HCM - Egreso - Diabetes Gestacional

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Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Patologias Medicas en el Embarazo
Diabetes gestacional
Dra Beatriz Contreras

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HCM - Egreso - Diabetes Gestacional

  1. 1.
  2. 2. Universidad de Carabobo.S.A. Hospital Central De MaracayPostgrado De Medicina Interna<br />DIABETES GESTACIONAL<br />Dra. Beatriz Contreras <br />Residente de segundo nivel<br />Abril,2009 <br />
  3. 3. Diabetes gestacional<br /> Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.<br /> Epidemiología<br /><ul><li>prevalencia entre 3 y 5%.
  4. 4. 10-14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.
  5. 5. Varia entre grupos población
  6. 6. 4.5 % hispanos
  7. 7. 1.5 % caucasicos</li></ul>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  8. 8. Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional<br /><ul><li>Edad mayor de 25
  9. 9. IMC > 25 kg/mt ² SC
  10. 10. Antecedentes de hijos macrosómico
  11. 11. Diabetes mellitus en familiares de primer grado
  12. 12. Antecedentes de intolerancia a la glucosa
  13. 13. Glucosuria</li></ul>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  14. 14. Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional<br /><ul><li>Ganancia de más de 20 kg de peso en la actual</li></ul> gestación.<br /><ul><li>Antecedentes de problemas obstétricos de alto riesgo
  15. 15. Peso bajo del feto al nacimiento (<10◦ percentil) para</li></ul> la edad gestacional.<br /><ul><li>Peso alto del feto al nacer (> del 90◦ percentil)
  16. 16. Origen étnico de riesgo alto para obesidad o</li></ul> diabetes mellitus.<br />Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  17. 17. Categorización de riesgo<br />Alto riesgo<br /><ul><li> Marcada obesidad
  18. 18. Diabetes de primera aparición
  19. 19. Glucosuria concurrente
  20. 20. Historia previa de DM
  21. 21. intolerancia a la glucosa.
  22. 22. Hijos previos macrosómico.</li></ul>Diabetes care 2008<br />
  23. 23. Categorización de riesgo<br /><ul><li>Moderado Riesgo
  24. 24. No cumple con criterios ni de alto ni de bajo riesgo.
  25. 25. Bajo Riesgo
  26. 26. Edad menor de 25 años
  27. 27. Sin problemas obstétricos previos
  28. 28. Sin diabetes previa
  29. 29. Hijos previos no macrosómicos
  30. 30. Sin historia previa de intolerancia a la glucosa.</li></ul>Diabetes care 2008<br />
  31. 31. Clasificación<br />DIABETES GESTACIONALCLASE <br />A-1 -GLICEMIA DE AYUNO &lt; 105 mg/dl y -GLICEMIA POSTPRANDIAL &lt; 120 mg/dl. <br />A-2 -GLICEMIA DE AYUNO &gt; 105 mg/dl y/o -GLICEMIA POSTPRANDIAL &gt; 120 mg/dl. <br />
  32. 32. Resistencia a la insulina aumentada después del 2do trimestre del embarazo<br />Desensibilización a la insulina por efecto de hormonas placentarias<br /> ( lactogeno placentario humano, cortizol libre, estrogeno y progesterona)<br />Incremento de la adiposidad materna<br />Consecuencia, aumentan<br />la glucosa, los aminoácidos, los ácidos grasos, los triglicéridos<br />y los oligoelementos.<br />Aumenta de forma refleja la producción de insulina en la madre con hipertrofia e hiperplasia de celulas b pancreaticas<br />Incremento en la secreción de insulina hasta de 200%<br />para tratar de mantener euglecémica a la madre.<br />Resistencia a la insulina<br />
  33. 33. Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional<br />Feto<br /><ul><li>Macrosomía
  34. 34. Muerte intrauterina
  35. 35. Asfixia neonatal
  36. 36. Distocia de hombro y lesión nerviosa
  37. 37. Hipoglucemia</li></ul>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  38. 38. Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional<br />Feto<br /><ul><li>Hipocalcemia
  39. 39. Ictericia
  40. 40. SIRPA. Taquipnea transitoria
  41. 41. Cardiomiopatía (hipertrofia septal)
  42. 42. Eritrocitosis
  43. 43. Trombosis, sobre todo de la vena renal
  44. 44. Como adultos: obesidad, diabetes mellitus, alteraciones neuropsicológicas</li></ul>Medicina Internade México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  45. 45. Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional<br />Madre <br /><ul><li>Preeclampsia
  46. 46. Eclampsia
  47. 47. Polihidramnios
  48. 48. Desgarros perineales
  49. 49. Mayor número de cesáreas
  50. 50. Riesgo de padecer diabetes mellitus 2 postparto.
  51. 51. Parto prematuro</li></ul>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  52. 52. Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.<br /><ul><li>Diabetes care 2008</li></li></ul><li><ul><li>Diabetescare2008</li></li></ul><li>Tratamiento<br /><ul><li>Reducir consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestión calórica total.
  53. 53. Las px con IMC > 30 kg/m2 de SC disminuir ingesta calórica 30 a 33% o 25 kcal/kg de peso corporal.
  54. 54. 50% carbohidratos. 30% grasas. 20% proteínas
  55. 55. El ejercicio físico sistemático</li></ul>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  56. 56. Esquema de manejo e Insulinoterapia<br />Inicio tratamiento con insulina de entrada <br /> Glicemias de ayuno &gt; 105 mg/dl<br /> Glicemia post prandial &gt; 200 mg/dl B.<br />Tratamiento dietético glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl. <br />Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales cifras superiores 130 mg/dl, iniciar insulina.<br />
  57. 57. Insulinoterapia<br /><ul><li>Han demostrado no atravesar barrera placentaria
  58. 58. Disminuyen riesgo de fetos macrosomicos
  59. 59. Se recomienda el uso de analogos de la insulina
  60. 60. ( lispro y aspart ) para evitar hiperglicemia postprandial y mejor control metabólico</li></ul>International diabetes federation, 2005<br />
  61. 61. Insulinoterapia<br /><ul><li>Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche.
  62. 62. Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna.
  63. 63. Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina)</li></ul>International diabetes federation, 2005<br />
  64. 64. Insulinoterapia<br /><ul><li>Glicemias post prandiales elevadas asociar analogos de acción rapida ( Lispro, aspart ) con las comidas.
  65. 65. La glargina no ha podido ser demostrada su efectividad en mujeres embarazadas.</li></ul>International diabetes federation, 2005<br />
  66. 66. Hipoglucemiantes orales<br />Sulfonilureas<br />Glibenclamida atraviesa la placenta en cantidades ínfimas. <br />Gliburida fue tan eficaz como la insulina en la producción de control de la glucemia, y son pocas las mujeres asignadas a gliburida tuvo que ser cambiado a la insulina. Gliburida no se detectó en el suero de cordón .<br />Sensibilizadores de insulina metformina<br />International diabetes federation, 2005<br />
  67. 67. Hipoglucemiantes orales<br /><ul><li>Inhibidores de glucosidasa
  68. 68. La acarbosa disminuye la absorción de azúcares en el
  69. 69. tubo gastrointestinal alto y, de esta manera, disminuye la glucosa posprandial.
  70. 70. coadyuvante en el tratamiento de la diabetes mellitus.
  71. 71. gestacional, para disminuir la glucemia postprandial.</li></ul>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008<br />
  72. 72. Objetivos Metabólicos<br /><ul><li>Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
  73. 73. Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl
  74. 74. Cetonurias negativas
  75. 75. Glucosurias negativas</li></ul>International diabetes federation, 2005<br />
  76. 76. Tratamiento<br />Interrupción:<br />Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término. <br />Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.<br />Vía de Parto:<br />Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros. <br />Si la EPF es &gt; a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva<br />International diabetes federation, 2005<br />
  77. 77. Manejo durante el trabajo de parto<br /><ul><li>Paciente sin tratamiento insulínico
  78. 78. no requiere tratamiento especial.
  79. 79. Infundir solución glucosaza 5% a 125 cc/h.
  80. 80. Paciente con tratamiento insulínico
  81. 81. Parto programado
  82. 82. no administrara la dosis de insulina de la mañana. Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
  83. 83. control de glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina</li></li></ul><li>Manejo durante el trabajo de parto<br /><ul><li>Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl. Dosis de insulina: 5 U Insulina cristalina/500 cc suero fisiológico.
  84. 84. Suspender infusión de insulina después del parto.
  85. 85. Cesárea electiva: programar la cirugía a primera hora. No administrar la dosis de insulina de la mañana. Administrar infusión de insulina a 1 U/h.
  86. 86. Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h.</li></li></ul><li>Postparto<br /><ul><li>Control anual de glicemia
  87. 87. Prueba de tolerancia glucosada control 6 semanas después del parto.</li></ul>International diabetes federation, 2005<br />
  88. 88. Postparto<br /><ul><li>Mantener régimen dietético
  89. 89. Control estricto de factores de riesgo para diabetes.
  90. 90. Pacientes ya diabéticas continuar con tto de
  91. 91. base pre embarazo.</li></ul>Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007<br />
  92. 92. DIABETES PREGESTACIONAL<br />
  93. 93. Diabetes pregestacional<br /><ul><li>Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación, bien diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o intolerancia a los carbohidratos.
  94. 94. alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
  95. 95. 5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas .</li></ul>American Diabetes Association2006<br />
  96. 96. Planificación familiar<br /><ul><li>El enfoque metabólico esta dirigido a:
  97. 97. Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo
  98. 98. El enfoque obstétrico esta dirigido a:
  99. 99. Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones </li></ul> maternas y fetales .<br />Gestational diabetes, pregnancyhypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007 <br />
  100. 100. Repercusiones en el embarazo<br />Madre<br /><ul><li>Abortos.
  101. 101. Parto pretérmino.
  102. 102. HTA.
  103. 103. Preeclampsia.
  104. 104. Infecciones urinarias y vaginales.
  105. 105. Polihidramnios.
  106. 106. Cetoacidosis diabética .</li></ul>Fetales <br /><ul><li>Mayor mortalidad .
  107. 107. Malformaciones congénitas.
  108. 108. Macrosomía.</li></li></ul><li>
  109. 109.
  110. 110. Recomendaciones antes delembarazo<br /><ul><li>Hemoglobina glicosilada A1c 7% al menos tres meses antes de la concepción.
  111. 111. Cambiar medicamentos orales para diabetes por insulina.
  112. 112. Mantener presión arterial controlada.
  113. 113. Cambiar IECAS y ARAS por metildopa.
  114. 114. Suspender estatinas y fibratos.
  115. 115. Evaluación de la función renal y tiroidea.
  116. 116. Iniciar ácido fólico.</li></ul>Gestational diabetes,pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007<br />
  117. 117. Manejo metabólico<br />Objetivo:<br /><ul><li>Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl
  118. 118. Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
  119. 119. Glicemia nocturna > 60 mg/dl
  120. 120. Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%
  121. 121. Ganancia peso adecuada</li></ul>Gestational diabetes, pregnancyhypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007<br />
  122. 122. Rev ColombObstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008<br />
  123. 123. Control prenatal<br /><ul><li>Evaluación oftalmológica trimestral
  124. 124. vigilar función renal: Clearence de creatinina, nitrógeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas.
  125. 125. Urocultivo.
  126. 126. Electrocardiograma (repetir sólo en presencia de vasculopatía ).</li></ul>Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008<br />
  127. 127. Control prenatal<br /><ul><li>Descartar malformaciones cardíacas (ecocardiografía) y del SNC. Doppler arterias uterinas.
  128. 128. Estudiobienestar fetal desde las 28 semanas </li></ul>(registro basal, perfil biofísico).<br />Rev ColombObstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008<br />
  129. 129. Hospitalización<br />Está indicada en casos de:<br /><ul><li>Mal control metabólico
  130. 130. Hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorización materna.
  131. 131. Patología médica u obstétrica asociada:
  132. 132. Hipertensión arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda.</li></ul>Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008<br />
  133. 133. Interrupción del embarazo<br /><ul><li>En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
  134. 134. Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas. </li></ul>Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008<br />
  135. 135. Gracias ...<br />
  136. 136. Bibliografía<br /><ul><li>Gestational Diabetes. American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001 sept.
  137. 137. Disponible en www.guidelines.gov consultada el 25 de febrero de 2006.
  138. 138. American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations
  139. 139. for the treatment and prevention of diabetes and related complication: Diabetes Care
  140. 140. 2002;25(1):202.
  141. 141. 3 . American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus: Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S88.</li></li></ul><li>Bibliografía<br /><ul><li>Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2,
  142. 142. marzo-abril, 2008
  143. 143. Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2,
  144. 144. marzo-abril, 2008 Diabetes care 2006.
  145. 145. Diabetes care 2007 .
  146. 146. Diabetes care 2008.
  147. 147. American Diabetes Association: Nutrition Principles and Recommendations in diabetes.
  148. 148. Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S36.</li></li></ul><li>Bibliografía<br /><ul><li>. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes
  149. 149. Care 2006;29 (suppl.1):S4.
  150. 150. . Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose (abbreviated): Clin
  151. 151. Chem 2005;51(9):1569.
  152. 152. International diabetes federation, 2005.
  153. 153. . American Diabetes association: Preconception care of women with diabetes.
  154. 154. Diabetes care.2004;27:S76-S78.</li>

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