Exclusión, drogas y trastorno mental:alteraciones oculares prevalentes

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Ponencia X edición formación continuada en Optometría. Fund. Jorge Alió. 2012. Alicante. Spain

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Exclusión, drogas y trastorno mental:alteraciones oculares prevalentes

  1. 1. EXCLUSIÓN, DROGAS Y TRASTORNO MENTAL: ALTERACIONES OCULARES PREVALENTESPedro Rodríguez Picazo¹ 1. Enfermero Centro acogida e Inserción Personas sin Hogar Fundació Salut i Comunitat- Ayto. AlicanteABSTRACTEn nuestro planeta cerca de 285mill de personas padecen problemas de discapacidadvisual, abarcando en un amplio porcentaje los paises del Tercer Mundo. Conscientesde la pobreza y marginalidad que perdura en los paises occidentales -conocido esteámbito como Cuarto Mundo- se describe en el presente artículo aquellas lesiones dela vista derivadas por comorbilidad de enfermedades sistémicas; producto desituaciones de vivir en exclusión como la desnutrición, las conductas de riesgo, lostrastornos mentales y otras enfermedades de carácter general y reagudizadas por lasituación de vulnerabilidad.Consciente de la dificultad en la detección dentro de la consulta de enfermería, otraspatologías oculares más allá de las localizadas en las estructuras anejas y ciertaspatologías del segmento anterior del ojo. Hemos observado, dentro del recorridoprofesional en intervención con personas vulnerables una cifra importante de personasque han precisado de derivación a los servicios de oftalmología por describirproblemas de la visión, situación que coincide con estudios oftalmólogicos realizadosen otros paises.Mayoritariamente los problemas de salud visual de origen sistémico se relacionan conpatologías no patognómicas, consustanciales a la situación de crisis del individuo.Enfermedades como el V.I.H, la Hepatitis C, anemia hemolíticas y megaloblásticas,hipovitaminosis, TBC u otras enfermedades de carácter general que sin la adecuadadetección y posterior adherencia al tratamiento pueden degenerar en problemasoculares graves (HTA, DM, …) que se describirán dentro del texto.Por otro lado, los últimos estudios han hallado alteraciones en la retina que podríanjustificar ciertas alteraciones perceptivas en enfermedades como la esquizofrenia y eltrastorno bipolar; enfermedades que pueden agravar o favorecer la aparición delesiones oculares por el uso de determinados psicofármacos.Dentro del marco teórico descrito se recoge un estudio descriptivo observacionalsobre una población de usuarios residentes en centro de acogida e inserción depersonas sin hogar entre el año 2008 y el 2011 en el que fueron sometidos a unscreening de la vista que posteriormente ha sido evaluado con la historia de salud delindividuo con el fin de valorar una posible correlación exclusión-enfermedad visual yplantear posibles estudios posteriores. 1
  2. 2. INTRODUCCIÓNSomos conocedores que, al menos 285 millones de personas en el mundo tienenalguna discapacidad visual, 39 millones son ciegas y 246 millones sólo presentan unabaja visión. El 90% de los problemas de ceguera se dan en el Tercer mundoLas principales causas de discapacidad visual en el mundo son los errores derefracción --miopía, hipermetropía o astigmatismo--, que afectan a un 43 por ciento dela población. Le siguen las cataratas (33%), que son la principal causa de ceguera enlos países de ingresos medios y bajos, y también el glaucoma (2%). En nuestro paísdada la inversión de la pirámide poblacional, en un futuro cercano aumentará elnúmero de personas en riesgo de padecer discapacidad visual asociada a la edad.Consciente de la importancia y justificación clínica del espacio que nos encontramoses menester poder contextualizar los datos dentro de un marco social que justifiquen elresto del trabajo realizado.Existe una realidad que coexiste en nuestra sociedad, cuyos límites se difuminanconforme se incrementa la situación de crisis en nuestro país, generando mayorvulnerabilidad social. A fecha de hoy no somos conscientes como se ve afectada lasalud por la crisis económica actual por los niveles de pobreza y sin hogarismo.En el ámbito conocido como socialmente como Cuarto Mundo, la literatura científicarecoge algunos estudios realizados con personas sin hogar (Ho et al. 1997, Gelberg etal. 2000) donde se describe mayor tasa de problemas de la vista en lesiones delámbito de refracción, astigmatismo y glaucoma respecto a la población en generalDecía Cicerón que los ojos son el reflejo de lo que sucede en el alma y bien es verdadque los signos o síntomas oculares pueden ser la primera manifestación de algunaenfermedad sistémica (Andonegui, J. 2008), clasificando éste de la siguiente manerala aparición o deterioro de la visión a nivel sistémico:1. Enfermedades vasculares (HTA)2. Problemas endocrinos (oftalmopatía tiroidea, retinopatía diabética, edemamacular en DM,...)3. Enfermedades infecciosas: manifestaciones retinianas, V.I.H, ...4. Otras enfermedades (procesos oncológicos, neurológicos, articulares,...)Si somos el resultado de nuestros estilos de vida tales como la alimentación, laactividad física, el descanso, trabajo y la gestión del ocio y tiempo libre. El ojo, comocualquier órgano de nuestro cuerpo tendrá una especial sensibilidad a factores ysituaciones de carácter endógeno y exógeno: aspectos como el estrés, desnutrición,falta de higiene, abuso de sustancias, barreras de acceso a la sanidad pública,problemas psicológicos, ausencia de espacios de descanso, exposición a lasinclemencias del tiempo,... pueden perjudicar seriamente la salud del ojo generandoproblemas de carácter local o posibilitando la comorbilidad de enfermedadessistémicas, entendiendo ésta como aquella patología que involucra a varios organos otodo el cuerpo. 2
  3. 3. La revisión de la diferente literatura científica nos hace plantear una hipótesis en lacual ciertos factores: como el abuso de sustancias, los malos hábitos nutricionales, lostrastornos mentales pueden favorecer la aparición o el deterioro mayor de lesiones dela vista que puedan darse en personas con otras enfermedades de carácter sistémico.El objetivo de este trabajo es exponer las diferentes manifestaciones oftalmológicasque se puedan derivar de problemas sistémicos relacionados con la exclusión, elconsumo de sustancias y los trastornos mentales; y enmarcarlo dentro de un estudiorealizado en población sujeta a condiciones de extrema vulnerabilidad.PERSONAS SIN HOGAR, EXCLUSIÓN SOCIAL Y SALUDPrevio a desarrollo del texto es necesario contextualizar la problemática de la salud ylas Personas Sin Hogar (PSH) en el Estado español, creemos importante reseñar losprincipales resultados, referentes a la salud, de la encuesta del INE (Instituto Nacionalde Estadística) “Encuesta sobre las personas sin hogar (personas)”, realizada el 2005: • El 15,6% del colectivo de personas sin hogar declara tener mala o muy mala salud, mientras que el 52,7% dice tener una muy o muy buena salud. La percepción subjetiva del estado de salud es peor en las mujeres (el 54,6% de los hombres declara tener un buen o muy buen estado frente al 44,1% de las mujeres). • El 29,1% tiene una enfermedad grave o crónica y el 24,7% ha tomado somníferos o tranquilizantes. Clasificación de las principales enfermedades que padecen las PSH, clasificadassegún la tipología ETHOS y por categorías. Trastornos de personalidad Esquizofrenia Salud Mental Discapacidad psíquica • Trastornos bipolares C. Adictivas Alcohol • Cocaína • Heroína • Benzodiazepinas • Tabaco Enfermedad • Psoriasis • Sarna • Tuberculosis • Infecciones parasitarias • Desnutrición • Problemas oftalmológicos física • Problemas dentales VIH/I.T.S • Hepatitis • Cirrosis hepática • Enfermedades respiratorias Patologías - mencionadas anteriormente- como V.I.H, tuberculosis, neuropatíasalcohólicas, etc ...puede favorecer la aparición de enfermedades oculares. PROBLEMAS DE SALUD VISUAL RELACIONADO CON CONSUMO DESUSTANCIAS Según un estudio realizado en 2003 (Muñoz et al.) se recoge una comparativa deconductas de riesgo entre un grupo de riesgo y PSH, observándose las siguientescifras. Dentro de dicha estadística se recoge mayor consumo de alcohol que en otras 3
  4. 4. poblaciones de riesgo y la población en general. El consumo de sustancias discrepacon lo reflejado en otros estudios en el consumo de sustancias ilegales: 80 75 100 70 90 9,9 80 Drogas 14,1 60 70 50 60 Drogas 19,4 Otras sust 50 40 50 Heroína Grupo 40 Cocaína 40 30 riesgo 30 48,5 Hachís Sin Hogar 30 20 20 10 20 0 10 10 5 10 Drogas 0 Tabaco Sexo ParenteralAlcoholClínica desarrollada por consumo de sustancias Astenocoria Nictalopía Reducción del campo visual Déficit de vitamina del complejo B Neuritis óptica. Alcohol Ptosis Nistagmo horizontal Parálisis de los musculos extraoculares Depresoras Xeroftalmia Ansiolíticos e hipnóticos Diplopia Discromatopsia Sepsis Protanopía Miosis Opiáceos Ojo seco Fotofobia Midriasis Fotofobia Estimulantes Cocaína y Crack Xeroftalmia Dacriocistitis Aumento de la PIO Tritanopía hiperemia conjuntival Psicodislépticos ojo seco Cannabinoides midriasis fotofobia nistagmoEl consumo de alcohol y otras sustancias lleva a numerosos estados carenciales comola deficiencia de vitaminas B1, B6, B12, ácido nicotínico y riboflavina, que puedenacarrear la pérdida lenta y progresiva de la visión binocular, asociadas a escotomascentrales. 4
  5. 5. El alcoholismo crónico grave tiene sus manifestaciones en el llamado síndrome deWernicke que consiste en oftalmoplejía externa bilateral, nistagmo, ataxia y psicosis deKorsakoff. La ptosis palpebral se presenta en el 50 % de los casos.Existe una inflamación del nervio óptico que es muy común cuando se asocia elconsumo del alcohol y nicotina (llamada de ceguera alcohol-tabaco). Estudios (PinazoDuran MD et al, 1999 ) demuestran que la intoxicación alcohólica crónica induce laformación de radicales libres en todos los tejidos oculares. La pérdida paulatina de lavisión va acompañada de una importante alteración de la visión en colores. El nervioóptico puede perder sus fibras y la mácula puede destruirse definitivamente con laconsecuente ceguera irreversible. PROBLEMAS DE SALUD VISUAL RELACIONADO CON DESNUTRICIÓN Estudios realizados desde diferentes campos de la medicina (oftalmología,farmacología, neurología y psiquiatría) apuntan a relaciones existentes entre ladesnutrición, las células de la retina y una posible afectación neuronal del córtexcerebral visual. Una investigación actual compuesto de estudio clínico y modeloexperimental- que realiza el Hospital Doctor Peset- parte de la hipótesis de que"posiblemente las células de la retina sufran un proceso progresivo de lesión o daño,dependiendo del nivel de malnutrición, que puede acabar con la muerte de estascélulas". La alimentación en personas que viven en la calle, con escasez de recursoseconómicos es insuficiente en lo tocante a macro y micronutrientes, se añadenaspectos tales como falta de higiene en la manipulación, elaboración y conserva de losalimentos(Madrid Salud, 2007). El consumo frecuente de alimentos en conserva,alimentos, perecederos y la ingesta masiva de grasas animales saturadas, puedegenerar un suministro insuficiente de ácidos grasos esenciales (DHA, EPA). Dichos ácidos como el ácido docosahexaenoico (DHA) ha demostrado ejerceracciones citoprotectoras y citoterapéuticas que contribuyen a diversos mecanismosantiangiogénicos y neuroprotectores en la retina (Bazan NG, 2006), por tanto puedemodular procesos metabólicos y, de esta manera, atenuar los efectos de exposicionesambientales que activan moléculas involucradas en la patogenia de las enfermedadesvasoproliferativas, fibroproliferativas y neurodegenerativas de la retina.La asociación de DHA, vitamina E y complejo vitamínico B -éste último frecuente enlos tratamientos para el alcoholismo crónico- , ha puesto en evidencia diferenciasestadísticamente significativas entre los campos visuales y la sensibilidad al contrastede pacientes glaucomatosos respecto al grupo control que no tomó esasuplementación micronutricional (Pinazo Duran et al, 2008). En este punto, debemosenfatizar la influencia de los AGP esenciales en la visión y el mantenimiento de lasalud ocular. Así se puede explicar su implicación en ciertas patologías entre las quecabe resaltar las que afectan a la superficie ocular, a la retina y al nervio óptico, por lariqueza de estas estructuras en ellos.PROBLEMAS DE LA VISTA ASOCIADOS A TRASTORNOS MENTALESEn un estudio realizado dentro del C.A.I de Alicante en 2009, el 4% de la poblaciónresidente dentro de un programa de inserción fueron tratados por problemas deesquizofrenia, esta situación se incrementa a un 2% de personas con problemas depatología dual (comorbilidad de drogas y trastornos mentales), que hacen preveer unincremento de problemas oftalmológicos según lo recogido con anterioridad. 5
  6. 6. La esquizofrenia y el trastorno bipolar afecta a decenas de millones de personas entodo el mundo. Estos trastornos comienzan típicamente a los veinte años y en lamayoría de los casos su evolución se vuelve crónico o recurrente. Pero el trastorno notiene un marcador biológico objetivo que pueda ser utilizado para su diagnóstico o quepueda guiar en el tratamiento.En los últimos años, la investigación señalaba que las deficiencias cognitivas de laesquizofrenia podrían estar vinculadas con las primeras etapas de la percepción visual(Hébert, M et al., 2010).¿Puede existir una relación entre la salud visual y los problemas relacionados con lasalud mental?Como mencionaba anteriormente la carencia por suministro insuficiente de acidosgrasos no sólo afecta a la salud cardiovascular sino que puede afectar al rendimientocognitivo y visual.Los AGO 3 forman 8% del cerebro y como tal son promotores del crecimiento ymantenimiento neuronal, en particular fortificando las vainas de mielina. En 1999 eldoctor Andrew Stoll y sus colegas de la Universidad de Harvard, encontraron que laadministración de AGO3 era terapéutica en pacientes con enfermedad afectiva bipolar.En otros estudios psiquiátricos Este estudio fomento el uso subsiguiente de AGO3 enel tratamiento, si bien extraoficial, de otras enfermedades psiquiátricas incluyendo laesquizofrenia, y en la prevención de la enfermedad de Alzheimer y de la degeneraciónmacular. Los AGO 3 parecen prevenir la atrofia cerebral secundaria que se observa enla psicosis crónica y en la demencia, antagonizando el mecanismo de neuro-degeneracion postinflamatoria.Estudios realizados con esquizofrénicos y pacientes con trastorno bipolar informan deretinopatía relacionadas con déficit de ADH (Warner, R, 1999)Otros aspectos a contemplar en relación a la salud ocular y los problemas de saludmental es la importancia que pueden tener ciertos tratamientos neurolépticos en eldeterioro y mejoría de la visión. Así fármacos – no muy usados en la actualidad- comola tioridazina y la flufenazina pueden causar retinopatía o maculopatia. Otros agentesantipsicóticos como la olanzapina y la risperidona parecen actuar en forma similar alos agentes neurotróficos protectores como la Neuroproteina D1. Según lomencionado, los estudios justifican el tratamiento de los esquizofrénicos con agentesantioxidantes como las vitaminas E y C, y con dosis suplementarias orales de AGO3,ademas de agentes neurolépticos atípicos.MATERIAL Y MÉTODOSSe trata de un estudio epidemiológico – de carácter descriptivo y observacional- deprevalencia sobre una población de usuarios residentes en el programa de Inclusióndel C.A.I de Alicante, que de forma voluntaria, se han beneficiado de la Campaña dePrevención de la Ceguera de Fundación Jorge Alió en los períodos comprendidosentre el año 2008 y el 2011.La muestra la conforma un grupo de 74 personas de ambos sexos (54 hombres y 20mujeres). 6
  7. 7. El estudio constó de los datos obtenidos de la historia de salud y de una serie depruebas complementarias orientadas a la detección precoz de problemas de la vista: 1. Estado agudeza visual con estenopeico si procede 2. Análisis objetivo de refracción con autorefractómetro 3. Medición de presión intraocular con tonómetro neumático 4. Examen del polo anterior del ojo con biomicroscopio 5. Exploración del fondo de ojo sin ciclopéjico con oftalmoscopio. 6. Campimetría si procede 7. Otras pruebas si proceden (T. Hirschberg, Cover T,...)Criterios de exclusión 1. Profesionales del C.A.I 2. Usuarios de programas asistenciales y/o de otros recursos externos que conviven en las dependencias del centroRegistro de datos y análisis estadísticoSe obtuvieron los datos de la Historia sanitaria recogida por enfermería del C.A.I, serecogieron, asi mismo, los resultados de las exploraciones oftalmológicas realizadaspor la Fundación Jorge Allió. Los datos fueron sometidos a una valoración estadísticabásica mediante el paquete estadístico SPSS v.16 y el paquete ofimático Open OfficeRESULTADOSLa distribución por edad y género se corresponde -como es habitual en esta población-a una población predominantemente masculina con edad media entre los 30 y 55años. Distribución por edad y género +65 55-65 Edad Hombre Mujer 30-55 18-30 0 10 20 30 40 50 60 Género 27 Hombre Mujer 73 7
  8. 8. Entendemos por cronicidad de la población al diagnóstico social que se realiza enbase al tiempo de exposición y vulnerabilidad de la persona que lleva viviendo en lacalle. 1. Incipiente: estancia en la calle menor a 6 meses 2. Habitual: estancia en la calle de 6 meses a 3 años 3. Crónico: estancia en la calle, mayor a 3 años.La heterogeneidad de la muestra del presente estudio se muestra idónea para poderdescribir el catálogo de problemas oculares, al recoger un porcentaje de personascrónicas – 38% de la muestra- similar al de personas incipientes. Sin embargoobservamos que no existe una diferencia significativa en los resultados Cronicidad y tiempo exposición 28 28 Incipiente Habitual Crónico 18 Relación cronicidad y problemas visuales 6 15 Crónico 28 Cronicidad 2 Refracción 6 Habitual Problemas 18 Oculares 4 12 Incipiente 26 0 5 10 15 20 25 30 Relación de problemas de abuso de sustancias y problemas oculares 5 16 Sin problemas adiccion 41 6 Politoxicomanías 11 21 Abuso sustancias 0 Refracción Psicodislépticos 0 Alteraciones 1 oculares 1 Est SNC 1 2 6 Alcohol 6 15 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45En relación a los problemas de abuso de sustancias se observa que: 1. El 20% de la población a estudio padece un problema de alcoholismo. El 40% de estas personas han generado alteraciones oculares y refractivas 8
  9. 9. 2. El 28% de los sujetos son politoxicómanos. De esa muestra, el 28% generan problemas oculares y el 52% problemas refractivos 3. El 3% realiza abuso de estimulantes del SNC 4. La diferencia de los datos respecto a las personas que no presentan un problema de adicción es escasa en aspectos de refracción ocular pero observamos un 50% superior en los problemas oculares de personas consumidoras. 13 14 14 Polo 18Con adicción 14 anterior 39 Polo Pacientes Posterior Refracción PIO 5 Lesión Catarata ocular s 16Sin Adicción 57 41 0 5 1015202530354045 Relación Salud Mental y problemas oculares 9 25 Sin diagnóstico 56 Salud Mental Refracción Lesión oculares 3 6 Con diagnostico y tratamiento 13 0 10 20 30 40 50 60 Enfermedades sistémicas y salud ocular 1 Otras enfrmedades 7 15 1 Diabetes 0 1 0 Hepatitis/V.I.H 2 2 Enfermedad 1 V.I.H 1 Refración 2 Lesiones oculares 2 Hepatitis 5 8 1 5 Cardiovasculares 13 7 Sin diagnóstico 12 33 0 5 10 15 20 25 30 35 9
  10. 10. DISCUSIÓN • A pesar de realizar un análisis continuado en el tiempo, el tamaño de la población no permite el estudio de inferencias estadísticas en relación a población del mismo colectivo ni respecto a la población en general. • Este estudio no recoge el estadío de las enfermedades sistémicas que padecen los usuarios en el momento del examen. • Aunque no es el objetivo de este estudio no se recoge los datos relacionados con problemas oculares de carácter local y agudos que también son susceptibles de sucederse en la vida diaria de la PSH. • Otras variables como, la aleatoriedad de la muestra, población donde coexisten diferentes patologías, los estilos de vida itinerantes, el sesgo en la información proporcionada por el paciente, dificulta la posibilidad de afirmarnos en una hipótesis. • El análisis de las diferentes variables mencionadas (exclusión, desnutrición, transtorno mental y conducta adictiva) hacen factible una posible correlación que a través de este estudio no podemos resolver. CONCLUSIONESLas conclusiones del estudio son las siguientes: 1. Se mantiene el ratio de mayor proporción de hombres en situación de vulnerabilidad que viven en la calle. También se mantienen los intervalos de edad con una media de edad de varón de 45 a 50 años. 2. Las alteraciones oculares más recurrentes en la población a estudio son de carácter refractivo. No se detecta ninguna relación aparente entre problema de refracción y variables como cronicidad en la calle, enfermedad, trastornos mentales. Sin embargo si arroja un dato bastante mayor en relación al abuso de sustancias con mayor afectación de problemas oculares de Polo Posterior. 3. La heterogeneidad de las enfermedades sistémicas y su escasa relevancia no permite hacer inferencias estadísticas. Pero no parece haber un impacto significativo de las enfermedades de los usuarios en su salud ocular en el momento del examen. 4. El tamaño muestral no permite dar resultados concluyentes pero si orientativos 5. La revisión de la literatura científica recoge datos insuficientes sobre este área específica de nuestra sociedad, hecho que invita a profundizar más en el tema 6. El screening es vital para esta población dada la dificultad en acceder de forma normalizada a los servicios de salud.Por lo que actividades de prevención como las de F. Jorge Alió son altamente recomendables y eficaces en su misión. 1
  11. 11. BIBLIOGRAFÍA1. Andonegui, J. Manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. Anales delSistema Sanitario de Navarra. Versión impresa ISSN 1137-6627 Anales Sis SanNavarra v.31 supl.3 Pamplona 2008 Servicio de oftalmología. Hospital de Navarra.Pamplona.2. Arvindakshan M, et al: Essential polyunsaturated fatty acid and lipid peroxide levelsin never-medicated and medicated schizophrenia patients. Biol Psychiatry 53:56-64,2003.3. Bazan NG: Cell survival matters: docosahexanoic acid signaling, neuroprotectionand photoreceptors. Trends in Neurosciences 29:263-271, 2006.4. Ceguera y discapacidad visual OMS. Nota descriptiva N° 282. Octubre de 2011http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html5. Esteban, E. Alteraciones oftalmológicas provocadas por algunas drogas deabuso.Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(1)http://www.revistahph.sld.cu/hph0109/hph011009.html6. Expertos analizan los efectos de la desnutrición sobre la vista y el sistema nervioso,que explicarían por qué una anoréxica tiene una imagen irreal de su cuerpo.http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/44016. (En linea) 19/ago/2009 Efe.2009 Ago7. Fornaro P, et al: Pathogenesis of degenerative retinopathies induced by thioridazineand other antipsychotics: a dopamine hypothesis. Documenta Ophtalmologica 105: 41-49, 20028. Gelberg L, Andersen RM, Leake BD.The Behavioral Model for VulnerablePopulations: application to medical care use and outcomes for homeless people.HealthServ Res. 2000 Feb;34(6):1273-302. Source UCLA Dept. of Family Medicine, LosAngeles, CA 90095-1683, USA.9. Hébert, M et al.Retinal Response to Light in Young Nonaffected Offspring at HighGenetic Risk of Neuropsychiatric Brain Disorders” Biological Psychiatry, Volume 67,Issue 3 (1 de febrero de 2010), Elsevier.10. Ho JH, et al.. Ophthalmic disorders among the homeless and nonhomeless in LosAngeles.1997 Sep;68(9):567-73. Source UCLA School of Medicine, USA. OptomAssoc11. Huppe-Gourgues F, et al: Effects of the intravitreal administration of dopaminergicligands on the b- wave amplitude of the rabbit electroretinogram. Vision Research 45:137-145, 2005.12. Investigación cualtitativa sobre la percepción que los grupos vulnerables de laciudad de Madrid tienen de su salud y sus condicionantes. Página 42.http://www.madridsalud.es/publicaciones 1
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