Un techo en el aire:
Intervención sociosanitaria en
Exclusión
D. Pedro Rodríguez. Enfermero.
Dña. Natalia Pérez . Psicólog...
Justificación del curso
Cualquier persona en situación de vulnerabilidad
puede verse afectada por un episodio de
exclusión...
Objetivos del curso
Informar y sensibilizar
Diagnóstico precoz
Abordaje
Contenido del curso
1º.
Exclusi
ón
social:
Contex
tualiza
2º.Conductas
Adictivas
3º. Salud Mental
4º Inmigración
5ºPersona...
Antes de empezar:
Algunos casos
¿Y tú que harías?
Caso I
Ralph, hombre de 50 años, alemán, sin hogar:

Barrera idiomática

Ulceras MMII infectadas

Deterioro cognitivo (...
Caso II
Erick: Africano, nacionalidad desconocida,
posible trastorno mental que cursa con
agresividad, ideas delirantes, a...
Caso III: se busca...TBC bacilífera

Tigraan: armenio de 40 años, ingresado hace
tres meses por problemas respiratorios y...
Caso IV
Mujer 21a. con problema dependencia a opiáceos
en tratamiento con metadona (100mg/día) que
llega desde otra C. Aut...
Caso V
Joaquín: Varon de 40a que llega a C. Valenciana
desde Madrid. Acude con brote psicótico sin
estabilizar, no aporte ...
Caso VI
Mujer de 30 años que se detecta en la periferia
de la ciudad, escondida en unos arbustos. Le
llevan de comer unos ...
Problemática en la intervención
 Anamnesis (dificultad entrevista, filiación social y
sanitaria, legalidad)
 Quien inici...
Paciente: afectación
esfera cognitiva,
problemas infecto
contagiosos, barrera
idiomática, sin
recursos, sin redes de
apoyo...
Conceptos: Exclusión Social
Situación social de desventaja económica, profesional, política o de
estatus social , producid...
El concepto es multidimensional, y sus
dimensiones pertenecen a tres áreas de gran
importancia como son: los recursos, las...
1. PRIVACIÓN ECONÓMICA:
Ingresos insuficientes.
Inseguridad en el empleo.
Desempleo.
Falta de acceso a los recursos.
2. PRIVACIÓN SOCIAL:
a. Ruptura de los lazos sociales y familiares,
fuente de capital social y de mecanismos de
solidarida...
3. PRIVACIÓN POLÍTICA:
a. Carencia de poder.
b. Falta de participación en las decisiones que
afectan a su vida cotidiana.
...
Como afecta al mundo sanitario
La pobreza es el mayor determinante individual
de mala salud, y se relaciona con elevadas
t...
GRUPOS DE RIESGO: DISCAPACIDAD PSÍQUICA
Problemas con enfermos mentales crónicos:
 Control de episodios agudos.
Seguimien...
Grupos de riesgo: Tercera edad
Vulnerabilidad:
Problemas físicos (incapacidades, minusvalías,
etc)
Razones generacionales ...
Grupos de riesgo: Inmigración
El proceso migratorio está ligado, generalmente,
a condiciones precarias que afectaran a su
...
Grupos de riesgo: Varios
Otros grupos sociales que son vulnerables de
padecer exclusión social relacionados con la
salud s...
¿OTRO GRUPO DE RIESGO?
LAS PERSONAS SIN HOGAR:
CAJÓN DE SASTRE
Personas sin hogar: Cajón de sastre

La persona sin hogar es el
máximo exponente de la
exclusión: es el último
peldaño.
...
¿SIN HOGAR = SIN TECHO?
PUEDE ENGLOBAR LOS GRUPOS DE RIESGO
ANTERIORES (tercera edad, inmigración, salud
mental, C. Adicti...
Datos INE PSH

Casi la mitad de la población tiene hijos
(46%), aunque sólo una décima parte vive con
ellos.

El 30% de ...
Según el estudio
"Personas sin
Techo en Madrid"[1]
[2] de Pedro
Cabrera y Mª José
Rubio, profesores
EL PERFIL DE LA EXCLUSIÓN
El perfil de las
personas sin hogar
ha cambiado en los
últimos 25 años: de
individuos varones
so...
Perfiles de exclusión
En el S.XXI la persona sin hogar no tiene porqué
vivir siempre en la calle. Puede ser usuaria
perman...
¿Considerarías una persona sin
hogar?
DE LA INCLUSIÓN A LA
EXCLUSIÓN: PASOS
Los sucesos vitales estresantes
Se entiende por suceso vital los hechos o sucesos que
son relevantes en la vida de las per...
EXCLUSION SOCIAL Y SALUD
¿CAUSA O EFECTO?
Causa o efecto
Se estima que en la Unión
Europea hay unos 3
millones de personas sin
hogar y otros 15 millones
que habitan...
Causa o efecto
No podemos abordar los diferentes aspectos que
componen la exclusión de forma unidireccional.
Dada la eleva...
Exclusión y salud: causa o efecto
Quienes carecen de un hogar ven reducida su esperanza
media de vida en 20 años, con resp...
PSH: Características generales
Manuel Muñoz, Sonia Panadero, et al.
Percepción de la
salud en PSH
según datos
recogidos de...
Datos de interés
Datos Salud
Mental en
PSH
Vega y Vázquez y
Rodríguez 1996
1995 1996
Esquizofrenia
El consumo de
sustancia...
Jóvenes:nuevo perfil de exclusión
En los últimos años se ha
incrementado la
población menor de 30
años que se encuentra
en...
Jóvenes: nuevo perfil de exclusion
Los diferentes
problemas
observados
durante las
entrevistas de
los usuarios
fueron:

C...
Jóvenes y exclusión social
La demanda de cambios en
estilos de vida es pequeña.
Una situación que se suele
dar bastante a ...
Inmigración y salud
El sinhogarismo, como fenómeno
sociológico, histórico y cultural,
representa la exclusión social en su...
Detección y prevención de la exclusión por enfermería
Alcoholismo
Malos tratos
Vulnerabilidad 3ª edad
Trastorno mental
des...
Abordaje por parte de enfermería

Prevención primaria: promoción y educación
para la salud (Centros Salud, Escuelas,
Resi...
Abordaje pr parte de Enfermería II
Prevención primaria: talleres alimentación
saludable, prevención de consumo de drogas,
...
Problemática en el diagnóstico
El proceso salud-enfermedad-
atención es una construcción
individual y social mediante la
c...
Problemas verbalizados vs
Diagnóstico sociosanitario
Motivos verbalizados por los usuarios que
explica situación actual:
...
Ejemplo I
Miguel 45 a, 5 años en la calle; itinerante por
diferentes albergues y recursos asistenciales
nacionales. Explic...
Ejemplo II
J. Antonio, hombre de 45a, solicita ingreso en centro porque está en la calle por
carecer de medios de subsiste...
ABORDAJE DE LOS DIFERENTES NIVELES
QUE INFIEREN EN LA EXCLUSIÓN SOCIAL
CONDUCTAS ADICTIVAS
2005: 45%
Españoles
consumen cocaína
2007: 76%
Españoles
consumen cocaina
España: es el
tercer país a nivel
mundial que ha...
C. Adictivas: ni están todas las que son...
Cocaína
Heroína
Anfetaminas
Sexo
Ludopatía
Internet
Hongos
Pegamentos
Alcohol
...
CONCEPTOS
BÁSICOS
C. ADICTIVA: dependencia hacia una
sustancia, actividad o relación que arrastra a
la persona adicta lejo...
Conceptos Básicos
DROGAS: Son
aquellas
sustancias cuyo
consumo puede
producir
dependencia,
estimulación o
depresión del
si...
CONCEPTOS
BÁSICOS
Tolerancia: necesidad de
consumir más droga
para conseguir el
mismo efecto y
mantenerlo
Dependencia:
ada...
1. Respuesta a
los síntomas de
la abstinencia:
Cuando sucede
la disminución
del grado de
satisfacción que
encuentran en
el...
¿Precisa una C. Adictiva
ser continuada en el
tiempo?
Alcoholismo de fin de
semana
Cocaína en
espacios de ocio
Coma
etílic...
Factores que favorecen la C.
Adictiva
Socio-culturales: fácil
disponibilidad, modas,
desinformación, nuevas
tecnologías, m...
Conducta Adictiva:Dependencia vs.
Afrontamiento del stres
Importancia de la carencia de habilidades
emocionales para afron...
Consumo asociado en el tiempo
Sobredosis
Experimental:
patrón inicial muy habitual
Ocasional: centrado en
espacios de ocio...
C. Adictivas y Exclusión
No todas las conductas son
generadoras del mismo tipo de
exclusión, existiendo otros
factores aso...
Conductas
generadoras
de mayor
exclusión
Alcoholismo
Consumo de sustancias
ilegales, principalmente
cocaína y heroína
El c...
C. Adictivas y exclusion
La relación entre
exclusión social y
consumo de drogas
. Entre los factores
socioeconómicos
relac...
Drogas y Exc. social
Aparte de las consecuencias directas para los
consumidores de drogas pueden tener
dificultades para a...
Drogas y SNC
Depresoras
Estimulantes
Psicodislépticos/
Perturbadores
Depresoras:Bloqueo del funcionamiento del
cerebro. Sensación placentera y/o relajación,
ebriedad
Estimulantes: activan e c...
Sustancias Depresoras
Alcohol
Opiáceos/opioides
Barbitúricos,
BZD et al.
GHB
Heroína
Codeína
Morfina
Metadona
Sust.
Inhala...
Sustancias estimulantes
Estimulantes
menores
Nicotina
Xantinas
Café
Té
Mate
Crack
Estimulantes
mayores
Cocaína
Anfetaminas...
Psicodislépticos
Alucinógenos
Cannabinoides
Inhalables
LSD
PsilocibinaMescalina
Hachís Marihuana
Feniletilaminas
MDMA
MDA
Drogas en la función sináptica:
Estimulantes I
Cocaína: actúan sobre
neurotransmisores tales
como la Dopamina,
Norepinefri...
Estimulantes II:
Anfetaminas
Inducen a la
hiperfunción, al inhibir
la enzima
monoaminooxidasa
(MAO) -encargada de
degradar...
Función sináptica: Xantinas
Metilxantinas: grupo
donde se ubican la
cafeína nicotina,...
Producen un
incremento de los
com...
Depresores en la función sináptica
Depresores: su función es
relajar el sistema nervioso, a
pesar de que en dosis
pequeñas...
Alcohol en la función sináptica:
Hipnóticos: conformado por el
alcohol, entre otros. Modifica
la fluidez de las membranas
...
Otros depresores en la función
sináptica
Disolventes: grupo conformado por inhalantes
como la Acetona y el Tolueno. No se ...
Drogas en la función sináptica:
Alucinógenos
LSD: descubierto accidentalmente en un
laboratorio, la dietilamina del ácido ...
 Desde la Prehistoria: cereales, frutas y zumos de frutas se
dejaban en recipientes fermentar de forma espontánea,
obteni...
HISTORIA
10000 a.C cerámica y fermentación.
Pinturas Rupestres (Cuevas Araña) 5000
a.C, elaboración de la hidromiel.
4000 ...
USO DEL ALCOHOL EN LA HISTORIA
Religión y magia
Medicinal: panacea, tonificante, curativo,
anestésico.
Ocio.
Distintivo de...
Las bebidas alcohólicas son todas
aquellas que, por diversos
procedimientos (fermentación,
destilación, adición, extracció...
El etanol es una fuente de energía incompleta,
que pasa directamente al estómago y
seguidamente a la sangre tras ser
meta...
 El alcohol es la causa
principal de accidentes de
tráfico en los Estados
Unidos, ya que retarda los
tiempos de reacción ...
Cada vez la edad inicial
de contacto se reduce y
estudios dicen que
chavales con 12 años
ya están haciendo
abuso ocasiona...
En España, 34% de los encuestados afirmaron haber
bebido al menos 5 vasos de alcohol de una tanda una o
varias veces en l...
En España se beben 20 litros de alcohol por habitante y
año, mientras que en Suecia el consumo está en 5 litros
por habita...
 Coma etílico
 Problemas cardiovasculares:
aumento de la tensión arterial,
insuficiencia, anemia
 Cirrosis: degeneració...
ACCIONES DEL
ALCOHOL SEGÚN
CONCENTRACIÓN
 Lagunas de memoria que no se recuperan
 Depresiones
 Epilepsia
 Delirium tremens
 Enfermedades mentales graves como ...
 Rechazo de los demás
 Despidos de los trabajos
 Ruina económica
 Agresiones, violencia
 Separaciones
 Accidentes co...
1 cerveza 1 vaso de vino 1 carajillo
2 cervezas sin
alcohol
Para definir si hay o no hay consumo de riesgo se mide en
Unid...
DROGAS Y SALUD
ETAPAS DE LA
ADICCIÓN
1. ENAMORAMIENTO: primer contacto
agradable, emoción ante nuevas
experiencias
2.LUNA DE MIEL:
gratif...
Formas de
consumo
Lento y poco
eficaz
Rápido
(segundos)
y eficaz.
Precisa
instrumental
Uso de lugares
corporales que no
se...
Problemas de salud más frecuentes
C. Adictiva
Trastornos del ánimo:
Depresión, autolisis,...
Hepatitis:
diferentes
genotip...
Drogas y V.I.H
Los datos disponibles
indican que la
prevalencia de la
infección por el VIH
entre los consumidores
de droga...
Drogas Y V.H.C
La prevalencia del
VHC es sumamente
alta en todos los
países y entornos,
con niveles de
infección entre el
DrogasyV.H.B
La presencia en sangre de anticuerpos de
un virus indica que esa persona ha sido
infectada por el virus o vac...
Co-morbilidad psiquiátrica:
Patología Dual
La comorbilidad es un término médico,
acuñado por AR Fenstein en 1970, y
que se refiere a dos conceptos:
1. La presencia d...
Epidemiología de la comorbilidad
t. por drogas y psiquiátricos
RR: 10 en población general (Regier y cols., 1990)
En dispo...
Patología Dual
La coexistencia de enfermedades psiquiátricas y
de trastornos inducidos por sustancias, no
constituye un fe...
Etiología
Determinar la etiología de la
comorbilidad es saber qué
fue primero, si el huevo o la
gallina.
Los estudios actu...
Comorbilidad adictiva
Lo primero que tiene que
reconocerse en el
escenario de las drogas
es que la comorbilidad
más frecue...
Ley de Berkson. dos trastornos no relacionados pueden
aparecer juntos debido a una mayor probabilidad de que
una persona q...
Importancia de la comorbilidad en la
dependencia de sustancias
• Claridad diagnóstica
• Curso y pronóstico variado
• Permi...
Trastornos psiquiátricos más frecuentes de
comorbilidad en el abuso de drogas
El problema terapéutico de los
pacientes duales - I
El tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos y por
abuso d...
Modelos de intervención
Los estudios internacionales describen tres
modelos de prestación de servicios para el
tratamiento...
El problema terapéutico de los
pacientes duales
Los síntomas de las 2 condiciones se solapan y con
frecuencia se mimetizan...
Diferencias en el lenguaje
DROGADICCIONES
Motivar, facilitar y
comprometer en el tto.
PSIQUIATRIA
Atender (el paciente est...
Abstinencia frente a reducción de
daño
Ambos programas coinciden en el objetivo de la
abstinencia de drogas
Un paciente pu...
Programa asistencial en patología
dual
Problemas del tratamiento en dispositivos independientes:
Desconfianza
No comunicac...
Pasos en el tratamiento del paciente
con patología comórbida
Evaluación de los 2 problemas y su relación
Desintoxicación (...
Mitos habituales en relación con las
drogas de abuso
“ No soy alcohólico, solo bebo un poco de más ”
“ He perdido el contr...
Esquizofrenia
La comorbilidad de la esquizofrenia y el
abuso de sustancias es frecuente; 47%
de los pacientes con esquizof...
Esquizofrenia y abuso de drogas I
El diagnóstico dual es frecuente en esquizofrenia
Consecuencias del abuso de drogas:
Inc...
Esquizofrenia y abuso de drogas II
Nicotina: alta incidencia, alivia síntomas negativos, induce el
metabolismo de los NL a...
TRASTORNOS BIPOLARES
Tienen una prevalencia de entre 1.3% y 5%; 15%
de los pacientes se suicidan. Entre los
enfermos farma...
Trastorno bipolar y abuso de
sustancias - I
El trastorno bipolar tiene la mas alta comorbilidad con
drogas de todos los tr...
Trastorno bipolar y abuso de
sustancias - II
Nicotina: doble consumo que en PG
Alcohol: 6 veces mas consumo que PG; se aso...
Tratamiento de la depresión y el
abuso de sustancias
Pacientes en riesgo de suicidio
Revisión de los factores de riesgo
Co...
Trastornos de ansiedad y abuso de
drogas
La comorbilidad es alta y diferente en función de los
diagnósticos específicos
Ni...
Poblaciones especiales en pacientes
con diagnóstico dual
Ancianos
Población creciente, datos muy escasos
Cambios metabólic...
Trastorno de la personalidad. Diagnóstico
psiquiátrico más común entre los
consumidores de drogas, afecta a un porcentaje
...
Trastornos de ansiedad. Tienen una prevalencia
entre 10% y 50%; la más frecuente, la ansiedad
social, con 13.3%.
Trastorno...
Trastorno de pánico (TP) y TUS
• 36% de TP tiene TUS.
• Mayor riesgo que TP no comórbido.
• TUS precede TP más que TP a TU...
Dificultades más frecuentes
• Dificultad de captación
• Frecuentes recaídas por
el uso de drogas.
• Dificultad de trabajo ...
Principios de intervención clínica en
patología dual
• Tanto el trastorno psiquiátrico como el trastorno por
consumo de su...
Guía para atender la patología dual
1. Identificar y clarificar lo que el paciente espera del
tratamiento
2. Identificar l...
Cuidados de enfermería en
TMG
El déficit en las áreas de funcionamiento relacionadas
con las actividades de la vida diaria...
Autonomía en la vida diaria
El término de AVD se refiere a todas las actividades
necesarias para que una persona se desenv...
Tipos de AVD
Las AVD se pueden diferenciar según el grado de
complejidad cognitiva, así se puede hacer una
taxonomía de la...
Otros aspectos relacionados con las AVD son los
hábitos y los roles. Los hábitos son comportamientos
compuestos por secuen...
Factores que afectan a AVD
Componentes de estudios españoles sobre programas de
AVD en personas con TMG
Programa de AVD:
Autocuidados
Tener conciencia de la necesidad de mantener
autocuidados y sus ventajas.
Mantener pautas de...
Programa de AVD: Autonomía Social
El segundo módulo consta de 26 sesiones con los
siguientes objetivos:
- Lograr mayor par...
EL ENTRENAMIENTO
EN AVD DEBE
REALIZARSE DE
FORMA TUTELADA
PREFERENTEMENTE
CON LA FAMILIA O
EN VIVIENDA
TERAPÉUTICA
Entrenamiento de
conductas
- Instrucciones: se explican los objetivos a
conseguir y el modo de alcanzarlos de
manera breve...
PRÁCTICA: Role Playing
INTERVENCIÓN EN C. ADICTIVAS MÁS
HABITUALES
Enfermería: Niveles de intervención
NIVEL I
1.-Equipos de Atención Primaria
(EAP), distribuidos en zonas básicas
de salud,...
Enfermería y Drogas: Esferas intervención
Enfermer@
Educ. Salud
Dispensación
del tratamiento
en diferentes
recursos
asiste...
Detección del problema I: el entorno
Relaciones: La relación
con la familia, amigos o
pareja se altera,
aparecen discusion...
Evaluacióndel
problema:DSMIV
Un patrón maladaptativo de uso de
sustancias que conlleva un deterioro
o malestar clinicament...
Detección del problema: pruebas
psicometricas
C. ADICTIVA
Posible
problemática
TABACO: Fagerström,
Richmond (interés en
de...
EUROPASI: Diagnóstico
Multidimensional
El EuropASI es la versión europea de la 5a versión del ASI (Addiction
Severity Inde...
Tratamientos farmacológicos
ALCOHOL
FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA
Antidipsotrópicos
o interdictores
Reductores
del Craving
Fármacos
psicotrópicos
Disulf...
Adicción
Benzodiacep
inas: dosis
decreciente.
- Sustitución
por
benzodiacepi
nas de vida
larga (dosis
Uso de Trankimazín,
...
Opiáceos
Desintoxicación hospitalaria
Desintoxicación ambulatoria
U.C.A
Agonistas
Opiáceos
Antagonistas
Fundamentadas en l...
Metadona
El clorhidrato de metadona es un
opiáceo sintético derivado del
difenilheptano. Es un polvo blanco
amargo y solub...
Metadona: Bajo umbral
El acceso es fácil.
Están orientados a la
reducción del daño
Su objetivo principal es
tratar el sínd...
En consumidores crónicos y en casos
agudos se valorará la administración
de fármacos, principalmente anti-
craving, antide...
Tto. Farmacológico en Patología Dual: Neurolépticos
Un neuroléptico o antipsicótico: uso común,
aunque no exclusivo para e...
Neurolépticos típicos
Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA
mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal),
ginec...
Neurolépticos Atípicos
1) acción antipsicótica
2) pocos efectos extrapiramidales
3) escasa modificación de los niveles de
...
Neuolépticos:Otras indicaciones
-Esquizofrenias en todas sus formas clínicas
-Psicosis afectivas, depresiones psicóticas
-...
La pérdida de tejido cerebral en un
intervalo de cinco años, la pérdida grave
se muestra en color rosa. Los pacientes
con ...
Tto Neurolépticos
Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral,
sublingual, intramuscular o endovenosa según sea el...
Casos prácticos
Pautas para resolución de casos
prácticos.
DESARROLLO EN GRUPOS DE LOS
DIFERENTES CASOS EXPUESTOS. DEFINIR:
• Línea de int...
Caso I
Varón de 40 años, politoxicómano por vía consumo
parenteral con principales drogas de consumo speed-ball.
Nunca ha ...
Resolución Casos:
Caso I
Posible consumo activo de sustancias
Conductas de riesgo.: intercambio jeringas,
relaciones sex. ...
Caso II
Entrevista estructurada. Preguntas
cerradas. No permitir soliloquios. Evitar
paternalismo y asistencialismo
Cuesti...
Caso III
Formato entrevista
semiestructurado.
Explorar posible alcoholismo
combinado con ludopatía
Cuest LEQ vs. Gamblers
...
Caso IV
Entrevista estructurada con
preguntas semiabiertas
Alcoholismo severo
Explorar si ingestas son
superiores a las pr...
Curso intervención sociosanitaria en Exclusión Alicante. Pedro Rodríguez
Curso intervención sociosanitaria en Exclusión Alicante. Pedro Rodríguez
Curso intervención sociosanitaria en Exclusión Alicante. Pedro Rodríguez
Curso intervención sociosanitaria en Exclusión Alicante. Pedro Rodríguez
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Presentación en powerpoint del curso dirigido a profesionales de la salud sobre intervención sociosanitaria en exclusión del Colegio de Enfermería de Alicante

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Curso intervención sociosanitaria en Exclusión Alicante. Pedro Rodríguez

  1. 1. Un techo en el aire: Intervención sociosanitaria en Exclusión D. Pedro Rodríguez. Enfermero. Dña. Natalia Pérez . Psicóloga www.exclusionsocial.info
  2. 2. Justificación del curso Cualquier persona en situación de vulnerabilidad puede verse afectada por un episodio de exclusión. Aunque la etiología es multifactorial y compleja, el individuo juega un papel importante. La combinación paciente – servicios sociales- centros de salud es compleja, intrincada y necesaria
  3. 3. Objetivos del curso Informar y sensibilizar Diagnóstico precoz Abordaje
  4. 4. Contenido del curso 1º. Exclusi ón social: Contex tualiza 2º.Conductas Adictivas 3º. Salud Mental 4º Inmigración 5ºPersonas sin hogar Durante el curso: Casos clínicos ¿Prácticas?
  5. 5. Antes de empezar: Algunos casos ¿Y tú que harías?
  6. 6. Caso I Ralph, hombre de 50 años, alemán, sin hogar:  Barrera idiomática  Ulceras MMII infectadas  Deterioro cognitivo (conducta disruptivas, descarrilamiento del discurso, ...)  Posible alcoholismo crónico
  7. 7. Caso II Erick: Africano, nacionalidad desconocida, posible trastorno mental que cursa con agresividad, ideas delirantes, alcoholismo, barrera idiomática. No colaborador Detenido varias veces, valoración forense en dos ocasiones ha ingresado puertas de urgencias en reiteradas ocasiones
  8. 8. Caso III: se busca...TBC bacilífera  Tigraan: armenio de 40 años, ingresado hace tres meses por problemas respiratorios y malestar general, es diagnosticado de pneumonía. El paciente solicita alta voluntaria. Resultados posteriores informan que el usuario tiene TBC bacilífera.  Tras búsqueda por S. Salud Pública y S. Sociales es localizado tres meses después en la calle en muy mal estado. Sin documentación
  9. 9. Caso IV Mujer 21a. con problema dependencia a opiáceos en tratamiento con metadona (100mg/día) que llega desde otra C. Autónoma, esquizofrénica, VIH con pauta de tratamiento con antiretrovirales sin adherencia, embarazada de 24 semanas sin seguimiento.
  10. 10. Caso V Joaquín: Varon de 40a que llega a C. Valenciana desde Madrid. Acude con brote psicótico sin estabilizar, no aporte informes médicos de Salud Mental, pero informa que ha estado desde la infancia internado en manicomios. Iatrofobia Esf. Cognitiva: Sintomatología positiva cursa con ideas referenciales, alucinaciones auditivas y visuales , ideaciones recurrentes de coger pistola a la policía. Trastorno límite de la personalidad Clust. A. Colaborador. Sin red familiar
  11. 11. Caso VI Mujer de 30 años que se detecta en la periferia de la ciudad, escondida en unos arbustos. Le llevan de comer unos obreros del entorno que comunican a S. Sociales. Desorientada en E y T, Signos de desnutrición, deterioro de la imagen e higiene, pediculosis, trastorno mental que cursa con ideaciones de contacto con extraterrestres a través de un teclado, agitada. No colaboradora. Redes de apoyo desconocidas.
  12. 12. Problemática en la intervención  Anamnesis (dificultad entrevista, filiación social y sanitaria, legalidad)  Quien inicia la intervención: Ciudadanos, Políticos, Policía, Juzgados, Forense, Servicios Salud Extrahospitalarios, Servicios Sociales, Voluntarios,... Recurso que intervienen (Centro Salud, Urgencias, Digestivo, Salud Mental, Servicios Sociales, Infecciosos, U.C.A. Dermatología, infecciosos...  Adherencia posterior al tratamiento y a la intervención
  13. 13. Paciente: afectación esfera cognitiva, problemas infecto contagiosos, barrera idiomática, sin recursos, sin redes de apoyo, escaso CEI desestabilización de otros patrones de salud (DM, VHC, VIH, HTA,...) Servicios Sociales: No pueden intervenir en primer nivel por problemas de salud Hospital: No cumple perfil de ingreso clínico: PROBLEMA SOCIAL Centro Salud: No SIP, sin domicilio, no se atiende Ciudadanos: Por favor hagan algo con esta persona Políticos: Urgencia de atender de alguna manera a la persona Forense: problemas de localizar al usuario en lugares habituales Redes de apoyo: ¿familia, amigos,...?
  14. 14. Conceptos: Exclusión Social Situación social de desventaja económica, profesional, política o de estatus social , producida por la dificultad que una persona o grupo tiene para integrarse a algunos de los sistemas de funcionamiento social. Puede ser el efecto de prácticas explícitas de discriminación:  Segregación al margen del funcionamiento social en algún aspecto  Por la deficiencia de los procedimientos que aseguran la integración de los factores sociales, garantizándoles la oportunidad de desarrollarse plenamente.
  15. 15. El concepto es multidimensional, y sus dimensiones pertenecen a tres áreas de gran importancia como son: los recursos, las relaciones sociales y los derechos legales, y son las siguientes:
  16. 16. 1. PRIVACIÓN ECONÓMICA: Ingresos insuficientes. Inseguridad en el empleo. Desempleo. Falta de acceso a los recursos.
  17. 17. 2. PRIVACIÓN SOCIAL: a. Ruptura de los lazos sociales y familiares, fuente de capital social y de mecanismos de solidaridad orgánica y comunitaria. b. Marginación social. c. Alteración de los comportamientos sociales. d. Falta de participación en las actividades sociales y políticas. e. Deterioro de salud. VS.
  18. 18. 3. PRIVACIÓN POLÍTICA: a. Carencia de poder. b. Falta de participación en las decisiones que afectan a su vida cotidiana. c. Ausencia de participación política y escasa representatividad. La sociedad se divide entre los incluidos sociales y los excluidos sociales.
  19. 19. Como afecta al mundo sanitario La pobreza es el mayor determinante individual de mala salud, y se relaciona con elevadas tasas de consumo de sustancias nocivas para la salud (alcohol, tabaco, drogas, etc) Teniendo en cuenta que la OMS define la salud (como el bienestar físico, psíquico y social), la protección de la salud significa la educación y la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la curación de todas las formas de pérdida de salud y la reinserción social de las personas, individual y colectivamente.
  20. 20. GRUPOS DE RIESGO: DISCAPACIDAD PSÍQUICA Problemas con enfermos mentales crónicos:  Control de episodios agudos. Seguimiento escaso o nulo.  Dificultades de acceso a recursos psicosociales.  Escasos recursos económicos o educativos.  Problemas sociales de incomunicación, soledad y aislamiento. Dificultades de seguir el tratamiento, si viven solos. ¿QUIÉN CUIDA AL CUIDADOR?
  21. 21. Grupos de riesgo: Tercera edad Vulnerabilidad: Problemas físicos (incapacidades, minusvalías, etc) Razones generacionales (carencias sociales y culturales) Son receptores del Estado de Bienestar.: POCO PRODUCTIVOS
  22. 22. Grupos de riesgo: Inmigración El proceso migratorio está ligado, generalmente, a condiciones precarias que afectaran a su estado de salud. Influyen factores: - Ambientales. - Económicos. - Sanitarios. - Sociales. - De género, etc. Uno de los problemas, es que no tienen
  23. 23. Grupos de riesgo: Varios Otros grupos sociales que son vulnerables de padecer exclusión social relacionados con la salud son: · Los drogodependientes. · Los enfermos de SIDA. · Los que ejercen la prostitución. · Los alcohólicos. · Los ex - presidiarios, etc
  24. 24. ¿OTRO GRUPO DE RIESGO? LAS PERSONAS SIN HOGAR: CAJÓN DE SASTRE
  25. 25. Personas sin hogar: Cajón de sastre  La persona sin hogar es el máximo exponente de la exclusión: es el último peldaño.  El grupo de personas catalogado como Sin hogar recoge los grupos mencionados anteriormente.
  26. 26. ¿SIN HOGAR = SIN TECHO? PUEDE ENGLOBAR LOS GRUPOS DE RIESGO ANTERIORES (tercera edad, inmigración, salud mental, C. Adictivas, …) Sin recursos económicos. ¿ Sin hogar? - Sin apoyos sociales. Sin redes familiares - Con problemas de alcoholismo u otras adicciones.
  27. 27. Datos INE PSH  Casi la mitad de la población tiene hijos (46%), aunque sólo una décima parte vive con ellos.  El 30% de las personas sin hogar es abstemia y nunca ha consumido drogas.  El 37,5% lleva más de tres años sin alojamiento propio.  La mitad de la población sin hogar busca trabajo.  El 51,8 % son españoles y el 48,2 % extranjeros
  28. 28. Según el estudio "Personas sin Techo en Madrid"[1] [2] de Pedro Cabrera y Mª José Rubio, profesores
  29. 29. EL PERFIL DE LA EXCLUSIÓN El perfil de las personas sin hogar ha cambiado en los últimos 25 años: de individuos varones solitarios y desarraigados -el arquetipo de la PSH con carro, barba larga y desaliñado- a grupos más heterogéneos con otro tipo de vs.
  30. 30. Perfiles de exclusión En el S.XXI la persona sin hogar no tiene porqué vivir siempre en la calle. Puede ser usuaria permanente de S. Sociales, vivir el 50% de su tiempo bajo un techo -habitación, piso alquiler,... pero sin normalizar (sin recursos económicos, sin estilos de vida saludables, sin empleo...) con escasa cobertura asistencial
  31. 31. ¿Considerarías una persona sin hogar?
  32. 32. DE LA INCLUSIÓN A LA EXCLUSIÓN: PASOS
  33. 33. Los sucesos vitales estresantes Se entiende por suceso vital los hechos o sucesos que son relevantes en la vida de las personas y que éstas reconocen como importantes para su cambio evolutivo. SUCESO VITAL ESTRESANTE + VULNERABILIDAD PERSONAL+ CRISIS+ ENTORNO= CAMBIO PATOLÓGICO EN LA SALUD
  34. 34. EXCLUSION SOCIAL Y SALUD ¿CAUSA O EFECTO?
  35. 35. Causa o efecto Se estima que en la Unión Europea hay unos 3 millones de personas sin hogar y otros 15 millones que habitan en viviendas precarias El 66% de las personas que
  36. 36. Causa o efecto No podemos abordar los diferentes aspectos que componen la exclusión de forma unidireccional. Dada la elevada interrelación existente en el tándem DROGAS - SALUD MENTAL- JÓVENES- INMIGRACIÓN
  37. 37. Exclusión y salud: causa o efecto Quienes carecen de un hogar ven reducida su esperanza media de vida en 20 años, con respecto al resto de la población. No obstante, el acceso al sistema de salud no está garantizado ni para quienes carecen de un espacio físico para vivir o duermen en albergues nocturnos (personas sin techo), ni para quienes tienen un alojamiento pero, por razones económicas u otras barreras sociales, no consiguen que éste obtenga el calificativo de "digno" (personas sin hogar). Las personas sin hogar viven una auténtica negación del derecho a la salud padeciendo hasta 50 veces más problemas de salud que las personas normalizadas. El estado de salud en los hogares que se encuentran en situación de pobreza es malo (30, 8%) y muy malo (32%).
  38. 38. PSH: Características generales Manuel Muñoz, Sonia Panadero, et al. Percepción de la salud en PSH según datos recogidos del INE: Muy buena 19.2% Buena 33.5% Según estudio en 2003 se recoge una comparativa de conductas de riesgo entre un grupo de riesgo y PSH, observándose las siguientes cifras: Grupo de riesgo PSH Tabaco 50% 75% Sexo 30% 40% Jeringas 5% 10% Alcohol 10% 20% Sueño 25% 30%
  39. 39. Datos de interés Datos Salud Mental en PSH Vega y Vázquez y Rodríguez 1996 1995 1996 Esquizofrenia El consumo de sustancias según INE está por debajo que lo reflejado en otros estudios: Hachís 48.5% Coca 19.4% Heroína 14.1% Otras 9.9%
  40. 40. Jóvenes:nuevo perfil de exclusión En los últimos años se ha incrementado la población menor de 30 años que se encuentra en la calle. En un estudio realizado desde el C.A.I de Alicante en el período 2003/2005 se recogieron los datos de 347 personas que habían hecho uso de los recursos del centro. Se observó un incremento Población menor 30 años atendida (%) 0 10 20 30 40 18-30 años 2005 2004 2003 0 20 40 60 80 100 Hombre Mujer 2004 2005
  41. 41. Jóvenes: nuevo perfil de exclusion Los diferentes problemas observados durante las entrevistas de los usuarios fueron:  Conductas adictivas.  Salud Mental.  Inmigración.  Estilos de vida. De una población de 347 personas entrevistadas en consulta de enfermería el 45.14% declaró tener problemas de conducta adictiva, siendo el 42.96% de esa población policonsumidora (consumo combinado de cocaina, opiáceos, benzodiazepinas, cannabis y/o alcohol). El 15.75% de los entrevistados tenía algún problema de salud mental diagnosticado. Sólo el 12.63% solicitó expresamente ayuda para cambiar estilos de vida. Los datos se corresponden a otros estudios realizados en jóvenes sin hogar (Manolo Romero et al.2002)
  42. 42. Jóvenes y exclusión social La demanda de cambios en estilos de vida es pequeña. Una situación que se suele dar bastante a menudo es pensar que su problema gira en torno a la carencia de empleo, sin observar los factores que han desencadenado la historia de exclusión, este hecho suele generar bajas voluntarias de los programas que realizan -y posterior reiteración de la
  43. 43. Inmigración y salud El sinhogarismo, como fenómeno sociológico, histórico y cultural, representa la exclusión social en su dimensión más extrema. En España, la incorporación de población inmigrante al colectivo de personas «sin hogar», exige, entre otras cuestiones, la reconceptualizaci ón de esta problemática social, la readecuación de los mecanismos preventivos de lucha contra la
  44. 44. Detección y prevención de la exclusión por enfermería Alcoholismo Malos tratos Vulnerabilidad 3ª edad Trastorno mental desestabilizado Drogas Otras conductas adictivas Niños en riesgo Desarraigo familiar OTROS... Sin adherencia a tratamientos específicos Conductas sexuales de riesgo Estilos de vida perjudiciales
  45. 45. Abordaje por parte de enfermería  Prevención primaria: promoción y educación para la salud (Centros Salud, Escuelas, Residencias,...)  P. secundaria o diagnóstico precoz (C. Salud, C. Especialidades)  P. Terciaria: tratamiento de la enfermedad (C. Salud, UCA, Hospitales, USM, CRIS, UEI,...)  Reducción del daño (PIJ, Narcosalas, Metabus,E. Calle, CEA, Café Calor, C.A.I...)
  46. 46. Abordaje pr parte de Enfermería II Prevención primaria: talleres alimentación saludable, prevención de consumo de drogas, sexualidad P. secundaria o diagnóstico precoz: detección de C. Adictivas, screening problemas S. Mental, derivación a recursos específicos,... P. Terciaria: inicio de tratamiento farmacológico, pautas para el cuidado de la salud, GAM, apoyo psicológico, apoyo por S. Sociales de zona. Reducción del daño: intercambio de jeringas, distribución de metadona, equipos de
  47. 47. Problemática en el diagnóstico El proceso salud-enfermedad- atención es una construcción individual y social mediante la cual el sujeto elabora su padecimiento, que condiciona los tipos de ayuda a buscar. La percepción de este complejo proceso es personal y subjetiva y solo puede comprenderse contextualizada en el universo de creencias, valores y comportamientos del medio
  48. 48. Problemas verbalizados vs Diagnóstico sociosanitario Motivos verbalizados por los usuarios que explica situación actual:  Trabajo  Problemas con la pareja  Crisis social del país. vs. Diagnósticos de problemas detectados:  C. Adictiva  Salud Mental y patología dual
  49. 49. Ejemplo I Miguel 45 a, 5 años en la calle; itinerante por diferentes albergues y recursos asistenciales nacionales. Explica situación por carencia de empleo tras separación de su pareja hace 6 años, según él porque no se entendían. Diagnóstico : tras entrevista se recoge consumos habituales de alcohol 300 a 500gr/OH/día desde hace 10a consumos ocasionales de benzodiazepinas. Infección por VHC y hepatitis con afectación de perfil hepático. Pérdida de empleo en reiteradas ocasiones, no existe relación con la red extensa (perdida)
  50. 50. Ejemplo II J. Antonio, hombre de 45a, solicita ingreso en centro porque está en la calle por carecer de medios de subsistencia. Acude con su pareja -politoxicómana en tto UCA y estabilizada. Desamparo de hijo menor de 6 meses tras nacer con síndrome de abstinencia. J. Antonio no entiende los motivos. Historia de politoxicomanía desde hace 20 años, asegura 2 años de abstinencia en el consumo, con abandono terapéutico en UCA de referencia. Refiere pauta de tratamiento farmacológico con benzodiazepinas desde MAP sin aportar orden médica, se toma el tratamiento de su mujer. Odio a S. Sociales que le han quitado custodia de su hijo sin motivo aparente. Clientelista de S. Sociales. Diagnóstico: Patologia dual, posible trastorno personalidad clúster A, con incursiones recientes en el consumo de cocaína y consumos habituales de alcohol. Baja percepción de problemática real que origina situación. No acepta indicaciones de E. Técnico sobre intervención a seguir.
  51. 51. ABORDAJE DE LOS DIFERENTES NIVELES QUE INFIEREN EN LA EXCLUSIÓN SOCIAL
  52. 52. CONDUCTAS ADICTIVAS
  53. 53. 2005: 45% Españoles consumen cocaína 2007: 76% Españoles consumen cocaina España: es el tercer país a nivel mundial que hace mayor consumo de alcohol
  54. 54. C. Adictivas: ni están todas las que son... Cocaína Heroína Anfetaminas Sexo Ludopatía Internet Hongos Pegamentos Alcohol Codeína anfetaminas Peyote Benzodiazepinas GHB Ketamina MDMA Vigorexia Tanorexia Tabaco Café Cannabis Metadona
  55. 55. CONCEPTOS BÁSICOS C. ADICTIVA: dependencia hacia una sustancia, actividad o relación que arrastra a la persona adicta lejos de todo lo demás que le rodea. Está representada por los deseos que consumen los pensamientos y comportamientos de las personas, y actúan en aquellas actividades diseñadas para conseguir la cosa deseada o para comprometerse en la actividad deseada (comportamientos adictivos). Y, a diferencia de los simples hábitos o influencias consumistas, las adicciones son "dependencias" con graves consecuencias en la vida real que deterioran, afectan negativamente, y destruyen relaciones, salud (física y mental), y la capacidad de funcionar de manera efectiva. Carencia importante en el DSM IV ya que sólo relaciona las C.Adict con el consumo de sustancias
  56. 56. Conceptos Básicos DROGAS: Son aquellas sustancias cuyo consumo puede producir dependencia, estimulación o depresión del sistema nervioso central, o que dan como resultado un trastorno en la
  57. 57. CONCEPTOS BÁSICOS Tolerancia: necesidad de consumir más droga para conseguir el mismo efecto y mantenerlo Dependencia: adaptación física y psíquica al estímulo que genera placer, haciendo necesario prolongar su Craving: es un deseo (o necesidad psicológica) intenso e irrefrenable que conduce al individuo a abandonar la abstinencia. Beck y cols. (1999) Uso: aquel hábito o estilo de vida que no interfiere en un principio a nivel social, laboral, emocional, salud, económico ni familiar. Abuso: inicio de consecuencias negativas. Sin discriminación si la acción es episódica o en el tiempo
  58. 58. 1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia: Cuando sucede la disminución del grado de satisfacción que encuentran en el uso de la droga, pero el incremento de CRAVING 2. Respuesta a la falta de placer: Cuando sucede el aburrimiento o no tengan habilidades para encontrar formas prosociales de divertirse, por lo cual desea mejorar su estado de ánimo "automedicandose" 3. Respuesta "condicionada" a las señales asociadas con drogas: Cuando los pacientes asocian estímulos neutros (una esquina determinada de una calle, un número telefónico, un nombre, etc.) condicionados por una intensa recompensa obtenida de la utilización de drogas que inducen un craving automático. 4. Respuesta a los deseos hedónicos: Cuando el paciente combina una experiencia natural placentera con el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina el sexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollando un inicio de craving al realizar la actividad natural sin el uso de drogas por que el placer experimentado de estas experiencias no es comparable.
  59. 59. ¿Precisa una C. Adictiva ser continuada en el tiempo? Alcoholismo de fin de semana Cocaína en espacios de ocio Coma etílico Pérdida de trabajo Problemas familiares Problemas administración económica Discusiones con los amigos Accidentes laborales Problemas jurídico-legales Problemas de Salud: psicosis residual, cáncer, hepatitis,...
  60. 60. Factores que favorecen la C. Adictiva Socio-culturales: fácil disponibilidad, modas, desinformación, nuevas tecnologías, mass-media, círculos sociales, presión por el contexto Individuales: baja autoestima, frustración, soledad, habilidades emocionales Económicos: Burbuja económica Familiares: carencia de habilidades, C. Adictivas en el núcleo familiar, educativos
  61. 61. Conducta Adictiva:Dependencia vs. Afrontamiento del stres Importancia de la carencia de habilidades emocionales para afrontar aquello que nos supera.Tengo un buen día - Lo celebro – Consumo Tengo un mal día - quiero olvidar -Consumo Un día agotador en el trabajo – me lo merezco – Consumo Me he peleado con mi novia – necesito olvidar -Consumo – Mis amigos se meten -quiero ser como ellos -Consumo Necesito rendir más en el trabajo – no puedo parar -consumo
  62. 62. Consumo asociado en el tiempo Sobredosis Experimental: patrón inicial muy habitual Ocasional: centrado en espacios de ocio Compulsivo: consumo varias veces al día. Mayor relación con S. Abstinencia Habitual: búsqueda y autoadministración
  63. 63. C. Adictivas y Exclusión No todas las conductas son generadoras del mismo tipo de exclusión, existiendo otros factores asociados como se comentaban al principio del curso. Ser adicto al café, al tabaco, al gimnasio raramente comporta problemas importantes de índole económico, social, familiar aunque a la larga pueda ser perjudicial para la salud.
  64. 64. Conductas generadoras de mayor exclusión Alcoholismo Consumo de sustancias ilegales, principalmente cocaína y heroína El consumo de sustancias estimulantes o psicodislépticas son factores de riesgo por ser puerta de entrada a consumo de otro tipo de sustancias
  65. 65. C. Adictivas y exclusion La relación entre exclusión social y consumo de drogas . Entre los factores socioeconómicos relacionados con el consumo de drogas En 2001, un 47 % de los pacientes en tratamiento no había asistido jamás a la escuela o sólo había terminado la enseñanza primaria; asimismo, entre los consumidores de drogas abundan los altos índices de abandono precoz de la enseñanza obligatoria. Se observan diferencias dependiendo de la principal droga consumida y el país (Gráfico 55 OL): los consumidores de opiáceos (sobre todo los consumidores de heroína) presentan el nivel de educación más bajo (Informes nacionales, 2002).
  66. 66. Drogas y Exc. social Aparte de las consecuencias directas para los consumidores de drogas pueden tener dificultades para acceder a la atención médica, debido a su renuencia a tratar con los servicios o por falta de educación, falta de aceptación por parte de los servicios médicos generales y por tener problemas de salud específicos para los que no existen servicios adecuados.
  67. 67. Drogas y SNC Depresoras Estimulantes Psicodislépticos/ Perturbadores
  68. 68. Depresoras:Bloqueo del funcionamiento del cerebro. Sensación placentera y/o relajación, ebriedad Estimulantes: activan e cerebro. Busca disminuir el cansancio y el sueño Psicodislépticos: distorsion de la realidad. Experiencias nuevas e interesantes Drogas según afectación del S.N.C
  69. 69. Sustancias Depresoras Alcohol Opiáceos/opioides Barbitúricos, BZD et al. GHB Heroína Codeína Morfina Metadona Sust. Inhalables pegamento tolueno acetona naftas Orfidal Trankimazín Lexatín dormodor Vodka Whisky Ginebra Cerveza Fentanilo Meperidina
  70. 70. Sustancias estimulantes Estimulantes menores Nicotina Xantinas Café Té Mate Crack Estimulantes mayores Cocaína Anfetaminas Basuko Dextroanfetaminas MDA, MDMA Metaanfetamina Hoja
  71. 71. Psicodislépticos Alucinógenos Cannabinoides Inhalables LSD PsilocibinaMescalina Hachís Marihuana Feniletilaminas MDMA MDA
  72. 72. Drogas en la función sináptica: Estimulantes I Cocaína: actúan sobre neurotransmisores tales como la Dopamina, Norepinefrina y Serotonina, inhibiendo su recaptación, provocándose, de esta manera una hiperfunción sináptica, es decir, una acción sostenida de la sinapsis en el Sistema Límbico. Este se relaciona con los centros de regulación del
  73. 73. Estimulantes II: Anfetaminas Inducen a la hiperfunción, al inhibir la enzima monoaminooxidasa (MAO) -encargada de degradar la Dopamina, Norepinefrina y Serotonina- la neurona se llena de neurotransmisores,
  74. 74. Función sináptica: Xantinas Metilxantinas: grupo donde se ubican la cafeína nicotina,... Producen un incremento de los compuestos segundos mensajeros, amplificando la sinapsis entre neuronas, además bloquean los receptores de
  75. 75. Depresores en la función sináptica Depresores: su función es relajar el sistema nervioso, a pesar de que en dosis pequeñas poseen propiedades estimulantes, provocando estados de euforia. Sin embargo pueden reducir la actividad cerebral. Dentro de esta clasificación se encuentran:
  76. 76. Alcohol en la función sináptica: Hipnóticos: conformado por el alcohol, entre otros. Modifica la fluidez de las membranas neuronales, alterando los elementos que la componen incluyendo los canales por donde se mueven los iones y los receptores de los neurotransmisores. Sus consecuencias visibles, a pesar de ser de tipo depresoras, son actitudes
  77. 77. Otros depresores en la función sináptica Disolventes: grupo conformado por inhalantes como la Acetona y el Tolueno. No se conocen completamente, al igual que en el caso del alcohol, los efectos que produce. Modifica la fluidez de la membrana neuronal y, en consecuencia, la afinidad entre los receptores y neurotransmisores.
  78. 78. Drogas en la función sináptica: Alucinógenos LSD: descubierto accidentalmente en un laboratorio, la dietilamina del ácido lisérgico tiene una semejanza particular con el neurotransmisor denominado Serotonina, siendo capaz de interactuar con los receptores Post-sinápticos de éste. Aquello puede provocar una inhibición de la producción de Serotonina, ocurriendo un proceso similar al inducido por los opiáceos. Cabe mencionar que posee una estructura química semejante al hongo alucinógeno Psilocibina.
  79. 79.  Desde la Prehistoria: cereales, frutas y zumos de frutas se dejaban en recipientes fermentar de forma espontánea, obteniéndose un líquido alcohólico.  Grandes civilizaciones (Asia, Egipto, Grecia, Roma, etc.) fueron perfeccionando los métodos para las actuales técnicas de elaboración.
  80. 80. HISTORIA 10000 a.C cerámica y fermentación. Pinturas Rupestres (Cuevas Araña) 5000 a.C, elaboración de la hidromiel. 4000 a.C Cerveza. SumeriosLeche de cebada La percepción de la ebriedad como algo divino
  81. 81. USO DEL ALCOHOL EN LA HISTORIA Religión y magia Medicinal: panacea, tonificante, curativo, anestésico. Ocio. Distintivo de la élite (Champaña vs. Vino)
  82. 82. Las bebidas alcohólicas son todas aquellas que, por diversos procedimientos (fermentación, destilación, adición, extracción, etc.), presentan en su composición más de un 0,5% de alcohol.
  83. 83. El etanol es una fuente de energía incompleta, que pasa directamente al estómago y seguidamente a la sangre tras ser metabolizado en el hígado. No se puede almacenar, por ello hace trabajar de forma extenuada al hígado.
  84. 84.  El alcohol es la causa principal de accidentes de tráfico en los Estados Unidos, ya que retarda los tiempos de reacción y deteriora la capacidad de concentración de las personas.  España se encuentra entre la 3ª nación a nivel mundial que más alcohol consume por habitante.
  85. 85. Cada vez la edad inicial de contacto se reduce y estudios dicen que chavales con 12 años ya están haciendo abuso ocasional del alcohol.
  86. 86. En España, 34% de los encuestados afirmaron haber bebido al menos 5 vasos de alcohol de una tanda una o varias veces en la misma semana, ante la media europea del 29%. Se calcula que el consumo excesivo de alcohol mata a más de 2 millones de personas en todo el mundo, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El consumo de alcohol es la 3ª causa más importante de enfermedad en la Unión Europea. El coste económico estimado es de 125.000 millones de euros al año en sanidad.
  87. 87. En España se beben 20 litros de alcohol por habitante y año, mientras que en Suecia el consumo está en 5 litros por habitante al año. La tasa de enfermedad cirrótica en España también es mucho mayor, de 24 personas por cada cien mil habitantes, y en Suecia está en dos personas de cada cien mil.
  88. 88.  Coma etílico  Problemas cardiovasculares: aumento de la tensión arterial, insuficiencia, anemia  Cirrosis: degeneración del hígado en su capacidad de eliminador de toxinas, y como coagulador, como consecuencia se producen sangrados masivos. Cáncer, Hepatitis  Pancreatitis.  Problemas Endocrino- Metabólicos  Cáncer: estómago, garganta, laringe, esófago...  Ulcera gástrica  Impotencia sexual en los hombres y vaginismo en mujeres.  Envejecimiento prematuro.  Insomnio, demencia, diarreas, osteoporosis, amnesia  Problemas Musculo- esqueléticos: Osteoporosis
  89. 89. ACCIONES DEL ALCOHOL SEGÚN CONCENTRACIÓN
  90. 90.  Lagunas de memoria que no se recuperan  Depresiones  Epilepsia  Delirium tremens  Enfermedades mentales graves como las psicosis  Demencia por el alcohol
  91. 91.  Rechazo de los demás  Despidos de los trabajos  Ruina económica  Agresiones, violencia  Separaciones  Accidentes con víctimas mortales y minusválidos para toda la vida  Dolor a la familia y a uno mismo  No olvides que el alcohol provoca muchas más muertes que las llamadas drogas duras.
  92. 92. 1 cerveza 1 vaso de vino 1 carajillo 2 cervezas sin alcohol Para definir si hay o no hay consumo de riesgo se mide en Unidades de Bebida Estándard (UBE), 1 UBE equivale a 10 g de alcohol, o lo que es lo mismo: HOMBRES MUJERES NO SOBREPASAR 21 unid./semana 14 unid./semana RIESGO 35 unid./semana 21 unid./semana
  93. 93. DROGAS Y SALUD
  94. 94. ETAPAS DE LA ADICCIÓN 1. ENAMORAMIENTO: primer contacto agradable, emoción ante nuevas experiencias 2.LUNA DE MIEL: gratificaciones sin consecuencias negativas: percepción de control 3. TRAICIÓN: robos, actividades ilícitas 4. EN LA RUINA 5.PRISIÓN
  95. 95. Formas de consumo Lento y poco eficaz Rápido (segundos) y eficaz. Precisa instrumental Uso de lugares corporales que no sean detectados. Rápida y muy peligrosa Otras mucosas: genital, endonasal, sublingüal eficacia en minutos sublingüal
  96. 96. Problemas de salud más frecuentes C. Adictiva Trastornos del ánimo: Depresión, autolisis,... Hepatitis: diferentes genotipos, cirrosis,cáncer Déficits nutricionales: avitaminosis, encefalopatías, osteoporosis Psicosis: alucinaciones, delirius tremens, referencial,... V.I.H Embarazos no deseados Problemas cardiovasculares: fibrilación, arritmias, HTA Problemas respiratorios: epíxtasis, asma, perforación del tabique nasal Muerte por sobredosis Agresiones Hiper-hipotermia Problemas dentales Problemas digestivos: estreñimiento, diarrea OTRAS RELACIONADAS CON EL INICIO DE LA EXCLUSIÓN: parasitosis, pelagra, TBC,... D.M
  97. 97. Drogas y V.I.H Los datos disponibles indican que la prevalencia de la infección por el VIH entre los consumidores de drogas por vía parenteral oscila de forma considerable, tanto entre países como en el interior de éstos.
  98. 98. Drogas Y V.H.C La prevalencia del VHC es sumamente alta en todos los países y entornos, con niveles de infección entre el
  99. 99. DrogasyV.H.B La presencia en sangre de anticuerpos de un virus indica que esa persona ha sido infectada por el virus o vacunada contra éste. A diferencia del VIH y el VHC, existe una vacuna eficaz contra el virus de la hepatitis B (VHB). Así pues, el porcentaje de consumidores de drogas por vía parenteral que no poseen anticuerpos (aHBs o aHBc) contra el virus del VHB representa la población que puede ser vacunada y constituye un importante indicador sobre la necesidad de un programa de vacunación. En la UE existe
  100. 100. Co-morbilidad psiquiátrica: Patología Dual
  101. 101. La comorbilidad es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos: 1. La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario. 2. El efecto de éstos trastornos o enfermedades adicionales. La OMS define la comorbilidad como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno
  102. 102. Epidemiología de la comorbilidad t. por drogas y psiquiátricos RR: 10 en población general (Regier y cols., 1990) En dispositivos para drogodependientes la patología dual alcanza una prevalencia / vida del 45% al 80% de la población en programas de metadona (Raskin 1993, Hambrecht 1996) Entre los pacientes psiquiátricos, el 44% tiene un trastorno de abuso actual. El 29% presenta consumo anterior y actualmente está abstinente (Safer 1987). 50% de problemas psiquiátricos activos en series clínicas de adictos (Carroll y cols., 2003) 75% de prevalencia – vida psiquiátrica en series clínicas de adictos (Compton y cols. 2000)
  103. 103. Patología Dual La coexistencia de enfermedades psiquiátricas y de trastornos inducidos por sustancias, no constituye un fenómeno nuevo. Con frecuencia resulta apropiado hablar de multimorbilidad, ya que las personas afectadas suelen sufrir además enfermedades somáticas, ejemplo: VIH, hepatitis C, así como trastornos sociales tales como problemas familiares, desempleo, encarcelación o falta de hogar.
  104. 104. Etiología Determinar la etiología de la comorbilidad es saber qué fue primero, si el huevo o la gallina. Los estudios actuales sobre las relaciones causales entre los trastornos psiquiátricos y los inducidos por sustancias no son concluyentes. Los síntomas de los trastornos
  105. 105. Comorbilidad adictiva Lo primero que tiene que reconocerse en el escenario de las drogas es que la comorbilidad más frecuente lo constituye la adictiva; es decir, la asociación de otra adicción en la dependencia actual del paciente. La asociación más reconocida en nuestro ¿Por qué mezclar drogas? 1. Para contrarrestar los efectos de una de las drogas, como por ejemplo, el uso de alcohol. 2. Para contrarrestar los efectos sedativos intoxicantes del alcohol. 3. Para contrarrestar la sobrestimulación por la cocaína o, en su defecto, el uso de la pasta básica de cocaína. 4. Como efecto sinérgico del uso de ambas drogas. 5. Por tendencia a experimentar nuevas sensaciones
  106. 106. Ley de Berkson. dos trastornos no relacionados pueden aparecer juntos debido a una mayor probabilidad de que una persona que sufre más de un trastorno sea más proclive a la búsqueda de ayuda profesional. Los trastornos no se relacionan, excepto por el hecho de que sujetos con mayor patología tengan más conducta de búsqueda de ayuda. Relación de modificador. Este modelo resalta como un trastorno preexistente, puede modificar una condición de comorbilidad. Postula que un trastorno psiquiátrico primario va a modificar el curso de un trastorno por abuso de sustancias o, en su defecto, que un trastorno por abuso de sustancias puede modificar el curso de la condición psiquiátrica asociada. El alcohólico que sufre también de un trastorno afectivo que lo hace más vulnerable a una ingesta etílica cuando se encuentra en estado depresivo que cuando se halla en un estado de abstinencia. Relación causal. Este es el modelo de los trastornos primarios y secundarios. Por ejemplo un paciente con alcoholismo crónico puede desarrollar, como consecuencia directa de su alcoholismo, una depresión mayor secundaria o rasgos de personalidad antisociales (psicopatización) secundarios al propio alcoholismo. De acuerdo con este modelo, el trastorno secundario no hubiese ocurrido si la condición primaria no hubiese existido. Relación de riesgo. En este modelo se enfatiza el concepto de riesgo, es decir, la presencia de un trastorno psiquiátrico primario incrementa el riesgo de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias. Ejemplos lo constituyen ciertos trastornos de ansiedad en los cuales el consumo de alcohol y otras drogas puede ser usado para controlar el pánico, el trastorno de hiperactividad con déficit de atención, etcétera. Otro ejemplo lo constituyen los casos de dependientes a alcohol o cocaína, cuyas adicciones los predisponen bioquímicamente y clínicamente a un mayor riesgo de enfermedad depresiva. Enfermedades paralelas. La drogadicción y la enfermedad asociada no tiene relación alguna y coexisten de manera paralela. Ocurren simultáneamente, pero no comparten relación etiológica alguna.
  107. 107. Importancia de la comorbilidad en la dependencia de sustancias • Claridad diagnóstica • Curso y pronóstico variado • Permite determinar las necesidades terapéuticas y potenciar la eficacia del TTO. • Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. • Se asocia con un incremento de la conducta suicida. • Se asocia con un incremento de la conducta
  108. 108. Trastornos psiquiátricos más frecuentes de comorbilidad en el abuso de drogas
  109. 109. El problema terapéutico de los pacientes duales - I El tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos y por abuso de sustancias es muy controvertido. La investigación rigurosa es muy escasa y no tiene mas de una década Modelos terapéuticos habituales (Ridgely y cols., 1990; Weiss y Najavits, 1998): Secuencial (primero uno y luego el otro) Paralelo (simultáneamente los dos) Integrado (tratamiento único)
  110. 110. Modelos de intervención Los estudios internacionales describen tres modelos de prestación de servicios para el tratamiento de la comorbilidad: 1. Tratamiento secuencial o en serie: se tratan de forma consecutiva, con muy poca comunicación entre los servicios. 2. Tratamiento paralelo: se recibe simultáneamente ambos tratamientos. Los servicios especializados en drogodependencias y los de salud mental se ponen de acuerdo para actuar en forma paralela. La necesidad de ambos tratamientos se cubren mediante
  111. 111. El problema terapéutico de los pacientes duales Los síntomas de las 2 condiciones se solapan y con frecuencia se mimetizan y los tratamientos necesarios para uno de ellos pueden interaccionar y complicar el curso del otro (Denninson , 2003) Necesidad de crear un lenguaje común para los proveedores (parece sencillo, pero no lo es por la diferente orientación de los profesionales)
  112. 112. Diferencias en el lenguaje DROGADICCIONES Motivar, facilitar y comprometer en el tto. PSIQUIATRIA Atender (el paciente está “desorganizado”) Evitar la toma de drogas Fomentar la toma de medicamentos Insuficiencia del paciente frente al trastorno adictivo Capacidad del paciente control frente al trastorno psiquiátrico El tratamiento de la adicción es “estandar” El tto. psiquiátrico es individualizado
  113. 113. Abstinencia frente a reducción de daño Ambos programas coinciden en el objetivo de la abstinencia de drogas Un paciente puede ser rechazado-expulsado de un programa de drogodependencias y psiquiátrico ¡cuando mas los necesita! La aceptación de la “reducción del daño” (PMM) en programas de adicciones y psiquiátricos, fué un avance.
  114. 114. Programa asistencial en patología dual Problemas del tratamiento en dispositivos independientes: Desconfianza No comunicación entre los profesionales de las dos redes Mensajes contradictorios Sesgos teóricos de los diferentes profesionales El tratamiento integrado es el modelo defendido como más eficaz, (Kofoed et al. 1986, Osher et al. 1989, Rosenthal et al. 1992, Lehman et al. 1994, Drake et al. 1996, Ries et al. 1997): Optimiza la utilización de los servicios ambulatorios. Disminuye la hospitalización Disminuye los problemas legales y de marginalidad.
  115. 115. Pasos en el tratamiento del paciente con patología comórbida Evaluación de los 2 problemas y su relación Desintoxicación (si está indicada) Estabilización del trastorno psiquiátrico Motivación e implicación en el tratamiento Mantenimiento de la abstinencia y establecimiento de objetivos terapéuticos Clarificación a los pacientes de los “mitos” en relación con las sustancias de abuso Establecimiento de un plan personal de prevención de recaídas y de tratamiento psiquiátrico (¿integrado?)
  116. 116. Mitos habituales en relación con las drogas de abuso “ No soy alcohólico, solo bebo un poco de más ” “ He perdido el control pero ya no mas “ “ El alcohol no es una droga “ “ El éxtasis no hace daño “ “ Si controlas no eres alcohólico” “ El alcohol me ayuda a dormir “ “ El cannabis no es dañino “ “ Esquizofrenia y trastorno bipolar se curan” “ Dejar la medicación si bebes o tomas drogas”
  117. 117. Esquizofrenia La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente; 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin incluir la nicotina). Aproximadamente 30% de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados presentan trastornos
  118. 118. Esquizofrenia y abuso de drogas I El diagnóstico dual es frecuente en esquizofrenia Consecuencias del abuso de drogas: Incremento de la tasa de hospitalización Adelanto de la edad de debut de las psicosis El alcohol empeora el pronóstico global Dificulta el diagnóstico funcional
  119. 119. Esquizofrenia y abuso de drogas II Nicotina: alta incidencia, alivia síntomas negativos, induce el metabolismo de los NL atípicos Alcohol: empeora el pronóstico global, incrementa la tasa de suicidio, no buenos datos Cannabis: efecto dependiente de dosis, “dosis altas” inducen psicosis, no buenos datos Cocaína: empeora los síntomas +, “mejora” los síntomas -, induce psicosis, no buenos datos sobre pronostico global
  120. 120. TRASTORNOS BIPOLARES Tienen una prevalencia de entre 1.3% y 5%; 15% de los pacientes se suicidan. Entre los enfermos farmacodependientes, esta cifra probablemente se duplica, pero muchos suicidios se diagnostican como “sobredosis accidentales”. La depresión incrementa la vulnerabilidad de la persona a desarrollar un trastorno por uso de sustancias debido a las siguientes condiciones: • Estrategias limitadas de afrontamiento de problemas.
  121. 121. Trastorno bipolar y abuso de sustancias - I El trastorno bipolar tiene la mas alta comorbilidad con drogas de todos los trastornos psiquiátricos. La comorbilidad es mayor en adolescentes y manía mixta. Alcohol y estimulantes lo mas frecuente en estas poblaciones. El consumo de alcohol y cocaína se asocia a incumplimiento y suicidio.
  122. 122. Trastorno bipolar y abuso de sustancias - II Nicotina: doble consumo que en PG Alcohol: 6 veces mas consumo que PG; se asocia a riesgo de suicidio Cannabis: efecto no bien conocido sedante, psicosis. Cocaína: induce manía. Opioides: efecto equívoco ¿mejora de depresión y manía?
  123. 123. Tratamiento de la depresión y el abuso de sustancias Pacientes en riesgo de suicidio Revisión de los factores de riesgo Con la edad se incrementa el riego del alcohol La edad limita el uso de la desintoxicación ambulatoria El dilema de la elección del antidepresivo Aspectos específicos del tratamiento de la depresión asociada al cannabis, cocaína y opiáceos
  124. 124. Trastornos de ansiedad y abuso de drogas La comorbilidad es alta y diferente en función de los diagnósticos específicos Nicotina: efecto sedante paradógico Alcohol: relación heterogénea Cocaína y TEPT Opiáceos: pánico en PMM
  125. 125. Poblaciones especiales en pacientes con diagnóstico dual Ancianos Población creciente, datos muy escasos Cambios metabólicos, drogas de prescripción médica Mujeres: Aspectos únicos, menos diagnósticos Menos opciones terapéuticas, mas barreras. Drogas y ciclo vital de la mujer
  126. 126. Trastorno de la personalidad. Diagnóstico psiquiátrico más común entre los consumidores de drogas, afecta a un porcentaje de la población situado entre 50% y 90%. Estos trastornos principalmente están agrupados en la clase B, grupo relacionado con el descontrol de impulsos, y que reúne a un porcentaje de hasta 50%. Secundariamente, pero mucho menos frecuente, se concentran en la clase A (Grupo esquizotípico), donde encontramos entre
  127. 127. Trastornos de ansiedad. Tienen una prevalencia entre 10% y 50%; la más frecuente, la ansiedad social, con 13.3%. Trastorno por estrés postraumático (TEPT). Presenta una incidencia de 7.8%, cifra que irá aumentando teniendo en cuenta el ambiente belicista en determinadas regiones. Su comorbilidad con alcoholismo: hombres 51.9%, mujeres 27.9%; su comorbilidad con drogas ilegales es de 34.5%. Clínica del TEPT con Trastorno por uso de sustancias (TUS):
  128. 128. Trastorno de pánico (TP) y TUS • 36% de TP tiene TUS. • Mayor riesgo que TP no comórbido. • TUS precede TP más que TP a TUS. • Cocaína, anfetamina, cafeína, alcohol, abstinencia de alcohol y benzodiacepinas pueden precipitar ataques de pánico. • TP inducido por cocaína puede prolongarse después de dos semanas de abstinencia. TUS y fobia social (FS) • Comorbilidad 8% a 56% • 13.9% de FS en cocainómanos
  129. 129. Dificultades más frecuentes • Dificultad de captación • Frecuentes recaídas por el uso de drogas. • Dificultad de trabajo sobre la motivación al tratamiento. La persona debe aceptar el tratamiento de la patología psiquiátrica y, posteriormente, el del problema adictivo.
  130. 130. Principios de intervención clínica en patología dual • Tanto el trastorno psiquiátrico como el trastorno por consumo de sustancias tienen remisiones y exacerbaciones y se han de tratar ambos, idealmente de modo integrado. • El mero añadido de profesionales de salud mental a los programas de drogodependencias no parece satisfactorio (Ley y cols, 2000) • El clínico tiene que desarrollar una alianza diferente y encontrar un argumento claro inducir al tratamiento dual … ¡y tiene que poder ofrecerlo!
  131. 131. Guía para atender la patología dual 1. Identificar y clarificar lo que el paciente espera del tratamiento 2. Identificar las expectativas y las alternativas al consumo de drogas que tiene el paciente 3. Ayudar al paciente a detectar los síntomas de la enfermedad mental 4. Enseñar que hacer cuando los síntomas empeoran. 5. Educar sobre la medicación, sobre las drogas y la enfermedad mental.
  132. 132. Cuidados de enfermería en TMG El déficit en las áreas de funcionamiento relacionadas con las actividades de la vida diaria (AVD) es un denominador común en las personas que padecen Trastorno Mental Grave (TMG) y de larga evolución. La mayoría de estos sujetos padecen déficits funcionales en las áreas relacionadas con la higiene personal y el autocuidado, los hábitos saludables y el manejo del entorno social y doméstico. Estas dificultades conllevan una escasa competencia social, influyen negativamente en la recuperación y se traducen en una pobre calidad de vida en el
  133. 133. Autonomía en la vida diaria El término de AVD se refiere a todas las actividades necesarias para que una persona se desenvuelva con competencia personal y social en la comunidad. Abarca las actividades más frecuentes que realiza un individuo, están relacionadas con lo familiar, diario, cotidiano, con las necesidades humanas, con la independencia y con el uso del tiempo (Romero, D., 2007). Incluyen conductas de aseo, comida, descanso, vestido y organización de la casa entre otras, estas conductas se consideran claves para el comportamiento independiente y están en la base para el reconocimiento de la situación de
  134. 134. Tipos de AVD Las AVD se pueden diferenciar según el grado de complejidad cognitiva, así se puede hacer una taxonomía de las mismas en función de si se consideran AVD básicas (ABVD) o AVD instrumentales (AIVD. Las primeras tienen que ver con el cuidado personal de uno mismo, se caracterizan por ser universales, estar ligadas a la supervivencia y condición humana y suponer un mínimo esfuerzo cognitivo automatizándose su ejecución tempranamente. Las segundas implican una mayor interacción con el entorno y suponen una mayor complejidad cognitiva y motriz (Moruno,
  135. 135. Otros aspectos relacionados con las AVD son los hábitos y los roles. Los hábitos son comportamientos compuestos por secuencias complejas de conductas e integrados en actividades diarias rutinarias. Los roles implican secuencias de comportamientos aceptados por la mayoría de la gente como normas sociales. Unas AVD mejores o peores incidirán directamente en los hábitos y los roles. Aunque el nivel de afectación en las AVD es individual, y a su vez depende de la interacción persona-ambiente, en el cuadro 1 se muestran algunas de las habilidades más deficitarias que comúnmente presentan las personas con TMG. HÁBITOS Y ROLES
  136. 136. Factores que afectan a AVD
  137. 137. Componentes de estudios españoles sobre programas de AVD en personas con TMG
  138. 138. Programa de AVD: Autocuidados Tener conciencia de la necesidad de mantener autocuidados y sus ventajas. Mantener pautas de higiene personal y vestido adecuados para mejorar el aspecto exterior. Adecuar los hábitos alimenticios: dieta y horarios de ingesta de alimentos. Adquirir horarios adecuados durante la noche.
  139. 139. Programa de AVD: Autonomía Social El segundo módulo consta de 26 sesiones con los siguientes objetivos: - Lograr mayor participación en tareas domésticas en el contexto familiar o posibilitar la capacidad de llevar una casa con autonomía. - Adquirir habilidades para utilizar recursos comunitarios para realizar sus propios trámites y compras con autonomía, en la administración del dinero, medios de trasporte y comunicación, compras personales y uso de servicios sanitarios y sociales.
  140. 140. EL ENTRENAMIENTO EN AVD DEBE REALIZARSE DE FORMA TUTELADA PREFERENTEMENTE CON LA FAMILIA O EN VIVIENDA TERAPÉUTICA
  141. 141. Entrenamiento de conductas - Instrucciones: se explican los objetivos a conseguir y el modo de alcanzarlos de manera breve. - Modelado: se muestra la conducta para que el paciente la observe. En este caso la pone en marcha la terapeuta. - Role-playing: se hace un representación de una situación donde el sujeto pone en marcha una habilidad a modo de entrenamiento.
  142. 142. PRÁCTICA: Role Playing
  143. 143. INTERVENCIÓN EN C. ADICTIVAS MÁS HABITUALES
  144. 144. Enfermería: Niveles de intervención NIVEL I 1.-Equipos de Atención Primaria (EAP), distribuidos en zonas básicas de salud, y consultorios auxiliares. 2.- Equipos Sociales de Base (ESB), distribuidos en áreas de acción social, de los Centros Sociales dependientes de la Administración Local. 3.- Las Unidades de Prevención Comunitaria (UPC) de la Administración Local. 4.- Las Unidades de Prevención del SIDA (UPS) y Centros de Información y prevención del SIDA (CIPs) de los Centros de Salud Publica’ 5.- Centros y servicios dependientes de la Administración de Justicia y las Unidades de Valoración y Apoyo en drogodependencias UVAD). NIVEL II 1.-Unidad de Conductas Adictivas que se constituirá como dispositivo de referencia del modelo en su correspondiente área de Salud. (1) 2.- Las Unidades de Salud Mental (USM) en cuanto se refiere al tratamiento de la patología dual que pudiera concurrir. 3.- Las Unidades de hospitalización psiquiátrica, de agudos y de media estancia, en iguales términos que las Unidades de Salud Mental cuando fuera precisa la hospitalización. 4. Los Hospitales Generales y centros de especialidades en referencia a los tratamientos de patologías orgánicas concomitantes. NIVEL III 1.- Unidades de desintoxicación hospitalaria (UDH). 2.-Unidades de deshabituación residencial (UDR). 3.-Centros de Día (CD). Centros de encuentro y acogida (CEA) NIVEL IV 1.- Narcosalas 2.- P.I.J
  145. 145. Enfermería y Drogas: Esferas intervención Enfermer@ Educ. Salud Dispensación del tratamiento en diferentes recursos asistenciales: Metadona, ... Counselling Reducción del daño: Educar venopunción, P.I.J, prev. terciaria Atención de Urgencias Curas: úlceras por inyecciones, ... Adherencia al tratamiento
  146. 146. Detección del problema I: el entorno Relaciones: La relación con la familia, amigos o pareja se altera, aparecen discusiones frecuentes, desinterés sexual, la comunicación se interrumpe, hay pérdida de confianza, alejamiento, etc. Trabajo: Cuando una persona tiene una adicción suele restarle tiempo a su trabajo para buscar la droga o recuperarse de su uso, suele llegar tarde, hay menor productividad, deterioro de la calidad del trabajo o pérdida del propio trabajo. enganchado' Economía: Al destinar la mayor parte del dinero a comprar las drogas, apenas queda dinero para otras cosas. Los ahorros se agotan y suele aparecer el endeudamiento. A veces para poder sufragar los gastos de la adicción se ve obligado a recurrir a actividades ilegales. Salud psíquica: Los adictos suelen padecer una amplia gama de trastornos psicológicos, como estados de ánimo negativos e irritabilidad, actitudes defensivas, pérdida de autoestima e intensos sentimientos de culpa. Conducta: Como conseguir y usar la droga se ha vuelto casi más importante que ninguna otra cosa, los adictos se vuelven egoístas y egocéntricos: no les importa nadie más que ellos mismos. Salud Física: La adicción suele conllevar la aparición de multitud de síntomas físicos incluyendo trastornos del apetito, úlcera, insomnio, fatiga, más los trastornos físicos y enfermedades provocadas por cada sustancia en particular. 3.-Falta de control 4.-Negación La negación asume muchas formas: Negación,Minimizar, Evitación Culpabilización, Racionalización
  147. 147. Evaluacióndel problema:DSMIV Un patrón maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clinicamente significativo, expresado por tres ó más de los items siguientes; en algún momento de un período continuo de 12 meses. (1) tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas
  148. 148. Detección del problema: pruebas psicometricas C. ADICTIVA Posible problemática TABACO: Fagerström, Richmond (interés en deshabituar) COCAÍNA: CSSA: Escala Valoración de gravedad selectiva a Cocaína CCQ: Cuest. Craving a Cocaína ALCOHOL: CAGE camulfado EIDA: Esc intens. Depend. Alcoholica OCDS: Componente Obs-Compuls EMCA. Esc Mult. Craving Alcohol CIWA-Ar OPIÁCEOS OWS: escala abstinencia a opiáceos BZD: BWSQ: Cuest. Síntomas retirada de BZD OTROS: Evaluación del estadio de cambio, Cuestionario de procesos de cambio, Escala de balance decisional, Evaluación del deseo de consumir, SCL-90 (Derogatis, 1983), Escala de Evitación y ansiedad social(Watson y Friend, 1969), Escala de pertenencia sociofamiliar, etc. Ludopatía: Escala LEQ Gamblers Anonymous
  149. 149. EUROPASI: Diagnóstico Multidimensional El EuropASI es la versión europea de la 5a versión del ASI (Addiction Severity Index, Índice de Gravedad de la Adicción) desarrollada en Estados Unidos por McLlelan (1990). El ASI fue creado en 1980 en la Universidad de Pensilvania (2) con el objetivo de obtener un instrumento que permitiese conseguir información relevante para la evaluación clínica inicial de los pacientes con problemas de abuso de drogas (incluido el alcohol), y así planificar su tratamiento y/o tomar decisiones de derivación, así como con fines de investigación. Uso conjunto con Índice de Gravedad de la Adicción 6a versión (ASI6: entrevista basal, ASI6-FU y versión para adolescentes o TEEN-ASI).
  150. 150. Tratamientos farmacológicos
  151. 151. ALCOHOL FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA Antidipsotrópicos o interdictores Reductores del Craving Fármacos psicotrópicos Disulfiram: Antabus. Metronidazol carbimida cálcica: Colme Ansiolíticos Neurolépticos atípicos Antidepresivos Psicodélicos Litio fluoxetina, zimelidina, citalopram buspirona, ritanserina naltrexona* Bzd, antihistamínicos Seroquel, Topamax Campral, Meleril... Cognitivo-conductual Sistémica Gestalt,... G.A.M ATENCIÓN A POSIBLES CONSUMOS ACTIVOS Complejo Vit. B (Hidroxil, Benerva, Folatos) RED EXTENSA
  152. 152. Adicción Benzodiacep inas: dosis decreciente. - Sustitución por benzodiacepi nas de vida larga (dosis Uso de Trankimazín, aunque es de vida más corta
  153. 153. Opiáceos Desintoxicación hospitalaria Desintoxicación ambulatoria U.C.A Agonistas Opiáceos Antagonistas Fundamentadas en la disminución del tiempo utilizado en la desintoxicación y el empleo precoz de antagonistas Naloxona, Naltrexona y agonistas Clonidina. Junto otros tto comp. Antiemeticos, antidiareicos, bzd,... Naltrexona, Naloxona Metadona, Buprenorfina, LAAM Farmacoterapia complementaria Criterios de inclusión: Consumo bajo de heroína. Ausencia de patología orgánica/psiquiátrica. Fracasos terapéuticos de otros tipos de desintoxicación. No consumo de otras drogas. Motivación del paciente. Escasez de tiempo. Familia responsable. Falta de homogeneidad procedimientos. Necesidad de ensayos clínicos. Ahorro de recursos asistenciales. Se precisa control de efectos secundarios varios días después. Sólo es una técnica en el tratamiento integral del paciente. No se evidencia aumento de la retención en los programas terapéuticos
  154. 154. Metadona El clorhidrato de metadona es un opiáceo sintético derivado del difenilheptano. Es un polvo blanco amargo y soluble en agua y alcohol. La metadona es distinta a la morfina desde el punto de vista químico, pero con efectos clínicos similares. La biodisponibilidad por vía bucal y la duración de acción es más prolongada que la heroína. Se usa en programas de desintoxicación y mantenimiento, pero ha surgido también como droga de abuso. Tiene una farmacocinética similar a la morfina pero cuando se da por vía oral tiene una vida media de 15 horas. Por vía oral sus efectos duran unas 36-48 horas. El 80% se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis y la orina. Sus principales propiedades son su efectividad Aunque científicamente documentado como tratamiento válido como una medicación de sustitución segura para la dependencia de opiáceos es amplimente discutido por la cronificación que produce de los pacientes (más de 90000 ptes a nivel nacional)Cuestionamiento del concepto del bloqueo narcótico a largo plazo:el consu- mo crónico de metadona produciría el bloqueo de los efectos reforzadores de la heroína.
  155. 155. Metadona: Bajo umbral El acceso es fácil. Están orientados a la reducción del daño Su objetivo principal es tratar el síndrome de abstinencia y la ansiedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes Ofrecen diferentes opciones de tratamiento.
  156. 156. En consumidores crónicos y en casos agudos se valorará la administración de fármacos, principalmente anti- craving, antidepresivos… COCAÍNA A la fecha no existe un receptor específico reconocido en el que actúe la cocaína. Neurolépticos, sustancias antidepresivas tricíclicas y agonistas dopaminérgicos. Centros de recompensa: Dopamina
  157. 157. Tto. Farmacológico en Patología Dual: Neurolépticos Un neuroléptico o antipsicótico: uso común, aunque no exclusivo para el tratamiento de las psicosis. Clasificación clínico-farmacológica 1. Antipsicóticos típicos (clásicos, mediados S.XX) * Su acción antipsicótica se ejerce al bloquear los receptores dopaminérgicos D2.
  158. 158. Neurolépticos típicos Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit cognitivo(mesocortical). Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, constipación. Dependientes del alfa: mareo, hipotensión arterial, disfunción sexual
  159. 159. Neurolépticos Atípicos 1) acción antipsicótica 2) pocos efectos extrapiramidales 3) escasa modificación de los niveles de prolactina 4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es el paradigma de referencia, ésta interactúa con nueve neurotransmisores a saber: alfa adrenérgico, histaminérgico, muscarínico, dopaminérgico (DA1-DA2-DA4) y serotoninérgico (5-HT2-5- HT3-5-HT2c). Ninguna de estas acciones
  160. 160. Neuolépticos:Otras indicaciones -Esquizofrenias en todas sus formas clínicas -Psicosis afectivas, depresiones psicóticas -Psicosis esquizoafectivas -Psicosis delirantes agudas o crónicas; paranoias -Reacciones paranoides -Psicosis puerperales -Psicosis epilépticas -Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol) -Síndrome de Gilles de la Tourette
  161. 161. La pérdida de tejido cerebral en un intervalo de cinco años, la pérdida grave se muestra en color rosa. Los pacientes con esquizofrenia (derecha), más rápido pierden tejido cerebral que sus compañeros sanos (izquierda). Imagen cortesía de Paul Thompson, Laboratorio de Neuro Imaging, la Universidad de California.
  162. 162. Tto Neurolépticos Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular o endovenosa según sea el caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina y en algunos casos también los de la serotonina. Actúan como antagonistas bloqueando sus efectos y producen un estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas(lobotomizadores químicos).La vía intramuscular asegura el proceso de adherencia al tratamiento. La mayor parte de los neurolépticos son fuertes bloqueadores de los receptores post-sinápticos D2 del sistema nervioso central, especialmente en el sistema frontal-mesolímbico. También se ha descubierto una densidad aumentada de receptores de dopamina en exámenes post-mórtem del cerebro de pacientes esquizofrénicos. Por ello se ha estipulado que la esquizofrenia puede ser causada por una excesiva actividad dopaminérgica. Adicionalmente, hay medicamentos que, como el levodopa y las anfetaminas, agravan la esquizofrenia o producen nuevas psicosis en algunos pacientes.
  163. 163. Casos prácticos
  164. 164. Pautas para resolución de casos prácticos. DESARROLLO EN GRUPOS DE LOS DIFERENTES CASOS EXPUESTOS. DEFINIR: • Línea de intervención a seguir: formato entrevista cerrado, abierto, semiestructurado • Procedimiento diagnóstico (criterios, factores a tener en cuenta,...) • Recursos a contactar y derivar • Posibles enfermedades o co- morbilidad a detectar. Posibles trastornos mentales y/o emocionales asociados
  165. 165. Caso I Varón de 40 años, politoxicómano por vía consumo parenteral con principales drogas de consumo speed-ball. Nunca ha iniciado tratamiento específico; hace 10 años que no se hace una analítica de sangre. Posible intercambio de jeringas. Carencia de mayor parte de estructura dental. Tiene grandes habilidades emocionales y dice que lleva tres años sin consumir porque se dió cuenta que la droga era muy mala para él e ingresó en un centro cristiano donde conoció a Dios. Te dice que hace tiempo que no lo atendían también como lo haces tú, qué eres un gran profesional. Lipodistrofia. Informa que hace tiempo que le pica y le quema la boca, observándose placas blancas y lengua roja y brillante. CASO II Mujer 33 años con posible problema de patología dual. Experiencia de policonsumo desde los 14 años sin llegar a ADVP, mantiene consumo actual de alcohol y cocaína. Experiencia de ingresos en centros cristianos Aunque O en E y T, refiere ver cosas en el espejo, siente que siempre la miran y hablan de ella, verborreica, a veces agresiva. Relaciones sexuales de riesgo frecuentes, posible prostitución. No sabe para que está en la entrevista, sólo quiere que le mires las piernas ya que le pesan. No colaboradora CASO IV Varón de 50 años, que acude al C. Salud de zona es separado desde hace 5 años -según él por mala relación con su pareja. Rubor facial con telangiestacias, al preguntarle sobre consumo de alcohol refiere que bebe lo normal (500gr/OH/día) abdomen globuloso, con ictericia en esclerótica, edema MMII con fóvea, escamaciones en manos y cuello, diarrea. Sin redes familiares que lo apoyen, tiene dos hijos pero no le hablan. CASO III Varón de 45 años que acude a consulta de enfermería para seguimiento de HTA, que no se estabiliza con el tratamiento farmacológico pautado. Dice que no puede pagar el tratamiento porque no llega a fin de mes. Se ha peleado con su mujer porque le ha dicho que siempre llega tarde a casa y siempre huele un poquito a alcohol. Últimamente se siente bajo de autoestima, no sabe que hacer con su vida. Espera el subsidio de desempleo del mes que viene para afrontar deudas que tiene.
  166. 166. Resolución Casos: Caso I Posible consumo activo de sustancias Conductas de riesgo.: intercambio jeringas, relaciones sex. De riesgo Candidiasis orofaríngea Posible V.I.H Estado apatía Trastorno depresivo Formato entrevista Estructurado. Preguntas cerradas, pero que permitan exponer situaciones. EUROPASI Evitar engatusamiento. Donde vive, redes de apoyo Itinerario por recursos específicos Valorar cambio en el patrón de consumo o C. Adictiva Derivaciones U.C.A Ilegales. Constatar abstinencia en el consumo de sustancias. Muestras semanales (atención a espacios para consumos) Analítica sangre (perfil básico.perfil hepático, I.T.S) Derivación a C.I.P.S. Derivación a Unidad de Infecciosos si procede Derivación a recursos asistenciales de zona si procede: C.E.A, C.A.I (prog. Inserción socio-laboral) Posibles tratamientos Educ. Salud: Sobre métodos de barrera, estilos de vida. Agonistas opiáceos (Metadona,...) Antidepresivos (más usado Mirtazapina), Neurolépticos atípicos v.o (quetiapina) Antiepilépticos (p.e topiramato) para evitar Sind. Abstinencia Evitar BZD
  167. 167. Caso II Entrevista estructurada. Preguntas cerradas. No permitir soliloquios. Evitar paternalismo y asistencialismo Cuestionario Escalas para evaluar la Psicosis en general (BRPS) Instrumtos evaluan síntomas positivo y Negativos (PANSS) Insts. que valoran aspectos relac. con Esquizofr (AIMS) Escala MMPI (patrón personalidad) Cuestionario EIDA y CSSA Posiblemente parte de la información este montada sobre un delirio. Descartar simulación Valorar redes sociales Derivación a M.A.P. Para derivación a U. Salud Mental de zona Derivación a C.I.P.S Derivación a UCA de ilegales según zona asignada Derivación S. Sociales de Zona Sensibilizar sobre posible afectación del estado de ánimo. Convencer para control de sangre para estado de salud como primer contacto con médico Acercamiento y acompañamiento por parte de profesional técnico y/o voluntario (mejor lo primero) a centro de salud Si rechazo, evaluar incapacitación temporal si sintomatología positiva severa. Descartar trastorno mental puro. Tratamientos Orientados a alcoholismo activo Complejos del grupo B (Hidroxil, Benerva), folatos (Acfol 5mg) No es aconsejable interdictores Neurolepticos atípicos i.m c/14días para asegurar la adherencia al tratamiento
  168. 168. Caso III Formato entrevista semiestructurado. Explorar posible alcoholismo combinado con ludopatía Cuest LEQ vs. Gamblers Anonymous. MALT y CAGE Camuflado Buscar apoyo y que sea acompañado por familiares en próx. consulta Derivación a UCA legales de zona Derivación VIDA Libre (Centro de día y Asociación) Posible tratamiento Hidroxil B1b6b12 1/1/0 durante un mes. Acfol 10mg 0/1/0 durante un mes Denunciarse para no acceso bingos Tratamiento antidepresivo (escitalopram, mirtazapina,...)
  169. 169. Caso IV Entrevista estructurada con preguntas semiabiertas Alcoholismo severo Explorar si ingestas son superiores a las primero mencionadas Explorar esfera cognitiva: episodios agresivos, pérdida de memoria Valorar episodios de Deliriums y/o S. Abstinencia Pelagra Complejo Vitamínico g. B No interdictores hasta asegurar abstinencia prolongada Antidepresivos Control médico exhaustivo Diuréticos asa (Seguril) Aldactone 100 Parancetesis Dieta hiposódica baja en grasas rica en carnes blancas Reposo en cama (evitar ortostatismo por Aumento Sist.Angiotensina) Hidratación Derivación UCA Legales Perfil básico, perfil hepatico Derivación a CCEE digestivo Neuología si A tener en cuenta Hepatitis C. Ascitis Posible Cirrosis hepática Hipertensión portal Valorar páncreas Marcadores tumorales. Cáncer hígado

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