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Manejo de la hemorragia intracraneal en urgencias

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Manejo de la hemorragia intracraneal en urgencias

  1. 1. Pilar Carretero. R3 MFyC Servicio de Urgencias HSJDA Diciembre 2013
  2. 2.  Introducción  Caso clínico  Manejo según protocolo vigente  Escalas  Medicina y Arte
  3. 3.  Cefalea brusca e intensa, deterioro nivel conciencia + otros signos de focalidad neurológica, rigidez de nuca y vómitos.  HTA, tratamiento anticoagulante, TCE.  TAC: Imagen hiperdensa.
  4. 4.  Hemorragia intracerebral (HIC): colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida de forma espontánea  Hematoma intraparenquimatoso:  Supratentoriales (lobares y profundos)  Infratentoriales  Supraventriculares puros  El protocolo excluye Hemorragias subaracnodieas / traumáticas/ con lesión estructural subyacente.
  5. 5.  Varón de 37 años…  Traído por 061 por cuadro de hemiplejía izquierda con desviación de comisura bucal y disartria sobre las 0:45h (llega a las 3:00h).  AP: No RAMc. HTA en tto con enalpril. Hábitos tóxicos: consumidor habitual de cocaína y marihuana, según la familia.  En el traslado, muy agitado, por lo que sedan con Midazolam.  La familia niega consumo de tóxicos en el día de hoy. Niegan también sintomatología por aparatos.
  6. 6.  EXPLORACIÓN FÍSICA  Malestar general, TA 210/140 mmHg  180/120     mmHg, SatO2 98% con aporte en gn, FC 85lpm, Glucemia capilar 145 mg/dl. Glasgow: 6/15. Exploración neurológica: no valorable por sedación. Moviliza hemicuerpo dcho. ACR normal Abdomen: blando, sin masas ni megalias. MMII sin edemas ni signos de TVP.
  7. 7. AVC isquémico AVC hemorrágico Otras patologías…
  8. 8. Criterios de código ICTUS Escala de NIHSS
  9. 9. BUSCA RX 3060
  10. 10. Todos los pacientes menores de 45 años con cualquier tipo de hematoma. Pacientes < 70 años con hematomas lobares susceptibles de cirugía. Pacientes con hemorragias intraventriculares sin hematoma intraparenquimatoso, si se va a realizar fibrinolisis. TAC sugestivo de lesión vascular subyacente (hemorragia subaracnoidea asociada, sospecha de MAV…).
  11. 11.  Hematomas profundos (localizados en tálamo y ganglios basales): 50%  Lobares (situados a 1 cm de la corteza cerebral): 35%  Cerebelo: 10% Infratentoriales  Tronco cerebral: 6% Supratentoriales Se consideran de forma independiente dado su distinto manejo quirúrgico.
  12. 12. Edad • No establecida con claridad… • Se valorará IQ en menores de 70 años. Mayores de esta edad, valorar: • Calidad de vida previa y comorbilidades • Factores pronósticos Estado neurológico • Criterio quirúrgico: GCS postreanimación entre 7-10 ó pacientes con claro deterioro del nivel de conciencia. • No indicación de cía: • Lesiones poco sintomáticas. • GCS <4 salvo deterioro muy reciente (pocos minutos) y con poca posibilidad de recuperación. Pacientes con GCS 11-12 ó 5-6 podrán ser considerados para intervención de forma individualizada. Comorbilidades • La existencia de enfermedad sistémica severa contraindica la intervención. • Coagulopatías o tto con medicación antigcoagulante, no contraindican la intervención, si bien, ha de corregirse previo a la misma. Localización de la hemorragia Volumen del hematoma Momento de la cirugía • Hematomas superficiales o lobares: la cirugía debe ser considerada si se cumplen los demás criterios. • La cirugía proporciona mejores resultados en los hematomas de volumen moderado (entre 10 y 30 cc) • Primeras 24h tras el ictus (si existe indicacilón de entrada) o primeras 24h desde que cumple criterios. • Hematomas profundos: serán valorados para cirugía minimamente invasiva. • Los menores de 10 cc no presentan efecto masa significativo y aquellos mayores de 30 cc están asociados a malos resultados.
  13. 13. Pacientes con GCS >14 y hematoma < 3 cm: tto conservador Pacientes con GCS <13 y/o con un hematoma > 3 cm: evacuación quirúrgica Pacientes sin reflejos de tronco y cuadriplejía fláccida: no tto quirúrgico Pacientes con clara extensión del hematoma al tronco cerebral: no tto quiúrgico
  14. 14. • No existe indicación neuroquirúrgica, salvo excepciones.
  15. 15. Hematomas talámicos y de núcelo caudado con invasión ventricular de moderado tamaño, con deterioro atribuible a la hidrocefalia (ingreso con GCS 12-15, que sufre deterioro a GCS < 9 puntos). Hematomas de cerebelo con deterioro secundario a hidrocefalia en los que por tamaño o edad del paciente no existe indicación de evacuación del hematoma. Drenaje ventricular externo (DVE)
  16. 16. Criterios de inclusión Criterios de exclusión • Pacientes menores de 75 años con HIV moderada o grave (Graeb > 5) e hidrocefalia obstructiva que requieren DVE debido a HIV primaria (descartando previamente aneurisma/MAV) • Coagulación alterada /trastornos hemorrágicos. • Presencia de aneurismas o malformaciones cerebrales no tratados. • Intervención neuroquiúrgica con riesgo de sangrado en lecho quirúrgico.
  17. 17. Prioridad 1 (alta) • Pacientes con indicación de neurocirugía Prioridad 2 (altamedia) • Deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS < 12) en pacientes recuperables (ICH score < 3) que precisen vigilancia intensiva, monitorización invasiva o medidas de soporte vital avanzadas y que potencialmente puedan requerir un procedimiento intervencionista. Prioridad 3 (mediabaja) • Deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS < 12) en pacientes recuperables (ICH score < 3) que puedan beneficiarse de tto intensivo pero que a priori se les pueda limitar el esfuerzo terapéutico. Prioridad 4(bajanula, salvo excepciones –prioridad 4b) • A) Pacientes demasiado bien para beneficiarse. • B) Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse. • ** La excepción la constituyen pacientes que se consideren potenciales donantes de órganos, los cuales se ingresarán en UCI.
  18. 18.  Hematomas de cerebelo > 3 cm, sin cumplir criterios      quirúrgicos. Hematomas de cerebelo con posibilidad de hidrocefalia evolutiva. Hematomas lobares > 10 cc y en pacientes con GCS > 13 Hematomas con invasión ventricular y posibilidad de hidrocefalia. Necesidad de realizar una «ventana de sedación» para valoración neurológica fiable. A criterio del Neurocirujano responsable del caso.
  19. 19.  Reposo en cama a 30º.  Control de constantes  O2.  Sueroterapia  Dieta  Tª  Glucemia  TA  Prevención TVP
  20. 20.  Heparina Na  Sulfato de protamina (vial 50mg/ 5ml): inyección lenta (velocidad 10mg en 2-3 min) o diluida. Monitorizar TPTA.  1 mg neutraliza 100 UI (o 1 mg de heparina)  Anticoagulantes orales (dicumarínicos)  Opciones según rapidez de efecto:  Rápido (completo en 10-15 min): Complejo protrombínico + VitK iv -ELECCIÓN Intermedio (reversión parcial en horas): Plasma fresco + VitK iv.  Lento (>6h): VitK iv.
  21. 21.  Hemograma, coagulación y pruebas cruzadas inmediatamente.  4-6 bolsas de plasma fresco.  6-8 concentrado de plaquetas.  Consultar con Hematología en función de los resultados de la analítica.
  22. 22. NO TTO • De forma rutinaria. PLANTEAR TTO INICIAR TTO • Pacientes sometidos a neurocirugía (craneotomía, DVE o monitorización de PIC). • Hematomas con Hipertensión intracraneal que requieran sedación y VM y que afecten a la corteza (hemorragias lobares). • En caso de crisis precoz, fenitoína iv + diazepam iv.
  23. 23.  Evitar dolor, fiebre, hiponatremia. Cefalea, vómit os, papiledem a, visión borrosa…  No se recomienda tto con Corticoides.  Manitol 20% 250 cc iv, seguido de 125 cc/ 4-6h + furosemida 1 ampolla iv.  Control de diuresis  Retirada progresiva en 5 días.  Control de osmolaridad  Alternativa al manitol (o administración conjunta): Suero salino hipertónico: 10-20 ml ClNa 20% cada 6-8h diluidos en 100-500 cc de SF.  Control diario del Na sérico  Objetivo entre 145-150 mmol/L.
  24. 24. Situación de coma (GCS <8) Sometidos a neurocía. con contraindicación de despertar inmediato (<24h) Intubados y con signos de HT craneal en TC/ doppler.
  25. 25. NIHSS GRAEB MICH GLASGOW RANKIN
  26. 26. Estratificación del riesgo para la HIC. Interpretación: a mayor puntuaje, mayor mortalidad en 30 días.
  27. 27. BUSCA RX 3060
  28. 28.  Hematoma intraparenquimatoso hemisférico derecho a nivel de sustancia blanca profunda frontoparietal derecha de aproximadamente 60,1 cc, abierto a ventrículo, con inundación tanto del VL derecho como del tercer y cuarto ventrículo, que condiciona una desviación subfalcial del ventrículo derecho con desplazamiento aproximado de 6,6 mm. Se acompaña de edema vasogénico con obliteración parcial de la cisterna perimesencefálica, por tanto con signos incipientes de herniación infratentorial.  Analítica sin hallazgos relevantes.
  29. 29.  Hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos con desviación de la línea media.
  30. 30. Edad • No establecida con claridad… • Se valorará IQ en menores de 70 años. Mayores de esta edad, valorar: • Calidad de vida previa y comorbilidades • Factores pronósticos Estado neurológico • Criterio quirúrgico: GCS postreanimación entre 7-10 ó pacientes con claro deterioro del nivel de conciencia. • No indicación de cía: • Lesiones poco sintomáticas. • GCS <4 salvo deterioro muy reciente (pocos minutos) y con poca posibilidad de recuperación. Pacientes con GCS 11-12 ó 5-6 podrán ser considerados para intervención de forma individualizada. Comorbilidades • La existencia de enfermedad sistémica severa contraindica la intervención. • Coagulopatías o tto con medicación antigcoagulante, no contraindican la intervención, si bien, ha de corregirse previo a la misma. Localización de la hemorragia Volumen del hematoma Momento de la cirugía • Hematomas superficiales o lobares: la cirugía debe ser considerada si se cumplen los demás criterios. • La cirugía proporciona mejores resultados en los hematomas de volumen moderado (entre 10 y 30 cc) • Primeras 24h tras el ictus (si existe indicacilón de entrada) o primeras 24h desde que cumple criterios. • Hematomas profundos: serán valorados para cirugía minimamente invasiva. • Los menores de 10 cc no presentan efecto masa significativo y aquellos mayores de 30 cc están asociados a malos resultados.
  31. 31. Admisión: 9015 ¿Me podrías pasar con Neurocirugía?
  32. 32.  Se contacta con neurocirujano de guardia (reflejar nombre) y con UCI-HRT (reflejar nombre).  Paciente que precisa IOT con VM, para aislamiento de vía aérea, requiriendo perfusión de Midazolam y perfusión Cl mórfico. Hemodinámicamente con tendencia a la HTA. Se administra bolo de Manitol 20% 100cc.
  33. 33.  Hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos con desviación de la línea media.  Escala GRAEB 8 puntos.  MICH Score 4 puntoS.  Se deriva a HUVR - HRT Si no cumplen criterios quirúrgicos, serán **Pacientes derivados de «otros centros» (nuestro caso) ingresarán centro de origen, remitidos nuevamente al por Puerta del H. excepto pacientes que cumplan criterios de de Traumatología (HRT) y serán valorados observaciónMédico de Urgencias ypasadas por el en OBS-HRT 24-48h, el las cuales, volverán a su centro Neurocirujano.
  34. 34.  Protocolo de manejo integral en adultos en los HH.UU. Virgen del Rocío.

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