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7ª Aula Prática de MicrobiologiaTronco Comum II a)Parte I/II10611 Pedro Oliveira SantosEstágio de Iniciação Pedagógica 12 de Dezembro de 2011

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Sumário• Caso Clínico • Haemophilus influenzæ• Classificação • Mycoplasma pneumoniæ• Manifestações Clínicas e • Pneumonia no doente Semiologia ventilado• Epidemiologia • Diagnóstico e Exames• Fisiopatologia Complementares • Vias de infeção, fatores de • Amostras biológicas do virulência e defesas do sistema respiratório inferior hospedeiro. • Amostras• Etiologia • Colheita de expetoração e • Típica vs Atípica outras colheitas • Exemplos de imagem • Diagnóstico microbiológico • Agentes etiológicos • Complicações• Pneumonias bacterianas • Tratamento 2 • Streptococcus pneumoniæ • Prevenção • Staphylococcus aureus

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Caso Clínico ♀, 65A 10 Dias 1 Dia Ventilação Insuficiência Respiratória - Febre - Aumento de secreções Grave - FC na AP do hemitórax direito.  PNEUMONIA  Colheita de produtos para exame microbiológicoUma mulher de 65 anos de idade adoeceu há 10 dias com insuficiência respiratória grave e teve necessidade de serventilada, situação que se mantém.Desde há 1 dia iniciou um quadro de febre acompanhada de aumento de secreções respiratórias e aparecimento de fervores 3crepitantes à auscultação do hemitórax direito.Foi feito o diagnóstico provisório de pneumonia . Foram colhidos produtos para exame microbiológico.

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Caso ClínicoNovos Conceitos (I)• Insuficiência Respiratória – incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas do oxigénio e do dióxido de carbono em níveis adequados.Segundo Wood (1998), divide-se em 4 tipos, sendo na práticautilizados como: • Tipo I (parcial, hipoxémica)  PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%) • Tipo II (global, hipercápnica)  PaO2 < 60mmHg e PaCO2 >55mmHg (FiO2 = 21%) • (…) 4

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Caso ClínicoNovos Conceitos (II)• Fervores Crepitantes - sons inspiratórios audíveis na auscultação pulmonar que resultam da insuflação alveolar quando estes contêm líquido no seu interior. • Ex: Pneumonia e Edema Agudo do Pulmão• Pneumonia – infeção do parênquima pulmonar, normalmente com etiologia bacteriana, que clinicamente se apresenta com tosse, expetoração purulenta e febre, juntamente com sinais radiológicos compatíveis com um padrão de condensação (leucócitos, eritrócitos e fibrina) 5

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Classificação (I)• Duração • Aguda vs Crónica• Localização • Lobar vs Broncopneumonia vs Intersticial vs Miliar• Etiologia • Bacteriana, viral, fúngica• Aquisição • Comunidade, Hospitalar/associada a ventilação mecânica• Manifestações Clínicas 6 • Típica vs Atípica

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Classificação (II) • Hospitalização mínima de 2 dias até 90 dias antes da infecção • InstitucionalizadosNosocomial • Terapêutica antibiótica intravenosa • Quimioterapia • Hemodialisado PAC • Sintomas respiratórios até 48h após Pneumonia Adquirida na hospitalização Comunidade PAV • Pneumonia 48h após intubação endotraqueal e Pneumonia associada a ventilação mecânica 7 ventilador

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Manifestações Clínicas• Febre• Tosse com expectoração purulenta (<2/3 dos casos)• Dor pleurítica• Fadiga• Cefaleias, mialgias, atralgias, confusão mental, sudorese• Manifestações gastrointestinais (náuseas, vómitos)• Analiticamente: • leucocitose com neutrofilia; • aumento dos parâmetros inflamatórios 8 (PCR, VS)

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Semiologia Inspeção • Tiragem; • Redução da expansibilidade torácica do lado afetado. Palpação • Aumento das vibrações vocais. Percussão • Macicez/sub-macicez • Murmúrio vesicular diminuído ou abolido; Auscultação • Fervores crepitantes; • Sopro tubário, broncofonia, pectorilóquia • Taquipneia (>20 ciclos respiratórios por Sinais minuto); • Taquicardia (>100bpm) 9

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Epidemiologia• 3ª causa de morte (depois de EAM e AVC) a nível mundial (OMS, 2000);• 8 a 15 casos de pneumonia adquirida na comunidade em cada 1000 habitantes, por ano 5 a 10 casos de pneumonia nosocomial em cada 1000 internamentos;• Mortalidade: 5 a 20% nas formas moderadas a graves; 1 a 2% nas formas ligeiras; 30% nos grupos etários extremos;• Principal causa de morte em crianças a nível mundial. • 1,4 milhões de crianças < 5anos por ano; mais que a soma de mortes por SIDA, Malária e Tuberculose – OMS (Out 2011) 10

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Fisiopatologia (I)Presença/proliferação Capacidade fagocítica de microorganismos dos macrófagos Resposta Inflamatória PNEUMONIA no espaço alveolar alveolares excedida IL-1 e TNFα – febre IL-2 – maturação linfocitária 11 IL-6 - neutrofilia IL-8 e G-CSF – leucocitose

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Fisiopatologia (II)Vias de infeção • Aspiração maciça Anaeróbios, Bacilos Gram - • Microaspiração Pneumococcus e Haemophilus influenzæ • Aerossolização Vírus, Legionella spp., BK • Disseminação hematogénea Staphylococcus aureus e E. coli • Contiguidade 12 Peritonites, empiema

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Fisiopatologia (III)Fatores de virulência • S. pneumoniae Cápsula (adesão e anti- fagocitose), hialuronidase, pneumolisin a, protease IgA • Chlamydia pneumoniae Produção de fator ciliostático • Mycoplasma pneumoniae Produção de fator destrutivo dos cílios • Mycobacterium e Legionella Resistentes à atividade microbicida dos macrófagos • Vírus influenza 13 Diminuição da produção de muco

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Fisiopatologia (IV)Defesas do hospedeiro• Anatomia das vias aéreas• Produção de muco• Epitélio ciliado• Baixo pH• Descamação• IgA secretora• Tosse• Macrófagos• Fibronectina, lisozima, complememento, surfactante. 14

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Etiologia (I)Pneumonia Típica vs Atípica • Microorganismos Pneumonia primariamente respiratórios Típica • Clínica pulmonar • Infeção sistémica com Pneumonia manifestações pulmonares Atípica • Riqueza em dados extra pulmonares 15

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Etiologia (II)Exemplos de imagem • Radiografia póstero-anterior do tórax sem alterações. 16

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Etiologia (II)Exemplos de imagem • Radiografia póstero-anterior e de perfil esquerdo do tórax com evidência de condensação na metade superior do hemicampo pulmonar direito. 17 Pneumonia Lobar Superior Direita

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Etiologia (II)Exemplos de imagem Broncopneumonia Pneumonia Intersticial (Atípica) 18

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Etiologia (III)Agentes Etiológicos Pneumonia Típica Pneumonia Atípica Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii Staphylococcus aureus Pneumocystis jirovecci Vírus 19

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Etiologia (III)Estudo Viriato Valores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais frequentemente prescritos no tratamento das infeções respiratórias adquiridas na comunidade (2001 e 2002). Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias • Streptococcus pneumoniae • 23% das estirpes apresentavam resistência à penicilina; • 10% aos macrólidos; • 10% à cefuroxima • Haemophilus influenzae • 10% produtoras de β-lactamase • Moraxella catarrhalis • 90% produtoras de β-lactamase 20

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Pneumonias Bacterianas• Streptococcus pneumoniae (50%)• Haemophilus influenzae (15%)• Mycoplasma pneumoniae (12-15%)• Staphylococcus aureus (10-15%)• Chlamydia spp. (3-5%)• Klebsiella pneumoniae (1-2%)• P.aeruginosa, anaeróbios, Coxiella burnetti, Legionella spp., Streptococcus pyogenes (1-2%) 21

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Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)Streptococcus pneumoniae• Diplococos Gram+;• Capsulados;• Forma de “chama de vela”;• Colonizador das vias aéreas superiores;• Características: • Colónias redondas e mucóides; 22 • α-hemólise.

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Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)Streptococcus pneumoniaeFatores de virulência da bactéria • Adesinas, protease IgA secretora, pneumolisina  Colonização da faringe e migração para o sistema respiratório inferior; • Pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano, fosforilcolina  Resposta Imunitaria • Produção de peróxido de hidrogénio e cápsulaFatores de risco do hospedeiro • Infeção viral anterior, DPOC, alcoolismo, insuficiência cardíaca, tabagismo, imunosupressão.Doenças associadas no hospedeiro • Pneumonia, sinusite, otite média, meningite, bacteriémia, endocardite, septicémia, 23 artrite, peritonite.

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Pneumonias Bacterianas – Típicas (II)Staphylococcus aureus• Coccus Gram +;• Geram cavitação pulmonar – pneumatocelos;• Principal agente de pneumonia pós- gripe;• Pode surgir  nos utilizadores de drogas e.v.;  em doentes com patologia de base (leucemia, linfoma, fibrose quística);• Colónias brancas/douradas, grandes 24 e convexas.

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Pneumonias Bacterianas – Típicas (III)Haemophilus influenzae• Bacilos gram –;• A maioria é capsulada;• Colonizador das vias aéreas superiores ;• Atinge idosos; doentes com DPOC, FQ, etc…• 2º agente de pneumonia pós-gripe • incidência das infeções está a diminuir (vacina conjugada) 25

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Pneumonias Bacterianas – Atípicas (IV)Mycoplasma pneumoniae• Agente atípico mais comum, altamente contagioso ;• Padrão intersticial a partir dos hilos: em asa de borboleta;• Grupo etário juvenil (<20 anos)• Infeções epidémicas a cada 4 anos;• Menores bactérias de vida livre;• Sem parede celular; membrana 26 celular com esteróis.

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Pneumonia noDoente ventilado (I)• Aumenta: • tempo de internamento; • custos; • co-morbilidades; • mortalidade. 27

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Pneumonia noDoente ventilado (II) Efeitos da entubação endotraqueal Diretos IndiretosAcesso direito de bactérias Aumento da secreção de mucoAlteração dos mecanismos de defesa Estagnação de secreçõeslocais: - Diminuição do reflexo da tosse Inflamação das vias aéreas - Diminuição da clearance mucociliar Lesão das células epiteliais da traqueia - Reservatório para proliferaçãobacteriana (adesão ao tubo; aspiraçãode secreções). 28

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Pneumonia noDoente ventilado (III)Agentes etiológicos mais frequentes• Cerca de 40% são polimicrobianas;• Bacilos gram negativos (70%);• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter• Staphylococcus aureus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, E.coli) 29

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Diagnóstico e ExamesComplementaresAVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE1. História clínica e exame objetivo;2. Radiografia postero-anterior do tórax e de perfil3. Gasimetria arterial4. Oximetria de pulso5. Exames laboratoriais de avaliação geral 1. Leucograma 2. Marcadores inflamatórios (PCR, VS) 3. (…) 306. Estudo microbiológico

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Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior• Expetoração • Broncofibroscopia • Aspirados transtraqueais ou• Secreções brônquicas pulmonares• Lavado bronco-alveolar • Biópsias brônquicas ou pulmonares Sangue (obg.) Líquido Pleural Urina 31

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)Colheita de Expetoração• Técnica não invasiva;• Preferir a 1ª expetoração da manhã. 1. Higiene da boca (gargarejar com água); 2. O doente deve expetorar após tosse profunda. Caso o volume de expetoração seja pequeno: • Nebulização com soro fisiológico; • Cinesiterapia respiratória. 3. Colocar a amostra em recipiente seco e estéril. • Rejeitar se existir saliva ou restos alimentares; • Aceitar e manter à temperatura ambiente se enviada de imediato ao laboratório; • Aceitar e refrigerar e 4ºC se não enviada de imediato ao laboratório. 32

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)Colheita de Expetoração• Grande sensibilidade, baixa especificidade• Ideal para doentes que não melhoraram com o tratamento empírico ou para doentes internados que estejam a expelir secreções purulentas sem terem iniciado antibioterapia.• Não é feito por rotina a doentes que estejam a ser tratados em ambulatório.• Recomendado para diagnóstico diferencial com tuberculose (cultura com BK 33 pesquisa do BK) ou Legionella pneumophila.

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (II)Outras ColheitasColheita de secreções brônquicas• Técnica invasiva• Aspiração endotraqueal• Colher para recipiente seco e estérilColheita de lavado broncoalveolar Lavado BA• Técnica invasiva• Broncoscopia com instilação de soro fisiológico e aspiração• Para 3 recipientes secos, estéreis e ordenados: • 1º (fração brônquica) – microorganismos particulares (Legionella spp, micobactérias, fungos); 34 • 2º e 3º - restante exame microbiológico

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoExame direto: (Expectoração)• Screening  seleção da amostra• Observação microscópica com objetiva a 10x (após coloração de Gram) da morfologia bacteriana.• Considera-se de qualidade a amostra que tem: • >25 leucócitos e • <10 células epiteliais 35

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológico Semear em meio de cultura Meios habituaisAmostra de Consoante o agente - Gelose de sangue; qualidade predominante no - MacConkey exame direto - Gelose de chocolate | bacitracina 36

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação Agente Teste Streptococcus Suscetibilidade à optoquina pneumoniae Gelose de sangue com discos de: Haemophilus • Fator X (hematina) influenzae • Fator V (NAD) • Fatores X + V Staphylococcus Prova da coagulase aureus Prova da DNAse Pseudomonas Prova de produção de oxidase 37 (oxidase positivos: P. aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella aeruginosa spp)

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação para outros agentes:• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae • Serologia, imunofluorescência direta (Chlamydia)• Vírus • Imunofluorescência direta• Fungos Chlamydia pneumoniae • Exame histológico 38

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoHEMOCULTURA• Alta especificidade;• Devem ser feitas 2 a 3 hemoculturas;• Recomendada a todos os doentes internados com PAC, idealmente antes da iniciação da AB empírica;• Cerca de 10% dos doentes terão hemoculturas positivas;• O outcome dos doentes cujos resultados da hemocultura são obtidos em menos de 24h 39 desde o internamento são melhores.

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)Diagnóstico microbiológicoTESTES SEROLÓGICOS• Antigénio urinário para Streptococcus pneumoniae • Sensibilidade de 100% e especificidade de 60%/90% para infeção por pneumococcus. • Deve ser testado em todos os pacientes com PAC grave.• Doença dos legionários (Legionella pneumophila)• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae 40 Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, pag 426

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Complicações• Derrame pleural (36%-57% dos doentes internados);• Abcesso pulmonar;• Infeções metastáticas (ex: abcesso cerebral, endocardite);• Insuficiência respiratória;• Choque  falência multiorgânica;• Diáteses hemorrágicas• Exacerbação de comorbilidades 41

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Tratamento 42

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Tratamento (I)• Como a etiologia do agente é desconhecida, o tratamento é quase sempre empírico;• Estudos revelaram que a associação entre macrólido e cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, ou o uso de fluroquinolona (isolada) estavam associados a uma mortalidade mais baixa;• Agentes atípicos são resistentes aos β-lactâmicos! • Macrólidos e tetraciclinas 43

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Tratamento (II)Terapêutica Empírica• Pneumonia não complicada, em ambulatório: • Macrólidos ou • Amoxicilina ou • Fluoroquinolona 2G (levofloxacina)• Pneumonia em doente com doença co-existente ou doente internado: • Macrólido 2ªG (azitromicina ou claritromicina) + β- lactâmico (amoxicilina + ácido clavulânico, ou cefalosporinas 3ªG) 44

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Prevenção• Cessação tabágica• Vacina anti-gripal• Vacina anti-pneumocócica• Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras• Tratamento da infeção HIV• Lavagem das mãos• Redução dos dias de entubação 45

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