CARDIOPATIAS CONGENITAS CON FLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO

19,586 views

Published on

Resumen practico del enfoque integral incluyendo el manejo anestesico y perioperatorio en pacientes con cardiopatias congenitas con flujo sanguineo pulmonar aumentado.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
8 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
19,586
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
106
Actions
Shares
0
Downloads
839
Comments
0
Likes
8
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

CARDIOPATIAS CONGENITAS CON FLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO

  1. 1. CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN CARDIOPATIAS CONGENITAS FLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO Luis Felipe Carmona Serna MD ANESTESIOLOGO UNIROSARIO Fellow Anestesia Pediatrica.
  2. 2. ORDEN TEMATICO <ul><li>1. Consideraciones fisiopatologicas en flujo sanguineo pulmonar aumentado
  3. 3. 2. Cardiopatias congenitas con flujo sanguineo pulmonar aumentado
  4. 4. 3. Comunicacion Interauricular: embriologia; fisiopatologia; manejo anestesico precorreccion y postcorreccion.
  5. 5. 4. Comunicacion Interventricular: embriologia; fisiopatologia; manejo anestesico precorreccion y postcorreccion. </li></ul>
  6. 6. ORDEN TEMATICO <ul><li>5. Ductus Arterioso Persistente: embriologia; fisiopatologia; manejo anestesico precorreccion y postcorreccion.
  7. 7. 6. Canal Atrioventricular: embriologia; fisiopatologia; manejo anestesico precorreccion y postcorreccion.
  8. 8. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total: embriologia; fisiopatologia; manejo anestesico precorreccion y postcorreccion. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>1. Consideraciones fisiopatologicas en flujo sanguineo pulmonar aumentado </li></ul>
  10. 10. <ul><li>1. Consideraciones fisiopatologicas en flujo sanguineo pulmonar aumentado </li></ul><ul><li>En este grupo de cardiopatias va a predominar la fisiologia de los cortocircuitos, en este caso de izquierda a derecha.
  11. 11. Se evidencia sobrecirculacion Pulmonar con trabajo ventricular derecho desperdiciado en flujo no efectivo.
  12. 12. La relacion flujo pulmonar/flujo sistemico es >1
  13. 13. La direccion del cortocircuito dependera del flujo a traves del defecto, relaciones entre resistencias sistemica y pulmonar y estado contractil de las camaras cardiacas. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>1. Consideraciones fisiopatologicas en flujo sanguineo pulmonar aumentado </li></ul><ul><li>Estas cardiopatias congenitas son las mas comunes, son el 20-25% de los defectos cardiacos congenitos.
  15. 15. Producen sobrecirculacion pulmonar, con aumento de la resistencia vascular pulmonar y consecuentemente falla cardiaca derecha.
  16. 16. En sus estadios tardios no corregidas producen hipertension pulmonar severa con cianosis conociendose como sindrome de Eisenmenger. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>1. Consideraciones fisiopatologicas en flujo sanguineo pulmonar aumentado </li></ul>
  18. 18. <ul><li>2. Cardiopatias congenitas con flujo sanguineo pulmonar aumentado </li></ul>FSP Aumentado Comunicación IA Comunicación IV Ductus arterioso persistente Drenaje anómalo pulmonar total Canal atrioventricular
  19. 19. 3. Comunicacion Interauricular
  20. 20. 3. Comunicacion Interauricular
  21. 21. 3. Comunicacion Interauricular <ul><li>Embriologia: Septum primum se desarrolla a la 4 semana de edad gestacional
  22. 22. Septum secundum se desarrolla a la 5 semana de edad gestacional
  23. 23. Foramen oval es cubierto por membrana de cierre entre septum primum y septum secundum
  24. 24. Los defectos del septum secundum se asocian a canal A-V </li></ul>
  25. 25. 3. Comunicacion Interauricular <ul><li>La relacion mujeres hombres es 2:1
  26. 26. 80% de defectos septales auriculares son del tipo secundum.
  27. 27. Tipos
  28. 28. Tipo septum primum
  29. 29. Tipo septum secundum
  30. 30. Foramen Oval persistente
  31. 31. Tipo seno coronario: Drena sangre de auricula izquierda a auricula derecha.
  32. 32. Tipo seno venoso: Se asocia a drenaje venoso Pulmonar anomalo Parcial </li></ul>
  33. 33. 3. Comunicacion Interauricular <ul><li>Fisiopatologia: Sobrecarga ventricular derecha
  34. 34. Shunt depende de tamaño del defecto y complianzas de los ventriculos
  35. 35. Pueden presentarse arritmias auriculares por dilatacion auricular
  36. 36. En casos no manejados quirurgicamente puede haber sindrome de Eisenmenger.
  37. 37. Consideraciones anestesicas: Meta de disminucion del FLUJO SANGUINEO PULMONAR: Baja FIO2, Hipercapnia discreta. </li></ul>
  38. 38. 3. Comunicacion Interauricular <ul><li>Consideracion especial en cirugia no cardiaca:
  39. 39. Cuando debe diferirse un procedimiento electivo y corregirse primero la C.I.A ?
  40. 40. Cuando la repercusión hemodinámica es significativa y la relación QP/QS es >2. </li></ul>
  41. 41. 3. Comunicacion Interauricular
  42. 42. 3. Comunicacion Interauricular <ul><li>En todo tipo de cirugia debe evitarse la embolia paradójica
  43. 43. Se recomienda en los corregidos profilaxis antiendocarditis hasta 6meses posterior a la correccion.
  44. 44. La monitoria invasiva debera asignarse en los casos seleccionados que sean requeridos.
  45. 45. En el postoperatorio la tendencia es a la extubacion temprana y manejo de metas fisiologicas de volemia y presiones de perfusion </li></ul>
  46. 46. 4. Comunicacion Interventricular
  47. 47. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Se define como una comunicacion anormal entre las 2 camaras ventriculares
  48. 48. Embriologia: El ventriculo izquierdo se origina de la porcion ventricular del bulbis cordis a los dias 23 – 25 de gestacion, el derecho se origina de la porcion proximal del bulbis cordis.
  49. 49. El septum se origina de 3 porciones embriologicas:
  50. 50. Porcion de entrada: Se fusiona con las trabeculas formando la trabecula septomarginalis </li></ul>
  51. 51. 4. Comunicacion Interventricular
  52. 52. 4. Comunicacion Interventricular
  53. 53. 4. Comunicacion Interventricular
  54. 54. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Porcion Conal: Se produce por la extension del borde conal
  55. 55. Porcion Membranosa: Producida por la fusion de los cojines endocardicos y la porcion conal del septo.
  56. 56. Es lla cardiopatia congenita mas comun siendo el 20% de los defectos cardiacos congenitos.
  57. 57. Es comun encontrar esta cardiopatia congenita asociada a otras entidades: Trisomia 13, Trisomia 18, Trisomia 21 </li></ul>
  58. 58. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Tipos de Comunicacion Interventricular
  59. 59. Perimembranosa o subarterial: Se encuentra entre el anillo tricuspideo y el anillo aortico. 80% de las CIV
  60. 60. Subarteriales: Estan localizadas entre la valvula pulmonar y el borde fibroso entre las 2 valvulas semilunares
  61. 61. Defectos de entrada( Tipo Canal ): El defecto corre desde la valva septal de la tricuspide, valva septal de la mitral hasta la porcion membranosa del septum
  62. 62. Defectos en la porcion Muscular </li></ul>
  63. 63. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Fisiopatologia: El grado de cortocircuito va a depender del tamaño del septum y de si su comportamiento es o no restrictivo.
  64. 64. Los defectos amplios no restrictivos van a generar flujo bidireccional que dependera de la relacion entre resistencias vasculares sistemica y pulmonar.
  65. 65. Clinicamente los defectos amplios hacen sobrecirculacion pulmonar temprana y se manifiestan como falla cardiaca congestiva </li></ul>
  66. 66. 4. Comunicacion Interventricular
  67. 67. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Consideraciones anestesicas: En los pacientes sobrecirculados usar estrategias que permitan disminuir el flujo sanguineo pulmonar. FIO2 bajo, hipercapnia
  68. 68. Profilaxis antiendocarditis en los casos no corregidos.
  69. 69. En el postoperatorio en casos no complejos sin falla cardiaca ni hipertension pulmonar se aconseja la extubacion temprana
  70. 70. En casos complejos con riesgo de hipertension pulmonar o hipertension pulmonar presente se aconseja ventilacion mecanica mas oxido nitrico </li></ul>
  71. 71. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Una de las complicaciones mas frecuentes en la CIV y los cortocircuitos L-R es la crisis hipóxica de hipertensión pulmonar. Sus caracteristicas:
  72. 72. Cianosis subita severa con conservación de las presiones sistémicas de perfusión.
  73. 73. El manejo:
  74. 74. NO fallot: Fenilefrina, O2 al 100%, Volumen
  75. 75. Fallot: 02 al 100%, Volumen, Betabloqueador, Fenilefrina u otro vasoconstrictor. </li></ul>
  76. 76. 4. Comunicacion Interventricular <ul><li>Las arritmias con una complicacion frecuente postcorreccion de defectos septales ventriculares
  77. 77. Taquiarritmias se recomienda el manejo estandar
  78. 78. Los bloqueos son comunes pero generalmente transitorios, se recomienda dejar electrodos epicardicos, si el bloqueo persiste mas alla de 1 semana se recomienda considerar marcapaso permanente. </li></ul>
  79. 79. 5. Ductus Arterioso Persistente DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Componente funcional esencial de la circulacion fetal Su cierre funcional completo se da en las primeras 15horas postnatales Cierre anatomico definitivo por fibrosis y trombosis a las 3 semanas postnatales. Se encuentra asociado a otras cardiopatias
  80. 80. 5. Ductus Arterioso Persistente <ul><li>Es una cardiopatia mas frecuente en los prematuros
  81. 81. 3 veces mas comun en mujeres que en hombres
  82. 82. Su persistencia es util en pacientes con patologias congenitas que requieren su permeabilidad para mantenimiento del flujo pulmonar.
  83. 83. El grado del cortocircuito depende del diametro del ductus, su longitud y la relacion RVP/RVS </li></ul>
  84. 84. 5. Ductus Arterioso Persistente
  85. 85. 5. Ductus Arterioso Persistente <ul><li>El ductus no manejado con persistencia de hiperflujo pulmonar puede llevar a falla cardiaca y en casos severos hipertension pulmonar con inversion del cortocircuito.
  86. 86. El cierre quirurgico de esta patologia es un procedimiento seguro en neonatos, otras tecnicas descritas son la toracoscopia e incluso el cierre con dispositivos endovasculares.
  87. 87. En cirugia no cardiaca se aplican las mismas consideraciones del grupo flujo sanguineo pulmonar aumentado </li></ul>
  88. 88. 5. Ductus Arterioso Persistente <ul><li>Consideraciones anestesicas para correccion:
  89. 89. ( Esta se esta realizando en centros no cardiovasculares por cx pediatricos entrenados )
  90. 90. Monitoria invasiva si comorbilidad significativa
  91. 91. Metas PartC02 40 – 50MMHG
  92. 92. PANI y oximetria en miembros superiores e inferiores para deteccion de ligadura inadvertida de la aorta descendente.
  93. 93. Reserva hemoderivados y termorregulacion. </li></ul>
  94. 94. 5. Ductus Arterioso Persistente Fisiopatologia: Depende del grado de resistencia vascular sistemica y pulmonar En defectos amplios la caida del gradiente diastolico aortico predispone el corazon a la isquemia.
  95. 95. 6. Canal Atrioventricular <ul><li>Se define como un defecto en el septo atria y ventricular en un nivel anatomico inferior a las valvulas auriculoventriculares
  96. 96. Se compone de tres defectos basicos:
  97. 97. Defecto interauricular tipo ostium primum
  98. 98. Valvulas auriculoventriculares anormales
  99. 99. Defecto a la entrada del septum interventricular resultando en CIV </li></ul>
  100. 100. <ul><li>Tipos de Canal A-V:
  101. 101. Parcial: Consiste en CIA tipo ostium primum y una hendidura en la valva anterior de la mitral sin CIV asociada
  102. 102. Transicional: CIA tipo ostium primum, valvula auricular anormal que puede estar separada en 2 valvulas con moderado grado de insuficiencia en una de ellas, CIV moderada. </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  103. 103. <ul><li>Canal A-V Completo:
  104. 104. Defecto tipo ostium primum amplio no restrictivo
  105. 105. CIV amplia no restrictiva
  106. 106. Valvula auriculoventricular comun grande con una porcion insuficiente.
  107. 107. Este defecto a su vez se clasifica de acuerdo a la insercion de las cuerdas de la valva anterior izquierda en los tipos de Rastelli. </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  108. 108. <ul><li>Tipos de Rastelli:
  109. 109. Rastelli A: La valva anterior se une a la cresta del septum interventricular por una cuerda tendinosa fina el tracto ventricular izquierdo de salida izquierdo es estrecho y alargado en este tipo
  110. 110. Rastelli B: Union de las cuerdas tendinosas a un musculo papilar en el ventriculo derecho cercano al septum
  111. 111. Rastelli C: Valva anterior que no posee ninguna union ventricular y flota sobre el septum. </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  112. 112. <ul><li>De acuerdo a la relacion entre la masa muscular de los ventriculos:
  113. 113. CANAL A-V balanceado: Adecuada funcion y tamaño de ambos ventriculos
  114. 114. CANAL A-V disbalanceado: Hay la presencia de hipoplasia en uno de los dos ventriculos y su fisiologia es semejante a la del ventriculo unico dependiendo de la funcion del ventriculo desarrollado sea izquierdo o derecho. </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  115. 115. <ul><li>Embriologia: Alrededor de la 5 semana de edad gestacional inicia la septacion de las camaras A-V por crecimiento de los cojines endocardicos que son responsables de:
  116. 116. Cierre del septum primum
  117. 117. Origina la porcion inferior del septum atrial y la porcion de entrada del septum interventricular
  118. 118. Separan las valvas septal de la tricuspide y anterior de la mitral.
  119. 119. Defectos en el crecimiento de estos cojines dan origen al defecto tipo canal A-V. </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  120. 120. <ul><li>Defectos asociados:
  121. 121. Sindromes heterotaxicos
  122. 122. Tetralogia de Fallot
  123. 123. Doble salida del ventriculo derecho
  124. 124. Drenaje Venoso Pulmonar anomalo total
  125. 125. Transposicion de las grandes arterias
  126. 126. Ductus arterioso persistente </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  127. 127. <ul><li>Fisiopatologia:
  128. 128. En este defecto existe cortocircuito en tres niveles:
  129. 129. Auricular, ventricular y regurgitacion por la insuficiencia valvular
  130. 130. Puede producir falla cardiaca congestiva temprana e hipertension pulmonar por hiperflujo
  131. 131. 12% de los niños no tratados desarrollan hipertension pulmonar en el primer año de vida. </li></ul>6. Canal Atrioventricular
  132. 132. 6. Canal Atrioventricular
  133. 133. 6. Canal Atrioventricular <ul><li>Diagnostico:
  134. 134. Clinico por soplo en 2EII
  135. 135. RX: Cardiomegalia mas aumento flujo pulmonar
  136. 136. Ecocardiograma
  137. 137. Cateterismo cardiaco </li></ul>
  138. 138. 6. Canal Atrioventricular <ul><li>Cateterismo cardiaco: Estratifica prequirurgicamente los pacientes
  139. 139. Resistencia Vascular pulmonar > 12uiWood no candidatos correccion
  140. 140. Entre 6Ui Wood y 12 UiWood se evalua reactividad pulmonar a oxigeno y oxido nitrico para definir
  141. 141. <6Ui Wood correccion quirurgica segura
  142. 142. En los parciales el compromiso lo da el grado de insuficiencia mitral. </li></ul>
  143. 143. 6. Canal Atrioventricular <ul><li>Manejo anestesico para cirugia no cardiaca:
  144. 144. Profilaxis antiendocarditis.
  145. 145. Manejo quirurgico temprano si ductus persistente o defecto completo en falla
  146. 146. Los parciales pueden ser electivos
  147. 147. Estrategias de disminucion del flujo sanguineo pulmonar
  148. 148. Se recomienda corregirlos lo mas temprano posible por el compromiso hemodinamico progresivo y el alto riesgo de hipertension pulmonar. </li></ul>
  149. 149. 6. Canal Atrioventricular <ul><li>Consideraciones postcorreccion:
  150. 150. Profilaxis antiendocarditis
  151. 151. En el POP inmediato suelen hacer las siguientes complicaciones:
  152. 152. Disfuncion ventricular derecha por hipertension pulmonar
  153. 153. Disfuncion ventricular izquierda con bajo gasto por RVS aumentada
  154. 154. Bloqueos cardiacos y taquiarritmias de la union. </li></ul>
  155. 155. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Es un espectro de anomalias en el cual las conexiones de las venas pulmonares se dan a remanentes de la circulacion embriologica y no a la auricula izquierda generando fisiopatologia de mezcla sanguinea.
  156. 156. Puede coexistir con obstruccion del drenaje venoso pulmonar lo cual la convierte en una urgencia quirurgica. </li></ul>
  157. 157. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Definicion: Consiste en la conexion anormal de las venas pulmonares a remanentes de la circulacion venosa embrionaria en vez de la auricula izquierda.
  158. 158. Origenes embriologicos:
  159. 159. Conexion de venas pulmonares al sistema cardinal comun izquierdo llevan a conexion al seno venoso o vena innominada izquierda.
  160. 160. Drenaje al sistema cardinal comun derecho conlleva a conexion a la vena acigos o la cava superior </li></ul>
  161. 161. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Drenaje al sistema venoso umbilicovitelino resulta a conexion venosa a la vena porta, ductus venoso o vena cava inferior
  162. 162. Tipos de Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo
  163. 163. Drenaje Venoso Total Anomalo Supracardiaco: 45 – 55% de los casos, las venas pulmonares drenan a un colector en la parte posterior de las auriculas, la obstruccion al drena es rara.
  164. 164. Cardiaco: 25 – 30% de los casos, las venas pulmonares confluyen al seno venoso coronario o a la auricula derecha, puede ser obstructivo el drenaje al seno venoso. </li></ul>
  165. 165. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Infracardiaco: 13-30% de los casos, las venas confluyen formando un colector que desciende atravesando anterior al esofago hacia el hiato esofagico, la conexion es infradiafragmatica a nivel del sistema venoso esplenico o portal en la confluencia de estas venas. Es generalmente obstructivo.
  166. 166. Defectos asociados: Heterotaxia, isomerismo atrial derecho con fisiologia de ventriculo unico </li></ul>
  167. 167. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Fisiopatologia: En esencia hay cortocircuito de izquierda a derecha
  168. 168. El balance del cortocircuito depende de:
  169. 169. Grado de obstruccion del drenaje venoso pulmonar
  170. 170. Flujo sanguineo pulmonar aumentado, </li></ul>
  171. 171. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total
  172. 172. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Diagnostico:
  173. 173. Clinico: Cianosis, hipoxemia y bajo gasto en periodo neonatal mas comun en obstructivos
  174. 174. Falla cardiaca congestiva tardia en flujo pulmonar aumentado sin restriccion
  175. 175. EKG: Desviacion del eje a la derecha, hipertrofia auricular y ventricular derecha.
  176. 176. Ecocardiograma: Estandar diagnostico
  177. 177. Cardiorresonancia: Util en pacientes estables para defectos mas complejos. </li></ul>
  178. 178. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Parametros ecocardiograficos de evaluacion:
  179. 179. Identificar la confluencia pulmonar y todas las venas pulmonares.
  180. 180. Trazar completamente las conexiones anomalas
  181. 181. Identificar sitios de obstruccion al flujo venoso evaluados con doppler color.
  182. 182. Identificar la presencia de otras lesiones cardiacas,
  183. 183. Evaluar la comunicacion interauricular </li></ul>
  184. 184. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Manejo anestesico precorreccion:
  185. 185. Si no hay obstruccion al drenaje venoso pulmonar y paciente no esta en falla, manejo convencional para evitar hiperflujo pulmonar.
  186. 186. Si obstruccion al flujo y paciente en colapso: Ventilacion mecanica, soporte inotropico y vasopresor, altas FI02, oxido nitrico y preparacion para entrar en ECMO/ correccion quirurgica urgente posterior a estabilizacion perfusion sistemica con ECMO. </li></ul>
  187. 187. 7. Drenaje Venoso Pulmonar Anomalo Total <ul><li>Manejo postcorreccion:
  188. 188. En el pop inmediato hay que estar atento a las siguientes complicaciones
  189. 189. Hipertension arterial pulmonar postoperatoria
  190. 190. Falla ventricular izquierda con dilatacion izquierda: Ventriculos y auriculas distendidos por mal manejo de volumen, vasodilatadores e inotropicos.
  191. 191. Arritmias cardiacas: taquiarritmias supraventriculares o de la union, el manejo convencional con adenosina o amiodarona es recomendado.
  192. 192. Sindrome de bajo gasto cardiaco: Si la hipotension es refractaria a milrinone y volumen puede usarse vasopresina de 0,5 - 1,5mu/kg/min </li></ul>
  193. 193. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA <ul><li>Andropoulus Dean B. Anesthesia for Congenital Heart Disease 1 st Ed. Blackwell – Futura 2005
  194. 194. Nichols. Critical Heart Diseases in Infants and Children. Mosby 2006
  195. 195. Sadler T.W Langman's Medical Embriology 9 th Ed. 2003 Lippincot Williams & Wilkins
  196. 196. Francisco Villagrá: www.cardiopatiascongenitas.net </li></ul>
  197. 197. GRACIAS ¡¡¡¡¡ <ul><li>Envie sus comentarios o sugerencias al mail:
  198. 198. [email_address] </li></ul>

×