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Hiponatremia revisão geral em 20 min

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Congresso Brasileiro de Nefrologia 2010, Vitória-ES

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Hiponatremia revisão geral em 20 min

  1. 1. HIPONATREMIARevisão Geral<br />Paulo Novis Rocha (paulonrocha@ufba.br)<br />Professor Adjunto do Depto de Medicina<br />Faculdade de Medicina da Bahia - 202 anos<br />XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, VITÓRIA-ES<br />50 ANOS DA NEFROLOGIA BRASILEIRA<br />
  2. 2. No CBN 2008 em Curitiba...<br />Revisão geral sobre hiponatremia<br />Em 55 min!<br />http://www.sbn.org.br/index.php?aulas&menu=4<br />
  3. 3. Atualização sobre Hiponatremia(“HyponatremiaDigest”)<br />Seleção de algumas das publicações mais relevantes dos últimos 2 anos<br />Em 20 min!<br />XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, VITÓRIA-ES<br />50 ANOS DA NEFROLOGIA BRASILEIRA<br />
  4. 4.
  5. 5. Tópicos<br />Epidemiologia da Hiponatremia<br />Associação com desfechos clínicos<br />Vaptans<br />Hiponatremia na cirrose<br />Hiponatremia associada ao exercício<br />
  6. 6. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia<br />Estudo de coorte prospectiva em 2 hospitais de Boston-MA<br />N=98.411 adultos hospitalizados entre 2000 e 2003<br />14,5%<br />12,8%<br />11,8%<br />12,8%<br />Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Am J Med. 2009 Sep;122(9):857-65. <br />
  7. 7. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia<br />1,47<br />1,38<br />1,25<br />Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Am J Med. 2009 Sep;122(9):857-65. <br />
  8. 8. Razão de Chance (OR) de morte intra-hospitalar por subgrupo de patologias<br />ICC<br />Cancer<br />metastático<br />
  9. 9. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia<br />Mortalidade em pacientes com 2 ou mais medidas de sódio<br />SÓDIO <br />NORMAL<br />HIPO[Na+]<br />RESOLVE<br />HIPO[Na+]<br />PERSISTE<br />HIPO[Na+]<br />ADQUIRIDA<br />1,26<br />1,19<br />1,18<br />2,37<br />1,55<br />1,32<br />2,44<br />1,54<br />1,40<br />Mortalidade mais elevada nas hiponatremias persistentes ou adquiridas em hospital<br />Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Am J Med. 2009 Sep;122(9):857-65. <br />
  10. 10. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes<br />Todas as hospitalizações em único centro do Canadá entre 2000 e 2007<br />N = 53.236 hospitalizações<br />[Na+] 138 a 142 mEq/L<br />Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE . Arch Intern Med. 2010 Feb 8;170(3):294-302<br />
  11. 11. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes<br />Hiponatremia adquirida em comunidade<br />Incidência: 37.9% hospitalizações (-> definição discutível...)<br />Mortalidade intra-hospitalar: OR 1,52 (IC 95% 1,36-1,69) <br />Alta para abrigo: OR 1,12 (IC 95% 1,08-1,17) <br />% prolongament da hospitalização: 14% (IC 95% 11%-16%)<br />Hiponatremia hospitalar<br />Incidência: 38,2% das hospitalizações > 1 dia (-> definição discutível...)<br />Mortalidade intra-hospitalar: OR 1,66 (IC 95% 1,39-1,98) <br />Alta para abrigo: OR 1,64 (IC 95% 1,55-1,74) <br />% prolongament da hospitalização: 64% (IC 95% 60%-68%)<br />Força das associações aumentou com o aumento na severidade da hiponatremia<br />Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE . Arch Intern Med. 2010 Feb 8;170(3):294-302<br />
  12. 12. Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission<br />Estudo retrospectivo em 77 UTIs da Áustria<br />N = 151.486 adultos admitidos entre 1998-2007<br />[Na+] 135 a 145 mEq/L<br />Incidência de hiponatremia à admissão = 17,7%<br />Funk GC et al. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):304-11<br />
  13. 13. Funk GC et al. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):304-11<br />
  14. 14. Economic impact of hyponatremia in hospitalized patients: a retrospective cohort study(in US$)<br />n = 7.573<br />n = 1.500<br />n = 547<br />Callahan MA, Do HT, Caplan DW, Yoon-Flannery K. Postgrad Med. 2009 Mar;121(2):186-91<br />
  15. 15. Resumo - I<br />Últimos 2 anos marcados por grandes estudos epidemiológicos sobre hiponatremia (amostras entre 50.000 e 150.000)<br />Alta incidência<br />Admissão hospitalar: 11,8% a 14,5; 37,9%<br />Adquirida em hospital: 38,2%<br />Admissão na UTI: 17,7%<br />Adquirida na UTI: 11%<br />Associações: Mortalidade (U shaped) > 1,5x; Internamento em UTI; Tempo de permanência hospitalar; Custos<br />Ainda não está claro: Relação direta de causalidade; Correção da hiponatremia poderá reverter as associações descritas<br />
  16. 16. Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072<br />Antagonistas do Receptor V2<br />In December 2005, conivaptan was approved by the FDA for the treatment of euvolemichyponatremia<br />In February 2007 this indication was extended by the FDA to include hypervolemichyponatremia. <br />
  17. 17. Oral Tolvaptan Is Safe and Effective in Chronic Hyponatremia<br />Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 21: 705–712, 2010.<br />
  18. 18. Serum sodium levels obtained in the course of the SALT-1, SALT-2 and SALTWATER trials<br />Mean follow-up: 701 days<br />Efeitos colaterais mais comuns: polaciúria, sede, fadiga, boca seca, polidipsia, poliúria (6 pacientes pararam a droga por efeitos adversos)<br />Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 21: 705–712, 2010.<br />
  19. 19. Serum sodium measured according to severity of hyponatremia and underlying cause.<br />Severity<br />Cause<br />Cirrose<br />Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 21: 705–712, 2010.<br />
  20. 20. Vasopressin receptor antagonists for the treatment of hyponatremia: systematic review and meta-analysis<br />15 ensaios clínicos randomizados identificados entre 1999 e 2009<br />N > 1100 pacientes<br />Hiponatremiaeuvolêmica (SIHAD) e hipervolêmica (ICC, Cirrose)<br />Drogas: tolvaptan, conivaptan, lixivaptan, satavaptan<br />Bom desempenho em curto e longo prazo<br />Rozen-Zvi B et al. Am J Kidney Dis. 2010 <br />
  21. 21. Mudanças no [Na+] sériconaprimeirasemana (13 ECR, N = 1119 pacientes)<br />+6.29 [5.28, 7.30]<br />+4.09 [3.04, 5.13]<br />+5.27 [4.27, 6.26]<br />Rozen-Zvi B et al. Am J Kidney Dis. 2010 <br />
  22. 22. Vasopressin receptor antagonists for the treatment of hyponatremia: systematic review and meta-analysis<br />Efeito precoce +5.27 mEq/L (IC95% 4.27-6.26)<br />Efeitotardio: +3.49 mEq/L (IC95% 2.56-4.41)<br />Correção rápida notada em alguns casos<br />Nenhum relato de mielinólisepontina<br />Rozen-Zvi B et al. Am J Kidney Dis. 2010 <br />
  23. 23. Extreme correction of hyponatremia in a patient treated with intravenous conivaptan<br />Mulher de 24 anos com um macroadenoma de pituitária<br />Sódio = 121 meql/L<br />Tratamento: uma dose de conivaptan EV<br />Resposta: sódio aumentou em 16 meq/L em 8,5horas ( 2 meq/l/h).<br />Ausência de efeitos adversos<br />Sughrue ME, McDermott M, Blevins LS. J ClinNeurosci. 2010<br />
  24. 24. Resumo - II<br />Experiência crescente com os Vaptans<br />SIHAD, ICC, cirrose<br />Elevação mais significativa no [Na+] na SIHAD que na ICC e cirrose<br />Maior reabsorção proximal de água na ICC e cirrose (redução no VIVE)?<br />Bem tolerados<br />Efeitos colaterais compatíveis com o mecanismo de ação<br />Alerta para correção rápida em alguns casos<br />
  25. 25. Effects of a selective vasopressin V2 receptor antagonist, satavaptan, on ascites recurrence after paracentesis in patients with cirrhosis. <br />Objetivo: investigar os efeitos da adição de Satavaptan ao tratamento com 100 mg de Espironolactona na recorrência de ascite após uma paracentese de grande volume, independentemente da presença de hiponatremia<br />N = 151 pacientes com cirrose e ascite refratária, com ou sem hiponatremia, função renal normal ou levemente anormal<br />Child-Pughscore médio: aprox. 9,0 (sem diferença entre os grupos)<br />Grupos randomizados:<br />Satavaptan 5 mg (n=39)<br />Satavaptan 12,5 mg (n=36)<br />Satavaptan 25 mg (n=40)<br />Placebo (n=36)<br />Duração do tratamento: 12 semanas<br />Wong F et al. J Hepatol. 2010 Aug;53(2):283-90<br />
  26. 26. Resultados<br />Tempo para primeira paracentese<br />Placebo: 14 dias<br />Satavaptan: 23 (5 mg), 26 (12,5mg), 17 (25 mg)<br />P = NS<br />Frequência de paracenteses<br />Reduzida significativamente em todos os grupos Satavaptan x Placebo (p<0,05)<br />Aumento médio no volume de ascite<br />Placebo: 2,82 L/semana<br />Satavaptan: 2,12 (5 mg); 2,14 (12,5 mg); 2,06 (25 mg)<br />P = NS<br />Wong F et al. J Hepatol. 2010 Aug;53(2):283-90<br />
  27. 27. Hyponatremia and Mortality among Patients on the Liver-Transplant Waiting List<br />13,940 pacientesnalista de espera de transplantehepático entre 2005 e 2006<br />[Na+] 135 a 145 meq/L<br />Incidência de hiponatremia = 31% (!)<br />Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.<br />
  28. 28. Hiponatremia está associada a aumento no risco de morte na lista de transplante, mesmo após ajuste para o score MELD<br />Modelo de regressão de Cox ajustado para o MELD, mostrou um  de 5% no risco de morte (hazardratio, 1.05; 95% CI, 1.03 to 1.08; P<0.001) por unidade de descréscimo no sódio sérico (para valores entre 125 e 140 mmoll/L)<br />Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.<br />
  29. 29. Computation of the MELDNa Score on the Basis of the MELD Score and the Serum Sodium Concentration. MELDNa = MELD − Na − [0.025 × MELD × (140 − Na)] + 140<br />Exemplo: MELD = 10; [Na+] = 125. Acrescentar 11 pontos de alocação. <br />MELDNa = 21 (risco de morte equivalente ao de um paciente com MELD 21 e [Na+] normal.<br />
  30. 30. Probabilidade observada e prevista de morte em 90 dias<br />Em 2006, 2159 pacientes transplantados e 477 morreram em 90 dias<br />Excelente correlação entre mortalidade prevista e observada<br />Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.<br />
  31. 31. Distribuição de escores de MELD e MELDNa em 477 pacientes que morreram na lista de espera em 2006<br />Pacientes nos quais os escores MELD e MELDNa foram semelhantes<br />Pacientes MELDNa > MELD (o suficiente para merecer transplante)<br />Estima-se que 7% (32 de 477) das mortes poderiam ter sido prevenidas<br />Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.<br />
  32. 32. Impact of preoperative serum sodium concentration in living donor liver transplantation<br />N = 134 pacientes de único centro no Japão<br />Hipo[Na+] pré-op<br />Fukahara T et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology25 (2010) 978–984<br />
  33. 33. Resumo - III<br />Hiponatremia está associada com ascite, encefalopatia, síndrome hepato-renal e morte em pacientes cirróticos<br />No transplante hepático, hiponatremia pré-operatória está associada a complicações pós-operatórias e perda de enxerto a curto prazo<br />MELD-Na: refina os critérios para transplante<br />
  34. 34. Hiponatremia Associada ao Exercício<br />Descrita inicialmente em 1981 na África do Sul<br />Ao menos 8 mortes por HAE relatadas<br />Incidência:<br />13% em maratonistas (N Engl J Med 2005;352:1550–6)<br />27% em triatletas de ironmen(Clin J Sport Med 1997;7:100–3)<br />Menos comum em ciclistas<br />Fisiopatologia proposta:<br />Liberação não osmótica de ADH<br />ingestão de líquidos hipotônicos<br />
  35. 35. Fatores de Risco para H.A.E.<br />Fonte: Hosner MH et al. Clin J Am Soc Nephrol 2: 151–161, 2007<br />
  36. 36. Relationship between serum sodium after racing and the weight change (in %) during exercise in 2135 athletes who competed in endurance events<br />Hosner MH et al. Clin J Am Soc Nephrol2: 151–161, 2007<br />
  37. 37. Can Changes in Body Mass and Total Body Water Accurately Predict Hyponatremia After a 161-km Running Race?<br />45 atletas 51% hiponatremia perda média de 2Kg<br />Lebus DK et al. Clin J Sport Med. 2010 May;20(3):193-9<br />
  38. 38. Exertionaldysnatremia in collapsed marathon runners: a critical role for point-of-care testing to guide appropriate therapy<br />Disnatremias podem causar encefalopatia grave em maratonistas<br />Manifestações de Hipo e Hipernatremia são semelhantes<br />Revisão de prontuários da tenda médica da linha de chegada das maratonas de Boston de 2001 a 2008.<br />Foco: corredores caídos (“collapsedrunners)<br />Siegel AJ et al Am J ClinPathol. 2009 Sep;132(3):336-40<br />
  39. 39. Exertionaldysnatremia in collapsed marathon runners: a critical role for point-of-care testing to guide appropriate therapy<br />Incidência:<br />Disnatremia em 429 dos 1319 atendidos (32,5%)<br />Hipernatremia em 366 (27,7%)<br />Hiponatremia em 63 (4,8%)<br />Tratamento: <br />Hipernatrêmicos: os incapazes de beber, SF 0,9%<br />Hiponatrêmicos: os incapazes de beber, NaCl 3%. 16 pacientes se recuperaram após beber uma solução oral hipertônica.<br />Siegel AJ et al Am J ClinPathol. 2009 Sep;132(3):336-40<br />
  40. 40. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremicencephalopathy<br />Inicialmente recomendado em 2005 para encefalopatia associada a hiponatremia do exercício<br />Adotado pelo Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference 2008<br />Autores agora propõem uma recomendação universal de 100 ml de NaCl 3% EV, em 10 min, para qualquer caso de encefalopatia associada a hiponatremia. <br />Morbidade mais relacionada a terapia insuficiente que a “over”correção.<br />Um único bolus eleva o sódio em, no máx., 2 meq/L<br />Ajuda no diagnóstico diferencial<br />Michael L. Moritz & Juan Carlos Ayus. MetabBrainDis, published online 11 March 2010<br />
  41. 41. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremicencephalopathy<br />Para casos agudos ou crônicos, adultos ou crianças:<br />Não usa fórmulas!<br />Michael L. Moritz & Juan Carlos Ayus. MetabBrainDis, published online 11 March 2010<br />
  42. 42. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremicencephalopathy<br />Michael L. Moritz & Juan Carlos Ayus. MetabBrainDis, published online 11 March 2010<br />
  43. 43. Tratamento Convencional:Exemplo Hipotético<br />Idoso de 70 kg com encefalopatia associada a hiponatremia, [Na+] = 110 meq/L.<br />Se 1000 ml = 11 meq/L, 100ml = 1,1 meq/L<br />Tratamento: 100 a 200 ml de NaCl 3% na 1ª hora<br />
  44. 44. Resumo - IV<br />Disnatremias são frequentes em participantes de eventos esportivos e se associam a morbi-mortalidade<br />Dosagem imediata de sódio no local permite diagnóstico e tratamento adequados<br />Bolus de 100 ml de NaCl 3%, inicialmente proposto para H.A.E., agora proposto para qualquer paciente com (ou suspeita de) encefalopatia associada a hiponatremia<br />
  45. 45. FIM.<br />paulonrocha@ufba.br<br />
  46. 46. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units<br />N=8.142 adultos admitidos em 3 UTIs entre 2000 e 2006<br />Inclusão: [Na+] normal (133 a 145 mmol/L) no primeirodia de UTI<br />Hiponatremia adquirida em UTI:<br />Incidência: 11%<br />Mortalidade intra-hospitalar: 28% (contra 16% nos pacientes com [Na+] normal, P < 0,001)<br />Stelfox HT et al. Crit Care. 2008;12(6):R162.<br />
  47. 47. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units<br />Stelfox HT et al. Crit Care. 2008;12(6):R162.<br />
  48. 48. Economic impact of hyponatremia in hospitalized patients: a retrospective cohort study<br />Hiponatremia moderada a severa (< 129): N= 547 <br />Hiponatremia leve a moderada (130-134): N=1500<br />Controles: N=7.573 com os mesmos diagnósticos de admissão e [Na+] 135 a 145 mEq/L.<br />Tempo médio de internamento: <br />Hiponatremia 8 dias x normal 6 dias (P < 0,001)<br />Internamento em UTI (P < 0,001):<br />Moderada a severa: 32%<br />Leve a moderada: 26%<br />Normal: 22%<br />Callahan MA, Do HT, Caplan DW, Yoon-Flannery K. Postgrad Med. 2009 Mar;121(2):186-91<br />
  49. 49. ECSTASY<br />3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA)<br />Toxicidade cerebral, cardíaca, hepática<br />Renal: <br />lesão renal aguda por rabdomiólise<br />Hiponatremia: pçlidipsia ou SIHAD?<br />Tratamento: salina hipertônica, manitol<br />
  50. 50.
  51. 51. Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis<br />Brian J. Feldman, M.D., Ph.D., Stephen M. Rosenthal, M.D., Gabriel A. Vargas, M.D., Ph.D., Raymond G. Fenwick, Ph.D., Eric A. Huang, M.D., Mina Matsuda-Abedini, M.D., Robert H. Lustig, M.D., Robert S. Mathias, M.D., Anthony A. Portale, M.D., Walter L. Miller, M.D. and Stephen E. Gitelman, M.D.<br />“This article describes two infants with a clinical picture of SIADH but with undetectable levels of arginine vasopressin”<br />N Engl J Med<br />Volume 352;18:1884-1890<br />May 5, 2005<br />
  52. 52. Each had a gain-of-function mutation in the V2 vasopressin receptor that changed arginine to cysteine or leucine in codon 137, causing constitutive activation of the receptor<br />Nucleotide Sequence of the Wild-Type and Two Mutant AVPR2 Genes in the Affected Region (A) and Diagram of V2R (B)<br />Feldman, B. et al. N Engl J Med 2005;352:1884-1890<br />
  53. 53. SADIN<br />Meninos homozigotos se apresentam com hiponatremia severa e/ourecorrente<br />Adultos heterozigotos podem ser assintomáticos mas apresentam dificuldade na excreção de sobrecarga de água<br />
  54. 54. Hiponatremia e cirrose<br />Hiponatremia está associada com ascite, encefalopatia, síndrome hepato-renal e morte em pacientes cirróticos<br />No transplante hepático, hiponatremia pré-operatória está associada a complicações pós-operatórias e perda de enxerto a curto prazo<br />Liver Int. 2010 Jun 29. [Epub ahead of print]<br />J GastroenterolHepatol. 2010 May;25(5):978-84.<br />J Hepatol. 2009 Apr;50(4):836-8.<br />
  55. 55. Intravenous conivaptan for the treatment of hyponatraemia caused by SIADH in hospitalized patients: a single-centre experience<br />Análise retrospectiva (2006 a 2009) de pacientes com SIHAD e Na < 130 meq/L<br />Velez JC et al. Nephrol Dial Transplant. 2010; May;25(5):1524-31<br />
  56. 56. Intravenous conivaptan for the treatment of hyponatraemia caused SIHAD in hospitalized patients: a single-centre experience<br />Velez JC et al. Nephrol Dial Transplant. 2010; May;25(5):1524-31<br />
  57. 57. Treatment of hypervolemic or euvolemichyponatremia with tolvaptan: a clinical review.<br />9 ensaios clínicos<br />Elevação média [Na+] d#4 = 3,6 ± 2,7 meq/L<br />Elevação média [Na+] d#30 = 6,2 ± 4,1 meq/L<br />Redução média de peso<br />30 mg = -1,8 kg<br />60 mg = -2,1 kg<br />90 mg = -2,1 kg<br />Mortalidade = placebo<br />Efeitos colaterais: boca seca, sede, poliúria<br />Nemerovski C, Hutchinson DJ. ClinTher. 2010 Jun;32(6):1015-32<br />
  58. 58. Long-term outcomes in a family with nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. <br />The proband and one maternal uncle presented in their infancy with severe recurrent hyponatremia<br />The proband's mother was identified as an asymptomatic carrier of this X-linked condition. <br />Our case describes a favourable long-term outcome for NSIAD, <br />Successful treatment with oral urea during the infancy period, and with self-regulated precautions on fluid intake into adult life.<br />Cho YH et al. Int J PediatrEndocrinol. 2009<br />
  59. 59. Serum sodium as a risk factor for in-hospital mortality in acute unselected general medical patients<br />Estudo retrospectivo em único centro de Dublin-Irlanda, entre 2002 – 2006 <br />N = 14.239 pacientes<br />[Na+] 135 a 145 meq/L<br />Incidência de hiponatremia = 21%<br />Hiponatremia foi fator de risco independente para mortalidade<br />Whwlan et al. Q J Med 2009; 102:175–182<br />
  60. 60. Serum sodium as a risk factor for in-hospital mortality in acute unselected general medical patients<br />Mortalidade não-ajustada<br />Mortalidade ajustada<br />Whwlan et al. Q J Med 2009; 102:175–182<br />
  61. 61. Hazards of ultra-marathon running in the Scottish Highlands: exercise-associated hyponatraemia<br />Corrida de 95 milhas, incluíndo 14 mil pés de subidas e descidas. Em geral, 75% dos atletas completam o percurso (15 a 35 horas). Temperaturas entre 15,9 e 21,5 graus C.<br />32 a, H<br />75 mi, 23 h<br />Convulsões<br />47 a, M<br />95 mi, 27 h<br />Convulsões<br />36 a, H<br />95 mi, 23 h<br />Vômitos<br />41 a, H<br />95 mi, 20 h<br />Vômitos<br />Cuthill JA et al. Emerg Med J. 2009 Dec;26(12):906-7<br />
  62. 62. Sodium Replacement and Plasma Sodium Drop During Exercise in the Heat When Fluid Intake Matches Fluid Loss<br />Desenho experimental<br />Sódio sérico<br />13 voluntários homens <br />Anastasiou CA et al. Journal of Athletic Training 2009;44(2):117–123<br />
  63. 63. The incidence of exercise-associated hyponatraemia in the London marathon<br />Kipps C et al. Br J Sports Med. 2010 Jun 11. [Epub ahead of print] <br />

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