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臺灣公共衛生促進協會簡介20170316

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臺灣公共衛生促進協會簡介20170316

  1. 1. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 1 這是個值得向您推薦的民間團體, 歡迎您的支持與參與!
  2. 2. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 2 目 錄 台灣公衛連線的建置與服務.......................................................................................3 愛與知識,才是整治無助和恐慌的最後一道防線...................................................5 「臺灣公共衛生促進協會」緣起...............................................................................6 「臺灣公共衛生促進協會」組織架構圖...................................................................8 我們的行動...................................................................................................................9 投身公衛改革很簡單.................................................................................................10 公衛體系廢功,如何防煞?..................................................................................... 11 當我們面向草根社會.................................................................................................13 健保美夢還很遙遠.....................................................................................................15 全民健保的政治經濟學.............................................................................................17 走向商品化的醫療.....................................................................................................19 正視醫護人員的求救訊號.........................................................................................22 漢人除了該道歉,更應學習!.................................................................................23 結核病防治與原住民人權.........................................................................................25
  3. 3. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 3 一個新型的草根社區改造運動~ 台灣公衛連線的建置與服務 朋友們: 「臺灣公共衛生促進協會(簡稱「衛促會」)」是現階段台灣社會十分需要的民間團體, 她需要您的支援。 結合⺠間的⼒量,改⾰台灣的公衛體系,做到「預防重於治療」 「衛促會」的誕生源自 2003 年 SARS 的風暴。這個意外災難的爆發讓人們發覺科技的發 展還不能完全免除傳染病的侵襲,新興傳染病隨時可能來臨,我們必須做好準備;她也告訴 人們,在災難面前,無知往往會使災難嚴重化(一位衛生署的官員就曾經感慨地說:「無知比 病毒更可怕」),平時的普及知識與社區防疫組織是非常重要的;她更揭露出臺灣公衛體系的 不健全,資源過度地被應用到事後的治療,事前的預防比重太低(大約只佔 3%)。所有的這 些都需要民間力量的參與:參與準備,參與進行社區衛生教育以及防疫組織,參與改造台灣 的公衛體系,真正做到「預防重於治療」。 從社⼤⾛入社區,⼀條台灣公共衛⽣改⾰的「萬⾥⻑征」之路 這就是我們成立「衛促會」的緣由。 但是,這可不是一件容易的工作。這是從根基,從草根社區做起的奠基工作。在重視短 期成效,重視宣傳與外表的現代社會,這必然是沒有掌聲,甚至是吃力不討好的工作。但是, 基於 SARS 給我們的教訓,基於我們對公共衛生的認識,基於我們對台灣社會的愛護,我們 還是願意走出來。 我們願意走出來,是有歷史因緣的。2003 年 SARS 侵襲時,我們便與社區大學開展「公 共衛生教育在社大」的教學活動,這個默默的教育工作已經持續了 12 年,幾次在斷炊的困難 狀況下,我們還是堅持下來。這個工作除了在全台灣各地社區大學進行教學之外,我們還逐 漸走入社區以及走入原住民部落。更重要的,我們前後培訓了數千餘位種籽師資,成為我們 推動前述宗旨的骨幹。正是有了這批骨幹,我們才有可能長期堅持下去,我們才可能成立「衛 促會」。
  4. 4. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 4 上山下海,串連起推己及人的「台灣公衛連線」 回顧這段歷史只是要說明,我們對「衛促會」的宗旨是有高度的認同與投入的,而非一 時興起。正如過去 12 年來我們時常相互鼓勵的話「台灣公共衛生的改革是一條萬里長征」, 我們有決心採用社區教育與社區組織的方式來協助防範未來新興傳染病的侵襲,採用草根民 主的方式來改進台灣的公共衛生體系,上山下海,一村一里,串連起推己及人的「台灣公衛 連線」。 不可否認,這樣的長期工作,需要起碼的資源。過去 12 年,我們幾次在困難中都已經以 最克難的方式自行解決了。但是,在成立新團體,決心更系統地朝向宗旨前進的這個時刻, 我們需要您的協助。我們希望您能協助我們,作為我們的贊助者:每月贊助一千元台幣或以 上。我們希望以這樣的小額捐款方式,延續這個 12 年以來得之不易的民間改革力量。就如我 們過去 12 年來一直秉持的“集體創作"精神,我們認為,您的贊助也是我們成功走出這條 “解放公衛知識,改造公衛體系"萬里長征的集體創作的重要一環。 眾志成城! 在您力所能及的範圍內, 讓我們共同推動一件看似微小卻很重要的工作, 期待您!
  5. 5. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 5 愛與知識,才是整治無助和恐慌的最後一道防線 李疾 「臺灣公共衛生促進協會」 顧問 那一年,台灣被 SARS 的詛咒重重圍困,所有的醫療科技束手無策, 只要一發高燒就被當成嫌疑犯,耳溫槍、溫度計變成了審判的木槌; 在隔離、猜忌的耳語紛紛擾擾之際,我們看到了母親的眼淚, 在孩子攀高的體溫中無助的流下。 那一年,海關被禽流感的疫情宣佈戒嚴,傳媒更加速了傳染的傳說, 候鳥的飛過變成了另類的空襲,各種散落的羽毛常被視作疫情警報; 在病例、死亡的數據節節高升之際,我們看到孩子的眼神, 在母親一再的警惕中露出了恐慌。 還有什麼樣的無助比母親的無助更為無助? 還有什麼樣的恐慌比孩子的恐慌更為恐慌? 於是我們決定走出來,五年來,從不放棄任何一個開課、辦講座的機會。 因為我們深信:只有走入人群才能化解母親的無助, 只有走入社區才能釋放孩子的恐慌;第一個五年之後還有下一個五年。 因為我們知道:科技是有限的,新的疫病隨時可能捲土重來,關懷不能停止, 愛與知識才是整治無助和恐慌的最後一道防線。
  6. 6. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 6 「臺灣公共衛生促進協會」緣起 2003 年春天,SARS 侵襲台灣,造成巨大的衝擊與慘痛的傷害,台灣社會悚然警覺:公 衛體系嚴重廢功,民眾健康缺乏保障。各界要求改革的聲音因此不絕於耳。就在這樣、大眾 對公衛體系付與空前的關注、社會呈現強烈的反省氛圍中,一群有理想、有熱誠、有使命感 的知識份子——包括公衛、醫療、社會科學學者、研究生、專業人員——集結起來,共同推 出以遍佈全台灣的社區大學為平臺、以“解放公衛知識,改造公衛體系"為目標的「公衛教 育在社大」行動。 這個大規模行動是由民間力量發起的,它招募並培訓願意為公衛體系改革盡心力的種籽 師資,在全國社區大學開設公共衛生課程,期望藉由公共衛生知識的解放,讓更多的社區民 眾學習、理解公共衛生,進而關懷全民健康與公衛體系,甚至付諸行動,投入公衛體系的改 造事業。這群知識份子在 2003 年夏天成功推出「公衛教育在社大」之後,就以集體創作的精 神,不曾間斷的推出許許多多豐富而精彩的活動——每學期的終身教育研習營、社大開課、 大型研討會、種籽師資聯誼會、讀書會、電子討論群…等等,許許多多懷抱服務的熱誠與改 革的理想的有志之士也相繼投入到這個行動中。 每學期均開設的社大公衛課程為「公衛教育在社大」奠定了一個堅實的基礎。然而,公 衛知識的解放、公衛體系的改造是需要更廣大的社區、更多的民眾參與的,因此,「公衛教育 在社大」的參與者及推動者在實踐他們的理想的過程中就規劃著:如何將他們的工作擴展至 社區與社區民眾。於是,2005 年末,當禽流感的威脅籠罩台灣上空時,他們就開始更進一步 與社區連結,以“社區即教室,客廳是講堂"、“公衛知識社區化,社區防疫常態化"的號 召,推出招募、培訓社區防疫志工、建制全國社區防疫網的計畫。 在全國社區及社區大學的公衛教育實踐以及與許許多多民眾的密切互動,更促使「公衛
  7. 7. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 7 教育在社大」的推動者及參與者深刻體會:台灣公衛體系廢功問題的影響,弱勢族群受害最 深!因此,他們認為,要維護與促進台灣全民的健康,首先必須關注弱勢族群的健康、投入 到他們的健康的提升工作。本著這樣的信念,「公衛教育在社大」就在 2006 年開始,推出“部 落公衛種籽計畫"。持著“追隨獵人的腳步,聆聽部落的心跳"的嚮往,「公衛教育在社大」 開始在原住民部落駐留她一點一滴、一步一腳印的痕跡。 經過將近五年未曾停歇的草根耕耘,「公衛教育在社大」參與者深刻理解:解放公衛知 識、改造公衛體系是一個鉅大的社會改造工程、是一條萬里長征,他們必須與更多有志之士 攜手集體創作。而他們也理解:臺灣社會蘊含許許多多像他們一樣有熱誠、有理想、有使命 感,願意為公衛體系的改造盡心力的人,因此,現在,他們進一步組織起來,發起成立“臺 灣公共衛生促進協會"。 他們期望,經由協會的擴展,這條萬里長征將有更多有共同理想、 願意共同促進全民健康、促進臺灣公共衛生體系改造的有志之士,與他們集體創作、共同創 造一個嶄新的公共衛生歷史! (原文發表於 2008/01/26《臺灣公共衛生促進協會》成立大會手冊)
  8. 8. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 8 「臺灣公共衛生促進協會」組織架構圖
  9. 9. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 9 我們的行動 透過教育、組織與倡議,提升全民公衛素養,由下而上推動建立預防重於治療的台灣 社會。  人才培訓與組織:招募知識份子並培訓成為公共衛生種籽師資,組織種籽師資投 入社區民眾教育工作。進一步針對投入實踐的種籽師資進行領導人才培訓,使之 成為一位領導者。  民眾教育:長期、常態於社區中開設相關教育學程,以及重點針對重點議題辦理 及時性的講座,對公衛體系與健康議題做全面性的學習與批判。  民眾組織:集結、深化在地民眾的知能,培力在地民眾成為積極的能動者,以公 衛小戲、社區防疫志工的行動模式,投入在地的教育工作。  議題分析與論述:深入分析各種公共衛生議題,並將之轉化成為教育的素材,與 公民社會共同學習。  公開倡議:透過刊物編輯、網站宣導、記者會、民間公衛論壇、研討會的辦理, 推動公衛議題公共化,建立公開對話的平台。
  10. 10. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 10 投身公衛改革很簡單 拒絕我們的健康被醫療化、商品化的體系層層剝削,要求一個公平、正義的健康環境 與體系,您也可以大有做為,您可以… 〈捐款支持〉  您可以定期捐款,每月 300 元(一天 10 元),支持在這裡的所有行動者。  您可以不定期贊助,以您最便利的方式,支持衛改行動。  您可以指定捐款,支持我們的專案推動或各項行動。 〈行動支持〉  您可以成為種籽師資,與社區共同學習,一起成長。(請密切注意每年春季的種 籽師資招募訊息)  您可以成為衛改志工,協助我們推動各項行動,包括電子報編撰小組、網路宣傳 志工、種籽師資聯誼會與民眾教育、南北辦公室志工…。(請立刻來電與我們聯繫) 進一步了解〈衛促會〉  臺灣公共衛生促進協會網站 http://www.phlib.org.tw/  FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會  台北辦公室 02-23213937 台北市中正區忠孝東路二段 39 巷 2 弄 14 號 3 樓  台南辦公室 06-2757928 台南市北區長榮路四段 31 巷 23 弄 37-2 號
  11. 11. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 11 公衛體系廢功,如何防煞? 陳美霞 時任成功大學醫學院公共衛生研究所教授兼所長、台灣公共衛生學會常務理事 全球化下竄起的新興傳染病 SARS 侵襲台灣,已有多位病患失去生命,更有醫療人員鞠躬盡 瘁;此外,我們也看到社會大眾人心惶惶,有地方首長帶頭封路,不准 SARS 病人進入轄區; 廢棄物處理所不接受 SARS 醫療廢棄物;殯葬業者不願承接 SARS 死者喪葬工作;社區民眾 抗議 SARS 特別門診的設立等駭人聽聞的社會亂象。 SARS 是一個公共衛生問題,它的防治是一項公共衛生工作。上述醫院及社會亂象均起源於 我國公共衛生體系無法及時做好比醫療還要更前端的、與社會力量結合的、有組織的衛生教 育、預防、疫情監測、通報、調查、檢驗、處理、居家隔離等等大量的防治工作。前端的公 共衛生防治工作沒作好,末端的醫療工作自然無法井井有條、自然沈重異常;社區民眾也因 此無所適從,社會因而亂象叢生。 而當前公衛體系無法作好 SARS 的防治工作,乃因我國政府在過去二十年來早已自廢公衛體 系的武功。這得從台灣的公共衛生史談起。 1950 到 1970 年代,許許多多比 SARS 還更險惡的急性、慢性傳染病橫行台灣,霍亂、痢疾、 瘧疾、日本腦炎、肺結核、小兒痳痺等等傳染病肆虐台灣人民,嚴重打擊台灣的社會經濟。 當時,公共衛生的主要政策以「基層公共衛生建設優於醫療建設」為最高指導方針,政府在 每個鄉鎮均建立衛生所,歸縣市衛生局主管,並賦與大量資源及人力。種種傳染病防治計劃 均透過衛生所的公共衛生醫師、公共衛生護士及保健員,挨家挨戶地接觸、拜訪,展開衛生 教育、預防、監測、通報、調查等等大量的公共衛生工作。這些有系統的公共衛生工作,再 加上公衛體系其他部門的全力配合,使得大多數傳染病在 60、70 年代即消聲匿跡。 但好景不在,1980 年代,台灣發生一個在公共衛生史上令人扼腕的「大倒退」:政府「公共 衛建設優於醫療建設」的政策有了大逆轉,它協助、推動衛生所成立群體醫療中心;以衛生 所主任為首,衛生所脫胎換骨,從一個負責公共衛生工作的機構轉化為以醫療為主、藉由醫 療服務的提供賺取利潤的機構。於是,基層公共衛生工作變為無法為衛生所製造利潤、因而 是次要的工作。 政府不僅把公衛體系醫療化,同時也將醫療體系擴大化。隨著台灣人口增加,政府不斷鼓勵、 支助醫療院所的建造,於是大量資本湧進醫療產業,企圖在商品化的醫療場域中擴張、累積 資本。醫事人力也大幅度增加,從 80 年代的四萬醫事人力(包括醫生、護士、醫技人員等),
  12. 12. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 12 到 2000 年已急速上升到十七萬。而這些增加的醫療機構絕大多數是財團或私人所有;這些私 人醫療院所因以利潤為主要考量,在此次 SARS 防疫戰中,不僅助力不大,甚至有些因不通 報或不收 SARS 病人而造成防疫的阻力。 相對於醫療機構及人力的擴大化,公共衛生體系的發展卻相形侏儒化。1950 年代以降,公共 衛生問題的內容雖有所變化(如慢性病取代多數急性傳染病),急待解決的、新、舊公共衛生 問題,隨著人口增加及老化,其廣度及嚴重度也同樣增加,但政府在公共衛生的投入卻沒有 相應增加。1980 年代,全國公共衛生人力(包括從事公共衛生工作的醫生、護士、藥師等醫 療人員)僅區區 3000 人,而到 2000 年,也僅僅增加到五仟人!完全趕不上醫事人力的擴充, 而我國的公共衛生人力與人口比,還不到最醫療取向的美國的三分之一!因為政府投入的資 源十分微薄,地方公共衛生機構工作人員無法汰舊換新或再教育,基層公共衛生工作人員素 質無法提升,士氣低落。 政府長年推行重醫療輕預防、極為短視的公共衛生政策,最明顯呈現在公共衛生經費佔全國 醫療保健經費的微小比例上。我國 2001 年投入醫療保健的 5000 多億大量資源中,僅有區區 三%用在預防性公衛工作上! 我們如何期待一個被廢了武功的公衛體系能揮灑自如、能做好防治兇猛的 SARS 的大量工 作? 公共衛生工作,像教育、文化工作一樣,是一個長期性的事業,是無法見到立即效果的。因 此,國家的領導者必須要有全局的觀點、寬宏的視野、及長遠的眼光,不可因無立即效果而 忽視它、荒廢它,不可等到大災難發生,才緊急補救。這次 SARS 流行,讓我們看到平時不 注重公共衛生預防的工作,不將公衛體系補強建立起來,所需付出的慘痛代價:一旦類似 SARS 這樣的疾病發生,對社會、對經濟均造成難以彌補的巨大損失。 為長久計,政府應該痛定思痛,摒棄過去將公共衛生體系醫療化、將醫療體系無限擴大化、 私有化、商品化的錯誤政策,恢復我國公衛體系的武功。如此,方能成功防治 SARS 以及將 來因不可阻擋的全球化浪潮可能帶來的其他更多、更險惡的新興傳染病。 (本文刊載於 2003/05/11 中國時報 A15 時論廣場版)
  13. 13. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 13 當我們面向草根社會 陳美霞 時任「臺灣公共衛生促進協會」理事長、成功大學公共衛生研究所教授 「台灣知識分子不見了」,這是一群學術精英近日在分析台灣社會變遷、檢驗台灣社會的公與義 時,集體發出的感歎與省思。確實,過去一、二十年來,一方面,台灣社會貧富差距拉大,失業、 自殺、吸毒、詐騙、生態失衡…等等社會問題紛至沓來;另一方面,政治層面卻充斥著虛假、欺 瞞、對立、與內耗。這樣的情境讓這群學術精英有著嚴重的焦慮感。 而學術精英所謂「知識分子不見了」,事實上指的是「公共知識分子」。現代社會高度專業化的發 展下,專業知識分子的工作被細微分割、被狹窄化、被科層化,他們本來擁有的面向公眾、為了 公眾、涉及社會改造的「天職」逐漸被腐蝕,他們陷入自己的專業、學術的小王國,與專業、學 術之外的歷史與社會漸行漸遠,甚至脫離、斷裂,「公共知識分子」這個群體似乎也因此在消逝中。 筆者作為關懷台灣社會的一介知識分子,對這群學術精英的焦慮情懷,感同身受。 然而,我卻見證了台灣公共知識分子依舊在,他們仍活躍的在草根社會不停耕耘:二○○三年 SARS 對台灣社會的巨大衝擊,造就了台灣公共衛生界史無前例的、全國性的、近千位「公共知 識分子」的集結與形成。 因 SARS 流行的慘痛教訓,當時台灣社會對公衛體系前所未有的關注、社會大眾對改革公衛體系 的要求也空前強烈。是在這樣的時空背景下、反省氛圍中,一群公衛醫療專業人員集結起來,推 出《公衛教育在社大》的行動。 過去近五年來,他們運用專業素養分析公衛體系醫療化、醫療體系商品化、財團化的問題、健康 差距越來越惡化、疾病汙名化、生態環境嚴重汙染、新興與再浮現傳染病威脅、醫病關係惡化等 等公衛體系廢功的諸多問題。他們更進一步付諸行動,經由社區大學的平臺、經由社區,推動解 放公衛知識、改造公衛體系的工作。 然而,這樣的行動並沒有得到大眾媒體的關注。因此,他們運用小眾媒體的種種管道,如,在全 國社區及社區大學開課;舉辦終身教育研習營、研討會;發行電子報、部落格;運用民間戲曲如 車鼓陣及歌仔戲;建立全國防疫志工網絡等等。藉由這些小眾媒體管道,公衛醫療公共知識分子 與社區民眾共同感受、解放、建構新公衛知識,期望進而與社區民眾共同推動公衛體系的改造。 筆者從芝加哥大學回國任教十年有餘,在關懷台灣社會、投入改造社會的工作中,與許許多多有
  14. 14. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 14 志之士都有個共同的感受:假如我們面向台灣上層結構,我們看到的只有虛假、欺瞞、對立、與 內耗,我們覺得台灣向上提升的希望十分渺茫、因此有著嚴重的焦慮感。但是,假如我們面向台 灣草根社會,我們卻深刻感受草根社會擁有著充沛的能量與豐富的智慧,我們因此覺得台灣邁向 公與義的社會是充滿著希望的。 因 SARS 衝擊而集結起來的公衛醫療「公共知識分子」,正是因為他們面對台灣草根社會,一方 面理解到台灣公衛體系廢功的問題,另一方面也感受到草根社會向上提升的能量與智慧,因此與 草根社區民眾共同學習與行動,推動公衛體系的改造。而這群「公共知識分子」給了我很大的啟 發:他們正在草根社會,在公衛、勞工、弱勢群體、環保、性別等等不同的領域,實踐著他們的 理想。台灣「公共知識分子」依舊存在。 (原文刊載於 2008/01/10 中國時報 A15 時論廣場版)
  15. 15. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 15 健保美夢還很遙遠 陳美霞 2009-05-22 中國時報 諾貝爾經濟學獎得主克魯曼受邀訪台,形成一股「克魯曼旋風」,台灣健保因而也成為一個熱門 議題。日前,貴報頭版赫然出現一個斗大的標題「克魯曼:台灣健保,全球最好」。另外,健保 局一位官員也趁機得意洋洋的在媒體吹噓台灣健保多麼美好,他說,雖然在財經議題上,台灣要 向大師學習,在健保議題上,大師可要向台灣取經。 筆者對台灣及世界各國不同的健保體系做過一些比較研究,必須坦誠指出:台灣健保體系離「全 球最好」還遙遠得很!克魯曼在台灣做客所說的客套話,聽者若得意忘形,把自己膨風成「全球 最好」,除了「自我感覺良好」外,對台灣健保的改進真無濟於事。 分析健保體系可從兩大面向:財務支付制度及醫療服務提供系統,依著這兩大面向分類世界不同 資本主義國家的健保體系,大致可分三大類:國家健康服務體系、全民健康保險體系、以及市場 化的多元健保體系。 擁有國家健康服務體系的國家最典型的是英國,但歐洲一些國家如丹麥、愛爾蘭、西班牙、瑞典 等也屬於這一類。這個體系最大的特色是,國家的健保財務支出主要來自政府稅收,而醫療服務 提供系統也大部分是公部門。因此,這些國家的健保體系提供的醫療是一種社會福利、不是商品, 人民不需要繳保費,看病時基本上不需要自掏腰包,也沒有部分負擔。這樣的體系基本上把人民 的醫療視為政府的責任,是人權,不是特權。因此,從多數人民的立場,這樣的健保體系是最文 明的。 台灣,像加拿大、德國、法國與日本一樣,擁有全民健康保險體系,主要以社會保險支付人民的 醫療,這樣的體系確保全民或大多數人民生病時可以得到基本的醫療支付,不至於傾家蕩產。但 是,台灣的醫療院所,是完全市場化的,這些醫療院所提供醫療,是要賺取利潤的,因此,它提 供給人民的醫療,不是像英國一樣的免費服務,而是商品;除了少數低收入戶及殘障者以外,民 眾生病必須間接以事先繳健保費、直接支付部分負擔以及全民健保不給付的自費項目的方式,購 買他們所需要的醫療商品。臺灣市場化的醫療服務提供系統因為利潤率高,多年來資本不斷的湧 入,醫療系統因此不斷的擴張,健保體系的支出也跟著不斷的上升,民眾必須支付的醫療相關費 用也因此不斷的增高。二○○七年,將台灣戶數依家庭所得分五個群體,最低所得群體必須花二二
  16. 16. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 16 %的所得在醫療費用上,而最高所得群體則花他們所得的一三%。就此而言,台灣民眾的醫療不 是人權,是商品。 工業化國家中,美國是唯一沒有全民健保或全民免費醫療的國家。美國全國總醫療保健經費占了 全世界總醫療保健費用的一半!平均每人每年需要支付六千美元的醫療費。昂貴的體系也使得私 人保險費用異常的高,因此將近五千萬美國人沒有醫療保險,這些人是生不起病的,因為一旦生 病,他們很可能傾家蕩產;醫療在美國是一個特權,不是人權。從絕大多數─尤其中下階層─美國 人的立場,美國的健保體系可以說是全球最爛、最不文明的。克魯曼,就像美國其他許多有良心 的知識分子一樣,不滿他們自己國家的健保體系,轉而欽羨其他國家(包括臺灣)的健保制度。 但是,如果把台灣的健保體系跟世界最爛、最不文明的美國體系作比較,而洋洋得意,未免太沒 有志氣了。 台灣有幸擁有全民健保,它代表著台灣公衛史上的一大躍進。但是,嚴謹的檢視、比較台灣的健 保體系,可以發現:我們應該謙卑,因為,臺灣的健保體系還有許許多多的問題待解決,它要追 趕上其他國家更文明的健保體系,甚至成為「全球最好」,還有漫漫長路要走! (作者時任台灣公共衛生促進協會理事長,成功大學公共衛生研究所教授)
  17. 17. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 17 全民健保的政治經濟學 陳美霞 中國時報 2010.03.26 全民健保的開辦是台灣公共衛生史上一大成就,然而,自一九九五年實施以來,種種爭議不曾間 斷。過去十五年間,為全民健保問題的紓解,台灣社會已經投入難以計量的時間、精力、與資源, 筆者認為,應該是台灣社會更全面、更深刻反省這個問題的時刻了。 首先,全民健保是建立在台灣醫療產業之上的,而台灣的醫療產業是以極度商品化、市場化的邏 輯運行的。醫療機構將資本投入醫療市場,主要目標是藉由醫療商品的提供以賺取利潤。依照一 般資本運行的規律,醫療機構在強大競爭壓力下,必然會使出渾身解數、以五花八門的奇招,招 攬病人、刺激創造醫療需求以賺取最大的利潤,進而不斷的積累、擴大資本。 而醫療商品與其他(如鞋子或電腦)商品不同的是:因與自己健康生死相關,對醫療的需求必然 比對其他商品的需求更迫切,且需求永遠無法滿足。如此條件,為醫療資本提供一個絕佳的、可 以無窮擴大的市場需求,造就了台灣醫療產業的高利潤率,進而吸引了大量的醫療資本不斷的湧 入。結果,過去數十年中,台灣的醫療產業不斷的、快速的擴張。例如從一九八○年到二○○八年, 總病床數從近四萬,增加到十五萬多;台灣醫療保健總支出也隨著從五○七億,暴增到七八八五 億元!當然,羊毛出在羊身上:台灣家庭所得用在支付家庭成員的醫療保健費用的比例也就從四. 二%飆升到一四.六%。 全民健保的經費主要來源是民眾(投保者)、雇主(投保單位)與政府所付的保費,因為是強制 納保,每年保費總量十分可觀,逐年增加。健保局即以每年所收得的大量保費,為全民向台灣醫 療產業購買民眾所需的醫療商品。這個巨額保費為極度商品化、市場化的醫療產業提供一個穩定 的需求、保證了它的利潤,因此,台灣醫療資本必然趨之若鶩,湧向健保市場。 果然,在未實施健保之前,醫療院所平均每年的新投資額是一一○億元,健保實施之後,增加到 每年的二二八億元;醫療產業對醫事人力及病床數的投入快速增加,而醫療產業從健保賺取的利 潤也十分可觀。自然,健保給付醫療院所的支出也快速從一九九六年的二二八四億飆升到二○○八 年的四二二一億。這個現象的後果是:健保保費總收入的增加根本無法趕上健保支出增加的速度! 因此,全民健保開辦之後的第四年年,健保局就開始入不敷出──這就是台灣社會所謂的「健保虧 損」。全民健保的主要爭議就從此而來。
  18. 18. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 18 健保局解決「健保虧損」的策略主要從兩大方向:增加保費收入及抑制醫療院所健保支出。前者 主要以調高費率及投保級距,以及增高民眾部分負擔來增加保費收入。這還不夠,政府甚至將本 來應該投入到預防性公共衛生或照顧弱勢群體的菸品健康福利捐,絕大部分挹注到填補健保虧 損。然而,這些增加保費收入的方法,顯然拯救不了健保財務收支無法平衡的危機。 紓解「健保虧損」的另外一個面向是,以論病例計酬制度、總額預算支付制度、醫院合理門診量 制度、申報醫療費用審核的加強等等策略來抑制健保局必須給付醫療院所的健保支出。然而,充 分瞭解資本運作的邏輯後,我們應該理解,商品化、市場化的醫療資本必然會用種種「上有政策、 下有對策」的方式來應付,因此,這些抑制醫療產業的策略或許短期有效,長期是會被資本積累 擴張的自然趨勢所掩覆的。台灣社會目前面臨的健保財務危機,即是明證。 從以上的各種分析,我們可以進一步推測全民健保的未來:醫療產業仍不斷擴張,醫療資本仍不 斷積累,健保局的健保支出持續增長,保費由誰來負擔的爭議也會不斷發生。除非台灣社會對醫 療產業商品化、市場化的本質做根本性的改革,否則,台灣社會必然會周而復始的爭論這個問題。 (作者時任臺灣公共衛生促進協會理事長,成功大學公共衛生研究所教授)
  19. 19. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 19 走向商品化的醫療 劉梅君 時任「臺灣公共衛生促進協會」常務理事、政治大學勞工研究所教授、醫改會副董事長 醫學之父希波克拉提斯於西元前四世紀的醫者誓言,成為後世行醫者的核心倫理價值。然而在過 去二、三十年間,台灣的醫療院所在扭曲的保險支付結構及不當的醫療政策影響下,醫療生態體 系為之丕變,許多醫療院所紛紛加入「軍備競賽」的行列,以大型化、高科技化及團隊化,來取 得醫療給付及市場的競爭優勢。 淪為商品市場買賣關係的醫療服務 (一)離人本關懷愈來愈遠 自 1995 年正式實施強制性全民健保後,人人在醫療面前都是平等的;然而近二三十年來,台灣醫 療服務成為商品市場的新興標的物,當醫療服務被視為是商品,其目的在於能否創造更高的利潤 (交換價值),而非對民眾所能發揮的實用性(使用價值)。因此,醫療組織內部也逐漸分化出 有等級差異的醫療服務,經濟弱勢民眾成為醫療次等公民。且現行健保支付結構,主要仍是論量 計酬,看次病、做次手術、開個藥分別計價,不論其中花費的心血及品質好壞,因此醫師利益與 病人利益更形對立,因為醫師花時間對病人進行病史詢問這種對病人有極高使用價值的醫療行為, 卻不利 醫師健保收入及醫院營收。為提高醫療服務營收,「三長兩短」[1]的現象應運而生。 (二)悖離「基本面」的醫療服務與過度醫療化的自然生理過程 醫療服務趨向商品化,使得許多醫療服務提供逐漸脫離醫療的「基本面」(除病解痛),轉向主動 創造市場需求,以美容塑身、抗老化等服務,作為商品買賣訴求。影響之一是,不少專科醫師改 行為整型醫師,致使某些專科人力流失,更加惡化原已吃緊的特定科別醫事人力(特別是外科), 造成仍堅守崗位的醫師負荷加重;尚在養成階段的準醫師也紛紛選擇風險小、給付相對高的科別, 造成所謂「大科」人力新陳代謝出現問題。而享有資源最多的醫學中心,也都著重在輕症門診, 使得健保資源利用上出現不利急重症病患的偏差。另一值得憂慮的後果是,台灣大小醫療院所在 功能上無明顯區別,健保也相當程度放任民眾自由求醫,加上衛政主管機關長期忽略基層醫療, 致使民眾對基層醫療信心漸失,使得分級轉診的理想難以落實,造成基層診所與地區醫院萎縮, 不利醫療資源節約,也影響民眾求醫的可近性。 為確保利益,醫師、醫院及藥廠將生命中許多正常及自然的變化過程,如生老病死予以醫療化。 近來已有一些書籍討論這種趨勢,藉由醫學研究/實驗成果發表會為名,行銷新藥物、新疾病、新 手術等等,成功地讓醫藥科學的「數字說話」,從而這些建構出來新的疾病,日漸廣泛的為一般
  20. 20. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 20 民眾所認知並接受,無怪乎有人感嘆「疾病成了工業產品」;在醫學高深神聖的面紗背後,民眾 的健康/疾病意識被操弄到無以復加的地步。 營利化的醫療服務,使醫療專業淪為醫療工業,專業自主成為侈談 過去醫療服務提供者為醫療專業人士,但今日許多醫院所有者是財團,此時必須釐清這些財團為 何要提供醫療服務?基於慈善關懷動機?還是有利可圖的牟利手段?對於後者,政府就不能放任 這類醫院大肆擴張版圖,主要理由有二:其一,醫療服務攸關生老病死與生命尊嚴,醫療在先進 國家嚴格地被限制為非營利,確保人本價值及生命尊嚴不被踐踏;其二,作為牟利手段,醫院經 營必也遵循「成本極小化、利潤極大化」的基本原則,造成醫事服務工作者的專業自主性及執業 倫理面臨極大威脅。此外,許多醫療院所近年來「開源節流」導致嚴重後果之一是,醫院對醫師 採取低底薪的薪資政策,因此,造成醫師以看愈多病人、做愈多檢驗、開愈多藥來拼績效(收入), 這樣的醫療行為,究竟是促進還是嚴重傷害民眾的健康福祉,以及提供的醫療服務是否符合品質 標準,皆非經營者所在意;其所關心的是醫事服務要能為醫院投資者創收盈餘。醫師於是被迫在 病人福祉與收入多寡間,陷入天人交戰中。 另外,長久以來醫師一直享有崇高的社會地位,非一般工廠勞工所能望其項背,這也是為何這些 具有專業性高的工作者必須嚴格恪守專業倫理與自律。然而令人遺憾的是,醫療服務也陷入工業 生產中,令人詬病的零細化及標準化的作業流程中—專業分科愈分愈細,使得各科醫師診療時易 陷入「見樹不見林」的困境,在缺乏會診的機制下,病患只能獲得片斷的病情處理。另一方面, 在工業生產中,有品管監控來有效監督產品的品質,或者消費者對品質不良的商品,也有拒購及 申訴的抵制權力。然而在醫療服務中,醫療提供者及病患間,存在極大的專業知識差距,後者無 從判斷接受的醫療服務,是否有瑕疵,甚至是傷害;除非醫療專業組織或國家能在品質上有效發 揮控管與監督作用,否則期待醫院經營者主動積極做好品管監督,無異緣木求魚! 至於醫病關係能否類比於一般商品生產所處的勞雇關係?答案是「是」,也是「不是」。「是」 乃因醫病關係,如同勞雇關係般存在著雙方權力極端不對等,醫方握有醫療專業的優勢,且一般 民眾一生中必會面臨生老病死而有求於前者!如同勞雇關係,勞方為了生計,沒有不賣勞動力給 資方的自由。然而不同之處在於,勞雇關係已有幾百年歷史,勞方擁有勞動三權(團結、爭議、 協商權)已是共識,且已發展出各種勞動保護法令,作為勞方權益主張的依據。相較起來,直至 二十一世紀,「病人權利」的概念才逐漸浮上檯面。遺憾的是,當病人權利意識逐漸抬頭的同時, 醫療專業仍沉緬於過去的權威,或繼續漠視,或改採防禦性醫療以為自保,不見其捍衛專業自主 的行動與決心,實辜負民眾的託付與傷害醫學存在的使命!
  21. 21. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 21 結語:回歸非營利本質的醫療服務! 一般商品市場,作為買賣標的之對象,是具體貨物或勞務服務,絕少碰到身體傷殘或死亡。然而 若將醫療服務視為是一種商品,則會出現以下幾個問題:首先,一般商品若有瑕疵,通常在尚未 被消費前,賣方會改善、銷毀或廉價出售,買方不會遇到身體傷害的問題;但將醫療服務作為一 種商品,若出現瑕疵,牽涉的就非傷即亡,這是最為明顯的差異。其次,一般商品大多是輸送帶 式規格化生產,每個產品幾乎一模一樣,然而醫療服務對象卻是千百種,與輸送帶式生產有所差 異;輸送帶式生產,在乎的是組裝越多商品越好,這顯然缺乏醫療專業存在的最基本原則:尊重 生命價值。醫療一旦商品化,醫療從目的成了手段,所滿足的是資本噬血的本性與貪婪。在這個 關鍵時刻,唯有我們堅定的表示:醫療服務絕不能被商品化,「病人權利」才有見到曙光的機會! (本文發表於新公衛報報 2011 年 6 月號,修改自 2008 年刊載於「醫療與社會共舞」書中原文)
  22. 22. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 22 正視醫護人員的求救訊號 王實之 時任「臺灣公共衛生促進協會」理事、台北醫學大學助理教授 五一勞動節的英文名稱是 Mayday,恰也是國際通用的遇難求救訊號,自從這次勞動節醫護人員 首度走上街頭之後,醫療產業受僱者勞動條件惡化的問題近日備受關注,他們的訴求應該被視為 一種威脅生命的求救訊號。這是因為醫護的勞動條件問題影響的不僅僅是他們個人與家庭,也將 影響病患及其家屬。 這個問題最受爭議的面向是:提升受僱人員薪資、工作滿意度所增加的營運成本,到底該由誰來 買單?前署長楊志良點名「血汗醫院」應該拿出三分之一盈餘,去提高醫護人員的待遇;但台灣 醫院協會理事長吳德朗則認為問題在於健保給付不足,甚至他預言如果政府不正視醫院無法運作 的困境,健保遲早會崩盤。 在此,醫護人員的勞動條件、民眾的就醫品質、醫院的營收與全民健保制度似乎糾結成為一個難 解的死結。我認為這次衛生署邱署長在五一發表的公開信,正確的命中這個問題的核心:「現在該 是我們好好來檢討,並思考如何來改善整體醫療結構的最好時機」。的確,問題是出在整體醫療結 構—醫療「商品化」及「市場化」的現象與照護全民健康公平正義原則之間的矛盾關係。 當醫療/健康這件事被當作商品,放在市場上競爭時,自然會按照賺取利潤,積累資本的邏輯而 運作:醫院經營者為因應市場競爭,必須壓低薪資、增加勞動強度,甚至詐領健保費來維持利潤; 另一方面,民眾將「就醫」當作商品「消費」的心態,又轉而造成健保浪費。 雖然健保開辦至今爭議不少,但是正因為有全民健保,我們才知道浪費在哪裡,健保局對藥品或 檢查審核議價,無意中限制了資本無限累積的慾望。因此,如果說全民健保制度的出現可以抑制 健保的浪費,醫護勞動者與社會大眾或許應該反思:是否應該讓市場邏輯從公共衛生與醫療體系 完全的撤退呢? 一個由人民監督、政府管理,以公共利益為指導原則的醫療體制,將有助於肯定醫療工作者的貢 獻,讓他們無後顧之憂的發揮助人專業,民眾也將獲得公平與合理的就醫機會,醫療機構也可以 轉而將盈餘投注於更有效率的預防醫學。 求救訊號已經發出,正如邱署長所言,「現在」是改善整體醫療結構的最好時機! (原文刊登於 2011-05-15 自由時報自由廣場 http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/may/15/today-o5.htm#)
  23. 23. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 23 漢人除了該道歉,更應學習! 陳美霞 時任「臺灣公共衛生促進協會」理事長、成功大學公共衛生研究所教授 前幾天,正當馬英九代表過去的執政黨向二二八事件受難的家屬道歉認錯時,我在想,包括兩黨 候選人在內,又有誰要向為長期受到強勢族群制度性傷害的原住民道歉呢? 日前聯合報以頭版新聞報導泰雅族青年拉互依探討家鄉司馬庫斯部落的碩士論文口試,口試不僅 在他的部落舉辦,口試提問者還包括從小看他成長的耆老,族人也休工一天旁聽。我被拉互依的 研究所啟發:他的研究展現出原住民世代相傳、累積、淬煉出來的豐富智慧,以原住民與自然萬 物共存共榮的寬廣的生態觀,以及互助共用的土地共有制最為突出。這樣的智慧是漢人主流社會 遠遠不及的! 但是,為什麼台灣社會不曾謙虛的學習原住民祖先的智慧?台灣漢人主流社會一般對原住民的理 解是:原住民在社會、經濟地位及健康狀態均處於明顯弱勢;另外,他們多有酗酒的問題。但是, 他們卻不理解,原住民的弱勢困境不是與生俱來的,而是歷史建構下的產物。台灣原住民近代史 是一部被外來強勢民族—荷蘭、西班牙或日本殖民者,甚至漢人—以武力、土地與勞動力掠奪的 殖民血淚史。而原住民的低落社經地位也就在被殖民的歷史過程中被建構出來。原住民較差的健 康也是長久處於社經弱勢的歷史發展結果。 許多研究顯現,原住民並非本來就是愛大量喝酒的民族,是在酒被商品化、被大量銷售到部落, 再加上原住民傳統部落社會在資本主義的強力衝擊下,造成他們被迫流離遷徙、謀生存,在這過 程中,他們遭遇種種挫折,必須借助酒來安定舒緩他們的無助感,因此飲酒相關的問題也就在這 個歷史過程中形成。 主流社會不但造成原住民的困境與挫折,加上無法以歷史深度理解其弱勢困境,缺乏對原住民歷 史傷痕的反省,就容易以汙名、歧視對待原住民。 筆者剛從澳洲國立大學短期研究返台,在澳洲期間,有幸躬逢澳洲原住民運動歷史性的一刻:二 月十三日,澳洲政府以總理為代表,為過去慘無人道的原住民政策造成的深重苦難與剝削,正式 向原住民道歉。筆者與研究合作夥伴到澳洲首府坎培拉新國會大廈前的大草坪,與數千位澳洲人 民共同注視、聆聽大螢幕上陸克文總理宣讀他的道歉稿。筆者特別被澳洲社會對原住民歷史傷痕 的深刻反省所感動,只有在深刻反省後,澳洲人民才能向「世界最古老的文明之一」的原住民學 習。
  24. 24. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 24 我不禁要問自己忝為其中一份子的漢人主流社會:我們有沒有可能學習澳洲社會,對原住民過去 的歷史傷痕做深刻反省與道歉,並進一步向原住民學習? (本文刊載於 2008/03/04 聯合報 A15 民意論壇版)
  25. 25. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 25 結核病防治與原住民人權 高瑋蘋 臺灣公共衛生促進協會 專員 健康人權 健康權是一項基本人權,是人人皆享有的權利。聯合國大會於 1948 年發佈世界人權宣言,在第 25 條指出「人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準,包括食物、衣著、 住房、醫療和必要的社會服務;在遭到失業、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況 下喪失謀生能力時,有權享受保障。」於 2007 年聯合國通過原住民權利宣言,在其第 21 條指出 「原住民族有權不受歧視地改善其經濟和社會狀況,尤其是在教育、就業、職業培訓和再培訓、 住房、環境衛生、醫療和社會保障等領域。」 既說是給每個人的權利,理當享有相同的健康人權,但是無論我們從平均餘命或疾病死亡率等健 康指標可見,原住民不僅是平均餘命比非原住民較低,而且疾病死亡率也較高,尤其在結核病問 題更是嚴重,原住民比起非原住民有較高的結核病發生率以及死亡率,而且,結核病死亡率的差 距在過去的三十多年來有逐漸加大的趨勢。得以顯示原住民的健康人權,相對於非原住民,的確 是呈現較差的情形。 根據官方衛生統計數據顯示結核病死亡率的確是下降的趨勢,但是原住民比起非原住民結核病死 亡率差距倍數為 3 至 4 倍,這樣的差距卻是一直存在的,倘若每一個人享有健康的權利是平等的, 那麼我們不禁要問,究竟是甚麼因素導致結核病不平等的問題仍然存在於原住民與非原住民之間 呢? 社經地位與勞動環境 健康狀況除了反應當地社會、經濟、文化及醫療服務的特質之外,也與社會文化、經濟變遷及社 會政策有緊密的關聯。 在台灣,原住民的生活因為面臨資本主義帶著強勢的市場經濟侵入,致使台灣原住民在被迫放棄 傳統的生產方式之後,又失去了賴以維生的土地,只好遷徙到因工業化發展正需要大量低階勞動 力的都會地區,卻因為本身的社經條件相對於主流社會較為低落,使得遷徙至都市的原住民只能 在最底層的勞動市場中維生,幾乎無法也無力向上流動。 在筆者就讀研究所期間,為了更進一步釐清問題的現況與成因進行了深度訪談,接受筆者訪談的 原住民結核病人中,我們發現從事低階勞動工作者占 83%,而造成這樣的原因是因為主流社會崇
  26. 26. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 26 尚高學歷的價值觀,使得欠缺機會的他們,教育程度相對較為弱勢,因而被迫捲進奉資本主義為 圭臬的勞動力市場時,只能夠不斷地在底層流動,這樣的勞動環境下,原住民所面臨的是工作地 點不斷更換,伴隨著不穩定的工作收入。 我們從教育程度來看,台灣原住民的教育程度比起非原住民來得弱勢,致使原住民做的工作大多 屬低階勞動,這樣的比例占 48.6%,如板模工、鐵工、木工,而這類工作的共通性為不穩定,哪 個地方有工作他們就往哪裡去,加上工作的時間也不是持續性,他們賣力地工作著,隨著一個工 地工程的結束,等待著另一個工地工程的開始,在固定的一個工作地停留的時間很短暫,必須面 臨不斷地更換工作地點、工作環境與工作夥伴,當然還有不穩定的收入,若是下一個工程沒有著 落,他們就會回到部落。然而,回到部落的他們,又面臨生產方式早已轉型,部落現存的農務工 作稀少到無法納入這些年輕力壯的勞動力,更遑論長久在部落中工作維生,因此面對部落工作機 會十分地稀少的原住民,僅能靠著斷斷續續的零工維生。在這種弱勢的社會經濟條件之下,可以 想見勢必會進而影響他們的生活居住品質。 結核病的發病與營養有密切的關係,當營養不良、生活作息不正常,或過度疲勞,往往會造成身 體抵抗力變差,易誘發肺結核,倘若合併其他疾病時,則會增加死亡機率。而結核病的傳染特色 為當所處環境為密閉空間,且與開放性結核病人長時間接觸時,感染的機會就更大。 去汙名化 面對原住民健康弱勢的處境,尤其是結核病問題,國內有許多研究都試圖想解釋這樣高發生率與 高死亡率是如何產生的,但是我們發現大多數的文獻,不是從一個歷史的方向分析,反而是去歷 史、去脈絡化的,這樣的分析不僅無法解答問題,反而更造成汙名化。以遺傳基因的觀點為例, 這類的研究認為台灣原住民的基因表現對於此族群容易誘發結核病,因此認為台灣原住民的結核 病高發病率部分與原住民族群的遺傳基因有關。然而,結核病的感染與發病是不同的,結核病感 染者只有 10-20%會發病,若是單一以基因研究解釋原住民的結核病高發病率,其實是忽略了社會 環境對於人的影響,以基因遺傳來解釋就顯得推理邏輯太過跳躍與簡略。 筆者認為對於原住民結核病的理解,必須在一個歷史脈絡下去探討,真空化原住民所身處的脈絡, 可能落入責怪原住民,甚至會無知的判斷原住民本身是結核病的高危險群之一,對於疾病高危險 群的定義應是一個社會性的分類,而不是族群性的分類,原住民是結核病的高危險族群這種說法, 相當容易誤導一般民眾對原住民的刻板印象,甚至加深原住民對於自身罹患結核病的自責感,反 而掩蓋了更應該被仔細探究的政治經濟因素。 身為新生代原住民的呼籲 為要爭取原住民族能享有平等的健康人權,我們必須面對上述所談的原住民健康問題,從一個根 本的、社會性的方向來思考,這可以從兩方面改善與推進:
  27. 27. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 27 (一) 對於社會大眾的衛生教育,包括非原住民對於原住民健康的理解、醫護人員與結核病人的結 核病防疫知識的傳遞。 (1) 醫護人員對於結核病人的衛生教育是很重要的一個環節,結核病人正確地理解得病的原因 是很重要的一項權利,一旦曾有得病的家屬時,這一位病人會被醫師告知是由家人傳染的 歸因就會變得理所當然。但是我們很清楚結核病的病理學中,感染與發病是不同的,結核 病感染者只有 10-20%會發病,若沒有仔細地考究新發病結核病人的勞動史,單以接觸史 的調查而言,只會讓病人更加責怪都是自己的錯。 (2) 對於結核病有正確的認知,便知道結核病人的完治是保護別人的開始。對於結核病知識不 夠充足,甚至是對於結核病有著汙名理解的人,就會拒絕與結核病人往來,甚至會對結核 病人閒言閒語這對於結核病人而言是一種很大的壓力。勿因疾病汙名化而使這群人變成隱 形人,應該更正向地支持他們完成治療,這對於防疫工作會是一個很大的助益。無論在原 鄉或都會地區,我們可以透過在地的部落組織組成部落健康論壇,藉由原住民傳播媒體於 原鄉與都會地區,更有效地將正確的結核病防疫知識傳遞給每一個人,將健康知識作為實 踐平等健康人權的一個基礎。 (二) 結核病防治政策推動應著眼於問題的根本 我們看見政府為提昇原住民結核病的完治率,付出極多的的心力,做了許多針對原住民結核病防 治工作,如:1970 年開始針對山地鄉實施結核病的防治特殊計畫、1988 年山地鄉綜合防癆計畫、 1995 年山地鄉結核病人住院治療補助計畫、1997 年加強結核病人管理推行都治計畫(DOTS 直接 觀察治療)及巡迴防癆計畫,至 2006 年推出 TB 全都治計畫,此計畫是由地方衛生局聘請都治關 懷員協助衛生所執行每日”送藥到手、服藥入口、吃了再走”的結核病管理計畫。 另外,為提高原住民結核病人的完治率,政府提供原住民結核病人的完治獎金,這項政策是希望 提供一個經濟誘因,讓罹患結核病的原住民有動力完成治療拿到獎金,但是他拿到獎金之後,並 不能解決他仍然處在同樣易導致結核病的環境時,很可能再度復發或再度感染的機會,此時不僅 是社會方面,在他們的生理健康方面的問題也會更加複雜難解。一位 42 歲男性重開案結核病人告 訴我:「我第一次病好的時候,我還有領到完治獎金呢!」,那麼在這名個案身上,讓我們知道一 件事,即使他領了結核病完治獎金,但是卻無法改變他現在正處於有可能導致疾病的社會經濟環 境。 我們十分清楚地看見,醫護人員或都治關懷員在面對結核病防治工作皆非常認真地、辛勤地去盡 力達成工作任務,都治關懷員甚至為了將抗結核藥物送到結核病人的手中,無論是上山下海都使 命必達。但是若沒有從社會結構的面向著手,解決最根本的問題,我們只能在問題的末端不斷地 做搶救的工作,對於問題的源頭卻視而不見。筆者認為,衛生單位應該對於形成結核病問題的根
  28. 28. TEL:02-23213937、06-2757928 E-mail:phlibphlib@gmail.com FB 粉絲頁:臺灣公共衛生促進協會 網站:http://www.phlib.org.tw 郵政劃撥 31569519 社團法人臺灣公共衛生促進協會 頁 28 源對症下藥,若是只處理發病後的問題,那時已經是面對問題的末端,結核病問題仍會層出不窮, 那麼,結核病悲歌會不停地彈奏下去。我們必須正視原住民的健康處境並且以正確的方式對待, 支持原住民走出不利的社會環境,這才是邁向原住民健康人權的第一步。 (全文刊載於臺灣人權促進會 TAHR 報 2010 夏季號)

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