HCM - Neumonologia - Neumonia

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Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Neumonologia
Dra Maria Andreina Ovalles

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HCM - Neumonologia - Neumonia

  1. 1. Maria A. Ovalles P. Residente de Primer Nivel
  2. 2. “ Infección del parénquima pulmonar caracterizada por fiebre, tos con o sin expectoración, presencia o ausencia de dolor torácico, disnea y radiología de tórax con infiltrado reciente” Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  3. 4. <ul><li>Morbilidad por NAC en Venezuela </li></ul><ul><ul><li>Año 1.999: 90.728 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Año 2.003: 98.512 casos </li></ul></ul>Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  4. 5. <ul><li>Edad > 65 años </li></ul><ul><li>Residencia en hogar de cuidado </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><ul><li>Enf neoplasica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatia cronica, EVC, enf degenerativa, HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de esplenectomía </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo y malnutrición </li></ul></ul><ul><li>Condición social </li></ul><ul><ul><li>Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario </li></ul></ul>Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  5. 7. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 CON FACTORES DE RIESGO U OTRA PATOLOGÍA SIN FACTORES DE RIESGO U OTRA PATOLOGÍA Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Virus de las vías respiratorias Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Otros: Legionella sp., Staphylococcus aureus, Mycoplasma tuberculosis, hongos endémicos, bacilos aerobios gramnegativos. S. pneumoniae Virus de las vías respiratorias H. influenzae Bacilos aerobios gramnegativos S. aureus Otros: Moraxella catarrhalis, Legionella sp., M. tuberculosis, hongos endémicos
  6. 8. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS A AGENTES ESPECÍFICOS
  7. 9. <ul><li>Clínica de IRB </li></ul><ul><li>Alteraciones biométricas </li></ul><ul><li>Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo </li></ul><ul><li>Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma </li></ul><ul><li>Cepillado bronquial </li></ul><ul><li>Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar </li></ul>Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  8. 15. <ul><li>Ambulatorios </li></ul><ul><ul><li>Grupo I: < 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo II: > 65 años con o sin factores de riesgo o comorbilidad pero sin criterios de gravedad </li></ul></ul><ul><li>Hospitalizados </li></ul><ul><ul><li>Grupo III: con criterios de hospitalización mas no de UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI </li></ul></ul>Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  9. 17. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 HALLAZGOS FÍSICOS LABORATORIO RX TÓRAX <ul><li>Confusión </li></ul><ul><li>FR > 30 rpm </li></ul><ul><li>TA < 90/60 mmHg </li></ul><ul><li>Temp <35ºC > 40ºC </li></ul><ul><li>FC > 125 ppm </li></ul><ul><li>Afectación extrapulmonar: artritis séptica, meningitis. </li></ul><ul><li>Leuc < 4.000 o > 30.000 </li></ul><ul><li>Gases : FiO2: 21%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35 </li></ul><ul><li>Hto < 30% o Hb < 9 g/dL </li></ul><ul><li>Creat > 1,5 mg/dL </li></ul><ul><li>Glucosa > 250 mg/dL </li></ul><ul><li>Alb < 3 g/dL </li></ul><ul><li>Na < 130 mmol/dL </li></ul><ul><li>Afectación multilobar </li></ul><ul><li>Derrame pleural </li></ul><ul><li>Absceso pulmonar </li></ul>
  10. 18. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 MAYORES MENORES <ul><li>Necesidad de ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Shock séptico: necesidad de vasopresores </li></ul><ul><li>Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5 ml/Kg/hora </li></ul><ul><li>Fr > 30 rpm </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2 < 250 mmHg </li></ul><ul><li>Rx tórax: afectación bilateral, multilobar </li></ul><ul><li>TA: < 90/60 mmHg </li></ul>
  11. 19. <ul><li>Hidratación correcta </li></ul><ul><li>Analgesico </li></ul><ul><li>Antipiretico </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia </li></ul><ul><li>Nebuloterapia </li></ul><ul><li>Soporte ventilatorio </li></ul>Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  12. 20. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>GRUPO I </li></ul><ul><li>Macrolidos: </li></ul><ul><ul><li>Eritromicina, azitromicina, claritromicina </li></ul></ul><ul><li>B-Lactamicos + Macrolidos: </li></ul><ul><ul><li>Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina </li></ul></ul><ul><li>Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina </li></ul><ul><li>Ketolidos: Telitromicina </li></ul>
  13. 21. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>GRUPO II </li></ul><ul><li>B-Lactamicos + Macrolidos: </li></ul><ul><ul><li>Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico (875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina </li></ul></ul><ul><li>Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina </li></ul><ul><li>Ketolidos: Telitromicina </li></ul>
  14. 22. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>GRUPO III </li></ul><ul><li>B-Lactamicos + Macrolidos: </li></ul><ul><ul><li>Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID), Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era generación + Azitromicina o Claritromicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ertrapenem + claritromicina </li></ul></ul><ul><li>Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina </li></ul>
  15. 23. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>GRUPO IV </li></ul><ul><li>Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa </li></ul><ul><ul><li>B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona </li></ul></ul><ul><li>Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa </li></ul><ul><ul><li>B-Lactamicos con espectro antipseudomonico: Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem, meropenem + fluoroquinolona </li></ul></ul><ul><ul><li>B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o fluoroquinolona </li></ul></ul>
  16. 24. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>Clindamicina + Fluoroquinolona o cefalosporina de 3 era generación </li></ul><ul><li>Moxifloxacino en monoterapia </li></ul><ul><li>Beta lactamicos </li></ul>
  17. 25. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>Doxiciclina: Chlamydophyla pneumoniae y Mycoplasma pneumonia </li></ul><ul><li>Macrolidos </li></ul><ul><li>Telitromicina </li></ul><ul><li>Quinolona </li></ul>
  18. 26. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>Desaparición de la fiebre a las 48 – 72 h </li></ul><ul><li>Disminución de la leucocitosis en los primeros 4 días </li></ul><ul><li>Mejoría de los síntomas </li></ul><ul><li>Mejoría radiológica a las 4 semanas </li></ul>
  19. 27. Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005 <ul><li>S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 dias o afebril durante 72 horas </li></ul><ul><li>S. aureus, Pseudomona, Klebsiella, anaerobios: 2 – 3 semanas </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae: 14 dias </li></ul><ul><li>Empiema: 21 días </li></ul>
  20. 30. <ul><li>Después de 48 horas del ingreso </li></ul><ul><li>Para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación </li></ul><ul><li>Menos de una semana después del egreso </li></ul>Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
  21. 31. <ul><li>Segundo lugar de Infecciones Nosocomiales </li></ul><ul><li>Principal causa de muerte </li></ul><ul><li>Pacientes de UCI: 5 a 10 veces más frecuentes </li></ul><ul><li>Pacientes con ventilación mecánica: </li></ul><ul><ul><li>Incidencia de 9 a 68 %, </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad de 33 a 71%. </li></ul></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  22. 32. NEUMONIA NOSOCOMIAL Factores de Riesgo Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006 PREVENIBLES NO PREVENIBLES Broncoaspiración. Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2. Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación Ventilación mecánica. Resucitación Cardiopulmonar. Inmunosupresión. Co-morbilidad. Edades extremas de la vida.
  23. 33. <ul><li>Colonización de la O-F y del tracto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones. </li></ul><ul><li>Otras vías de acceso son: bacteriemias, inoculación e inhalación </li></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  24. 34. <ul><li>Microaspiración orofaríngea o gástrica </li></ul><ul><li>Inoculación directa por equipos. </li></ul><ul><li>Hematógena, foco séptico alejado. </li></ul><ul><li>Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. </li></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  25. 35. <ul><li>Bacteriana 80-90% </li></ul><ul><ul><li>Gram(-) entéricos 50-70 </li></ul></ul><ul><ul><li>S. aureus 15-30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Anaerobios 10-30 </li></ul></ul><ul><ul><li>H. influenzae 10-20 </li></ul></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae 10-20 </li></ul></ul><ul><li>Viral 5-10% </li></ul><ul><li>Fúngica < 1% </li></ul>Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  26. 36. NEUMONIA NOSOCOMIAL Según Inicio TEMPRANO TARDÍO Gram (-) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y Serratia H. influenzae S. aureus Meti - S S. pneumoniae Acinetobacter spp P. aeruginosa S. aureus Meti - R
  27. 37. <ul><li>UCI con ventilación mecánica clásica </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>Progresión radiológica rápida o complicada </li></ul><ul><li>Sepsis severa </li></ul><ul><ul><li>Shock, vasopresores x más de 4 h </li></ul></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul>
  28. 38. <ul><li>Clínica nueva de IRB </li></ul><ul><li>Alteraciones biométricas </li></ul><ul><li>Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo </li></ul><ul><li>Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma </li></ul><ul><li>Cepillado bronquial </li></ul><ul><li>Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar </li></ul>
  29. 39. <ul><li>Conocimiento del patógeno responsable </li></ul><ul><ul><li>Reduce los costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la emergencia de resistencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye las reacciones adversas a drogas </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento empírico tomar en consideración: </li></ul><ul><ul><li>Monoterapia vs. combinación </li></ul></ul><ul><ul><li>Huesped </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrones de Resistencia del hospital </li></ul></ul>Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006
  30. 40. <ul><li>GRUPO I </li></ul><ul><li>Sin Fact de riesgo y con hospitalización > de 5 días: </li></ul><ul><ul><li>Microorganismos potenciales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus sensible a meticilina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anaerobios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul></ul></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  31. 41. GRUPO I Monoterapia Amoxicillín/Ác clavulánico Cefalosporina de 2da/ 3era ALTERNATIVO Aztreonam 1-2g EV c/ 6-8 h Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  32. 42. <ul><li>GRUPO II </li></ul><ul><li>Hospitalización = ó > de 5 días ó con Factores de riesgo </li></ul><ul><ul><li>Microorganismos potenciales: Los MO del grupo I + </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacilos gram negativos entéricos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enterobacter spp. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Echerichia coli </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteus spp </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Serratia marcescens </li></ul></ul></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  33. 43. <ul><li>GRUPO II </li></ul><ul><ul><li>Microorganismos potencialmente multirresistentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pseudomona aeruginosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acinetobacter spp </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citrobacter spp </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stenotrophomonas maltophilia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S aureus resistente a meticilina ( SAMR) </li></ul></ul></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  34. 44. <ul><li>GRUPO II </li></ul><ul><li>Signos de Mal Pronóstico y Criterio de Ingreso a UCI </li></ul><ul><ul><li>Afectación multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Microorganismos multirresistentes </li></ul></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  35. 45. <ul><li>GRUPO II </li></ul><ul><li>Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Aminoglucósido </li></ul><ul><li>Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. </li></ul><ul><li>Sustituir Aminoglucósidos por Quinolona si IRA </li></ul><ul><li>Usar Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  36. 46. <ul><li>GRUPO II </li></ul><ul><ul><li>Carbapenem </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalosporinas antipseudomonas </li></ul></ul><ul><ul><li>B-lactám. Antipseudom + Inh. de BL </li></ul></ul><ul><ul><li>Quinolonas con o sin clindamcina </li></ul></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  37. 47. <ul><li>Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h </li></ul><ul><li>Colistina 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  38. 48. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  39. 49. GRACIAS...

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