Sao Paulo Med J. 2005;123(3):143-7.<br />
  14. 14. Protein-EnergyWastingna LRA<br />Problema frequente<br />Numa coorte prospectiva de 309 pacientes que fizeram avaliação nutricional pelo SGA na chegada à UTI, 42% preencheram critério para PEW.<br />Fatores que contribuem para ocorrência de PEW na LRA:<br />Desnutrição prévia, suporte nutricional inadequado, estado hipercatabólico, acidose, perda de sangue<br />Fiaccadori E, et al. Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwith preexisting malnutrition in acute renal failure: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol. 1999;10:581-593.<br />
  15. 15. Avaliação nutricional na LRADiagnóstico de “Protein-EnergyWasting”<br />Critérios Bioquímicos<br />Albumina ou pré-albumina<br />Perda de peso<br />Redução de massa muscular<br />Baixa ingesta de calorias e proteínas<br />Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposednomenclatureanddiagnosticcriteria for protein-energywasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73:391-398.<br />
  16. 16. Suporte nutricional na LRAAvaliação do grau de Catabolismo<br />Adaptado de: Guimarães SM et al. Nutrition in acute renal failure. Sao Paulo Med J. 2005;123(3):143-7.<br />
  17. 17. Suporte nutricional na LRAInfluência da diálise<br />Diálise:<br />Perda de até 0,2 g AA / litro de ultrafiltrado<br />Se membrana de alto fluxo, perda aumenta em 30%<br />Total de perdas pode variar de 1-15g de AA e 5-10 g de proteína por sessão<br />Fiaccadori E. Nutritionalsupport in acutekidneyinjury. JNEPHROL 2008; 21: 645-656<br />
  18. 18. Catabolismo protéico e balanço nitrogenado em pacientes com LRA<br />N = 40 pacientes com LRA em CVVH<br />Quando a administração de proteína é inferior a 1 g/kg/dia, um maior aporte de energia reduz o catabolismo protéico.<br />No entanto, neste nível de suporte de proteína, os pacientes permanecem em balanço nitrogenado negativo<br />Administração de proteínas 1,5-1,8 g/kg/dia pode aumentar o catabolismo protéico<br />Aporte de níveis mais baixos de energia pode minimizar este fato<br />Macias WL, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J ParenterEnteralNutr. 1996 Jan-Feb;20(1):56-62.<br />
  19. 19. Comparação do balanço nitrogenado em pacientes que receberam ≥ 1,0/kg/dia<br />Macias WL, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J ParenterEnteralNutr. 1996 Jan-Feb;20(1):56-62.<br />
  20. 20. Efeito conjunto da administração de energia e proteína no nPCR<br />Macias WL, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J ParenterEnteralNutr. 1996 Jan-Feb;20(1):56-62.<br />
  21. 21. Avaliação do Grau de Catabolismo, uso de TSR e Plano Nutricional na LRA<br />Fiaccadori E. Nutritionalsupport in acutekidneyinjury. JNEPHROL 2008; 21: 645-656<br />Guimarães SM et al. Nutrition in acute renal failure. Sao Paulo Med J. 2005;123(3):143-7.<br />
  22. 22. Suporte nutricional na LRAAssociação com desfechos clínicos<br />PEW severa está associada a mau prognóstico<br />Embora pareça lógico, os benefícios do suporte nutricional com relação a morbi-mortalidade permanecem controversos e sem comprovação<br />Heterogeneidade e complexidade da síndrome<br />Poucos estudos<br />Baixa qualidade dos estudos<br />
  23. 23. Suporte nutricional e mortalidade Estudos das décadas de 70 – 80<br />Evidência inicial: <br />Improved survival from acute renal failure after treatment with intravenous essential L-amino acids and glucose. Results of a prospective, double-blind study. N Engl J Med. 1973 Apr 5;288(14):695-9.<br />Outros estudos se seguiram, com resultados conflitantes<br />Meta-análise de 4 estudos (RCTs)<br />Does treatment with essential amino acids and hypertonic glucose improve survival in acute renal failure?: A meta-analysis. RenFail. 1987-1988;10(3-4):141-52.<br />“We conclude that the efficacy of these parenteral nutritional regimens remains uncertain in this clinical setting.”<br />
  24. 24. Balanço nitrogenado e sobrevida<br />N = 50 pacientes críticos com LRA em TSR (CRRT)<br />Intervenção: <br />10 pacientes receberam 2,0 g/kg/dia de proteína durante todo estudo<br />40 pacientes receberam doses progressivas de 1,5 -> 2,0 -> 2,5 g de proteína/kg peso/dia<br />Balanço nitrogenado positivo se correlacionou positivamente com a ingesta protéica e foi atingido mais facilmente com > 2 g/kg/dia<br />O balanço nitrogenado se tornou positivo ao longo de tempo nos pacientes em estudo, equanto que permaneceu negativo nos controles (P = 0.0001).<br />O balanço nitrogenado se associou a melhores desfechos:<br />Para cada 1g/dia de aumento no balanço nitrogenado, a probabilidade de sobrevida aumentou em 21% (P = 0.03). <br />Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, et al. Prospectiverandomizedtrial to assess caloric and protein needs of critically ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacementtherapy. Nutrition. 2003;19:909-916.<br />
  25. 25. Altas doses de AA via NPT na LRA<br />N = 14 pacientes criticamente enfermos com LRA não-oligúrica<br />Intervenção:<br />Grupo 1: 75g AA via NPT<br />Grupo II: 150 g AA via NPT<br />Todos receberam 2000 kcal não-protéicas/dia<br />Grupo II foi melhor nos seguintes parâmetros (4 dias):<br />Balanço nitrogenado: +9,0±8,3 vs -10,5±17,0 g/dia<br />BH+ acumulado: 2003±1336 vs 2407±1990 ml<br />Dose furosemida: 1003±288 vs 649±293 mg<br />Singer P. High-dose amino acid infusion preserves diuresis and improves nitrogen balance in non-oliguric acute renal failure. Wien Klin Wochenschr. 2007;119:218-222.<br />
  26. 26. Suporte nutricional na LRAConclusões<br />Deve ser individualizado e adequar-se às necessidades de cada paciente<br />Estas necessidades não dependem tanto da presença de LRA, mas sim da:<br />Grau de catabolismo imposto pelas doenças associadas<br />Estado nutricional do paciente<br />Tipo e frequência de diálise<br />Até o momento, não contamos com um marcador nutricional sensível, específico e de fácil mensuração<br />Se houver desnutrição e hipercatabolismo, o suporte deve ser iniciado precocemente<br />Não há evidências de alto nível indicando que o suporte nutricional é capaz de modificar a história natural da LRA<br />
  27. 27. Obrigado.<br />Paulo N Rocha<br />paulonrocha@ufba.br<br />Nefrologista<br />Professor Ajunto do Depto. Medicina<br />FMB 201 anos – UFBA<br />

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