Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

570 views

Published on

Definició actual de Nen Petit per l'Edat Gestacional. Seguiment durant els primers 4 anys de vida. Control de la pubertat. Valoració del risc de síndrome metabòlica i obesitat.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

  1. 1. www.arnau.scs.es EL NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL: CARACTERÍSTIQUES I REPERCUSSIONS EN L’EDAT ADULTA Dr. Jordi Bosch Unitat Endocrinologia Pediàtrica. S de Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova Professor Associat Pediatria UdL 6 d’abril de 2017
  2. 2. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2 2
  3. 3. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 3 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La definició actual de Nen Petit per l’Edat Gestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o talla inferior a – 2 sds de la mitjana d’una població de referència, per sexe i edat gestacional. Actualment podem recomanar les taules i gràfiques del Estudio Transversal Español de Crecimiento de l’any 2010.
  4. 4. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 4 4
  5. 5. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 5 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Es convenient distingir entre el PEG amb restricció de creixement i el nadó constitucionalment petit.  També podem pensar que alguns nadons amb pes i/o talla propers als límits de la normalitat poden haver patit un retard en el seu creixement intrauterí
  6. 6. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 6 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL 6
  7. 7. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 7 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La incidència ha augmentat en la darrera dècada  En països desenvolupats la principal causa es la HTA, juntament amb hàbits tòxics  En països en vies de desenvolupament es la malnutrició prèvia i durant la gestació la principal causa  La majoria dels PEG (84%) fan un creixement compensador en els primers mesos de vida
  8. 8. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  L’etiologia del nen PEG pot ser de tipus fetal, ambiental, placentari o matern. 8
  9. 9. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Etiología- Factores Maternos FACTORES MATERNOS ENFERMEDADES Preeclampsia Hipertensión Nefropatía Diabetes (etapas avanzadas) Colagenosis vasculares (como LES) Hipoxia materna (cardiopatía cianótica, anemia crónica, enfermedad pulmonar crónica) INFECCIÓN Toxoplasmosis Rubeola Citomegalovirus Herpes Virus Malaria Tripanosomiasis VIH ESTADO NUTRICIONAL Bajo peso antes del embarazo Peso bajo durante el embarazo con aumento de peso inadecado CONSUMO O ABUSO DE SUSTANCIAS Tabaquismo Alcohol Drogas Fármacos (como warfarina, antiepilépticos, antineoplásicos, antagosnistas del a. fólico) *8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55
  10. 10. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Etiología- Factores Útero-Placentarios  Se cree que los factores materno-placentarios , a menudo sin estar identificados, son la causa de PEG en la mayoría de recién nacidos con esta patología (70%). * FACTORES UTERO-PLACE NTARIOS FACTORES MACROSCÓPICOS DE LA ESTRUCTURA PLACENTARIA Arteria Umbilical única Inserción velamentosa del cordón umbilical Placenta bipolar Hemangiomas placentarios Infartos y lesiones focales PERFUSIÓN UTEROPLACENTARIA INSUFICIENTE Lugar de implantación inadecuado PLACENTA PREVIA PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA *8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55
  11. 11. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Etiología- Factores Fetales y Demográficos FACTORES FETALES ALTERACIONES DEL CARIOTIPO Sd. Down Sd. Edwards Sd. Turner Disgenesias gonadales OTRAS ALTERACIONES CROMOSÓMICAS Delecciones autosómicas Cromosomas anulares ENFERMEDADES GENÉTICAS Acondroplasia Sd. Bloom ANOMALÍAS CONGÉNITAS Sd. Potter Alteraciones cardíacas FACTORES DEMOGRÁFICOS EDAD MATERNA Edad muy joven Edad avanzada TALLA MATERNA PESO MATERNO RAZA DE AMBOS PROGENITORES PARIDAD Nuliparidad Gran multiparidad HISTORIA MATERNA Parto previo de un niño SGA OTROS Gestación múltiple *8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55
  12. 12. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut  En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i el perímetre cefàlic estan disminuïts però son proporcionats. En el tipus II o asimètric queda afecta el pes o la talla. El 75% del casos pertanyen en aquest grup. 12 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
  13. 13. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 13 CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG SIMÈTRIC  ETIOPATOGÈNIA INTRÍNSECA  INCIDÈNCIA 25%  EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC ● < 28 SETMANES  NOMBRE DE CÈL·LULES ● REDUÏT  MIDA CÈL·LULES NORMAL  PC REDUÏT  IP NORMAL  MALFORMACIONS FREQÜENTS  CREIXEMENT COMPENSADOR RAR ASIMÈTRIC  ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA  INCIDÈNCIA 75%  EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC ● >28 SETMANES  NOMBRE DE CÈL·LULES ● NORMAL  MIDA CÈL·LULES REDUÏT  PC NORMAL  IP REDUÏT  MALFORMACIONS RARES  CREIXEMENT COMPENSADOR FREQÜENT 13
  14. 14. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 14
  15. 15. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 15 15 Gràfica en relació al pes -100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 %
  16. 16. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 16 16 Gràfica en relació al talla 7 % 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 <-3 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 >3
  17. 17. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 17 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La composició corporal del nen PEG es diferent a la del adequat per l’edat gestacional (AEG), amb una disminució de la grassa corporal total, de la massa magra i del contingut mineral ossi.  També destaca un menor massa muscular, amb menys glucogen al múscul i al fetge, degut a menys glucosa i insulina globals.
  18. 18. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 18 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Aquests aspectes del seu metabolisme, poden comportar en el nadó l’aparició de hipoglucèmia, de hipotèrmia.  Si són a més a més preterme estan més exposats a les complicacions de la prematuritat en major grau que els que són adequats a l’edat gestacional.
  19. 19. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 19 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La majoria dels PEG tenen un “catch up” o creixement recuperador, que pot ser intens en els primers mesos de la vida postnatal.  Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot fer que puguin ser tractats amb Hormona de Creixement ● El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de 2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal
  20. 20. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 20 TRACTAMENT AMB GH  Els resultats de guany de talla són molt variables, donat que es un grup heterogeni  Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS  Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la composició corporal  Pot provocar resistència a la insulina que es reversible al suspendre’l
  21. 21. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Parámetros a monitorizar • IGF-I/IGF-IBP3. • Lípidos plasmáticos. • Insulina/Glucemia. • Tensión arterial. • Peso/IMC. • Edad ósea.
  22. 22. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 22
  23. 23. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 23
  24. 24. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 24
  25. 25. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  26. 26. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 26 Aspectes puberals  En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats de DHEAs, que es el marcador de l’adrenàrquia. Sovint també trobem Adrenarquia Precoç, definida com la presència de pèl pubià, Odarquia, Axilarquia abans dels 8 anys en el cas de les nenes i dels 9 anys en els nens.  Les nenes PEG que realitzen un creixement compensador postnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb més freqüència Pubertat Precoç i pubertat avançada  Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir un volumen ovàric reduit i una menor freqüència ovulatoria
  27. 27. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 27 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  A Catalunya ● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més avançada que les nenes AEG. ● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la seva talla final està reduïda en uns 5 cm. Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95: 727-30 27
  28. 28. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 28 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Estudi a Israel ● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la pubertat uns 6 mesos abans que el promig. ● La pubertat es més ràpida i la seva estirada es produeix en el nivell S2. ● Al inici la maduració òssia està retardada però avança molt ràpid, i es produeix un tancament epifisari precoç donant lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla diana Hohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children. Pediatr Adolesc. Karger 2009;13: 127-133 28
  29. 29. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 29 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Estudi a Italia ● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9 anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9 anys vs 12,3 en nenes AEG Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97 29
  30. 30. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 30 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La restricció del creixement fetal pot “reprogramar” els eixos hormonals fetals i modificar la seqüència i progressió de la pubertat. 30
  31. 31. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Sindrome metabólico y PEG  El peso bajo al nacer (PEG) se correlaciona positivamente con la prevalencia de síndrome metabólico. % de niños SGA con Síndrome Metabólico vs. peso al nacer 0 5 10 15 20 25 30 35 <2475 2475- 2925 2925- 3375 3375- 3825 3825- 4274 > 4275 Peso al nacer (gr) %depacientesconSíndrome Metabólico 12. Barker D et al. Acta Paediatr Scand Suppl 1993;391:93–9
  32. 32. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 32 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida al naixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta.  Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament te efectes permanents.  La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients ( mare o placenta) o per l’augment de necessitats fetals ( ràpid creixement fetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se. ● Reducció del creixement ● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat  Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixen postnatalment i donen lloc a alteracions permanents en la composició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme  Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta – pancreàtiques. 1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-80 32
  33. 33. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 33 Evolució a mig i llarg termini  Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, que genera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc de malaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edat adulta.  Els adults , amb antecedents de haver nascut PEG, i que desenvolupen intolerància a hidrats de carboni i DM 2, es caracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers 2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.  Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc mes determinant per la seva aparició  Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a la infantessa i han d’anar dirigides no nomes a la població obesa, sinó als nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC
  34. 34. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 34 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç de mantenir posteriorment una homeòstasis correcta al estar en un futur sobre nodrit, en un trastorn de “adaptació – des adaptació”.  Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA i DM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG que posteriorment s’han tornat obesos.  Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood Diabetes Care 2013;36:3526-3534  Per altra banda els efectes adversos de la HTA i la intolerància a la glucosa en un adult obès son majors si es tracta d’una persona nascuda PEG 34
  35. 35. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 35 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  El catch-up produeix un excessiu dipòsit de greix durant la recuperació nutricional que afavoreix per si mateix una resistència a la insulina.  Aquest catch-up ràpid en els primers anys de la vida es el responsable de les alteracions metabòliques que pot presentar aquesta població. 35
  36. 36. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 36 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  El guany de greix es un fet d’enorme importància en el procés de generació de resistència insulínica.  Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell de insulina.  A l’any de vida els que han fet un creixement recuperador tenen nivells superiors de insulina basal, i això es manté als 3 anys i també en edats posteriors. 36
  37. 37. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  38. 38. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 38 Aspectes neurològics  Els nens PEG tenen una reducció del volum cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior desenvolupament cognitiu.  Es necessari detectar aquesta possibilitat i si es possible iniciar teràpies d’estimulació que afavoreixin les seves capacitats psicomotores
  39. 39. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Desarrollo intelectual y psicosocial de niños PEG  Los niños nacidos PEG presentan riesgo de un menor desarrollo emocional, intelectual y social. Media SGA (SD) Media AGA (SD) Diferencia de medias IC al 95% de las diferencias P (t-test) Full-scale IQ 106 (15) 110 (15) 4 2,6 0.0001 Performance IQ 108 (15) 112 (14) 4 2,7 0.0001 Verbal IQ 102 (15) 105 (15) 3 1,5 0.01 14. Sommerfelt K et al. Arch Dis Child 2000;83:25–30
  40. 40. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 40 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient es PEG  Afavorir sempre l’alletament matern  Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequades de referència.  Evitar un guany ràpid de pes en el primer any de vida  Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4 anys, per valorar un possible tractament amb GH, i desprès seguir-los per conèixer el procés puberal i la possibilitat de detectar de manera precoç els pacients que poden tenir alteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i lipídic
  41. 41. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 41 NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  S’ha de vigilar el IMC ● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir ● Els augments en aquest període es el que s’anomena “rebot adipós” i està relacionat amb increments del risc de síndrome metabòlic i d’obesitat en etapes posteriors. ● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la pubertat amb bon IMC ● L’exercici físic ha de formar part de la seva vida de manera regular 41
  42. 42. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 42 DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA  ABSÈNCIA DE CREIXEMENT RECUPERADOR ( 3 anys) ● EDAT OSSIA i CORBA PRÈVIA. Dades familiars de talla i Carnet de Salut  ESTUDI DE PUBARQUIA i/o ADRENARQUIA PREMATURA ● Sobretot en nenes a partir dels 6-7 anys  HIPERANDROGENISME OVÀRIC ● Post menarquia 42
  43. 43. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  44. 44. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  MOLTES GRÀCIES 44

×