Alpe adria 2008_fioretti

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Primary PCI for STEMI in Udine anno 2008

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  • L’angioplastica primaria (PCIp) rappresenta oggi lo standard di trattamento dell’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) come dimostrato da questa metanalisi di 17 trials che confrontando l’angioplastica alla trombolisi dimostra come la prognosi dei pazienti sottoposti a PCI sia migliore di quella dei pazienti sottoposti a a trombolisi sia a breve che a lungo termine………… purchè venga eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico
  • Come dimostrato dalla diapositiva dove si può notare come la mortalità dell’angioplastica aumenti man mano ci si allontani dai 90 minuti
  • E allora inevitabilmente, dopo il tramonto dell’era della trombolisi ci si è dovuti confrontare con la necessità di offrire il trattamento migliore tenendo conto però di diverse situazioni avverse come risorse limitate, contesti organizzativi disomogenei, realtà geografiche multiformi e la mancanza di legislazione dedicata.
  • Questi limiti nel poter offrire il trattamento migliore a tutti i pazienti hanno portato al tentativo di selezionare i pazienti che maggiormente traggono beneficio dealla terapia invasiva, alla creazione di reti integrate per la gestione dell’IMA e la promozione di terapia alternative qualora non pottesero essere garantiti i tempi di intervento definiti dalla LG
  • L’angioplastica facilitata, pur partendo da concetti fisiopatologici condivisibili ha dimostrato un outcome paeggiore sia in termini di mortalità che in termini di endopint primari combinati (morte, re ima, stroke)
  • I due gruppi di pazienti, area vasta, Udine, non differiscono se non per una maggior prevalenza di peregressi IMA e rivascolarizzazioni nel gruppo Urbano
  • I due gruppi di pazienti, area vasta, Udine, non differiscono se non per una maggior prevalenza di peregressi IMA e rivascolarizzazioni nel gruppo Urbano Dal punto di vista clinico di una maggior complessitàù dei pazienti provenienti dall’area vasta. Dato che in realtà non sorprende perché il protocollo mra essenziamente ad identificare e trattare questa tipologia di pazienti
  • Ma quello che ci colpiva erano i risultati ottenuti da altri gruppi con distanze anche maggiori di quelle della nostra area vasta. Per tale motivo abbiamo deciso di analizzare i tempi in dettaglio
  • Analizzando in modo più approfondito, il primo dato che colpisce è la differenza nelle percentuali di trasmissione dell’ECG dal territorio al centro HUB. Sono stati trasmessi infatti meno dell’1% dei ECG dall’area vasta ed il 42% degli ECH dall’area urbana. Il primo dato evidenziabile per quanto riguarda gli indicatori globali è la differenza significativa del Door to ballon tra area vasta ed Udine, dato ampiamente atteso, mentre risulta meno accettabile che solo il 10% dei pazienti provenienti dall’area vasta presenti un DB inferiore ai 90 minuti. Non dobbiamo infatti imeticardi che l’ospedale più lontano da udine è Tolmezzo che dista 50 km in autostrada. Il 75% dei pazienti provenienti da udine ha un DB <98 minuti. Tra le due popolazioni era inoltre ampiamente attesa una differenza significativa per quanto riguarda il tempo che intercorre tra l’inizio dei sintomi ed il pallone in coronaria
  • Per quanto riguarda l’extraospedaliero vi è una differenza significativa dei tempi dichiamta del 118, dato che potrebbe essere messo in relazione a componenti culturali piuttoso che ad una maggioresensibilità di una poloazione, quella urbana, che dimostrava una maggior incidenza di pregressi IMA e rivascolarizzazione. I tempi di attivazione del 118 sono in linea con i protocolli nazionali e non differiscono significativamente come sembrano del tutto ragionevoli e sovrapponibili i tempi di permanenza sul target È pacifico che i tempi preospedalieri sono significativamente diversi essendo inferiori quelli dell’area urbana. La domanda che ci viene però sopntane è se sia veramente neccessario fermarsi nei centi Spoke, dove il tempo di permanevza mediano è di 78 minuti. Riducendo infatti tale tempo i tempi preospedalieri dell’areaa vasta sarebbero sovrapponibili a quelli della realtà urbana
  • Non vi sono differenze significative per quanto riguarda il tempo di diagnosi tra area vasta e Udine. I tempi sono in linea con quello che raccomandano le LG I tempi post diagnosi dei centri spok e dei centri hub sono sovrapponibili ed inaccetabilmente alti. Come ancora troppo alto il tempo che intercorre tra l’arrivo al PS udinese e l’arrivo in sala.Sono sovrapponibili e fisiologici i tempi che intercorrono tra l’arrivo in sala e l’inizio della procedura
  • Alpe adria 2008_fioretti

    1. 1. Azienda Ospedaliero-Universitaria S.M. della Misericordia - Udine Dipartimento di Scienze Cardiovascolari SOC di Cardiologia 16th Annual Meeting of the ALPE ADRIA ASSOCIATION OF CARDIOLOGY SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY June 5-7, 2008 Portorož, Slovenia Recent Results of Primary PCI in Udine P.M. Fioretti, L. Spedicato, G. A.Slavich, G. Bernardi, G. Morocutti, D. Zanuttini
    2. 2. AIMS OF THE SURVEY
    3. 3. <ul><li>Analizzare la tempistica diagnostico/terapeutica dei pazienti riferiti all’Emodinamica dell’Ospedale di Udine (HUB) per PCIp </li></ul><ul><li>Confrontare i tempi di intervento tra area vasta (Centri SPOKE) e realtà urbana e suburbana (HUB) ed individuare criticità migliorabili </li></ul><ul><li>Individuare eventuali indicatori utili al confronto futuro in un ottica di monitoraggio continuo del percorso diagnostico/terapeutico intrapreso </li></ul>
    4. 4. <ul><li>Valutazione prospettica dei pazienti con STEMI inviati all’emodinamica di Udine per coronarografia finalizzata ad eventuale PCI in un periodo temporale compreso tra tra il 1.01.2007 ed il 31.12.2007 </li></ul>
    5. 5. Background <ul><li>L’angioplastica primaria (PCIp) rappresenta oggi lo standard di trattamento dell’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) </li></ul><ul><li>… purchè venga eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico con il paziente </li></ul><ul><li>(door to balloon time <90 minuti) </li></ul>
    6. 6. Current Logistical Network Own transport 118 118 Udine (Hub) Cath-Lab Own transport Spoke
    7. 7. Reperfusion Protocol in High Risk STEMI 2007 - 2008 HUB Centre SPOKE Centres Regular hours (8 -20) Off hours (20 – 8) Primary PCI With abicximab + heparin TNK + heparin then transfer to PCI center as soon as possible Transf. ≤ 60 min Transf. > 60 min Presentation > 2h Presentation < 2h <ul><li>Killip ≥ 2 or Cardiogenic Shock </li></ul><ul><li>ST elevation (0.1 mV or greater) in 5 or more leads or new LBBB </li></ul><ul><li>Inferior STEMI with Rigth Ventricular involvment </li></ul><ul><li>Previous MI </li></ul>High Risk STEMI
    8. 8. Door-to-balloon and in-Hospital Mortality NRMI-3 & -4 Registries, 29.222 STEMI pts + 6 † every 15 minutes McNamara, JACC 2006
    9. 9. Door-to-balloon and in-Hospital Mortality Metanalysis Zwolle De Luca: Circulation 2004: 1524-4539
    10. 10. Antoniucci D. et al. Am J Cardiol 2002
    11. 11. Target for Treatment <ul><li>Evidence Based Management </li></ul><ul><li>Focus on timing of reperfusion </li></ul><ul><li>Biannual meetings of the teams to review the results </li></ul>
    12. 12. Problematiche <ul><li>Terapia alternative alla PCIp qualora non possano venir rispettati i tempi PCIp <90’ </li></ul><ul><li>Selezione dei pazienti che traggono maggiore beneficio dall’approccio invasivo </li></ul><ul><li>Creazione di un sistema integrato di risposta al problema STEMI </li></ul>
    13. 13. The ASSENT4-PCI delusion ASSENT4-PCI: Lancet 2006; 367: 569–78 primary E-P mortality
    14. 14. The FINESSE
    15. 15. Dedicated pPCI database
    16. 16. <ul><li>CCU/PCI Centre </li></ul><ul><li>Udine </li></ul><ul><li>Non PCI Centres </li></ul><ul><li>Tolmezzo </li></ul><ul><li>Gemona </li></ul><ul><li>San Daniele </li></ul><ul><li>Palmanova </li></ul><ul><li>San Vito al T </li></ul><ul><li>Latisana </li></ul><ul><li>Cividale </li></ul>Udine Tolmezzo Gemona Palmanova 518.840 inhab. Latisana Cividale S.Daniele Hub -> Spokes distance 1 – 50 km (range)
    17. 17. RESULTS
    18. 18. Baseline Clinical Characteristics, anno 2007 (*) Tipo 1 e Tipo 2; (^) Test t di Student 139 ± 32 n.s. 139 ± 37 138,7 ± 35 SBP (Mean ± SD) 79,2 ± 20 n.s. 75 ± 19 76,3 ± 20 HR (Mean ± SD) 2,4 n.s. 3,1 2,7 Previous CABG (%) 13,2 n.s. 6,2 9,4 Previous PCI (%) 12 n.s. 9,28 10,5 Previous AMI (%) 10,8 n.s. 10,3 10,5 Famly CAD (%) 27,7 n.s. 19,6 23,3 Current smokers (%) 13 n.s. 11 12,2 Diabetes* (%) 49,4 n.s. 59,8 55 Hypertension (%) 22 n.s. 19,6 22,7 Dyslipidemia (%) 78,3 n.s. 69 73,3 Males (%) 26,5 n.s. 25,7 26 ≥ 75 years (%) 65 ± 12,5 n.s. 65 ± 12 65 ± 12,3 Age (Mean ± SD) 83 97 180   N° Hub p Spoke Total
    19. 19. Clinical and Angiographic Characteristics, anno 2007 8 (0,44) 46 (25,8) 124 (69,6) 23 (13) 63 (35) 45 (25) 67 (37,2) 113 (62) 24 (13) 24 (13%) 56 180 Total 18 (22) 28 (29) Spontaneous Reperfusion 9 (11) 0,18 14 (14,4) Left Main involvment (>30%) 63 (76,8) 61 (63,5) Occluded IRA (TIMI 0-1) 1 (1,2) 7 (7,2) Reperfusion after lysis 30 (40) 0,38 33 (33,3) Three vessel disease 16 (20) 0,11 29 (31,1) Two vessel disease 34 (41) 0,2 33 (34) One vessel disease Angiographic Characteristics n° (%) 54 (65) 0,5 59 (60,8) High Risk Criteria (%) 12 (14,4) 0,4 12 (12,3) Killip Class > 1 n° (%) 10 (12) 0,3 14 (14) Cardiogenic Shock n° (%) 50,5 0,2 49,5 Anterior STEMI (%) 83 97 N° Hub P Network
    20. 20. Reperfusion Treatment 4 (3%) Downstream 29 (23,4%) Arrival in Cath-Lab 89 (73%) Upstream 124 (69%) ReoPro 5 (6%) 10 (10%) 15 (8,3%) No PTCA 1(1,3) 11 (12,6%) 12 (7,72) Rescue PCI 77 (98,7%) 76 (87,3%) 153 (92,7%) Primary PCI 78 (94,3%) 87 (89,6) 165 (91,6) PTCA 83 97 180 Hub n° (%) Spokes n° (%) All n° (%)
    21. 21. Values are: median (25 th and 75 th percentile) (*) U-Test (Mann-Whitney) 23 (18 – 27,5) 0,81 33 (27 – 40,4) 27,5 (22,2 – 34) Arrival in the Cat-Lab to first balloon inflation 85 (68,2 – 123,7) 0,0001 52 (39 – 69) 69 (50 – 97) First medical contact / Door to Cath-Lab (arrival) 116 (98,2 – 144,5) 0,0001 82 (66 – 100) 99 (76 – 129) Door to Balloon time 261 (166,2 – 406,5) 0,0002 179 (145 – 260) 209 (152,5 – 351,7) Onset of pain to first Balloon dilatation 78 (61 – 107) 0,001 47,5 (37 – 64) 61 (46 – 86) Transportation delay (ECG to Cath-Lab) 115 (91,5 – 154,5) 0,001 46,5 (37 – 53) 53 (41 – 110) From call until first medical contact (only for Ambulance rescue - 102 pts -) 80 (21 – 211) 0,04 37,5 (11,7 – 74,7) 51 (18 – 123,75) Patients’ delay until call for medical help (only for Ambulance rescue - 102 pts -) 120 (60 – 272) 0,19 98 (61 – 151) 107,5 (60,7 – 220,5) Symptom onset to hospital arrival Spoke P(*) Hub All groups Delay Times, anno 2007
    22. 22. Cath-Lab, Catheterization laboratory. Values are: median (25 th and 75 th percentile) 2008 N = 78 2007 N = 180 24 (20 – 29) 54 (38 – 77) 78 (65 -103) 191 (143 – 268) 55 (39 – 72) N.A. N.A. 110 (57,2 – 177) 27,5 (22,2 – 34) Arrival in the Cath-Lab to first balloon inflation 69 (50 – 97) First medical contact/Door to Cath-Lab (arrival) 99 (76 – 129) Door to Balloon time 209 (152,5 – 351,7) Onset of pain to first balloon dilatation 61 (46 – 86) Transportation delay (ECG to Cath-Lab) 53 (41 – 110) From call until first medical contact (only for Ambulance rescue) 51 (18 – 123,75) Patients’ delay until call for medical help (only for Ambulance rescue) 107,5 (60,7 – 220,5) Symptom onset to hospital arrival Delay times anno 2007 vs 2008 (until May 29th)
    23. 23. Door to Balloon 99 0 1 – 50 UDINE 2007 85 - - BLITZ Surveys H without Cath-lab H with Cath-lab 155 0 10-69 Air-PAMI 82 0 1-100 Captim 90 0 3-150 Danami-2 80 0 5-74 Prague-1 97 2 5-120 Prague-2 60 - - PAMI 64 - - ZWOLLE 114 - - GUSTO IIb 78 0 1 – 50 UDINE 2008 93 - - ESC-ACS 176 - GRACE 120 - - NRMI 85 0 25-50 Vermeer 110 - - PAMI-Stent Door-to-balloon (median) Death during transportation Distance (km)
    24. 24. Door To Balloon < 90 min (looking backwards)
    25. 25. Door to Balloon, Udine vs Network in 2007
    26. 26. ECG Teletransmission ECG teletransmission from the Ambulance to the nearest CCU is an ongoing project, applied in 2007 in a small subset of patients (25/180 , 13,8%) is increasing in 2008 (14/41, 34%)
    27. 27. CONCLUSIONS
    28. 28. <ul><li>I tempi di intervento globali non si discostano globalmente da quelli dei grossi trials e Registri </li></ul><ul><li>La risposta del sistema 118 è del tutto adeguata per quanto riguarda la tempistica di intervento mentre è migliorabile il sistema della trasmissione dati per via telemetrica e la centralizzazione del paziente </li></ul>
    29. 29. <ul><li>Le criticità riscontrate nella nostra rete sono per lo più legate a modelli organizzativi - in parte superati - che si rendono più evidenti nei passaggi nei quali si interfacciano le diverse competenze (trasporto, passaggio tra il PS del centro Hub ed il cardiologo) </li></ul>
    30. 30. <ul><li>Il miglioramento dei tempi di intervento potrebbe allora essere ottenuto </li></ul><ul><ul><li>Incrementando la teletrasmissione degli ECG </li></ul></ul><ul><ul><li>Riducendo i tempi di permanenza dei pazienti nei centri spoke per quelli che arrivano con mezzi propri </li></ul></ul><ul><ul><li>Concordando un protocollo FAST track di gestione che preveda la centralizzazione diretta del paziente in una visione assimilabile a quella in uso per il Trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Attivazione diretta dell’Emodinamica da parte del medico dell’Area Di Emergenza (ADE) </li></ul></ul>
    31. 31. Mondo ideale Attivazione 118 Arrivo mezzi propri SPOKE Teletrasmissione ECG Emodinamica Teletrasmissione ECG Contatto telefonico ECG Arrivo mezzi propri HUB Cardiologo Cardiologo Medico PS Cardiologo Trasferimento Paramedici (IP) Medico PS
    32. 32. Expected Improvements Self-transport 118 118 Udine (Hub) Cath-Lab Self-transport Spoke ECG teletr. ECG teletr.
    33. 33. Primary PCI vs Thrombolysis Keeley: Lancet 2003; 361: 13–20
    34. 34. AHA/ACC Guidelines 2007
    35. 35. Risultati indicatori globali 122 (99 – 146) 60 - 237 157 (134 – 201) 82 – 426) Chiamata  Balloon 79 (63 – 93) 28 - 187 112 (91 – 153) 52 – 549 ECG  Balloon (No Telemetria) 87 (65 – 93) Solo 2 ECG ECG  Balloon (Telemetria) 259 161 320 259 182 271 Sintomi  Balloon 86 (72,5 – 276)^ 51 (34,5 – 67,5)* 54 (83%) 38 (54%) ≤ 120 min n° (%) 42 (64,6%) 10 (14%) ≤ 90 min n° (%) (n° 65; 92%) 83 (66 – 100) 27 - 201 (n° 70; 77%) 116 ( 99 – 145) 55 - 594 Door To Balloon (solo primarie) -- 18 (43) -- 2 (3,8) Teletrasmissione ECG n° (%) Mezzi propri n°28 (40%) 118 n°42 (60%) Mezzi propri n°38 (42%) 118 n°52 (57%) Udine (n° 70) Area Vasta (n° 90) NOTA : tempi espressi in mediane
    36. 36. Risultati tempi preospedalieri p<0.05 NS NS p<0.05 91 (69 – 120) 80 (63 – 116) Tempo pre-ospedaliero (Arr 1°PS  PS UD) 44 (37 – 52) 115 (102 – 224) Tempo pre-ospedaliero (Chiam 118  PS locale) 20 (12 – 25) 14 (10 – 21) Tempo sul Target 4 (3 – 6,7) 4 (3 – 5) Attivazione 118 (Ric. chiamata  Partenza Amb) 135 (65 – 332) 86 (60 – 125) 135 (87 – 237) 98,5 (61 – 216) Inizio Sintomi  1° PS 47 (15 – 73) 65 (20 – 125) Inizio sintomi  chiamata 118 (Allertamento 118) Mezzi propri n°28 (40%) 118 n°42 60%) Mezzi propri n°38 (42%) 118 n°52 (57%) Udine (n° 70) Area Vasta (n° 90) Totale pazienti 160
    37. 37. Risultati tempi intraospedalieri 15 (11 – 18) 14 (10 – 18) 12 (10 – 18) 14 (10 – 20) Arrivo Sala  Inizio Procedura 40 (17 – 55) Tempo Trasferimento (Si Tele) 57 (49 – 84) 53 (44 – 66) 100 (80 – 133) 85,5 (70 – 134) Tempo Trasferimento (Arr 1°PS  Arrivo in sala) (No Tele) 48 (39 – 58) 50 (36 – 65) 87 (72 – 125) 80 (61 – 125) Tempo post-Diagnosi (ECG  Arrivo in sala) 48 (31 – 70) 39 (28 – 65) ECG-Partenza ambulanza 8 (5 – 20) 7 (6 – 12) 7 (5 – 15) 7 (4 – 9) Tempo Diagnosi (Arrivo PS  1° ECG) (No Tele) Mezzi propri n°28 (40%) 118 n°42 (60%) Mezzi propri n°38 (43%) 118 n°52 (57%) Udine (n° 70) Area Vasta (n° 90) Totale pazienti 160
    38. 38. Primary PCI vs Thrombolysis Keeley: Lancet 2003; 361: 13–20

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