Que paso en amuay (comision de la verdad 01 10-12)

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  • Que paso en amuay (comision de la verdad 01 10-12)

    1. 1. ¿Que paso en Amuay?Presentación Comisión de Diputados de la MUD Caracas 03.10.2012 Comité Refinación COENER
    2. 2. Contenido• Objetivos• Sistema de Refinación Venezolano• Cronología de los hechos• ¿ Que paso? (hipótesis de las causas)• Preguntas por responder• Comité y Reporte de Investigación
    3. 3. Objetivos  Compartir análisis preliminar de la tragedia (loshechos, causas probables y consecuencias)  Proponer curso de acción a seguir paraconsolidar investigación del evento  Acordar acciones a impulsar para evitarrecurrencia de eventos similares , así como divulgarsus resultados a otras áreas y negocios nacionalesdonde tales incidentes puedan ocurrir 3
    4. 4. Sistema refinador venezolano Mar Caribe Amuay Isla (645 KBD) (335 KBD) Cardón (310 KBD) El Palito Caracas Puerto La Cruz (140 KBD) (187 KBD) B. Grande (16 KBD) San Roque (5 KBD) Capacidad Total Venezuela 1.303 KBD
    5. 5. Vista General Refinería Amuay
    6. 6. Vista General Refinería Amuay Área de Tanques de Productos Área de Plantas de ProcesosÁrea de Tanques de crudo
    7. 7. Cronología de los hechos (hasta las 12 pm del 24.08.12) Desde la mañana del martes 21/08/12 las comunidades próximas a larefinería de Amuay perciben “fuertes olores a gas” (¿será el asociado aSulfuro de Hidrogeno -H2S -, Hidrocarburos o componentes residuales de lasolefinas?)El viernes 24/08/12 después del mediodía se evacua al personal de laplanta de lubricantes de PURAMIN (Según la empresa por alta concentraciónde Sulfuro de Hidrogeno H2S?)…….El viernes 24/08/12 aprox a las 11:30 pm se reporta desde la RefineríaCardón que un trasvase de olefinas (gas hidrocarburo) proveniente delBloque 23 en la Refinería de Amuay pierde presión. (indicio de problemas conel bombeo, bomba P-200)A las 0:00 am del 25/08/12 un operador de guardia nocturna de la Refineríafue a inspeccionar el área de almacenamiento (lo cual no es usual, a menosque exista una irregularidad que lo amerite) y reportó la presencia de la nubede vapor, pero imposibilitado de tomar medidas o acciones de control.Desde Cardón se reporta que la presión de bombeo se “cayo”, un operadorde la Refinería Amuay se dirige al Bloque 23 y detecta una fuga/nube dehidrocarburos en la bomba P-200 (posible colapso de los sellos de la bomba),sale en busca de equipo/traje adecuado pero aun así no puede contenerla.
    8. 8. Cronología de los hechos (desde las 0:00 del 25.08 hasta el 29.08.12 am)El viernes 25/08/12 aprox. a las 00:40 am personal de la planta de PURAMINubicada a unos 800 metros del Bloque 23 (área de fuga) afirma haberdetectado la nube de hidrocarburos. Entre las 11:30 pm del viernes 24/08/2012 y la 01:09 am del sábado25/08/2012 la nube de gas se expande por las trincheras de tubos de laRefinería hacia el comando de la Guardia Nacional y hacia la planta dePURAMIN y poblaciones vecinas.El sábado 25/08/12 aprox a 1:10 am explota la nube de gas en lasadyacencias del comando de la guardia nacional al paso de un vehículo por laAv. Intercomunal frente al comando. El sábado 25/08/12 a partir de la 1:10 am el incendio desatado arrasa elcomando de la Guardia Nacional, PURAMIN, parte del CHP, PoblacionesVecinas, la caseta de Bombas del Bloque 23, las instalaciones de manejo yrecibo de GLP adyacentes a las Esferas de Almacenaje y se propaga hacia 11tanques de almacenaje de productos en los alrededores.Desde el sábado 25/08/12 hasta el miércoles 29/08/12 a las 9 am secombate y extingue el incendio en el patio de tanques del bloque B23
    9. 9. ÁREA DE LAS ESFERAS DE NUBE DE GAS SE DESPLAZA OLEFINAS HACIA EL COMANDO GN y(donde empezó el escape) RESIDENCIAS TANQUES DE NAFTA CATALITICA
    10. 10. Vie n toOrigen de la fuga source RMG ha desarrollado el siguiente material basado en el análisis detallado de información libremente disponible en la red, nuestras bases de datos y de nuestros contactos de la industria. Creemos que se ha desarrollado una precisa simulación y secuencia de los hechos de evento , describiendo a nuestro mejor entender los hechos y consecuencias sin garantías ni juicios de valor
    11. 11. W ind Un vehiculo se aproxima a la nube de gas….Origen de la fuga source un trabajador cruza el puente peatonal, tratando de alejarse del área Guardia de operadores todavia se mantiene trabajando en planta de lubricantes
    12. 12. W ind Al parecer la chispa del motor de un vehículo hace detonar la nube de gas. La fuerza de la explosión empuja la llama hacia la acera opuesta, Origen de la fuga, ya encendida, puede verse en laminafoto siguiente Muere el trabajador que atravesaba el puente peatonal mucha gente, y casas se ven afectadas por la fuerte onda explosiva Mueren cinco trabajadores de la planta de lubricantes mucha gente, y casas se ven afectadas por la fuerte onda explosiva
    13. 13. Sitio Bombas de Olefinas
    14. 14. Los tanques en llamashttp://article.wn.com/view/WNATA30CEF2BDEB4434CA5675533608A45E4/
    15. 15. Vista general de las áreas de refinería y alrededores afectadas(tanques, esferas, Comando, Zona Comercial, PURAMIN , CHP y zonas de viviendas vecinas )
    16. 16. 11 7 8
    17. 17. Vista general del área del Comando de la GN y de la zona comercial La Pastora
    18. 18. Vista General Instalaciones de PURAMIN
    19. 19. Vista generalInstalaciones Compañía Hidrogeno Paraguaná (CHP)
    20. 20. Área de influencia de la explosión Isobara 0,01 Bar Isobara 1 Bar Sector Creolandiahttp://cosasdeltiempo.blogspot.com/
    21. 21. El accidente también tiene efectos ambientales severos
    22. 22. ¿ Que Paso?(Hipótesis de las causas) “Los Accidentes no suceden, son Causados”, “Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas” 23
    23. 23. ¿ Que pudo haber sucedido? Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no confinado debido a una fuga en tiempo y flujo másico importante. Esa nube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja según condiciones de viento y al encontrar una fuente de ignición, explota generando niveles de sobrepresión y radiación térmica importante (Esta hipótesis del UVCE -“Unconfined Vapour Cloud Explosión”- es la que guarda mas relación con este evento)La causa raíz mas probable de la fuga de olefinas en el patio deesferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes: • Fuga de en los sellos mecánicos de las bombas • Fuga en las válvulas de alivio • Fuga en las juntas (bridas) de las tuberías • Fuga por corrosión (picaduras) en la esfera o en las tuberías de succión o descarga.
    24. 24. ¿ Que pudo haber sucedido? La extensión del incendio a los tanques de almacenamiento de productos (Nafta Catalítica, Alquilato, LVGO y HVGO) es el “ Efecto domino” de la bola de fuego, consecuencia del evento inicial. Fuera de la Refinería, en áreas de terceros, los niveles de sobrepresión debieron estar por encima de 1 Bar (Nivel de fatalidades y daños estructurales importantes) hasta un mínimo de 0,04 Bar (Nivel de daños a ventanas) - ver tabla anexa - Hay evidencias de que ⁻ se mantuvo una operación con fuga de olefinas ⁻ Las olefinas de propano-propileno tiene “un olor a gas” por contener componentes residuales (entre 2 y 10 ppm) de H2S y mercaptanos ⁻ no actuó el sistema de protección de las esferas ⁻ No se alerto/ evacuaron las zonas adyacentes
    25. 25. Puntos a investigar1. ¿Es cierto que las bombas de olefinas P-200, tenían una semana presentando fallas y no se repararon por falta de repuestos?.2. Si había una fuga al menos desde el mediodía del viernes 24.08.12 ¿ Por qué se mantuvo en operación la instalación?3. ¿Por qué los “Detectores de gases Inflamables” no indicaron la presencia de la nube de vapor inflamable?4. ¿Por qué cuando la concentración de gas alcanzó el valor crítico no se activaron las alarmas y los sistemas de confinamiento , mitigación y protección de las esferas?5. ¿Por qué no se activo el Plan de Control de Emergencia/Contingencia ?6. ¿ Por qué no se evacuó el personal de las zonas adyacentes?7. ¿Por qué no se ejecuto el control o prohibición de acceso y circulación de vehículos ?8. Una vez producida la explosión ¿ Por qué tardo tanto en controlarse y extinguirse el incendio? (78 horas)9. Transcurridos 39 días del incendio ¿ Cual es el status del proceso de investigación en curso?
    26. 26. Equipo Técnico soporteColaboradores Ing. Benítez Gustavo Tec. Cordones Benigno Ing. García Manuel Ing. Gómez Oswaldo Ing. Gorne Eduardo Ing. Herrera Emilio Ing. Luengo Douglas Ing. Marchena Ligia Ing. Medina Anibal Ing. Molero Sisoes Ing. Romero ArecioCoordinación Ing. Gonzalez Diego Dr. Ing. Larrañaga Fco. Javier Diputado Ing. Machado Maria Corina Ing. Ramirez Eddie Tec. Sosa Ana Cecilia Ing. Velarde Miguel
    27. 27. Gracias
    28. 28. Javier Larrañaga Láminas de respaldo
    29. 29. Programa Comportamiento Seguro 1 FATALIDAD 30 ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTES LEVES 300 INCIDENTES3.000 DESVIACIONES30.000 COMPORTAMIENTOS RIESGOSOS Pirámide de Heinrich 1980
    30. 30. Estrategia Creación de Valor en Refinación Implantación Cultura de Seguridad en SEGURIDAD Plantas Industriales (SBC) Gerencia Seguridad de los Procesos (GSP) Planes de Contingencia Certificación Ocupacional CONFIABILIDAD Modelo de Gestión por Competencias Mantenimiento Centrado en Confiabilidad Mejora continua de la rentabilidad RENTABILIDAD Planificación estratégica del negocio Maximización deCreación de Valor
    31. 31. Esquema y Márgenes Margen Bruto de Refinación Proceso de refinación Ganancia bruta ($) = productos ($) - insumos ($)$ Insumos $ Productos Ganancia bruta ($) Margen bruto = Volumen crudos e insumos ( bbl ) Margen bruto real Captura del margen = * 100 Margen bruto ideal
    32. 32. Esquema y Márgenes Margen Neto de Refinación Proceso de refinación$ Insumos $ Productos Ganancia neta ($) = ganancia bruta - costos de refinación Margen neto = Ganancia neta ($) Volumen crudos e insumos ( bbl )
    33. 33. Esquema y Márgenes Margen de Refinación $ / BBL - Crudos livianos ácidosConcepto “Hydroskimming” Media ProfundaIng. productos 106.30 112.64 115.30Costo crudo (106.66) (106.67) (106.66) Margen bruto (0.36) 5.97 8.64Costos variables (0.87) (1.57) (1.86)Costos fijos (1.00) (1.58) (2.00) Margen neto (2.24) 2.82 4.79 Fuente : Purvin & Gertz. Est. Dec 2011
    34. 34. Auditoría Técnico Operacional Comentarios de la Gerencia Identificar mejoras a implantar en los procesos basadas Recomendación en las mejores practicas internacionales de Refinación, identificando riesgos operativos y la definición de estrategias para mitigar los mismos. Riesgo Observación / HallazgoRiesgos operativos / Evaluación de impactos A ALTO M MEDIO B BAJO
    35. 35. Seguridad, Higiene y Ambiente Adiestramiento y Adaptación y Concientización Diagnostico de Desarrollo de(Comportamiento Seguro) necesidades Normas y Proced. Que no ocurran daños a Personas / Instalaciones y/o Ambiente Gerencia de Planes de Seguimiento y Seguridad de los Contingencia Control Procesos 36
    36. 36. La instrumentación es fundamentalen los procesos de refinería
    37. 37. La instrumentación es fundamentalen los procesos de refinería
    38. 38. Así luce un sistema moderno de control de procesoshttp://www.manelsa.com.pe/noticias/proficy-hmiscada-ifix-55-el-mejor-en-su-clase-ge-ip
    39. 39. Investigación del eventoPreguntas por responder
    40. 40. Preguntas a responder Resumen del evento¿ Puede Ud. dar una breve Descripción del Evento? En especial respecto a: 1.Fecha, hora, lugar y clase de evento 2.Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realizaba y el propósito de la misma. 3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. 4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación, incluyendo, si es el caso, la activación de cualquiera de los planes de emergencia. 5. Estatus de la investigación, resultados, conclusiones y recomendaciones relevantes.
    41. 41. Preguntas a responder Información Preliminar¿ Puede suministrarnos la siguiente Información Preliminar?a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento.b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecuciónde la actividad , documentación en libros de guardia, permisos de trabajo.c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación,Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama de Planta.d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo ycompetencias del personal).e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas deequipos, entre otros.f. Antecedentes de eventos similares.
    42. 42. Preguntas a responder Antecedentes y Descripción¿ Puede suministrarnos los Antecedentes y la Descripción del Evento? Describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas de seguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos como anexos. • Hechos anteriores al Evento Describir y ordenar en forma cronológica todos los hechos que ocurrieron previamente y que tuvieron relación con el accidente. • Descripción del Evento (ver detalle en próxima lamina) Detallar explícitamente la situación que originó el evento y sus consecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes). • Acciones que siguieron al Evento Describir de manera esquemática, indicando de ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamente después de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situación, evitar daños mayores, iniciar el proceso de notificación e incluir las acciones
    43. 43. Preguntas a responder Determinación de los hechosLa determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés: a. Personal. b. Ambiente de trabajo. c. Equipos. d. Procedimientos. e. Organización.En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones al momento del evento,así como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y no se encuentren reflejadosen la información básica.Al finalizar esta indagación, debe ser posible responder lo siguiente:1. Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos.2. Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente.3. Descripción de las operaciones que se realizaban.4. Equipos que fallaron y tipo de falla.5. Ubicación del personal clave y su relación con los hechos.6. Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de la actividad.7. Identificación de los flujos de productos y energía.8. Identificar desviaciones.9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal,procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso.10. Perfil y competencia del personal.11. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia puesto enpráctica.12. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgos del trabajo.
    44. 44. Preguntas a responder Construcción de la Linea de Tiempo¿ Puede darnos una descripción narrada o representación gráfica de los hechosrelacionados con la ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente?.Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos,identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información y adicionalmentereforzar la recopilación de evidencias.Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de lamanera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterioral evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar yasociar los factores causales, los cuales servirán de insumo para la aplicación de lametodología propuesta en esta norma para la determinación de las causas raíz. En loscasos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisión en la cronología
    45. 45. Preguntas a responder¿ Puede indicarnos que información recogieron de las entrevistas?En relación a todo aquello que hayan recabado al interactuar con los testigos (presenciales yreferenciales) del evento, personal de respuesta a la emergencia, personal operacional,supervisorio y gerencial del equipo, instalación o proceso afectado, y todo personalinvolucrado (incluyendo de ser posible a los lesionados).En este aspecto se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:  Revisión de las primeras declaraciones, comparación con los hechos establecidos y la identificación de los aspectos revisar/verificar en la entrevista. Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir sus observaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útiles para motivar a los testigos. Definir mecanismos para documentar las entrevistas. Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen malas interpretaciones. Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentes a un SI o un NO), si en la declaración no suministra información de interés, se recomienda realizar preguntas específicas.  Llevar la entrevista de lo general a lo particular.  Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registro documentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaración, nombre del entrevistador y un resumen de la declaración.
    46. 46. Preguntas a responder¿ Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantosvenezolanos y cuantos extranjeros)Daños Materiales equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación oreemplazoPérdidas EconómicasImpacto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de producción, reducción de capacidad deprocesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocación de productos.Impacto AmbientalAfectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, loscuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico.Costos asociados al eventoCostos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales, respuesta a emergencias, pérdidaseconómicas, entre otros, imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes renglones:1. Reposición de los activos de la Corporación.2. Reparación de los bienes de contratistas.3. Reprocesamiento de productos.4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos, ventas norealizadas, penalización, entre otros).5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.6. Daños y compensaciones a terceros.7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento.8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (
    47. 47. ¿ Que Paso?(Hipótesis de las causas) “Los Accidentes no suceden, son Causados”, “Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas” 48
    48. 48. ¿ Que pudo haber sucedido? Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no confinado debido a una fuga en tiempo y flujo másico importante. Esa nube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja según condiciones de viento y al encontrar una fuente de ignición, explota generando niveles de sobrepresión y radiación térmica importante (Esta hipótesis del UVCE -“Unconfined Vapour Cloud Explosión”- es la que guarda mas relación con este evento)La causa raíz mas probable de la fuga de olefinas en el patio deesferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes: • Fuga de en los sellos mecánicos de las bombas • Fuga en las válvulas de alivio • Fuga en las juntas (bridas) de las tuberías • Fuga por corrosión (picaduras) en la esfera o en las tuberías de succión o descarga.
    49. 49. ¿ Fuga en los sellos mecánicos de las bombas ?NOTAEvento 342Refinería de Amuay. Bloque 23.- Área de las esferas de olefinas. (TK-208).Las bombas de olefinas P-200, tenían una semana presentando fallas conlos sellos mecánicos, y no se habían reparado por falta de repuestos, loque hacia el operador, cuando la bomba presentaba escape por elsello, el ponía en servicio la bomba que estaba disponible, y la que habíapresentado escape se paraba(lo que daba a entender es que los sellosde la bomba después de un trabajo continuo se abrían y escapaba elproducto y al pararla y dejar un tiempo en reposo se enfriaba y volvía acerrar y se normalizaba).El día que ocurrió el accidente, el escape por el sello de la bomba leimpidió al operador entrar a hacer el cambio de bomba y el escapeformo una nube de gas que se esparció por toda el área y se dirigió haciala parte Este de la Refinería y a las afueras llegando al comando de la GNy a las áreas de la Pastora. Produciéndose la explosión, con las gravesconsecuencias.
    50. 50. Esquema de una bomba
    51. 51. ¿ Que pudo haber sucedido? Emergencia / Contingencialos “Detectores de gases Inflamables” han debido detectar la presencia de la nube de vaporinflamable al alcanzar una concentración de 10% LEL, emitiendo una señal y alarma audible en la salade Control bajo supervisión las 24 horas, dando tiempo a los operarios para tomar acciones decontrol (ej. Mantener la concentración por debajo del LEL) y dispersión de la nube de vapor, corte delsuministro o alimentación del producto, así como del control o supresión de posibles fuentes deignición.No hay una versión creíble sobre la condición de operatividad de los “Detectores de gasesinflamables”, previo a los hechos (habría que revisar el Libro de Novedades de Guardia, los permisosde Trabajo emitidos con anterioridad -hasta 3 meses antes- , los informes de auditorías realizadas,realizar entrevistas a los operarios y mantenedores). Si la concentración alcanza el valor de 20% LEL, la señal y alarma en la sala de Control, significa quelas medidas a tomar, además de las medidas de control en sitio por los operarios, han debido ser de“Evacuación del personal” e iniciación del Plan de Control de Emergencia/ Contingencia, incluyendola alerta y evacuación de los residentes de las zonas circunvecinas (entiéndase GNB, empresaPURAMIN, residentes de Barrios o caseríos El Campito, La Pastora, Alí Primera, entre otros), el alertaal personal de Defensa Civil, Cuerpo de Bomberos (Propios y Municipales), autoridades civiles ymilitares, además del personal supervisorio y sala de control de otras áreas de la Refinería y delcomplejo.No se ejecuto El Control o prohibición de acceso y circulación de vehículos en ambos sentidos, através de la carretera perimetral. Esto se evidencia por los testimonios de varios espectadoresfortuitos que circularon por la vía, minutos antes de la explosión.El Plan o Respuesta de Control de la Emergencia/ Contingencia no fue activado eficientemente.
    52. 52. Seguridad para las esferas Si las esferas las esferas de Amuay tienen este sistema….. ¿por que no funcionaron los detectores/ las alarmas que activan el sistema de protección?Todo un éxito resultó el simulacro mayor efectuado en la refinería Miguel Hidalgo, México. El ejercicio consistió en aparentar una fuga de gas propano en una esfera de almacenamiento. Foto: El Sol de Hidalgo.
    53. 53. Desviaciones No se le dio la importancia que tenia esta situación Critica. Si esta situación hubiese sido importante, el ultimo punto de chequeo deloperador de la guardia de 3 a 11 pm, era esta bomba, igual pasaba con el relevode 11am pm a 7 , sin embargo el operador de esta ultima guardia fue achequear la bomba a las 12 pm cuando llamaron de Cardón para decir que lapresión de olefinas se les cayo. Se debió dejar un operador fijo en esta área, hasta subsanar el problema(responsabilidad del Jefe de Sección de operaciones). No se tomaron las acciones respectivas de acuerdo al alto riesgo de unescape de gas de olefinas altamente inflamable. No se tomaron las medidas preventivas. No se implemento el plan de emergencia y contingencia, para dar unarespuesta efectiva y rápida. No se le dio prioridad a la reparación del sello mecánico de la bomba(responsabilidad del Jefe de Sección Operaciones y de Gcia. de Mantenimiento). No había un camión de bomberos como prevención en el área. No se hizo un monitoreo de los gases en esta área. Se debió manejar esta situación como una emergencia y contingencia 54
    54. 54. Otras interrogantes•¿PORQUÉ NO SE ACTIVARON LOS DETECTORES Y SENSORES?, entendiendo que los gasesson inflamables y que ,con la excepción del metano y el etano, son más pesados que el aire.• Si había una situación planteada por fallas operacionales ¿Por qué no se activaron lasalarmas y los sistemas de confinamiento y mitigación?.•¿Fueron hechos los mantenimientos periódicos y las reingenierías establecidas paradisponer y actualizar los sistemas?•¿Dónde están los registros o archivos obligatorios para mantener operativos esos sistemas,lo cual es exigido por la legislación vigente en venezuela?•¿Dónde están los informes de desviación y aprobación de los reaseguradoresinternacionales, como evidencia extraordinaria para corroborar que todo estaba operativo?•¿Dónde están los reportes de las pruebas periódicas que deben hacerse a los sistemas paraprevención y control de incendios?•¿Cuántos simulacros de emergencia se hicieron en estas estructuras, y cuantos dirigidos ala comunidad, dónde están las actas y los registros de estos?
    55. 55. ¿ Que pudo haber sucedido?La causa raíz mas probable de la fuga de olefinas en el patio deesferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes: • Fuga de en los sellos mecánicos de las bombas • Fuga en las válvulas de alivio • Fuga en las juntas (bridas) de las tuberías • Fuga por corrosión (picaduras) en la esfera o en las tuberías de succión o descarga. Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no confinado debido a una fuga en tiempo y flujo másico importante. Esa nube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja según condiciones de viento y al encontrar una fuente de ignición, explota generando niveles de sobrepresión y radiación térmica importante (Esta hipótesis del UVCE -“Unconfined Vapour Cloud Explosión”- es la que guarda mas relación con este evento)
    56. 56. Consecuencias de lo ocurrido
    57. 57. Preguntas a responder¿ Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantosvenezolanos y cuantos extranjeros)Daños Materiales equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación oreemplazoPérdidas EconómicasImpacto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de producción, reducción de capacidad deprocesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocación de productos.Impacto AmbientalAfectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, loscuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico.Costos asociados al eventoCostos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales, respuesta a emergencias, pérdidaseconómicas, entre otros, imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes renglones:1. Reposición de los activos de la Corporación.2. Reparación de los bienes de contratistas.3. Reprocesamiento de productos.4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos, ventas norealizadas, penalización, entre otros).5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.6. Daños y compensaciones a terceros.7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento.8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (
    58. 58. Investigación del accidente: comité y reporte
    59. 59. Investigación del accidente mayor Comité de Investigación: equipo interdisciplinario de alto nivel/ competencias técnicas para realizar una identificación efectiva de las causas básicas del Evento e involucrando personal de Operaciones, Mantenimiento, Ingeniería, Protección Integral y Tecnología Metodología de Investigación: conforme procedimiento establecido. Elaborar y Presentar Informe, cuyo contenido debe cumplir con procedimiento establecido.
    60. 60. Metodología de InvestigaciónLas fases investigación y análisis cubrirán las siguientes actividades : Recopilación de la información preliminar. Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento. Determinación de los Hechos Construcción de la Línea de Tiempo. Identificación de los Factores Causales. Planteamiento y Validación de Hipótesis. Construcción de Árboles Lógicos. Clasificación de Causas Raíz. Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas Elaboración del informe.
    61. 61. Contenido Informe del Accidente Mayora) Títulob) Resumenc) Día, fecha, hora y lugar del accidented) Lesionados (si los hubiere)e) Daños y Costos ( Materiales, Ambientales y A Terceros)f) Costos Totalesg) Antecedentes ( Instalación/ equipos, Sitio del accidente, Proceso/ operación).h) Hechos anteriores al evento.i) El eventoj) Acciones posteriores.k) Hechos/ Información adicionalesl) Diagramas y Análisis Técnicosm) Conclusionesn) Recomendacioneso) Anexos
    62. 62. Presentación de Informes de Resultados de Investigación de Eventos

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