Neumonia Nosocomial Presentacion[1]

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  • Neumonia Nosocomial Presentacion[1]

    1. 1. Neumonía Nosocomial Dra. Nena Alvarado C. Residente II nivel
    2. 2. Neumonía Nosocomial <ul><li>Es la Neumonía que se presenta después de 48 horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cuánto tiempo después de egresado el paciente, debe considerarse como tal. </li></ul>Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
    3. 3. Neumonía Nosocomial <ul><li>Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales. </li></ul><ul><li>Constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). </li></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    4. 4. Neumonía Nosocomial <ul><li>En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%. </li></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    5. 5. Neumonía Nosocomial <ul><li>En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993, se observó que era más frecuente en: </li></ul><ul><li>UCI más que en otras áreas </li></ul><ul><li>De las infecciones nosocomiales, la infección del tracto urinario, representó el 31 %, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar la bacteriemias (19 %) </li></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    6. 6. Morbilidad y Mortalidad <ul><li>A mayor estancia del paciente enla UCI, aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con: </li></ul><ul><li>Aumento del riesgo de muerte </li></ul><ul><ul><li>Absoluto 5,8 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Relativo 32,3 % </li></ul></ul><ul><ul><li>En los pacientes médicos vs. quirúrgicos </li></ul></ul><ul><ul><li> (6,5 vs. 0,7) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li> (9,1 vs. 2,9) </li></ul></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
    7. 7. Neumonía Nosocomial <ul><li>Los factores de riesgo </li></ul><ul><li>Prevenibles </li></ul><ul><li>Broncoaspiración. </li></ul><ul><li>Depresión del sensorio. </li></ul><ul><li>Uso de antiácido o bloqueantes H2. </li></ul><ul><li>Sonda nasogástrica. </li></ul>Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
    8. 8. Neumonía Nosocomial <ul><li>Los factores de riesgo </li></ul><ul><li>Prevenibles </li></ul><ul><li>Cabecera no elevada. </li></ul><ul><li>Cambios frecuentes del circuito del respirador. </li></ul><ul><li>Uso de relajante musculares. </li></ul><ul><li>Sedación continua. </li></ul><ul><li>Reintubación y movilización fuera de </li></ul><ul><li>la UCI </li></ul>Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
    9. 9. Neumonía Nosocomial <ul><li>Los factores de riesgo . </li></ul><ul><li>No prevenibles </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica. </li></ul><ul><li>Resucitación Cardiopulmonar. </li></ul><ul><li>Inmunosupresión. </li></ul><ul><li>Co-morbilidad. </li></ul><ul><li>Edades extremas de la vida. </li></ul>Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
    10. 10. Infecciones Intrahospitalarias Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 21(2): 77 Dinámica de Transmisión Reingresos Transferencias Personal al cuidado de pacientes en hogares PACIENTE PACIENTE Salas hospitalarias Contaminación Ambiental Alimentos Incremento del pH gástrico Tubo Endotraqueal y Sonda Nasogástrica Catéter Vesical Infección urinaria Neumonías Antibióticos e Infecciones por dispositivos Bacteremia Infección de Herida Cirugía Líneas vasculares Flora Exógena Flora Endógena “ ICEBERG”
    11. 11. Patogenia <ul><li>En la patogénesis de las NN, la colonización de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales, es requisito indispensable previo al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación </li></ul>Eur Respir J 1999;13:546
    12. 12. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. <ul><li>Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más frecuente. </li></ul><ul><li>Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico. </li></ul><ul><li>Hematógena, foco séptico alejado. </li></ul><ul><li>Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. </li></ul>
    13. 13. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. <ul><li>Microaspiración orofaríngea o gástrica. </li></ul><ul><li>1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico que disminuye por alcalinización. </li></ul><ul><li>2. Sondas nasogástricas. </li></ul><ul><li>3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibióticos. </li></ul><ul><li>4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa. </li></ul><ul><li>5. Importancia del estado nutricional. </li></ul><ul><li>Al final y lo más importante: </li></ul><ul><li>ASPIRACIÓN + ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS. </li></ul>
    14. 14. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. <ul><li>B. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico: </li></ul><ul><li>1. Instrumentación de la vía aérea. </li></ul><ul><li>2. Disminución del nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>3. Intubación. </li></ul><ul><li>4. Traqueostomía. </li></ul><ul><li>5. Sonda nasogástrica. </li></ul><ul><li>6. Posición del paciente en decúbito supino. </li></ul><ul><li>7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores. </li></ul>
    15. 15. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. <ul><li>C. Hematógena, foco séptico alejado: </li></ul><ul><li>La diseminación hematógena debe tenerse en cuenta en sujetos gravemente enfermos con varios catéteres y, </li></ul><ul><li>sonda. focos potenciales de sepsis. </li></ul><ul><li>D. Traslocación bacteriana: </li></ul><ul><li>Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. </li></ul>
    16. 16. Neumonìa Nosocomial <ul><li>Bacteriana 80-90% </li></ul><ul><ul><li>Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70 </li></ul></ul><ul><ul><li>S. aur eus 15-30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Anaerobios 10-30 </li></ul></ul><ul><ul><li>H. influenzae 10-20 </li></ul></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae 10-20 </li></ul></ul><ul><li>Viral 5-10 </li></ul><ul><li>Fúngica < 1 </li></ul><ul><li>En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa </li></ul><ul><li>y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante </li></ul><ul><li>y ensombrecen el pronóstico </li></ul>COID 2000;13:377
    17. 17. Momento de inicio <ul><li>Temprano </li></ul><ul><ul><li>Gram (-) entéricos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>E. coli </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>K. pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteus y Serratia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>H. influenzae </li></ul></ul><ul><ul><li>S. aureus Meti - S </li></ul></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae </li></ul></ul><ul><li>Tardío </li></ul><ul><ul><li>Acinetobacter spp </li></ul></ul><ul><ul><li>Ps. aeruginosa </li></ul></ul><ul><ul><li>S. aureus Meti - R </li></ul></ul>
    18. 18. Neumonìa Nosocomial Severa <ul><li>Son las que se desarrollan en: </li></ul><ul><li>UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva) </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>Progresión radiológica rápida o complicada </li></ul><ul><li>Sepsis severa </li></ul><ul><ul><li>Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria </li></ul></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul>
    19. 19. Diagn óstico clínico <ul><li>Sospecha clínica </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Secreción traqueobronquial purulenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis </li></ul></ul><ul><li>Infiltrados nuevos o empeoramiento </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 50 - 78 % </li></ul></ul><ul><li>Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 58 - 83 % </li></ul></ul>
    20. 20. Neumonía Nosocomial <ul><li>Estudio de secreción bronquial </li></ul><ul><li>Gram. </li></ul><ul><li>Cultivo de secreción bronquial. </li></ul><ul><li>Antibiograma </li></ul><ul><li>Hemocultivo </li></ul>Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006
    21. 21. Neumonìa Nosocomial <ul><li>Una tinción de Gram bien interpretada es un procedimento orientador </li></ul><ul><li>En adultos Bal:10 (4) ufc, Cepillo bronquial </li></ul><ul><li>Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico </li></ul>Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
    22. 22. M étodo diagnóstico óptimo <ul><li>Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas </li></ul>
    23. 23. Manejo <ul><li>Conocimiento del patógeno responsable </li></ul><ul><ul><li>Reduce los costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la emergencia de resistencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye las reacciones adversas a drogas </li></ul></ul><ul><li>En el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: </li></ul><ul><ul><li>Monoterapia vs. combinación </li></ul></ul><ul><ul><li>Huesped </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrones de Resistencia del hospital </li></ul></ul>
    24. 24. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE LA NIG </li></ul><ul><li>GRUPO I . Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días: </li></ul><ul><li>Microorganismos potenciales: </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) </li></ul><ul><li>Microorganismos anaerobios </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul><ul><li>Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO ) </li></ul><ul><li>Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    25. 25. Tratamiento empírico inicial <ul><li>NN no severas: </li></ul><ul><li>Adultos .Carbapenem </li></ul><ul><li>.Cefalosporinas antipseudomonas </li></ul><ul><li>.B-lactám. antipseudom+Inh. de BL </li></ul><ul><li>.Quinolonas con o sin clindamcina </li></ul><ul><li>( Preocupación por resistencia creciente de los gram negativos y S. aureus en nuestro País) </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    26. 26. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    27. 27. Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG ) El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado, se acompaña de PEOR PRONÓSTICO , mayor ESTANCIA HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO , es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO
    28. 28. El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE , con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH , factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumonía A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose por flora HOSPITALARIA
    29. 29. CLASIFICACIÓN DE LA NIG GRUPO II . Pacientes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR: MO potenciales: Los MO del grupo I +: Bacilos gram negativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens 2. MO potencialmente multirresistentes: Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    30. 30. <ul><li>La afección radiológica grave : </li></ul><ul><li>Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas , es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI </li></ul>Arch Broncomeumología 2006;40 (11):518-33
    31. 31. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II <ul><li>Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital) </li></ul><ul><li>Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. </li></ul><ul><li>Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA </li></ul><ul><li>Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente </li></ul>Arch Broncomeumología 2006;40 (11):518-33
    32. 32. Arch Broncomeumología 2006;40 (11):518-33 <ul><li>Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h </li></ul><ul><li>Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base </li></ul><ul><li>En aereosol : 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h </li></ul><ul><li>Sistémica : 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis </li></ul>Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h
    33. 33. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    34. 34. Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045 The Pneumonia Severity Index
    35. 35. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave Microbiología + Microbiología - Respuesta clínica Correcta : Mantener tto o Desescalonamientos <ul><li>Incorrecta: </li></ul><ul><li>Descartar causa no infecciosa </li></ul><ul><li>Modificar tto según antibiograma </li></ul><ul><li>Buscar patógenos no habituales </li></ul>PCIP >= 6 Respuesta clínica Correcta: - Mantener tto PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab NIG NIG precoz (Grupo I) Revaluar a las 72 horas NIG tardía( Grupo II)
    36. 36. Conclusion <ul><li>El diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP </li></ul><ul><li>Una tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador </li></ul>Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006
    37. 37. Conclusion <ul><li>Evaluación farmacodinámica óptima </li></ul><ul><li>Programas de manejo, asistidos por computadora </li></ul><ul><li>Rotación de antibióticos: Solo debe hacerse, previa discusión del caso, con expertos en la materia y preferiblemente, con documentación bacteriológica </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    38. 38. Conclusion <ul><li>En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas a euroginosa y Acinetobacter spp </li></ul><ul><li>Hacer énfasis en la posicion supina (45 °), como prevencion de la colonización por flora orofaringea </li></ul><ul><li>La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato, puede no modificar el riesgo de Neumonias. </li></ul><ul><li>Sulcrafato disminuye la colonización. </li></ul><ul><li>Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000 </li></ul>
    39. 39. Neumonia Nosocomial ( Duración del tto) 21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    40. 40. Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral <ul><li>Resolución de la fiebre </li></ul><ul><ul><li>Mejoría de la tos y disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>No leucocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Buena absorción GI </li></ul></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
    41. 41. Tratamiento empírico inicial Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006 Riesgo Grupo I: bajo riesgo de infección por bacterias resistentes Caracteristicas Previamente sano, no críticamente enfermos, < 4 días en UCI, > 7 días en hospitalización, no haber recibido antibióticos 15 días antes Germenes S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus MS , E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus sp., S.marcescens Tto Ceftriaxone-Cefotaxime o Ampicilina/Sulbactam o Levofloxacina-Moxifloxacino o Ertapenem.
    42. 42. Tratamiento empírico inicial Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006 Riesgo Grupo 2: alto riesgo de infección por bacterias multirresistentes Caracteristicas > 4 días en UCI o > 7 días en el hospital, tratamiento antibiótico 15 días antes, otros factores de riesgo como neurocirugía, EPOC, SDRA, traumatismo craneoencefálico, ventilación mecánica prolongada y uso de esteroides Germenes P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia , enterobacterias multirresistentes y S. aureus MR Tto Cefalosporina antipseudomona (Cefepime, Ceftazidime) o Carbapenems (Imipenem, o Betalactámico/inhibidor de betalactamasas (piperacilina/tazobactam) + Fluoroquinolona antiseudomona (Ciprofloxacina, Levofloxacina) o Aminoglicósidos (Amikacina, Gentamicina) + Linezolid o Vancomicina
    43. 43. BIBLIOGRAFIA <ul><li>1. Álvarez F, Torres A, Rodríguez de Castro F. Recomendaciones para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva 2001; 25: 271-282 </li></ul><ul><li>2. Atel JC, Mollitt DL, Pieper P, Tepas JJ. Nosocomialpneumonia in the paediatric trauma </li></ul><ul><li>patient: a single centre's experience. Crit CareMed 2000 Oct; 28(10): 3530-3. </li></ul><ul><li>3. Kollef MH. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Clinics in Chest Medicine </li></ul><ul><li>1999; 20 (3): 653-670. </li></ul><ul><li>4 . Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B, Pron B, Jouvet P, y cols. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children Crit Care Med. 1999; 27: 2537-43. </li></ul><ul><li>5 . Martínez-Aguilar G, Anaya-Arriaga MC, Ávila-Figueroa C. Incidence of nosocomial bacteremia </li></ul><ul><li>and pneumonia in a paediatric unit. Salud Publica Mex 2001 Nov-Dec; 43(6): 515-23. </li></ul><ul><li>6. Nagata E, Brito AS, Matsuo T. Nosocomialinfections in a neonatal intensive care unit: </li></ul><ul><li>incidence and risk factors. Am J Infect Control 2002 Feb; 30(1): 26-31. </li></ul><ul><li>7. Stover BH, Shulman ST, Bratcher DF, BradyMT, Levine GL, Jarvis WR. Pediatric PreventionNetwork. Nosocomial infection rates in US children's hospitals neonatal and pediatric intensive care units. Am J Infect Control 2001Jun; 29(3): 152-7 </li></ul><ul><li>. </li></ul>
    44. 44. BIBLIOGRAFIA <ul><li>8. Torres A, J. Mensa, J. Puig de la Bellacasa, REstruch. Situació actual de la Pneumònia adquirida a l’Hospital (PAH). L'Informatiu 2001Any 2, núm. 12, setembre/octubre. </li></ul><ul><li>. 9. Serum markers in community-acquired pneumonia andventilator-associated pneumonia Pedro Po´voa , current opinion in Infectious Diseases 2008, 21:157 -162. </li></ul><ul><li>10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2):S27–72. </li></ul><ul><li>. 11. Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical care. 4:Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57:366–371. </li></ul><ul><li>. 12. Álvarez F, Torres A, Rodríguez de Castro F. Recomendaciones para el diagnóstico de la neumoníaasociada a la ventilación mecánica. MedIntensiva 2001; 25: 271-282. </li></ul><ul><li>. 13. Presentacion de el VII Congreso Venezolano de Infectología “Dr. Belisario Gallego”, Puerto Ordaz, 25 al 28 de Octubre de 2006. </li></ul>
    45. 45. BIBLIOGRAFIA <ul><li>. 14. Sociedad Venezolana de Infectología realizó el primer Consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Nosocomial (NN) o Neumonía Adquirida en el Hospital (NAH) en el año 2000. </li></ul><ul><li>. 15. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388- 416. </li></ul><ul><li>16. Disease severity Patients infected with multidrug-resistant pathogens generally have more comorbidities (chronic renal insufficiency, chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, diabetes etc) and are more </li></ul>
    46. 46. Hace más de 150 años, Semmelweis …… “ La limpieza es el mejor amigo del médico…” “ Desmonto de mi animal, me lavo las manos y me dirijo al paciente” Gracias

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