Dr Bascuñana nos recuerdan que la base de la actividad sanitaria médica, en la consulta es: entrevista, entrevista, entrevista, exploracion completa, y que las pruebas son, como su mismo nombre indican, complementarias a ésto para alcanzar el diagnóstico. Pruebas sin base es dar palos de ciego, las intervenciones realizadas han de tener no sólo un por qué, sino un para qué

1. RECORDANDO LAS BASES
DE LA MEDICINA
PARA ESTAR ACTUALIZADO
ENERO - 2018

2. TE LLEGAN UN ……
1. Varón de 44 años que acude por cefalea intensa
2. Mujer de 80 años que acude por palpitaciones
3. Varón de 57 años que acude por fiebre y tos
4. Mujer de 35 años que acude por dolor torácico

3. RAZONAMIENTO CLINICO //
GUIAS – CRITERIOS –ALGORITMOS
• Tendencia a ser menos contemplativos = cortocircuitar el proceso
diagnóstico … “dale un vistazo y pídele un TAC”.
• Muchas pruebas innecesarias
• Que se piden para descartar patologías poco frecuentes
• Con ansiedad del pacientes
• La base:
• Una entrevista en que el paciente exprese el relato de qué le pasa
• Una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean
• Un razonamiento clínico

4. FACTORES QUE LLEVAN A “LA MEDICINA DE
MANUAL”
1. Tecnificación, en especial la eclosión del diagnóstico por imagen
2. Fragmentación de las especialidades médicas
3. Práctica de la medicina defensiva
4. Imposición de códigos y guías como “gold estándar” que fomenta la
cultura de formularios frente al arte de la entrevista
En el 37% de las consultas, los médicos no se acaban enterando de la
preocupación principal que ha generado la visita
No hay prueba que supere la sensibilidad y especificidad de una buena
historia clínica

5. Varios estudios demuestran que el médico
interrumpe el monologo del paciente durante el
primer medio minuto (en un estudio a las 12
segundos)
En otro estudio, con residentes de Medicina Interna
solo el 26% habían conseguido explicar
completamente sus problemas sin interrupciones
Un estudio suizo estimó que el tiempo medio de
monólogo espontánea fue de 92 segundos
ESCUCHA AL PACIENTE PORQUE TE ESTA
EXPLICANDO SU DIAGNOSTICO
Los monólogos de los pacientes cumplen tres funciones:
desangustian, generan confianza y, escuchados
atentamente, desvelan muchas claves para el
diagnóstico y el tratamiento apropiado

6. Dejar la hablar al paciente 90 segundos
Evitar interrupciones externas

7. Es la piedra angular del trabajo con muchos pacientes

8. PRACTICAS CLINICAS DE VALOR
• Las iniciativas para advertir a los médicos sobre prácticas clínicas que no
aportan valor son un producto avanzado de la Medicina Basada en la
Evidencia
• Dianasalud.com es un buscador de fuentes que aportan información sobre
más de 3.600 recomendaciones procedentes de 25 fuentes de todo el
mundo
• Las más importantes son:
• Do not do recommendations: 2006, británica
• Chossing Wisely: 2012. EEUU. 5 prácticas de cada Spciedad Científica que se
deberían cuestionar
• Compromiso por la Calidad: 2013, Ministerio de Sanidad, España
• Too much medicine: 2002, British Medical Journal
• Less is More: JAMA. Desde 2015 publica la selección de los 10 mejores artículos del
año

9. Review
Less Is More
October 2, 2017
2017 Update on Medical Overuse
A Systematic Review
Revisión de 1.224 artículos publicados en 2016.
Seleccionan los 10 artículos de investigación de
más importancia

10. Practicar ecocardiografía transesofágica en personas en la fase aguda de un ictus no aporta beneficios
clínicos significativos
Un estudio retrospectivo de 263 pacientes ingresados ​​en urgencias en fase aguda de ictus demostró que la
práctica de la ecocardiografía transesofágica, a pesar de observar una sensibilidad superior que la
ecocardiografía estándar, no aportó beneficios relevantes para los procesos clínicos de las personas estudiadas.
Por el contrario, los pacientes sometidos a esta técnica invasiva tuvieron que ser sedados en una situación
clínica comprometida para ellos.
Marino B, Jaiswal A, Goldbarg S, Bernardini GL, Kerwin T. Impact of transesophageal echocardiography on
clinical management of patients over age 50 with cryptogenic stroke and normal transthoracic echocardiogram. J
Hosp Med. 2016; 11 (2): 95-98.
Inconsistencias en la valoración de pacientes con riesgo de tromboembolismo pulmonar inducen al
sobrediagnóstico y a la sobretratamiento
Un estudio retrospectivo de 2.031 pacientes ingresados ​​en un servicio de urgencias de un hospital universitario,
ha demostrado que al 61% de los enfermos que fueron calificados de bajo riesgo de sufrir tromboembolismo se
les ordenó un angio-TAC (CTPA) como primera elección, sin haber valorado el Dímero-D, tal como prescriben
las guías. El uso inapropiado de angio-TAC aumenta los hallazgos de embolismos subsegmentarios indolentes y
consecuentemente el número de pacientes anticoagulados de forma inadecuada.
Alhassan S, Sayf AA, Arsene C, KrayemH. Suboptimal implementation of diagnostic algorithms and overuse of
computed tomography-pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolismo. Ann Thorac
Med. 2016; 11 (4): 254-260.

11. Aumento del uso del TAC en urgencias en pacientes con síntomas respiratorios sin beneficios clínicos
Estudio retrospectivo norteamericano de 23.416 visitas a urgencias hospitalarias por síntomas respiratorios (tos o
congestión nasal, p. ej.), en una serie de 10 años (2001-2010), el número de TAC pedidos pasó del 2,2% (2001-
2002) al 9,4% (2009-2010) sin haber advertido mejoras en el manejo de los procesos clínicos de los pacientes.
Drescher FS, Sirovich BE. Use of computed tomography in emergency Departments in the United States: a
decade of Cough and Cold. JAMA Intern Med. 2016; 176 (2): 273-275.
Uso impreciso o inapropiado de las ecografías de carótidas
Estudio retrospectivo; evalua las indicaciones de las ecografías carotídeas en 4.127 personas mayores (Veterans
Administration, EEUU) intervenidos de revascularización de las propias arterias. Resultados: sólo 5,4% de las
ecografías estaban indicadas apropiadamente, mientras que un 83,4% observaron indicación imprecisa y un
11,2% inapropiada.
Keyhan S, Cheng EM, Naseri A, et al. Common reasons that asymptomatic patients who are 65 years and older
receive carotid imaging. JAMA Intern Med. 2016; 176 (5): 626-633.
Los Ttos. agresivos en los pacientes con Ca. de próstata ofrecen peores resultados que la vigilancia activa
Ensayo aleatorizado de 10 años de seguimiento en 1.643 hombres con Ca. de próstata detectado en programa de
cribaje. Se comparan resultados de radioterapia, cirugía y vigilancia activa. Aunque la progresión de la enfermedad
y las metástasis fueron más frecuentes en el grupo de observación, la mortalidad (del 1%) fue la misma en los tres
grupos. En el de no intervención tuvo menos disfunciones eréctiles, menos incontinencia y más calidad de vida.
Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. 10-Year outcomes after monitoring, surgery, or
radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375 (15): 1415-24.
Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery,
or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375 (15): 1425-1437.

12. No se deberían prescribir suplementos de oxígeno a pacientes con EPOC y desaturación moderada
Ensayo aleatorizado con pacientes con EPOC estabilizada y niveles de saturación del 89% - 93%. Seguimiento de
18 meses y no encontró diferencias en mortalidad, hospitalizaciones, calidad de vida, depresión, ansiedad, función
pulmonar ni estado físico entre los pacientes con suplemento de oxígeno y los que no lo habían tenido.
Albert RK, Au DH, Blackford AL, et al. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of
long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016; 375 (17): 1617-1627.
No se deberían operar los desgarros de menisco de origen artrósico, incluso cuando hay síntomas
mecánicos
Un ensayo clínico (shame surgery) ha estudiado los resultados al cabo de un año después de intervenir a 146
personas (la mitad de verdad y la otra mitad sólo abriendo y cerrando piel) sin encontrar diferencias significativas
en los dos grupos en los síntomas mecánicos de la rodilla.
Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Finnish Degenerative Meniscals Lesion Study Group.
Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear: a
secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2016; 164 (7): 449- 455.
Se han encontrado escasos beneficios del uso de soportes nutricionales en pacientes hospitalizados
Revisión sistemática y meta-análisis de 22 ensayos clínicos que incluyeron 3.376 pacientes hospitalizados con
signos de malnutrición o tenían riesgo de padecerlo. Resultado: a pesar de que los que habían recibido alguna
forma de apoyo nutricional habían ganado peso en relación a los que no lo habían recibido, este hecho no se
tradujo en resultados clínicos: ni en mortalidad, ni en infecciones nosocomiales, ni en estado funcional.
Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional support and outcomes in malnourished medical
inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016; 176 (1): 43-53.

13. Los médicos mejoran la prescripción de antibióticos cuando se les compara con otros colegas
Un ensayo aleatorizado en clúster llevado a cabo en 47 consultorios y 248 médicos en Boston y Los Ángeles
demostró que después de probar varias actuaciones para optimizar la adecuación en la prescripción de
antibióticos, la mejor era la comparación entre colegas (peer comparisons).
Meeker D, Linder JA, Fox CR, et al. Effectof behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among
primary care practices: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315 (6): 562-570.
Las decisiones compartidas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) consiguen reducir
pruebas cardíacas invasivas en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo
Un ensayo pragmático llevado a cabo en 6 servicios de urgencias contando con 898 pacientes con dolor torácico
de bajo riesgo, comprobó que los enfermos que entraban en un programa de decisión compartida con el apoyo de
materiales específicos (decision aids) recibían menos pruebas cardíacas invasivas y se implicaban más en su
proceso clínico. También se comprobó que la decisión compartida aumentaba el tiempo de consulta en una media
de 1,3 minutos.
Hess EP, Hollander JE, Schaffer JT, et al. Shared decision making in patients with low risk chest pain: prospective
randomized pragmatic trial. BMJ. 2016; 355:i6165.