Pneumonias - Aula de Microbiologia

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Pneumonias - Aula de Microbiologia

  1. 1. 7ª Aula Prática de MicrobiologiaTronco Comum II a)Parte I/II10611 Pedro Oliveira SantosEstágio de Iniciação Pedagógica 12 de Dezembro de 2011
  2. 2. Sumário• Caso Clínico • Haemophilus influenzæ• Classificação • Mycoplasma pneumoniæ• Manifestações Clínicas e • Pneumonia no doente Semiologia ventilado• Epidemiologia • Diagnóstico e Exames• Fisiopatologia Complementares • Vias de infeção, fatores de • Amostras biológicas do virulência e defesas do sistema respiratório inferior hospedeiro. • Amostras• Etiologia • Colheita de expetoração e • Típica vs Atípica outras colheitas • Exemplos de imagem • Diagnóstico microbiológico • Agentes etiológicos • Complicações• Pneumonias bacterianas • Tratamento 2 • Streptococcus pneumoniæ • Prevenção • Staphylococcus aureus
  3. 3. Caso Clínico ♀, 65A 10 Dias 1 Dia Ventilação Insuficiência Respiratória - Febre - Aumento de secreções Grave - FC na AP do hemitórax direito.  PNEUMONIA  Colheita de produtos para exame microbiológicoUma mulher de 65 anos de idade adoeceu há 10 dias com insuficiência respiratória grave e teve necessidade de serventilada, situação que se mantém.Desde há 1 dia iniciou um quadro de febre acompanhada de aumento de secreções respiratórias e aparecimento de fervores 3crepitantes à auscultação do hemitórax direito.Foi feito o diagnóstico provisório de pneumonia . Foram colhidos produtos para exame microbiológico.
  4. 4. Caso ClínicoNovos Conceitos (I)• Insuficiência Respiratória – incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas do oxigénio e do dióxido de carbono em níveis adequados.Segundo Wood (1998), divide-se em 4 tipos, sendo na práticautilizados como: • Tipo I (parcial, hipoxémica)  PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%) • Tipo II (global, hipercápnica)  PaO2 < 60mmHg e PaCO2 >55mmHg (FiO2 = 21%) • (…) 4
  5. 5. Caso ClínicoNovos Conceitos (II)• Fervores Crepitantes - sons inspiratórios audíveis na auscultação pulmonar que resultam da insuflação alveolar quando estes contêm líquido no seu interior. • Ex: Pneumonia e Edema Agudo do Pulmão• Pneumonia – infeção do parênquima pulmonar, normalmente com etiologia bacteriana, que clinicamente se apresenta com tosse, expetoração purulenta e febre, juntamente com sinais radiológicos compatíveis com um padrão de condensação (leucócitos, eritrócitos e fibrina) 5
  6. 6. Classificação (I)• Duração • Aguda vs Crónica• Localização • Lobar vs Broncopneumonia vs Intersticial vs Miliar• Etiologia • Bacteriana, viral, fúngica• Aquisição • Comunidade, Hospitalar/associada a ventilação mecânica• Manifestações Clínicas 6 • Típica vs Atípica
  7. 7. Classificação (II) • Hospitalização mínima de 2 dias até 90 dias antes da infecção • InstitucionalizadosNosocomial • Terapêutica antibiótica intravenosa • Quimioterapia • Hemodialisado PAC • Sintomas respiratórios até 48h após Pneumonia Adquirida na hospitalização Comunidade PAV • Pneumonia 48h após intubação endotraqueal e Pneumonia associada a ventilação mecânica 7 ventilador
  8. 8. Manifestações Clínicas• Febre• Tosse com expectoração purulenta (<2/3 dos casos)• Dor pleurítica• Fadiga• Cefaleias, mialgias, atralgias, confusão mental, sudorese• Manifestações gastrointestinais (náuseas, vómitos)• Analiticamente: • leucocitose com neutrofilia; • aumento dos parâmetros inflamatórios 8 (PCR, VS)
  9. 9. Semiologia Inspeção • Tiragem; • Redução da expansibilidade torácica do lado afetado. Palpação • Aumento das vibrações vocais. Percussão • Macicez/sub-macicez • Murmúrio vesicular diminuído ou abolido; Auscultação • Fervores crepitantes; • Sopro tubário, broncofonia, pectorilóquia • Taquipneia (>20 ciclos respiratórios por Sinais minuto); • Taquicardia (>100bpm) 9
  10. 10. Epidemiologia• 3ª causa de morte (depois de EAM e AVC) a nível mundial (OMS, 2000);• 8 a 15 casos de pneumonia adquirida na comunidade em cada 1000 habitantes, por ano 5 a 10 casos de pneumonia nosocomial em cada 1000 internamentos;• Mortalidade: 5 a 20% nas formas moderadas a graves; 1 a 2% nas formas ligeiras; 30% nos grupos etários extremos;• Principal causa de morte em crianças a nível mundial. • 1,4 milhões de crianças < 5anos por ano; mais que a soma de mortes por SIDA, Malária e Tuberculose – OMS (Out 2011) 10
  11. 11. Fisiopatologia (I)Presença/proliferação Capacidade fagocítica de microorganismos dos macrófagos Resposta Inflamatória PNEUMONIA no espaço alveolar alveolares excedida IL-1 e TNFα – febre IL-2 – maturação linfocitária 11 IL-6 - neutrofilia IL-8 e G-CSF – leucocitose
  12. 12. Fisiopatologia (II)Vias de infeção • Aspiração maciça Anaeróbios, Bacilos Gram - • Microaspiração Pneumococcus e Haemophilus influenzæ • Aerossolização Vírus, Legionella spp., BK • Disseminação hematogénea Staphylococcus aureus e E. coli • Contiguidade 12 Peritonites, empiema
  13. 13. Fisiopatologia (III)Fatores de virulência • S. pneumoniae Cápsula (adesão e anti- fagocitose), hialuronidase, pneumolisin a, protease IgA • Chlamydia pneumoniae Produção de fator ciliostático • Mycoplasma pneumoniae Produção de fator destrutivo dos cílios • Mycobacterium e Legionella Resistentes à atividade microbicida dos macrófagos • Vírus influenza 13 Diminuição da produção de muco
  14. 14. Fisiopatologia (IV)Defesas do hospedeiro• Anatomia das vias aéreas• Produção de muco• Epitélio ciliado• Baixo pH• Descamação• IgA secretora• Tosse• Macrófagos• Fibronectina, lisozima, complememento, surfactante. 14
  15. 15. Etiologia (I)Pneumonia Típica vs Atípica • Microorganismos Pneumonia primariamente respiratórios Típica • Clínica pulmonar • Infeção sistémica com Pneumonia manifestações pulmonares Atípica • Riqueza em dados extra pulmonares 15
  16. 16. Etiologia (II)Exemplos de imagem • Radiografia póstero-anterior do tórax sem alterações. 16
  17. 17. Etiologia (II)Exemplos de imagem • Radiografia póstero-anterior e de perfil esquerdo do tórax com evidência de condensação na metade superior do hemicampo pulmonar direito. 17 Pneumonia Lobar Superior Direita
  18. 18. Etiologia (II)Exemplos de imagem Broncopneumonia Pneumonia Intersticial (Atípica) 18
  19. 19. Etiologia (III)Agentes Etiológicos Pneumonia Típica Pneumonia Atípica Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii Staphylococcus aureus Pneumocystis jirovecci Vírus 19
  20. 20. Etiologia (III)Estudo Viriato Valores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais frequentemente prescritos no tratamento das infeções respiratórias adquiridas na comunidade (2001 e 2002). Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias • Streptococcus pneumoniae • 23% das estirpes apresentavam resistência à penicilina; • 10% aos macrólidos; • 10% à cefuroxima • Haemophilus influenzae • 10% produtoras de β-lactamase • Moraxella catarrhalis • 90% produtoras de β-lactamase 20
  21. 21. Pneumonias Bacterianas• Streptococcus pneumoniae (50%)• Haemophilus influenzae (15%)• Mycoplasma pneumoniae (12-15%)• Staphylococcus aureus (10-15%)• Chlamydia spp. (3-5%)• Klebsiella pneumoniae (1-2%)• P.aeruginosa, anaeróbios, Coxiella burnetti, Legionella spp., Streptococcus pyogenes (1-2%) 21
  22. 22. Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)Streptococcus pneumoniae• Diplococos Gram+;• Capsulados;• Forma de “chama de vela”;• Colonizador das vias aéreas superiores;• Características: • Colónias redondas e mucóides; 22 • α-hemólise.
  23. 23. Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)Streptococcus pneumoniaeFatores de virulência da bactéria • Adesinas, protease IgA secretora, pneumolisina  Colonização da faringe e migração para o sistema respiratório inferior; • Pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano, fosforilcolina  Resposta Imunitaria • Produção de peróxido de hidrogénio e cápsulaFatores de risco do hospedeiro • Infeção viral anterior, DPOC, alcoolismo, insuficiência cardíaca, tabagismo, imunosupressão.Doenças associadas no hospedeiro • Pneumonia, sinusite, otite média, meningite, bacteriémia, endocardite, septicémia, 23 artrite, peritonite.
  24. 24. Pneumonias Bacterianas – Típicas (II)Staphylococcus aureus• Coccus Gram +;• Geram cavitação pulmonar – pneumatocelos;• Principal agente de pneumonia pós- gripe;• Pode surgir  nos utilizadores de drogas e.v.;  em doentes com patologia de base (leucemia, linfoma, fibrose quística);• Colónias brancas/douradas, grandes 24 e convexas.
  25. 25. Pneumonias Bacterianas – Típicas (III)Haemophilus influenzae• Bacilos gram –;• A maioria é capsulada;• Colonizador das vias aéreas superiores ;• Atinge idosos; doentes com DPOC, FQ, etc…• 2º agente de pneumonia pós-gripe • incidência das infeções está a diminuir (vacina conjugada) 25
  26. 26. Pneumonias Bacterianas – Atípicas (IV)Mycoplasma pneumoniae• Agente atípico mais comum, altamente contagioso ;• Padrão intersticial a partir dos hilos: em asa de borboleta;• Grupo etário juvenil (<20 anos)• Infeções epidémicas a cada 4 anos;• Menores bactérias de vida livre;• Sem parede celular; membrana 26 celular com esteróis.
  27. 27. Pneumonia noDoente ventilado (I)• Aumenta: • tempo de internamento; • custos; • co-morbilidades; • mortalidade. 27
  28. 28. Pneumonia noDoente ventilado (II) Efeitos da entubação endotraqueal Diretos IndiretosAcesso direito de bactérias Aumento da secreção de mucoAlteração dos mecanismos de defesa Estagnação de secreçõeslocais: - Diminuição do reflexo da tosse Inflamação das vias aéreas - Diminuição da clearance mucociliar Lesão das células epiteliais da traqueia - Reservatório para proliferaçãobacteriana (adesão ao tubo; aspiraçãode secreções). 28
  29. 29. Pneumonia noDoente ventilado (III)Agentes etiológicos mais frequentes• Cerca de 40% são polimicrobianas;• Bacilos gram negativos (70%);• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter• Staphylococcus aureus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, E.coli) 29
  30. 30. Diagnóstico e ExamesComplementaresAVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE1. História clínica e exame objetivo;2. Radiografia postero-anterior do tórax e de perfil3. Gasimetria arterial4. Oximetria de pulso5. Exames laboratoriais de avaliação geral 1. Leucograma 2. Marcadores inflamatórios (PCR, VS) 3. (…) 306. Estudo microbiológico
  31. 31. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior• Expetoração • Broncofibroscopia • Aspirados transtraqueais ou• Secreções brônquicas pulmonares• Lavado bronco-alveolar • Biópsias brônquicas ou pulmonares Sangue (obg.) Líquido Pleural Urina 31
  32. 32. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)Colheita de Expetoração• Técnica não invasiva;• Preferir a 1ª expetoração da manhã. 1. Higiene da boca (gargarejar com água); 2. O doente deve expetorar após tosse profunda. Caso o volume de expetoração seja pequeno: • Nebulização com soro fisiológico; • Cinesiterapia respiratória. 3. Colocar a amostra em recipiente seco e estéril. • Rejeitar se existir saliva ou restos alimentares; • Aceitar e manter à temperatura ambiente se enviada de imediato ao laboratório; • Aceitar e refrigerar e 4ºC se não enviada de imediato ao laboratório. 32
  33. 33. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)Colheita de Expetoração• Grande sensibilidade, baixa especificidade• Ideal para doentes que não melhoraram com o tratamento empírico ou para doentes internados que estejam a expelir secreções purulentas sem terem iniciado antibioterapia.• Não é feito por rotina a doentes que estejam a ser tratados em ambulatório.• Recomendado para diagnóstico diferencial com tuberculose (cultura com BK 33 pesquisa do BK) ou Legionella pneumophila.
  34. 34. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (II)Outras ColheitasColheita de secreções brônquicas• Técnica invasiva• Aspiração endotraqueal• Colher para recipiente seco e estérilColheita de lavado broncoalveolar Lavado BA• Técnica invasiva• Broncoscopia com instilação de soro fisiológico e aspiração• Para 3 recipientes secos, estéreis e ordenados: • 1º (fração brônquica) – microorganismos particulares (Legionella spp, micobactérias, fungos); 34 • 2º e 3º - restante exame microbiológico
  35. 35. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoExame direto: (Expectoração)• Screening  seleção da amostra• Observação microscópica com objetiva a 10x (após coloração de Gram) da morfologia bacteriana.• Considera-se de qualidade a amostra que tem: • >25 leucócitos e • <10 células epiteliais 35
  36. 36. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológico Semear em meio de cultura Meios habituaisAmostra de Consoante o agente - Gelose de sangue; qualidade predominante no - MacConkey exame direto - Gelose de chocolate | bacitracina 36
  37. 37. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação Agente Teste Streptococcus Suscetibilidade à optoquina pneumoniae Gelose de sangue com discos de: Haemophilus • Fator X (hematina) influenzae • Fator V (NAD) • Fatores X + V Staphylococcus Prova da coagulase aureus Prova da DNAse Pseudomonas Prova de produção de oxidase 37 (oxidase positivos: P. aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella aeruginosa spp)
  38. 38. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação para outros agentes:• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae • Serologia, imunofluorescência direta (Chlamydia)• Vírus • Imunofluorescência direta• Fungos Chlamydia pneumoniae • Exame histológico 38
  39. 39. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoHEMOCULTURA• Alta especificidade;• Devem ser feitas 2 a 3 hemoculturas;• Recomendada a todos os doentes internados com PAC, idealmente antes da iniciação da AB empírica;• Cerca de 10% dos doentes terão hemoculturas positivas;• O outcome dos doentes cujos resultados da hemocultura são obtidos em menos de 24h 39 desde o internamento são melhores.
  40. 40. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoTESTES SEROLÓGICOS• Antigénio urinário para Streptococcus pneumoniae • Sensibilidade de 100% e especificidade de 60%/90% para infeção por pneumococcus. • Deve ser testado em todos os pacientes com PAC grave.• Doença dos legionários (Legionella pneumophila)• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae 40 Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, pag 426
  41. 41. Complicações• Derrame pleural (36%-57% dos doentes internados);• Abcesso pulmonar;• Infeções metastáticas (ex: abcesso cerebral, endocardite);• Insuficiência respiratória;• Choque  falência multiorgânica;• Diáteses hemorrágicas• Exacerbação de comorbilidades 41
  42. 42. Tratamento 42
  43. 43. Tratamento (I)• Como a etiologia do agente é desconhecida, o tratamento é quase sempre empírico;• Estudos revelaram que a associação entre macrólido e cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, ou o uso de fluroquinolona (isolada) estavam associados a uma mortalidade mais baixa;• Agentes atípicos são resistentes aos β-lactâmicos! • Macrólidos e tetraciclinas 43
  44. 44. Tratamento (II)Terapêutica Empírica• Pneumonia não complicada, em ambulatório: • Macrólidos ou • Amoxicilina ou • Fluoroquinolona 2G (levofloxacina)• Pneumonia em doente com doença co-existente ou doente internado: • Macrólido 2ªG (azitromicina ou claritromicina) + β- lactâmico (amoxicilina + ácido clavulânico, ou cefalosporinas 3ªG) 44
  45. 45. Prevenção• Cessação tabágica• Vacina anti-gripal• Vacina anti-pneumocócica• Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras• Tratamento da infeção HIV• Lavagem das mãos• Redução dos dias de entubação 45
  46. 46. 46

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