1. ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ‬
‫اﻟﺰراﻋﺔ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ‬
‫اﻟﺰراﻋﻴﺔ‬ ‫واﻟﻤﺨﺼﺒﺎت‬ ‫اﻷﺳﻤﺪة‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺑﺎﻻﺗﺠﺎر‬ ‫ﺗﺮﺧﻴﺺ‬ ‫اﺳﺘﺨﺮاج‬ ‫ﻃﻠﺐ‬
١-‫اﻟﻤﺨﺰن‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﺘﺠﺮ‬ ‫ﺑﺼﺎﺣﺐ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺑﻴﺎﻧﺎت‬
-‫اﺳﻢ‬‫اﻟﻤﺘﺠﺮ‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ‬.............................‫اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﻣﺤﻞ‬........ ..... .………….... ..... .....
-‫اﻟﺘﺠﺎري‬ ‫اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫رﻗﻢ‬...........................‫اﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ‬ ‫اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ‬ ‫رﻗﻢ‬....................................
-‫اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬ ‫اﻟﺮﺧﺼﺔ‬ ‫رﻗﻢ‬............................‫ﺻﺪورهﺎ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬…………………………...
٢-‫اﻟﻤﺴﺌﻮل‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺪﻳﺮ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺑﻴﺎﻧﺎت‬
‫اﻻﺳﻢ‬.......................................‫اﻟﻤﻬ‬‫ﺑﺎﻟﻨﻘﺎﺑﺔ‬ ‫اﻟﻘﻴﺪ‬ ‫ورﻗﻢ‬ ‫ﻨﺔ‬..... ……... ..... …....... ..... ....
‫ﻣﺤﻞ‬‫اﻻﻗﺎﻣﺔ‬..............................
٣-‫اﻟﻨﺸﺎط‬ ‫ﺑﻨﻮع‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺑﻴﺎﻧﺎت‬
‫اﻟﻤﺨ‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﺘﺠﺮ‬ ‫ﻋﻨﻮان‬‫ﺰن‬....................................
‫اﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ‬
‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺗﻘﺪﻳﻢ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬/ /.................
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ‬ ‫ﻣﺤﻀﺮ‬
‫ﻳﻮم‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻧﻪ‬............‫اﻟﻠﺠﻨﺔ‬ ‫أﻋﻀﺎء‬ ‫ﻧﺤﻦ‬ ‫ﺑﻤﻌﺮﻓﺘﻨﺎ‬ ‫ﺑﺄﻋﻼﻩ‬ ‫اﻟﻤﺒﻴﻦ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺑﻨﺎء‬:
‫اﻻﺳﻢ‬…………………………………………‫اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ‬……………….................
‫اﻻﺳﻢ‬…………………………………………‫اﻟﻮﻇ‬‫ﻴﻔﺔ‬…………………………...
‫اﻵﺗﻲ‬ ‫وﺗﺒﻴﻦ‬ ‫ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ‬ ‫اﻟﻤﺒﻴﻦ‬ ‫اﻟﻤﺨﺰن‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ‬ ‫ﺗﻤﺖ‬:-
……………………………………………………………………………………...
...……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
‫اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ‬ ‫ﻟﺠﻨﺔ‬
‫اﻻﺳﻢ‬…………………………………………‫اﻻﺳﻢ‬………………………………
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬....................................................…‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬…………………...…………
‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ‬
‫اﻟﺰراﻋﺔ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ‬
‫إﻳﺼﺎل‬
‫اﺳﺘﻠﻤﺖ‬‫اﻧﺎ‬……………………………‫اﻟﺴﻴﺪ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻤﻘﺪم‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬…………………………
‫ﺸﺄن‬ ‫ﺑ‬‫ﺔ‬ ‫اﻟﺰراﻋﻴ‬ ‫ﺼﺒﺎت‬ ‫واﻟﻤﺨ‬ ‫ﻤﺪة‬ ‫اﻻﺳ‬ ‫ﻰ‬ ‫ﻓ‬ ‫ﺎر‬ ‫ﺑﺎﻻﺗﺠ‬ ‫ﺮﺧﻴﺺ‬ ‫ﺗ‬ ‫ﺘﺨﺮاج‬ ‫اﺳ‬ ‫ﺐ‬ ‫ﻃﻠ‬‫ﻰ‬ ‫ﻋﻠ‬ ‫ﺼﻮل‬ ‫اﻟﺤ‬ ‫ﺎت‬ ‫ﻣﺘﻄﻠﺒ‬ ‫ﺔ‬ ‫آﺎﻓ‬ ‫ﺴﺘﻮﻓﻴﺎ‬ ‫ﻣ‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺔ‬)‫اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات‬/‫اﻟﺮﺳﻮم‬(‫ﺑﺮﻗﻢ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫وﻗﻴﺪ‬………………‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬/ /
‫اﻟﺨﺪﻣﺔ‬ ‫ﻹﻧﺠﺎز‬ ‫اﻟﻤﺤﺪد‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬/ /
‫اﻟﻤﺨﺘﺺ‬ ‫اﻟﻤﻮﻇﻒ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ‬
)(

2. ‫اﻟﺨﺪﻣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﺤﺼﻮل‬ ‫ﻻﺟﺮاءات‬ ‫اﻟﺤﺎآﻤﺔ‬ ‫اﻟﻘﻮاﻋﺪ‬
‫ﺎ‬‫وﻓﻘ‬‫ﻢ‬‫رﻗ‬ ‫ﻮزراء‬‫اﻟ‬ ‫ﺲ‬‫ﻣﺠﻠ‬ ‫ﻴﺲ‬‫رﺋ‬ ‫ﺮار‬‫ﻟﻘ‬)٤٢٤٨(‫ﺴﻨﺔ‬‫ﻟ‬١٩٩٨‫ـﺄن‬‫ﺷ‬ ‫ﻰ‬‫ﻓ‬‫ﺴﻴﺮ‬‫ﺗﻴ‬‫اﻟ‬‫ﺪﻣﺎت‬‫اﻟﺨ‬ ‫ﻰ‬‫ﻋﻠ‬ ‫ﺼـﻮل‬‫ﺤ‬
‫ﻪ‬ ‫ﺧﺪﻣ‬ ‫ﺎ‬ ‫وﻣﻨﻬ‬ ‫ﺔ‬ ‫اﻟﺠﻤﺎهﻴﺮﻳ‬‫ﺔ‬ ‫اﻟﺰراﻋﻴ‬ ‫ﺼﺒﺎت‬ ‫واﻟﻤﺨ‬ ‫ﻤﺪة‬ ‫اﻷﺳ‬ ‫ﻰ‬ ‫ﻓ‬ ‫ﺎر‬ ‫ﺑﺎﻻﺗﺠ‬ ‫ﺮﺧﻴﺺ‬ ‫ﺗ‬ ‫ﺘﺨﺮاج‬ ‫اﺳ‬‫ﺑ‬‫ﺔ‬ ‫اﻟﺰراﻋ‬ ‫ﻮزارة‬
‫ﺼﺎدر‬‫اﻟ‬ ‫ﻮذج‬‫اﻟﻨﻤ‬ ‫ﺬا‬‫ﺑﻬ‬ ‫ﻮارد‬‫ﻟﻠ‬ ‫ﺎ‬‫وﻓﻘ‬ ‫ﺔ‬‫اﻟﺨﺪﻣ‬ ‫ﺪﻳﻢ‬‫ﺑﺘﻘ‬ ‫ﺔ‬‫اﻟﻤﻌﻨﻴ‬ ‫ﺔ‬‫اﻹدارﻳ‬ ‫ﺎت‬‫اﻟﺠﻬ‬ ‫ﺰم‬‫ﺗﻠﺘ‬ ، ‫اﻷراﺿﻰ‬ ‫واﺳﺘﺼﻼح‬‫ﺎرﻳﺦ‬‫ﺑﺘ‬
١/٤/٢٠٠٥-)‫ﻴﻦ‬ ‫ﺑ‬ ‫ﺎون‬ ‫ﻟﻠﺘﻌ‬ ‫ﺮة‬ ‫آﺜﻤ‬‫واﻻدارة‬ ‫ﻴﻢ‬ ‫ﻟﻠﺘﻨﻈ‬ ‫ﺰى‬ ‫اﻟﻤﺮآ‬ ‫ﺎز‬ ‫اﻟﺠﻬ‬‫و‬‫وزارة‬‫ﻰ‬ ‫اﻻراﺿ‬ ‫ﺼﻼح‬ ‫واﺳﺘ‬ ‫ﺔ‬ ‫اﻟﺰراﻋ‬
‫ﺎت‬‫واﻟﻤﺤﺎﻓﻈ‬(-‫ﺪ‬‫ﺗﺤﺪﻳ‬ ‫ﻦ‬‫ﻣ‬‫ﻟ‬‫ﺔ‬‫اﻟﺰﻣﻨﻴ‬ ‫ﺎت‬‫واﻟﺘﻮﻗﻴﺘ‬ ‫ﻪ‬‫اﻟﺨﺪﻣ‬ ‫ﻰ‬‫ﻋﻠ‬ ‫ﺼﻮل‬‫ﻟﻠﺤ‬ ‫ﺔ‬‫اﻟﻤﻄﻠﻮﺑ‬ ‫ﺎﻟﻎ‬‫واﻟﻤﺒ‬ ‫واﻷوراق‬ ‫ﺴﺘﻨﺪات‬‫ﻠﻤ‬
‫ﺎ‬‫ﻋﻠﻴﻬ‬ ‫ﺼﻮل‬‫ﻟﻠﺤ‬ ‫ﺪم‬‫اﻟﻤﻘ‬ ‫ﺐ‬‫اﻟﻄﻠ‬ ‫ﻰ‬‫ﻓ‬ ‫ﺎ‬‫رأﻳﻬ‬ ‫ﻦ‬‫ﻋ‬ ‫ﻼن‬‫اﻹﻋ‬ ‫أو‬ ‫ﺎ‬‫ﻹﻧﺠﺎزه‬ ‫ﺪدة‬‫اﻟﻤﺤ‬.‫ﺴﺌﻮﻟﻴﺔ‬‫اﻟﻤ‬ ‫ﺐ‬‫ﺗﺮﺗ‬ ‫ﺬﻟﻚ‬‫ﻟ‬ ‫ﺔ‬‫ﻣﺨﺎﻟﻔ‬ ‫وأى‬
‫اﻟﺘﺎﻟﻰ‬ ‫اﻟﻨﺤﻮ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫وذﻟﻚ‬:
ً‫ﻻ‬‫أو‬:‫ا‬‫اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ ‫واﻷوراق‬ ‫ﻟﻤﺴﺘﻨﺪات‬:
-‫اﻟﺘﺠﺎري‬ ‫اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻟﻘﻴﺪ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺻﻮرة‬)‫ﻟﻺﻃﻼع‬ ‫اﻷﺻﻞ‬. (
-‫اﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ‬ ‫اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺻﻮرة‬)‫ﻟﻺﻃﻼع‬ ‫اﻷﺻﻞ‬. (
-‫اﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﺑﺎﻗﺎﻣﺔ‬ ‫اﻟﻤﺨﺘﺼﺔ‬ ‫اﻟﺠﻬﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﺼﺎدرة‬ ‫اﻟﺮﺧﺼﺔ‬ ‫ﺻﻮرة‬)‫ﻟﻺﻃﻼع‬ ‫ﻷﺻﻞ‬ ‫ا‬. (
-‫ﻣﻦ‬ ‫ﻟﻜﻞ‬ ‫آﺮوآﻲ‬ ‫رﺳﻢ‬‫واﻟﻤﺨﺼﺒﺎت‬ ‫اﻷﺳﻤﺪة‬ ‫ﻟﺘﺠﺎرة‬ ‫اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ‬ ‫اﻷﻣﻜﻨﺔ‬.
-‫اﻟﻌﻘﺎري‬ ‫ﺑﺎﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﻣﺴﺠﻞ‬ ‫اﻟﺸﺮآﺔ‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﻠﻜﻴﺔ‬ ‫أو‬ ‫اﻹﻳﺠﺎر‬ ‫ﻋﻘﺪ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺻﻮرة‬.
-‫اﻟﻤﻄﻠﻮب‬ ‫اﻟﻤﺨﺰن‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﺘﺠﺮ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﻤﺴﺌﻮل‬ ‫اﻟﻔﻨﻲ‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﺮ‬ ‫ﻗﻴﺪ‬ ‫ﺗﻔﻴﺪ‬ ‫اﻟﺰراﻋﻴﺔ‬ ‫اﻟﻤﻬﻦ‬ ‫ﻧﻘﺎﺑﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬
‫اﻟﻤﻬﻨﺪﺳﻴﻦ‬ ‫ﺑﺴﺠﻞ‬ ‫ﻟﻪ‬ ‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬.
-‫ﺷ‬‫اﻟﻤﺨﺰن‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﺘﺠﺮ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﻤﺴﺌﻮل‬ ‫اﻟﺰراﻋﻲ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺪس‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت‬ ‫ﻬﺎدة‬.
•‫ﻟﻠﻘﻮاﻧﻴﻦ‬ ‫وﻓﻘﺎ‬ ‫اﻟﺒﻴﺌﺔ‬ ‫ﺣﻤﺎﻳﺔ‬ ‫ﺷﺮوط‬ ‫ﺗﻮاﻓﺮ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻟﻠﺘﺄآﺪ‬ ‫اﻟﻼزم‬ ‫ﺑﺎﻹﺟﺮاء‬ ‫اﻟﺰراﻋﺔ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ‬ ‫ﺗﻘﻮم‬ ‫أن‬ ‫ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﺴﺎﺋﺪة‬
ً‫ﺎ‬‫ﺛﺎﻧﻴ‬:‫اﻟﺨﺪﻣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻟﻠﺤﺼﻮل‬ ‫اﻟﻤﻘﺮرة‬ ‫اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ‬:
‫ﻗﺮش‬‫ﺟﻨﻴﻪ‬
٢٠)‫ﺟﻨﻴﻬﺎ‬ ‫ﻋﺸﺮون‬(‫ﻧ‬ ‫ﺗﺴﺪد‬ ‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ‬ ‫رﺳﻮم‬‫اﻟﺰراﻋﻴﺔ‬ ‫اﻟﺒﺤﻮث‬ ‫ﻣﺮآﺰ‬ ‫ﻟﺤﺴﺎب‬ ‫اﻟﺪﻓﻊ‬ ‫ﻣﻘﺒﻮل‬ ‫ﺑﺸﻴﻚ‬ ‫أو‬ ً‫ا‬‫ﻘﺪ‬ -
)‫واﻟﺪراﺳﺎت‬ ‫اﻟﺘﺤﻠﻴﻞ‬ ‫وﺣﺪة‬. (
٥)‫ﺟﻨﻴﻬﺎت‬ ‫ﺧﻤﺴﻪ‬(‫ﺑﺎﻟﺠﻴﺰة‬ ‫واﻟﻤﻴﺎﻩ‬ ‫اﻷراﺿﻲ‬ ‫ﺑﺤﻮث‬ ‫ﻣﻌﻬﺪ‬ ‫ﺑﺈﺳﻢ‬ ‫ﺑﺮﻳﺪﻳﺔ‬ ‫ﺑﺤﻮاﻟﺔ‬ ‫ﺗﺴﺪد‬. -
١٠٣)‫ﻗﺮوش‬ ‫وﻋﺸﺮة‬ ‫ﺟﻨﻴﻬﺎت‬ ‫ﺛﻼﺛﺔ‬(‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻣﻮارد‬ ‫ﺗﻨﻤﻴﺔ‬ ‫ورﺳﻢ‬ ‫ﻧﻮﻋﻴﺔ‬ ‫ﺿﺮﻳﺒﺔ‬(
‫ﺔ‬‫ﻣﻠﺤﻮﻇ‬:‫ﻼ‬‫ﻓ‬ ‫ﺎ‬‫ﺑﻬ‬ ‫ﻞ‬‫اﻟﻌﻤ‬ ‫ﺪواﻋﻰ‬‫ﻟ‬ ‫ﺔ‬‫اﻟﺰراﻋ‬ ‫ﺔ‬‫ﻣﺪﻳﺮﻳ‬ ‫ﺎ‬‫ﺑﻬ‬ ‫ﺘﻔﻆ‬‫ﺗﺤ‬ ‫ﻰ‬‫اﻟﺘ‬ ‫ﺮﺧﻴﺺ‬‫اﻟﺘ‬ ‫ﻮر‬‫ﺻ‬ ‫او‬ ‫ﺴﺦ‬‫ﻧ‬ ‫ﺪد‬‫ﺗﻌ‬ ‫ﺔ‬‫ﺣﺎﻟ‬ ‫ﻰ‬‫ﻓ‬
‫او‬ ‫ﺴﺦ‬ ‫اﻟﻨ‬ ‫ﻚ‬ ‫ﺗﻠ‬ ‫ﻦ‬‫ﻣ‬ ‫ﺪة‬ ‫واﺣ‬ ‫ﻮرة‬‫ﺻ‬ ‫او‬ ‫ﺴﺨﺔ‬ ‫ﻧ‬ ‫ﻰ‬‫ﻋﻠ‬ ‫ﺴﺘﺤﻘﺔ‬ ‫اﻟﻤ‬ ‫ﻀﺮﻳﺒﺔ‬‫اﻟ‬ ‫ﻮى‬‫ﺳ‬ ‫ﺎ‬‫ﻣﻌﻬ‬ ‫ﻞ‬ ‫اﻟﻤﺘﻌﺎﻣ‬ ‫ﻞ‬‫ﻳﺘﺤﻤ‬
‫اﻟﺼﻮر‬.
ً‫ﺎ‬‫ﺛﺎﻟﺜ‬:‫اﻟﺨﺪﻣﺔ‬ ‫ﻻﻧﺠﺎز‬ ‫اﻟﻤﺤﺪدة‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﺘﺎت‬:
‫أﺳ‬ ‫ﺛﻼﺛﺔ‬ ‫ﺧﻼل‬ ‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬ ‫إﺻﺪار‬ ‫ﻳﺘﻢ‬‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺗﻘﺪﻳﻢ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﺎﺑﻴﻊ‬.
‫ﻣﺴﻤﻰ‬ ‫أى‬ ‫ﺗﺤﺖ‬ ‫اﺿﺎﻓﻴﻪ‬ ‫أوﻣﺒﺎﻟﻎ‬ ‫ﻣﺴﺘﻨﺪات‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ ‫أو‬ ، ‫اﻟﻤﺤﺪد‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﺖ‬ ‫ﻓﻰ‬ ‫اﻟﺨﺪﻣﻪ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﺤﺼﻮل‬ ‫ﻋﺪم‬ ‫ﺣﺎﻟﻪ‬ ‫ﻓﻰ‬
‫اﻻﺗﺼﺎل‬ ‫ﻳﻤﻜﻨﻚ‬
‫اﻟﺘﺎﻟﻴﻪ‬ ‫اﻟﺠﻬﺎت‬ ‫ﺑﺄﺣﺪى‬:
‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈــــــــــــــــ‬‫ﺔ‬‫ت‬:
‫اﻻدارﻳـــــــــﺔ‬ ‫اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ‬ ‫هﺌﻴﺔ‬:‫ﺑﺎﻟﻘﺎ‬ ‫اﻟﺮﺋﻴﺴﻰ‬ ‫اﻟﻤﺮآﺰ‬‫ت‬ ‫هﺮة‬:٢٩٠٢٧٢٨/٠٢
‫ت‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻻدارﻳﺔ‬ ‫اﻟﺮﻗﺎﺑﻪ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ‬: