Abús sexual a l'edat pediàtrica

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XXX Curs de Formació Continuada en Pediatria. 2013.#CFCLleida13. Presentació a càrrec del Dr. Jordi Pou.

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Abús sexual a l'edat pediàtrica

  1. 1. Sospita d’abús; que fer Dr. Jordi Pou FernandezCoordinador Docent Hospital/Primària Professor Titular de la Universitat de Barcelona
  2. 2. Cas clínic abusos 1a R.I.N.• Nen de 6 a que arriba a Urgències acompanyat de la mestra i directora de la escola.• No ha volgut assentar-se perquè “le dolía el culo”. “Mi padre me metía el dedo”• Els pares no saben que han vingut al hospital
  3. 3. Cas clínic abusos 1 b R.I.N.• A Urgències s’ avisa a la família (mare), a treball social i al metge forense.• Treball social descobreix que es tracta de una família en seguiment pels serveis locals per múltiples factors de risc (mare disminuïda, context familiar poc favorable…)
  4. 4. Cas clínic abusos R.I.N. 1 c• Parlem amb el nen i ens diu: – “me duele el culo por dentro” – “porque mi padre me mete el dedo por el culo” – ”muchas veces, no lo sé” – ¿Preguntaríeu o diríeu alguna cosa?
  5. 5. La resposta...després de lapublicitat
  6. 6. Caso clínico abusos C.A.G. 2 a• Estando de vacaciones con el padre presenta irritación vulvar, flujo y picor. Tiene 6 años• Tras comunicar con la madre por teléfono le compra una pomada en la farmacia• A la vuelta, la mamá la lleva al pediatra que recomienda higiene y hace un cultivo• A las 48h ante la no mejoría, se hace nuevo cultivo.
  7. 7. Caso clínico abusos C.A.G. 2 a• Estando de vacaciones con el padre presenta irritación vulvar, flujo y picor. Tiene 6 años• Tras comunicar con la madre por teléfono le compra una pomada en la Farmacia• A la vuelta la mamá la lleva a la pediatra que recomienda higiene y hace un cultivo• A las 48h ante la no mejoría se hace nuevo cultivo.• Ambos + a N . Gonorrheae• Ceftriaxona (que le pone ella misma) y UFAM (Hospital Sant Joan de Déu). El pediatra no hace declaración
  8. 8. En el Hospital...• Llega a Urgencias un miércoles a las 19h con la carta de su pediatra.• En urgencias se tranquiliza a la familia y se remite a la unidad especializada (UFAM)
  9. 9. Caso clínico abusos C.A.G. 2 b• La niña estaba de vacaciones con su padre y una pareja de amigos.• Siempre ha estado con familia (abuelos, padre y la madre).• No pueden explicar lo ocurrido• Según cuentan nadie de la familia ha estado enfermo últimamente
  10. 10. Caso clínico abusos C.A.G. 2 c• Entrevista con la niña en UFAM. • Estaba de vacaciones en la playa con el padre y una pareja de amigos • Nos dice que nadie la ha tocado • Que ha cogido el microbio jugando en la playa • En ningún momento refiere tocamientos o situación compatible con abuso
  11. 11. Caso clínico abusos C.A.G. 2d• Valoración psicológica: • CI normal • No signos psicopatología ni de trastornos que comprometan la percepción de la realidad • No relata nada • No hay signos de haber estado presionada
  12. 12. Caso clínico abusos C.A.G. 2e• La exploración física es normal• En el Hospital los cultivos son negativos.• Nuestro informe dice que nosotros no podemos confirmar ni descartar un abuso y que en el caso de que los cultivos realizados en otro laboratorio sean + a N. Gonorreheae se puede hablar de contacto sexual seguro
  13. 13. Caso clínico abusos C.A.G. 2f• Se nos cita judicialmente• La pediatra del C.A.P. es citada y se le imputa un delito por no declarar el caso de abuso.• Se desconoce quien puede ser el abusador• La niña es retenida por los Servicios Sociales
  14. 14. Caso clínico abusos C.A.G. (2). Conclusiones• Se ha hecho un diagnóstico de abuso a partir de un signo clínico (flujo) y un examen complementario.• No hemos intervenido de urgencia porque el caso no lo requería.• Se desconoce el agresor pero esto no ha de impedir la protección, aunque no hay quien juzgar• La no declaración puede traer problemas
  15. 15. Caso clínico nº 3
  16. 16. Un dimecresqualsevolEns porten a urgències una nena de 5a
  17. 17. Caso clínico 3 Segons explica el pare (que es de etnia gitana): “estaba con ella en el parque,se ha caído del tobogan y se ha partío el culo” Han anat al de Centre de Salut on, després de explorar-la, han avisat als Mossos d’Esquadra i la han remès amb sospita d’ abús
  18. 18. Què fem? truquem al metge forenseJunts, explorem a lanena
  19. 19. Caso clínico 3• El nostre diagnòstic es que no hi ha abús i la lesió es accidental• Es sutura i es dona d’alta amb el informe clínic d’urgències
  20. 20. Caso clinico 3 Conclusiones• Hem buscat el diagnòstic d’ abús però no ho hem confirmat• Hem intervingut amb caràcter urgent perquè tenía signes clínics• Hem sol.licitado la presència del metge forense (evitar doble visita)• Hem fet únicament un informe normal de urgències
  21. 21. Cas clínic nº 4• Ens envien d’un jutjat una notificació perquè valorem la existència d’ un possible abús en una nena de 4 anys.
  22. 22. Com pot començar?• Un símptoma que porta al metge – Físic (hemorràgia, infecció, etc) – Psicològic (insomni, por, mal de cap,etc)• Una declaració del nen – Ho comunica a algú (per què se sent malament)• Una denúncia, a partir del que sigui
  23. 23. Maltractament infantil Problema de salut?• És, evidentment un problema de salut en el sentit més ampli perque afecta: – a lo físic – a lo psíquic – a lo social
  24. 24. Es un problema de salut• Com tot problema de salut comença amb símptomes.• Sense la existència de símptomes es impossible saber si ha hagut un abús.• El símptomes poden ser físics, psicològics, o la declaració del nen• A partir dels símptomes caldrà fer el diagnòstic diferencial• Un cop fet el diagnòstic caldrà tractar i prevenir.• Finalment hi ha obligacions legals
  25. 25. Funció del equip assistencial• Sospitar• Fer el diagnòstic• Fer el diagnòstic diferencial• Tractar• Protegir• Comunicació a les Autoritats Judicials per obligació legal
  26. 26. ¿Por qué no siempre intervenimos de urgencia?• Perquè la anamnesi es, la major part de les vegades, el més important, molts cops lo únic, que ens permet fer el diagnòstic• Es convenient que la facin els que més en saben i, a vegades, no estan a urgències.
  27. 27. ¿ Es urgent ono?
  28. 28. Situacions de urgència• Agressió esporàdica recent (< 72 h.)• Abús crónic amb la última agressió immediata• Símptomes recents que facin sospitar abús• Risc de pèrdua de proves• Necessitat de protecció urgent de la víctima• Necessitat de tractament
  29. 29. Protocolo diagnóstico
  30. 30. Nuestra posición• Objetivos asistenciales• Interés únicamente por el niño• Seremos objetivos• Sólo haremos caso de lo que diga el menor• No somos jueces (no decidimos)•Nuestro trabajo tiene limitaciones• Tenemos obligaciones legales
  31. 31. Anamnesis
  32. 32. Anamnesis• Anamnesis. – Única prueba – Muy especializada. Técnica especial – El que más sabe. – No se debería repetir (victimización secundaria).
  33. 33. Anamnesis - I Adaptada a la edad del paciente A solas Investigar tipo de abuso, duración y agresor Recoger “textualmente” No forzar Reforzamiento positivo (“has sido muy valiente”) Aligerar el sentimiento de culpa Reducir el miedo al agresor (“te protegeremos”)
  34. 34. Anamnesis – I I• Permitir la máxima espontaneidad• Controlar el afán de saber, evitando: – Hacer preguntas directas – Inducir las respuestas – Hacer preguntas que solo requieran “si – no” – Repetir las preguntas• No dudar nunca de lo que dice el niño
  35. 35. Anamnesis – I I I• Observar el lenguaje no verbal• Analizar las circunstancias del posible abuso• Establecer una valoración inicial: – Negativa – Dudosa – Positiva
  36. 36. Un ejemploEn un “cole” conniños de 4 a 5 años
  37. 37. Un ejemplo (a)• ¿Así te encerró en un armario?• Si.• ¿Y como estabas?• De pie• Bueno, pero bien o mal• Bien• ¿Y llorabas o no?• Si, lloraba
  38. 38. Un ejemplo (a)• Así te tocó con el dedo?• Si.• ¿Y como estabas?• De pie• Bueno, pero bien o mal• Bien• ¿Y llorabas o no?• Si, lloraba
  39. 39. Un ejemplo (a)• Así te tocó con el dedo?• Si.• ¿Y como estabas?• De pie• Bueno, pero bien o mal• Bien• ¿Y llorabas o no?• Si, lloraba
  40. 40. Hay que ir con muchocuidado
  41. 41. Un ejemplo © I Elena 4 años y medio• ¿Jugabais a Caperucita?• Si• ¿Os disfrazabais en clase?• Si• Así, ¿os quitabais la ropa?• No• Para disfrazaros os teníais que desnudar,¿no?• no
  42. 42. Un ejemplo © I Elena 4 años y medio• ¿Para disfrazaros, os tenías que sacar la ropa, no?• No, es que Caperucita lleva una capa• ¿Qué no te enteras?
  43. 43. Mucho cuidado,no es uninterrogatorio
  44. 44. Anamnesis III ejemplo• Mercedes dice: – El tío Jose me ha tocado aquí, y se señala los genitales. – ¿Qué le preguntamos?......
  45. 45. Anamnesis IV• A mi no me podría tocar porque llevo calzoncillos...• Con la nariz no me puede tocar....• Si me hubiese tocado me hubiese hecho daño...
  46. 46. Nerea, 8 años
  47. 47. Niña de 7 añosVista en psicologíapor trastorno deconducta.Mala relación con elpadre
  48. 48. Caso clínico abusos R.I.N. 1 c• Hablamos con el niño y nos dice: – “me duele el culo por dentro” – “porque mi padre me mete el dedo por el culo” – ”muchas veces, no lo sé” –¿Preguntaríais o dirías algo?
  49. 49. Caso clínico abusos R.I.N. 1 c• Hablamos con el niño y nos dice: – “me duele el culo por dentro” – “porque mi padre me mete el dedo por el culo” – “muchas veces, no lo sé” – A mi no me lo podría hacer porque llevo pantalones – “me los baja, y también los calzoncillos” – “en aquel momento no me dolió y por esto no lo dije a nadie”
  50. 50. Caso clínico abusos R.I.N. 1 d• Nos dice: • Que llama padre al que vive con su madre • Que ahora es su padre • Que duermen los tres juntos• Exploración con el forense: • Fisuras profundas a las 7 y las 11 • Congestión• Los Servicios Sociales (DGAIA) retiran al niño• Hacemos parte judicial
  51. 51. 6 años: Desestructuracion. Fisuras a las 7 y 12.
  52. 52. Caso clínico abusos 1 Conclusiones• Se ha sospechado el abuso a partir de un síntoma clínico.• Se ha intervenido de urgencia por la presencia de un síntoma• Hemos llamado al forense, porque era urgente (presencia de síntomas)• Se ha trabajado en equipo• Hemos asegurado la protección del menor
  53. 53. ¿qué buscamos?
  54. 54. Genitales masculinos• Buscamos: • Heridas, hematomas • Desgarros del meato, glande o base del pene • Balanitis
  55. 55. Posición de ranaEn brazos de la madreNo utilizar perneras
  56. 56. Es la posición que mejor permitedetectar lesiones himeneales.Boyle y cols. Child Abuse & Neglect2008;32:229
  57. 57. Tracción: Separación: Rodillas.Pequeña Pequeña hemorragia Pequeñahemmorragia submucosa en A hemorragiasubmucosa en B submucosa en A Eficacia 96%Eficacia 93% Pequeña hemorragia submucosa en B Niñas prepuberales (tocamientos unas horas antes) Eficacia 98%
  58. 58. Separación. Tracción: Rodillas:Eritema Hemorragia en A Profunda laceracióninespecífico en B en línea media Eritema en zona BEritema en linea Eficacia 88% Eficacia 72%media con pequeñahemorragia en A Niñas puberalesEficacia 50% 15 a asaltada 11h antes
  59. 59. Interpretación7 años: Himen dilatado de forma acorazonada. Imagen sospechosa a las 6
  60. 60. 6 años: Abuso demostrado. Escotadura a las 11
  61. 61. 10 años: Dilatación himeneal importante
  62. 62. 5 años: Abuso digital demostrado. Ecotadura a la 1. Otras en 3,5,7,9
  63. 63. 4 años: Escotadura a las 9
  64. 64. 4 añosOrificio himenealMuy amplio ifestoneado
  65. 65. 5 años: Septo himeneal (fisiológico)
  66. 66. Exploración anal
  67. 67. 2 años: Desestructuracion. Fisuras a las 7 y 12.
  68. 68. 28/11/01 (1) Niña de 3a 8mSigno de la “O”Ano en estrella(fisuras a las 4/6/8/9/11)Visualización del esfínter interno y mucosa rectal
  69. 69. 12/4/02 (2) (4 meses después) 12/4/02 (2) (4 meses después)
  70. 70. Fibroma pendulum (Pliegue mucoso redundante)
  71. 71. Exámenes médicos complementarios• Se harán solo: – Si hay contacto “piel a piel” – Si hay contacto con secreciones – Si hay múltiples agresores• Seguimiento
  72. 72. Muestras de interés judicialB.O.E. Nº 308 de 23/12/96. Pàgs: 38203 -38221 • 2 hisopos secos y estériles: mínimo 2 muestras orales, vaginales, anales. • Lavado vaginal, anal y/o oral con 10 ml de suero fisiológico conservado a 4 – 8 ºC • Piezas de ropa o otros objetos sospechosamente manchados de semen. • Muestra de sangre de la víctima y agresor (ADN) Remitir a l’Institut Nacional de Toxicologia
  73. 73. Muestras de interés judicial (logística)• No perder la cadena de custodia• Guardarlas personalmente• Entregarlas al médico forense, a la policía judicial.
  74. 74. Profilaxis post-exposición• Gonococo: Cefixima o Ceftriaxona• Chlamydia trachomatis: Azitromicina o Eritromicina• Trichomona vaginalis: Metronidazol• Sífilis: (Tratamiento): Penicilina benzatina (dosis única)• Hepatitis B: (según estado vacunal): HBIG + vacuna• VIH: Quimioprofilaxis 4 semanas (3 fármacos)• Contracepción d’urgència: Etinilestradiol (descartar embarazo) (100-120 µgr./dosis/2 dosis) (antes de 72 h. i 2 dosis separadas 12 horas)
  75. 75. Nuestro trabajo no acaba hasta quetenemos asegurada la protección delniño. La protección depende sobre todo de los Servicios Sociales, no tanto de la Justicia
  76. 76. Informe• Es fundamental para poder iniciar cualquier medida legal i de protección• Ha de ser: – Muy objetivo, muy profesional, sin impresiones personales – Completo, con el razonamiento de lo que hemos hecho – Fácil de entender por los no médicos o sanitarios. – Con la sospecha o el diagnóstico de maltrato – A Servicios Sociales, Fiscalía de Menores, Juzgado de Guardia.
  77. 77. Protección• Inmediata: – ingreso hospitalario – Justicia o Servicios Sociales (urgencias)• Diferida – Servicios sociales – Justicia No dar de alta si la protección no está asegurada
  78. 78. La Justicia
  79. 79. Justicia. Comentarios• El diagnóstico médico no tiene nada que ver con el judicial.• La justicia pide pruebas, demostrar el delito y quien lo ha cometido.• La protección del menor no depende del juicio• Los objetivos sanitarios no son castigar al delincuente
  80. 80. ¿qué siente una victima ante unabusador que reconoce lo hecho? Chica de 15 años
  81. 81. • Mucha gente intenta evitar la responsabilidad.
  82. 82. Muchas graciaspor la atención

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