1. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
All’interno della Flow-Chart del
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale condiviso per
l’Insufficienza Respiratoria Acuta, una
volta completata la presa in carico e
l’inquadramento clinico del paziente,
che deve essere eseguito con l’ausilio
di schede anamnestiche e di
valutazione, sia medica che
infermieristica per aumentare
l’accuratezza diagnostica,
terapeutica ed assistenziale.
In ogni fase del processo si deve
avere la capacità di gestire i presidi
adatti ad effettuare l’ossigenoterapia
che in questo percorso clinico
rappresenta uno dei principali fattori
d’intervento.
2. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Con “ossigenoterapia” (anche chiamata “terapia con supplementazione
d’ossigeno“) si intende la somministrazione di ossigeno al paziente a scopo
terapeutico, come parte integrante di una terapia attuata sia in caso di
insufficienza respiratoria cronica che di insufficienza respiratoria acuta.
L’ossigenoterapia avviene mediante l'utilizzo di differenti dispositivi il
cui impiego risponde alle esigenze particolari di un determinato
paziente, in base alle sue condizioni cliniche.
Per questo i dispositivi tramite i quali si possono somministrare flussi di
ossigeno si distinguono in bassi, medi o alti.
Per tutti i presidi è molto importante che l’ossigeno venga umidificato nel
caso la terapia si prolunghi nel tempo o nel caso i flussi siano elevati. Il flusso
di O2 causa siccità delle mucose ed è molto fastidioso per il paziente, che
potrebbe anche andare incontro a broncospasmi, mucositi, infezioni oltre
che a disconfort
3. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Cannula nasale o occhialini
Questo dispositivo eroga
bassi flussi ogni litro aumento
del 4% la concentrazione di
O2 nell’aria
È bene non confondere il flusso (l/min) con la FiO2 (percentuale di
ossigeno erogata). Si può infatti fornire una determinata FiO2 con un
qualsiasi flusso, perché dipende dallo strumento che si utilizza più che
da quanto “si apre il rubinetto” dell’O2.
4. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Maschera con Reservoir
Maschera a cui è applicato un serbatoio
(tipo sacchetto) che si riempie con l’alto
flusso di ossigeno, dai 10 L/min o
comunque sufficiente a far riempire tutto il
reservoir ed evitare il fenomeno del
‘rebreathing’, arriva ad una FiO2 del 90%.
Il paziente non respira dal tubo
dell’ossigeno, ma dal serbatoio, purché il
serbatoio sia carico di gas.
5. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Maschera di Venturi
sistema molto attendibile per
conoscere con accettabile
approssimazione la FiO2 somministrata
in quanto è una maschera che copre
naso e bocca a cui si adatta una
valvola colorata o variabile che
permette di garantire la FiO2 che
indentiamo somministrare.
6. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
È un sistema di erogazione dell’O2, riscaldato e umidificato, nel quale viene
impostata una FiO2 variabile ed un flusso di gas tale da essere superiore al
picco di flusso inspiratorio del paziente. La velocità del flusso erogato può
arrivare fino a 60 L/min.
Sistemi ad alto flusso
7. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Con “NIV” (acronimo di “non invasive ventilation” cioè “ventilazione non
invasiva”) si intende una modalità incruenta (non invasiva) di assistenza
alla ventilazione erogata tramite presidi dedicati, sostenuti da apparecchi
elettromedicali per la generazione di un flusso positivo di aria e O2 per pazienti
in respiro spontaneo.
8. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
C-PAP
acronimo inglese di “Pressione Positiva
Continua delle vie Aeree” e consiste in
un’applicazione di una pressione positiva
costante nelle vie aeree per tutta la durata
del ciclo respiratorio, finalizzata ad
aumentare la PEEP in un paziente in respiro
spontaneo.
I sistemi CPAP hanno dimostrato di ridurre
significativamente il ricorso all’intubazione
tracheale, riducendo la durata del ricovero
ospedaliero, con una tendenza alla riduzione
della mortalità a breve termine.
9. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
NIV con Bi-PAP
Biphasic Positive Airway Pressure
Prevede l’utilizzo di almeno due
livelli di pressione, positiva di
supporto che si alternano
ritmicamente, (uno nella fase
Inspiratoria ed una nella fase
Espiratoria e non uno solo come
nella CPAP).
Per poter impostare una BIPAP
sono quindi indispensabili
macchine dedicate o i ventilatori
da UTI.
10. La NIV consente un approccio terapeutico simile a quello della ventilazione
invasiva, permette di lavorare su pazienti in respiro spontaneo con vari tipi di
regolazioni a suo sostegno (Pressioni di Supporto, Ventilazioni Volumetriche,
tempi di Inspirazione, impostazione di Trigger, ecc..) è vincolata in gran
parte dalle competenze del personale addestrato e la possibilità di
effettuare un monitoraggio adeguato.
GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
L'infermiere responsabile deve sapere riconoscere i segni fondamentali
di peggioramento di un’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA),
conoscere il funzionamento, l'utilizzo e i possibili inconvenienti dei
dispositivi per la NIV e avere la capacità di interpretare i dati rilevati dal
monitoraggio oltre che essere in grado di agire in modo adeguato in
caso di fallimento.
La stretta collaborazione medico-infermiere, l’identificazione precoce di
segni e sintomi e il riconoscimento dell'evoluzione dello stato clinico del
paziente contribuiscono a migliorare la qualità dell'assistenza erogata.
11. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
L'infermiere dedicato alla procedura operativa e gestione della NIV
deve:
Ø informare il paziente, spiegando la procedura che sta per mettere in
pratica;
Ø assicurarsi la collaborazione del paziente contribuendo a far
accettare al meglio il presidio con la spiegazione dei vantaggi e sulle
alternative più invasive;
Ø valutare la necessità di inserire un SNG per evitare la distensione
gastrica ed eventuali episodi di vomito.
La gestione infermieristica nella NIV
12. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Occorre mettere il paziente in posizione semiseduta, almeno 45°, per poter
permettere una maggior espansione polmonare e facilitare l’utilizzo dei muscoli
accessori alla respirazione.
Procedere alla monitorizzazione dei parametri vitali, SpO2, PNI, FR,FC, T;
La correttezza del posizionamento ed una adeguata monitorizzazione sono
fondamentali per garantire il miglioramento delle attività respiratorie ed un
costante controllo sull’andamento delle condizioni cliniche.
La gestione infermieristica nella NIV
13. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
La gestione infermieristica nella NIV
Ø preparare il materiale occorrente,
Ø assemblare il circuito,
Ø accendere il ventilatore,
Ø impostare i parametri (in collaborazione con il medico),
Ø poggiare inizialmente la maschera al viso del paziente o montare il casco
(giusta dispositivo e di giusta misura)
Ø utilizzare protezioni (ad esempio, idrocolloidi) sui punti di maggior
pressione (come naso e mento) per prevenire lesioni causate dalla
camera pneumatica e, ove possbilie, variare i tipi di maschera alternando
i presidi.
Ø fissare la maschera con apposite cinghie adattando il tutto alla
morfologia del viso di ogni singolo assistito, con l'aiuto di spessori morbidi
nei punti di maggior attrito
Ø applicare un monitoraggio continuo dei parametri e delle condizioni di
coscienza del paziente.
14. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Indicazioni all'impiego della NIV
Le indicazioni alla NIV riportate in letteratura comprendono patologie come:
Ø IRA secondaria a riacutizzazione di BPCO;
Ø IRA secondaria ad edema polmonare acuto cardiogeno (EPAc);
Ø IRA di tipo ipossiemico, non cardiogena: con approccio strettamente
individualizzato e in contesto che consenta un rapido passaggio alla
ventilazione invasiva in caso di mancato miglioramento;
Ø altre indicazioni possono comprendere il paziente politraumatizzato,
la sindrome da ipoventilazione dell'obeso, l'insufficienza respiratoria in
pazienti con patologie neuromuscolari.
15. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Svantaggi e controindicazioni della NIV:
Ø il disagio causato dall'interfaccia (alcune maschere mal posizionate o
lasciate in sede troppo a lungo possono creare lesioni);
Ø la possibilità che il supporto ventilatorio non sia sufficiente a raggiungere
un risultato adeguato;
Ø secrezioni abbondanti;
Ø stato nutrizionale scadente;
Ø stato sensorio compromesso.
16. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Negli ultimi anni sono state messi in uso presidi che hanno permesso un
utilizzo più ampio, precoce ed incisivo della ossigenoterapia/ventilazione,
riducendo di fatto le necessarie conoscenze degli strumenti
elettromedicali dedicati al trattamento, abbassando significativamente i
rischi di utilizzo e migliorando notevolmente la prognosi.
17. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
La CPAP di Boussignac
È una alternativa compatta, economica
ed efficace ai supporti ventilatori più
sofisticati e si adatta a tutti i tipi di
maschere facciali, si può utilizzare anche
con tubi endotracheali e cannule
tracheali.
Il dispositivo si compone di un generatore
intrinseco di pressione a forma di
piccolo cilindro cavo aperto ( dimensioni:
lunghezza 5,5 cm; diametro 1,3 cm) e di
un tubo connettore.
Si usa collegandola ai comuni erogatori
di flusso
E' indicata nei seguenti casi:
Ø EPA Cardiogeno
Ø Atelettasie
Ø RCP
Ø Trauma Toracico/Contusione
Polmonare
18. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
COMPONENTI DEL SISTEMA BOUSSIGNAC:
Ø maschera;
Ø valvola boussignac;
Ø manonetro;
Ø tubo/i connettore;
Ø cinghie nucali;
Ø dispositivi aggiuntivi (nebulizzatore, raccordo a y,
regolatore FiO2, raccordo cpap-sonda
endotracheale o cannula per tracheotomia);
Ø erogatore O2/aria/bombola di O2;
La CPAP di Boussignac
19. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Il tubo connettore è pre-collegato al
dispositivo.
L’aria immessa passa attraverso i
piccoli canali del dispositivo per CPAP,
crea una turbolenza.
Questa, crea un “diaframma virtuale”,
paragonabile ad una valvola PEEP, il
cui valore può essere regolato
aumentando o diminuendo la
quantità del flusso di ossigeno o aria
fornita al paziente.
Il valore esatto della PEEP è
monitorabile in ogni istante con l’aiuto
del manometro dedicato.
La CPAP di Boussignac
20. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Vantaggi:
Ø Grande semplicità di utilizzo;
Ø Consumo di ossigeno relativamente basso;
Ø PEEP regolabile a seconda della necessità del
paziente senza dover cambiare valvole;
Ø Sistema che permette la comunicazione con il
paziente riducendone lo stress;
Ø Diminuzione del lavoro respiratorio grazie alla
valvola virtuale che non presenta inerzia;
La CPAP di Boussignac
21. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Ø Riduce il consumo di ossigeno del 50%
e garantisce un alto livello di
erogazione diFiO2.
Ø Può inoltre essere utilizzato con
flussometri standard.
Ø Manometro incorporato per il
controllo della pressione CPAP.
Ø Valvola di sicurezza per evitare un
eccesso di pressione.
Ø Possibilità di aggiungere il
nebulizzatore in linea.
Flow-Safe II
22. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Il Flow-Safe II ha la capacità di fornire sia una
ventilazione di tipo Cpap che Bilevel:
Lo switch Bilevel/Cpap consente agli operatori di
scegliere la modalità della terapia
In modalità C-pap si regola la PEEP agendo sul
flussimetro dell’O2
In modalità Bilevel una volta impostata la IPAP, (8
cmH20), poi si aumenta il flusso di O2 fino ad
arrivare ai valori desiderati (13-14 cmH2O), a
questo punto agendo sulla valvola EPAP si
determina il picco a cui si vuole arrivare per
favorire la fase di espirazione
È in grado di fornire una forbice di utilizzo tra 8 e
15 cm/H20 con un erogazione di 17-19 lt/min.
Flow-Safe II
23. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
Vantaggi:
Ø Grande semplicità di utilizzo;
Ø Consumo di ossigeno basso;
Ø IPAP e EPAP regolabili a seconda della necessità del
paziente;
Ø Sistema che permette la comunicazione con il paziente
riducendone lo stress;
Ø Diminuzione del lavoro respiratorio grazie alla valvola
virtuale che non presenta inerzia;
Flow-Safe II
24. GESTIONE DEI SISTEMI DI VENTILAZIONE
NON INVASIVI
È bene ricordare che durante le pratiche terapeutiche il monitoraggio assume un
ruolo determinate.
È indispensabile quindi l’utilizzo di strumenti oggettivi validati da linee guida come
ad esempio l’Early Warning Score, che permette agli operatori di avere
costantemente sotto controllo le metodiche da intraprendere in ogni fase e o
variazione delle condizioni cliniche.