Tx Codo y antebrazo

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Tx Codo y antebrazo

  1. 1. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Universidad Nacional de Mar del Plata. Lic. en Terapia Ocupacional. Cátedra: Practica Clínica III. Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia. Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana. Mg. Miranda, Claudia. Practicante: Kreiker, Noralí. Período: Agosto-Noviembre 2013. 1
  2. 2. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia ASPECTOS ANATOMOBIOMECÁNICOS DE CODO Y ANTEBRAZO Anatómicamente, el codo representa una sola articulación. En cambio, fisiológicamente nos permite distinguir 2 funciones distintas: - La flexión-extensión, que precisa el concurso de 2 articulaciones: la articulación humerocubital y la articulación humeroradial. - La pronosupinación, que pone en movimiento la articulación radiocubital superior y la articulación radiocubital inferior. FUNCIÓN DE SEPARACIÓN Y APROXIMACIÓN DE LA MANO1 El codo es la articulación intermedia de miembro superior: al realizar la unión mecánica entre el 1er segmento –el brazo y el 2do – el antebrazo, permite a éste, orientado en los tres planos del espacio gracias al hombro, llevar más o menos lejos del cuerpo su extremidad activa, la mano. Gracias a la Flexión de codo podemos llevar los alimentos a la boca. Un alimento tomado en extensión-pronación es llevado a la boca por un movimiento de flexión-supinación. Por consiguiente podemos afirmar que el bíceps es el músculo de la alimentación. El codo forma con el brazo y el antebrazo un compás que permite acercar casi hasta el contacto la muñeca al hombro al flexionarse, posibilitándole a la mano alcanzar fácilmente el hombro y la boca. Superficies articulares 1 Kapandji A.I. “Fisiología Articular”. Tomo 1, 6ta edición. Madrid, Médica Panamericana, 2006. Pág. 80-113. 2
  3. 3. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia A nivel de la extremidad inferior del húmero, dos superficies articulares: - La tróclea humeral. - El cóndilo humeral. El conjunto cóndilo-tróclea se puede comparar a la asociación de un diábolo y una bola, atravesados por un mismo eje. Este eje representa, el eje de flexión-extensión del codo. En el espacio situado entre el cóndilo y la tróclea, se encuentra una superficie de transición, el canal condilotroclear. A la extremidad superior de los dos huesos del antebrazo, corresponden dos superficies: - La cavidad sigmoidea del cúbito. - La cúpula radial. Estas dos superficies forman un todo unido gracias al ligamento anular. Paleta Humeral: recibe este nombre la extremidad inferior del humero, en cuyo borde inferior se hallan la tróclea y cóndilo (superficies articulares). Tiene la forma de una horquilla, que soporta, entre sus dos ramas, el eje de la superficie articular. En su parte media, presenta dos cavidades:  Por delante, la fosita supratroclear, que recibe el pico de la apófisis coronoides en la flexión.  Por detrás, la fosita olecraniana, que recibe el pico del olécranon en la extensión. Estas dos fositas son indispensables para que el codo tenga cierta amplitud de flexiónextensión, ya que retrasan el momento del choque del pico de la coronoides y del olécranon con la paleta. Sin ellas, la cavidad sigmoidea, que desarrolla un arco de 180°, solo tendría un recorrido muy corto en su desplazamiento a lo largo de la superficie troclear en torno a la posición media. 3
  4. 4. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia La estructura sólida de la paleta está localizada a cada lado de las fositas, dando origen a dos pilares divergentes que terminan en la epitróclea por dentro, en el epicóndilo por fuera, y que, en su intervalo, sostiene el conjunto articular condilotroclear. Esta estructura en horquilla es la que hace tan delicada la reducción y, sobre todo, la inmovilización correcta de las Fx de la extremidad inferior del húmero. La paleta humeral, en conjunto, esta incurvada hacia adelante. El plano de la paleta forma un ángulo de 45° con el eje de la diáfisis. Como consecuencia de ello, la tróclea está situada por delante del eje diafisario. Por la misma razón, la cavidad sigmoidea del cúbito, orientada hacia adelante y arriba siguiendo un eje de 45°, está también situada por delante del eje diafisario del cúbito. La incurvación de las superficies articulares hacia adelante y su orientación de 45° favorece la flexión por dos razones:  El choque del pico cornoideo sólo tiene lugar cuando los dos huesos están en posición paralela entre sí (flexión teórica: 180°).  Incluso en flexión completa, persiste una separación entre los dos huesos que permite la ubicación de las masas musculares. Si no existieran estas dos condiciones mecánicas, la flexión quedaría limitada a 90° por el choque coronoideo, y suponiendo que no existiera tal choque, los dos huesos tomarían contacto entre sí en la flexión sin dejar lugar para las masas musculares. Cabeza Radial: su forma está condicionada por su función articular de:  Flexión-extensión en torno al eje del cóndilo. La cabeza radial se debe adaptar, a la forma esférica del cóndilo humeral. Por ello, su cara superior, la cúpula radial, es cóncava. Pero el cóndilo está limitado, por dentro, por la zona condilotroclear, de modo que la cabeza radial para poder adaptarse a la flexión-extensión, necesita la eliminación de una esquina de su contorno interno. 4
  5. 5. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia  Rotación axial en torno al eje longitudinal del antebrazo. Relaciones articulares de la cúpula radial en las posiciones extremas:  En la extensión completa: tan sólo la mitad anterior de la cúpula se articula con el cóndilo.  En la flexión completa: el contorno de la cabeza radial desborda, por arriba, la superficie del cóndilo y se introduce en la fosita supracondílea. No sólo interviene en los movimientos de flexión-extensión y pronosupinación sino que también participa en la estabilidad tridimensional del codo:  En el plano sagital: contribuye a evitar la Lx posterior junto con las formaciones posterolaterales y apófisis coronoides y el plano ligamentoso medial.  En el plano frontal: lucha contra el valgo del codo en sinergia con el ligamento colateral medial.  En el plano horizontal: garantiza la estabilidad mecánica necesaria para la pronosupinación con la cavidad sigmoidea menor del cúbito, el lig. anular y el lig. cuadrado de Denucé y, a distancia, con los lig. radiocubitales inferiores anterior y posterior y el lig. triangular.  En el plano longitudinal: junto con la membrana interósea impide el ascenso de la diáfisis radial. La columna lateral del codo transmite el 60% de las presiones al codo por medio de la articulación humeroradial (la cabeza radial es la clave de transmisión de esas presiones). Tróclea Humeral: la garganta de la tróclea no es vertical, sino oblicua, y dicha oblicuidad varía según los individuos. 5
  6. 6. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Ligamentos Contribuyen a la unión y estabilidad del codo en su conjunto. Son auténticos tensores, dispuestos a cada lado de la articulación: - El ligamento lateral interno (LLI) - El Ligamento lateral externo (LLE) En conjunto, tienen la forma de un abanico fibroso que se extiende desde cada una de las dos prominencias paraarticulares – epicóndilo por fuera, epitróclea por dentro – donde el vértice del abanico se fija en un punto que corresponde al eje de flexión-extensión, hasta el contorno de la cavidad glenoidea del cúbito en que se inserta la periferia del abanico. Así, podemos imaginar el modelo mecánico del codo de la siguiente manera:  En la parte superior, la horquilla de la paleta humeral, soporte de la polea articular.  En la parte inferior, un semianillo (la cavidad sigmoidea del cúbito), solidario del brazo de palanca antebraquial y que se encaja en la polea.  El sistema ligamentoso, representado por dos tensores, solidarios del “tronco” representado por el antebrazo, y que se articulan en los dos extremos del eje de la polea. Estos “tensores laterales” tienen por función la coaptación articular, al asegurar el ajuste del semianillo con la polea; e impedir todo movimiento de lateralidad. Basta la ruptura de uno, para que se produzca el movimiento de lateralidad hacia el lado opuesto y para que la superficies articulares pierdan contacto entre sí (Mecanismo habitual de las Lx de codo). Entonces, la articulación humerocubital es la piedra angular de la estabilidad ósea y la movilidad en el plano de la flexión-extensión del codo (especialmente la apófisis coronoides). La apófisis coronoides puede soportar una SubLx posterior de hasta más de 30°, dependiendo de la existencia o no de otras lesiones. La carilla medial de la coronoides tiene un papel fundamental en la estabilización de la articulación en los desplazamientos 6
  7. 7. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia en varo. En los movimientos extremos de la articulación humerocubital el olecranon o la apófisis coronoides encajan en sus correspondientes fosas, y de esta forman aumentan la estabilidad gracias a la contracción muscular y con una escasa aportación de los ligamentos. No obstante, la mayoría de las actividades en la mayoría de los pacientes, dependen de la integridad tanto de los ligamentos como de los huesos de la articulación. El fascículo anterior del ligamento colateral interno sujeta la cara interna de la articulación, recorriendo un trayecto que va desde un punto interno y distal al epicóndilo interno, hasta el tubérculo sublime, ligeramente interno y distal a la coronoides. El músculo braquial se inserta más distalmente en la cara anterior de la porción proximal del cúbito. Las Fx cerca de la base de la apófisis coronoides pueden comprometer a estas importantes estructuras. La cabeza del radio también contribuye a la estabilidad del codo ampliando la base de apoyo del antebrazo, tensando el ligamento posterolateral y actuando como un contrafuerte anterior. Aunque la importancia de la cabeza radial es proporcionar estabilidad en valgo a la articulación se intuye, también ayuda indirectamente a la estabilidad en varo tensando el complejo del ligamento lateral. Las Fx de la apófisis coronoides, de la cabeza del radio, del epicóndilo interno o del olecranon se pueden asociar con Lx del codo, complicando el tratamiento. Las partes blandas del codo proporcionan el 40% de la resistencia a la sobrecarga en valgo y un 50% a la sobrecarga en varo, con el codo en extensión. El fascículo anterior del ligamento colateral interno puede proporcionar entre la tercera parte y la mitad de la resistencia del codo a la sobrecarga en valgo dependiendo del grado de flexión del codo. Una Fx amplia de la apófisis coronoide, del epicóndilo interno y la rotura del ligamento colateral interno pueden alterar completamente la anatomía de la porción medial del codo. El ligamento colateral externo se inserta en el ligamento anular. La lesión de este ligamento produce inestabilidad en la rotación posterolateral del codo y puede complicarse con una Lx recurrente si no se protege adecuadamente durante la rehabilitación. Los músculos que rodean al codo, también lo estabilizan. 7
  8. 8. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Músculos motores de la flexión Son en esencia tres: - Braquial anterior (su función exclusiva es la de flexionar el codo –en pronación-). - Supinador largo (su papel esencial consiste en la flexión de codo – en posición intermedia-. Con carácter accesorio y sólo en pronación extrema, actúa como supinador). - Bíceps braquial (Por sus dos inserciones superiores, actúa como coaptador de la articulación del hombro. Su acción esencial es la flexión de codo –en supinación-, mientras que su acción secundaria, aunque importante, es la supinación). En el codo en flexión, el bíceps tiende a luxar el radio. La eficacia de los músculos flexores es máxima en la flexión de codo a 90°. Cuando el codo está en extensión, la dirección de la fuerza muscular es casi paralela a la dirección del brazo de palanca. Por el contrario, en la semiflexión, la fuerza muscular se hace perpendicular a la dirección del brazo de palanca, y de este modo, toda la fuerza muscular se emplea para la flexión. Este ángulo de eficacia máxima para el bíceps está situado entre los 80° y los 90°. Por lo que respecta al supinador largo, a los 90° la fuerza muscular no se une todavía al componente tangencial (esto no sucede hasta llegar a los 100° – 110°). La acción de los músculos flexores se lleva a cabo según el esquema de las palancas de 3er género, favoreciendo la amplitud y la rapidez de los movimientos a expensas de su potencia. 8
  9. 9. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Músculos motores de la extensión La extensión de codo se debe a la acción de un solo músculo: - Tríceps Braquial. Su eficacia varía con el grado de flexión del codo:  En la extensión completa: la fuerza muscular se descompone en un componente centrífugo, que tiende a luxar el codo hacia atrás; y un componente tangencial o transversal, único eficaz, y preponderante.  En la flexión ligera: entre 20° y 30°, el componente radial (antes centrífugo) se anula y el componente eficaz se confunde con la fuerza muscular. Esta es la posición de máxima eficacia del músculo.  En la flexión completa: el tendón tricipital se refleja en la cara superior del olécranon como sobre una polea, ello contribuye a compensar su pérdida de eficacia. Por otra parte, al estar las fibras musculares en estado de tensión máxima, su potencia de contracción también es máxima, lo que constituye también otro factor de compensación. La eficacia de la porción larga del tríceps y, como consecuencia, del tríceps completo, depende asimismo de la posición del hombro; este hecho se deriva de su naturaleza biarticular. Así, la fuerza del tríceps es mayor cuando el hombro está en antepulsión. Es mayor también para el movimiento que asocia la extensión del codo y la retropulsión (a partir de la posición de antepulsión a 90°). La porción la porción larga forma con el dorsal ancho un par de aducción del hombro. Eficacia de los grupos flexor y extensor En conjunto, la acción de los flexores es algo más potente que la de los extensores: en posición de relajación, brazo pendiente a lo largo del cuerpo, el codo está en flexión ligera. La fuerza de los flexores varía en relación con la posición de pronosupinación: la fuerza de la flexión en pronación es mayor, que la fuerza de flexión en supinación. 9
  10. 10. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia En efecto, el bíceps está más distendido y, por tanto, es más eficaz cuando el antebrazo se halla pronado. La fuerza de los grupos musculares es distinta en relación con la posición del hombro. Así pues, hay dos posiciones preferentes en las que la eficacia de los grupos es máxima: - Para la extensión: hacia abajo. - Para la flexión: hacia arriba. Limitaciones de la flexión-extensión - La limitación de la extensión se debe a tres factores: 1. El choque del pico del olécranon en el fondo de la fosita olecraniana. 2. La tensión que desarrolla la parte anterior de la cápsula articular. 3. La resistencia que oponen los músculos flexores (bíceps, braquial anterior y supinador largo). Si la extensión prosigue, se produce la ruptura de uno de los frenos citados:  Fx del olécranon, seguida de desgarro capsular.  El olécranon resiste, pero se rompe la cápsula y los ligamentos, y se produce una Lx posterior del codo. Los músculos en general permanecen intactos, sin embargo, puede haber ruptura de la Arteria Humeral. - La limitación de la flexión se efectúa de modo distinto según sea activa o pasiva: Si la flexión es activa: 1. El 1er factor de limitación es el contacto de las masas musculares de las regiones anteriores del brazo y el antebrazo, endurecidas por la contracción. Por esta razón, la flexión activa apenas puede sobrepasar los 145°. 2. Los otros factores son: el choque óseo y la tensión capsular (en la práctica no intervienen). 10
  11. 11. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Si la flexión es pasiva: 1. Las masas musculares no contraídas se pueden aplastar una contra otra y la flexión sobrepasa los 145°. 2. Entonces aparecen los otros factores de limitación:  La cabeza radial tropieza en la fosita supracondílea y la coronoides en la fosita supratroclear.  Tensión de la parte posterior de la cápsula.  Tensión pasiva del tríceps braquial. En las condiciones citadas, la flexión puede llegar a los 160°. Factores de coaptación articular Coaptación longitudinal: Impide que la articulación del codo en extensión se disloque: bien cuando se ejerce una fuerza hacia abajo (ej: al acarrear un cubo de agua), o cuando se ejerce hacia arriba (ej: al caer con las manos hacia adelante y el codo en extensión). - Resistencia a tracción longitudinal: la coaptación queda asegurada por:  Los ligamentos lateral interno y externo.  Los músculos del brazo (tríceps, bíceps y braquial anterior) y del antebrazo (supinador largo, músculos epicondíleos y epitrocleares). En extensión completa el pico del olécranon va a enclavarse por encima de la tróclea en la fosita supraolecraneana, lo que da a la articulación humerocubital cierta resistencia mecánica en sentido longitudinal. Por el contrario, la articulación condilorradial está mal preparada para resistir a las fuerzas de tracción: la cabeza radial se luxa hacia abajo en relación con el ligamento anular. El único elemento anatómico que impide el descenso del radio en relación con el cúbito es la membrana interósea. 11
  12. 12. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia - Resistencia a la presión longitudinal: la única intervención mecánica corresponde a la resistencia ósea:  Por parte del radio: es la cabeza la que transmite los esfuerzos de presión y la que se Fx.  Por parte del cúbito: las presiones las transmite la coronoides. Se Fx bajo los efectos del choque, lo que permite la Lx posterior del cúbito. Cuando tiene lugar esta Fx, la Lx es incoercible. Coaptación en flexión: En flexión de 90°, el cúbito tiene una estabilidad perfecta, ya que la cavidad sigmoidea está encuadrada por las potentes inserciones musculares del tríceps y braquial anterior, que mantiene el contacto entre las superficies articulares. El radio, por el contrario, tiende a Lx hacia arriba en respuesta a la tracción del bíceps. Sólo el ligamento anular impide que se produzca esta luxación. Recorrido útil de flexión-extensión de codo (En la presencia de déficit en la extensión y la flexión).2 Si bien el rango de movimiento normal de codo es entre los 0° (extensión completa) y 140° 145° de flexión, se considera que entre los 30° y los 130° de arco de movimiento es posible realizar la mayoría de las actividades cotidianas, lo que se conoce como ARCO FUNCIONAL DEL CODO. 2 Viladot Voegel A y Cols. “Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor”. Cap 9 Biomecánica del codo. Barcelona: springer-verlag, 2001. Pág. 153. 12
  13. 13. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Puntos de referencia clínicos de la articulación del codo Los tres puntos de referencia, visibles y palpables, de la articulación del codo son: - El olécranon: prominencia del codo, en la línea media. - La epitróclea: por dentro. - El epicóndilo: por fuera. En posición de extensión, estas tres prominencias están alineadas en una horizontal. Entre el olécranon y la epitróclea se localiza la corredera epitrocleolecraneana por donde pasa, verticalmente, el nervio cubital: un choque violento en este punto determina un dolor de tipo eléctrico que se irradia a lo largo del territorio cubital (borde interno de la mano). En el lado externo, por debajo del epicóndilo, puede palparse el giro de la cabeza del radio en los movimientos de pronosupinación. En posición de flexión, estas tres prominencias forman un triángulo equilátero, situado en un plano verticofrontal tangente a la cara posterior del brazo. Estas relaciones quedan alteradas en las Lx de codo: - En la extensión: el olécranon se eleva por encima de la línea epicondiloepitroclear (Lx posterior). - En la flexión: el olécranon retrocede por detrás del plano frontal (Lx posterior). PRONOSUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO3 Es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. La amplitud de la pronosupinación verdadera, sin más intervención que la de la rotación axial del antebrazo, se aproxima a los 180°. Sólo puede ser estudiada cuando el codo esta flexionado a 90° y pegado al cuerpo (ADD). Con el codo en flexión de 90°: 3 Kapandji A.I. “Fisiología Articular”. Tomo 1, 6ta edición. Madrid, Médica Panamericana, 2006. Pág. 113-137. 13
  14. 14. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia - La posición de supinación: economiza la flexión de codo. Se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia afuera. La mano se encuentra en un plano horizontal y su amplitud es de 90°. Se efectúa con el antebrazo. Y al ser un movimiento en el cual no interviene el hombro, es de compensación difícil. - La posición de pronación: se realiza cuando la palma de la mano “mira” hacia abajo con el pulgar hacia dentro. La mano no alcanza a situarse en el plano horizontal, siendo su amplitud de 85°. En dicha posición el eje global del antebrazo se encuentra en la prolongación del eje del brazo. El movimiento de pronación puede ser amplificado y sustituido por la ABD del hombro. - La posición intermedia: está determinada por la dirección del pulgar hacia arriba y de la palma hacia adentro. Es la posición a partir de la cual se miden los movimientos de pronosupinación, donde la mano está situada en el plano vertical. El movimiento de pronosupinación es uno de los más importantes, ya que es indispensable para el control de la actitud de la mano. Este control permite, la presentación óptima de la mano para asir un objeto y llevarlo a la boca (función de alimentación). Permite también a la mano alcanzar cualquier punto del cuerpo con la finalidad de protección o de higiene (función de aseo). Desempeña además una función esencial en todas las acciones de la mano, particularmente las de trabajo, como: sostener un objeto en supinación, comprimir un objeto hacia abajo o tomar apoyo en pronación. También, permite imprimir un movimiento de rotación en las tomas centradas y rotativas (como cuando se usa un destornillador), pudiéndose ver el acoplamiento funcional entre pronosupinación y la articulación radiocarpiana, del que puede observarse otro ejemplo en el hecho de que la ADD-ABD del puño varía en función de la pronosupinación: la actitud habitual de la mano en pronación o posición intermedia es la desviación cubital que centra la pinza tridigital sobre el eje de la pronosupinación, mientras que en supinación, la mano se coloca más bien en desviación radial que favorece la toma de sostén. Este acoplamiento funcional obliga a integrar la fisiología de la articulación radiocubital inferior en la de la muñeca a pesar de que, mecánicamente, esté ligada a la radiocubital superior. 14
  15. 15. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Las dos articulaciones radiocubitales son coaxiales, el eje de una es la prolongación del eje de la otra sobre una misma recta que constituye la Charnela de pronosupinación y pasa por el centro de las cabezas del radio y del cúbito. Cuando estas dos articulaciones dejan de ser coaxiales a consecuencia de una Fx mal reducida de uno o de ambos huesos, se compromete inmediatamente la pronosupinación, ya que no existe una sino dos charnelas para el mismo segmento móvil. Superficies articulares La articulación radiocubital superior está constituida por dos superficies cilíndricas: - La cavidad sigmoidea menor del cúbito. - La cabeza radial. Reforzadas por el ligamento anular y el ligamento cuadrado de Denucé. Mientras que la articulación radiocubital inferior está formada por dos superficies: - La cavidad sigmoidea del radio. - La cabeza del cúbito. El ligamento triangular, llena el espacio entre la cabeza del cúbito y el piramidal, formando una almohadilla elástica (verdadero menisco) que está sometido a importantes esfuerzos (tracción – compresión - cizallamiento). La membrana interósea, entre ambos huesos, basta por sí sola para mantenerlos en contacto. El acoplamiento funcional de las articulaciones radiocubitales se destaca además por su congruencia simultánea: la posición de estabilidad máxima de la radiocubital inferior y de la superior se logra por el mismo grado de pronosupinación. O sea, cuando la cabeza del cúbito presenta su máxima altura en la cavidad sigmoidea del radio, el contorno de la cabeza radial presenta también su altura máxima en cavidad sigmoidea menor del cúbito. 15
  16. 16. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Con el codo completamente extendido, el cúbito está inmovilizado por enclavamiento del olécranon en su fosita, siendo la pronación casi nula, mientras que la supinación se conserva en su totalidad. La suplencia de la pronación perdida se efectúa por rotación interna del humero. En posición de supinación: el cúbito y el radio están uno al lado del otro (cúbito por dentro y radio por fuera). Sus ejes longitudinales son paralelos. La membrana interósea impide la huida del radio hacia abajo, el desplazamiento hacia arriba está bloqueado por el cóndilo humeral. Los elementos que se tensan en la supinación y la limitan son: 1. El ligamento anular, reforzado x 2. El fascículo anterior del LLE del codo y 3. El fascículo anterior del LLI del codo. 4. El ligamento triangular. En posición de pronación: el cúbito y el radio ya no son paralelos, sino que están cruzado. El radio pasa a una posición anterior respecto del cúbito, y su concavidad dirigida hacia atrás le permite “cabalgar” sobre el cúbito. Por esta razón, el movimiento de pronación no puede más que aproximarse a una amplitud de 90°. Así mismo, los músculos flexores, que en la supinación están situados por delante del esqueleto, vienen a interponerse entre el radio y el cúbito en el curso de la pronación. Simultáneamente, la membrana interósea, se enrolla alrededor del cúbito, por lo que con el acolchonado muscular, desplaza el cúbito hacia atrás y produce la SubLx posterior de la cabeza del cúbito al final de la pronación. En pronación y supinación completa: el ligamento triangular está distendido y, la membrana interósea está tensa. En posición de estabilidad máxima: (cerca de la posición intermedia) el ligamento triangular está tenso y, la membrana interósea distendida. 16
  17. 17. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Músculos motores de la supinación - Bíceps Braquial (inserto en el vértice de la curvatura supinadora del radio, la tuberosidad bicipital. Su eficacia es máxima cuando el codo está en flexión de 90°. Es el músculo más potente de todos los que intervienen en la pronosupinación). - Supinador corto - Supinador largo (sólo interviene cuando se parte de la pronación máxima). Músculos motores de la pronación - Pronador redondo (inserto sobre el vértice de la curvatura pronadora del radio). - Pronador cuadrado Estos músculos son menos potentes que los supinadores. FX DEL HUMERO DISTALES4 Por lo general, se trata de fracturas (Fx) articulares asociadas con frecuencia a conminución articular, cuya principal complicación es la rigidez de codo. Son menos frecuentes en niños, afectan mayormente a dos tipos de pacientes: hombres entre 20 y 30 años, generalmente durante la convalecencia de un traumatismo de alta energía, y mujeres mayores con osteoporosis. Este tipo de Fx se pueden presentar luego de una caída sobre el codo flexionado; una caída sobre la palma de la mano, con el codo extendido; o un golpe directo durante un accidente de tránsito (“codo de conductor). - 4 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3400-3408. - Bucholz Robert W.; Heckman James D. “Rockwood & Green´s Fracturas en el adulto”. Vol. 2 Quinta edición. Marbán, 2003. Pág. 953-971. 17
  18. 18. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia La función articular se compromete como consecuencia de rigidez, dolor y debilidad. La Mayoría de las Fx del humero distal en adultos se deben tratar quirúrgicamente. El tratamiento no quirúrgico con la técnica del “saco de Huesos” puede ser razonable en pacientes ancianos con comorbilidades médicas significativas. Clasificación AO 5 13-A1.1 - Epicóndilo (Lateral) 13-A1.2 - Epitróclea (Medial) 13-A1.3 - Epitróclea incarcerada 13-A2.1 - Oblicua hacia abajo 13-A2.2 - Oblicua hacia abajo 13-A2.3 – Transversa 13-A3.1 - Fractura en cuña 13-A3.2 - Fractura en cuña 13-A3.3 - Fractura compleja metafisaria 13-B1.1 – Capitellum 13-B1.2 - Transtroclear simple 13-B1.3 - Transtroclear multifragmentaria 13-B2.1 - Transtroclear simple a través del lado medial 13-B2.2 - Transtroclear simple a través de la hendidura 13-B2.3 - Transtroclear multifragmentaria 13-B3.1 - Capitellum 13-B3.2 – Tróclea 13-B3.3 - Capitellum y Tróclea 13-C1 – Simple 13-C2 - Metafisaria conminuta 13-C3 – Multifragmentaria 5 https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/humero-distal 18
  19. 19. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia FX específicas Cóndilo Humeral. Las Fx del cóndilo humeral (tipo B3.1 de la clasificación AO de la OTA) son raras. Afecta sólo a la parte intraarticular terminal de la columna lateral y puede tomar dos formas: 1) Tipo AO u OTA B3.1-2: afecta a una gran porción del cóndilo humeral y ocasionalmente a una pequeña parte de de tróclea adyacente. 2) Tipo AO u OTA B3.1-1: afecta el cartílago articular y la porción correspondiente del hueso subcondral. Una lesión asociada importante es la rotura del ligamento colateral cubital, como también lo es la Fx de la cabeza radial. Se piensa que el mecanismo de lesión es el cizallamiento del cóndilo humeral por una fuerza transmitida desde el radio al humero, resultando en el Tipo I cuando el codo está en extensión completa y el Tipo II cuando la fuerza se transmite con el codo en flexión. 19
  20. 20. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Las Fx no desplazadas pueden tratarse sin cirugía con una férula durante 3 semanas seguidas de movilización protegida. Las desplazadas requieren tratamiento quirúrgico. Epicóndilos. Las Fx de epicóndilo lateral en adultos son raras y son consecuencia de traumatismos directos. Se pueden tratar de forma no quirúrgica con una férula durante 3 semanas, seguida de movimiento activo protegido. Las Fx de epicóndilo medial no son comunes, y raramente ocurren aisladas. En adultos, aparecen la mayoría como resultado de una carga directa. Para Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas, el tratamiento ideal consiste en tratarlas de forma no quirúrgica con movilización precoz. Por su parte, las desplazadas requieren de tratamiento quirúrgico. Así mismo, debido a la estrecha relación entre el nervio cubital y el epicóndilo, la función del nervio debe evaluarse cuidadosamente. Principales complicaciones de las Fx del extremo inferior del húmero6 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Cutáneas: apertura cutánea de adentro hacia afuera, aproximadamente en el 30% de los casos. Oseas: Fx asociadas del mismo MS (2 al 15% de los casos en adultos jóvenes). Neurovasculares: raras, afectan en orden de frecuencia al N.cubital y radial. Rigidez articular: constituye el principal problema de estas Fx. SDRC I: causante de dolores, rigidez e impotencia funcional. Rigidez articular secuelar: a menudo con presencia de flexión de codo. Si es inferior o igual a 30°, puede ser compatible con las AVD. Sepsis: poco frecuente pero grave. Seudoartrosis. Callo vicioso: en función del ángulo del mismo, la curvatura fisiológica de 30° hacia delante de la paleta humeral puede modificarse y generar consecuencias en la movilidad del codo. Disminución de la fuerza muscular: molesta en adultos jóvenes que se dedican a trabajos que implican fuerza. Artrosis humerocubital. 6 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág. 149. 20
  21. 21. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROEXTERNA DEL CODO (IRPE)7 Desplazamiento tridimensional anómalo del cúbito (en forma de sub luxación -subLxrotatoria externa), junto a un desplazamiento en valgo de la tróclea humeral. Todo ello hace que, al flexionar el codo, los huesos del antebrazo se desplacen en rotación externa y en valgo. Una lesión del ligamento colateral cubital (LCC) hará que se produzca una supinación anormal del cúbito sobre el húmero. La cabeza radial, bloqueada en la escotadura sigmoidea del cúbito proximal por el ligamento anular, se subLx hacia atrás con respecto al capitellium. Osborne y Cotterill afirmaron que la lesión esencial de debía a “un fallo de la reinserción de las estructuras capsulares y ligamentosas rotas o distendidas durante las luxaciones (Lx) traumáticas simples”. Normalmente es postraumática y suele producirse de forma accidental, como por ejemplo, tras una Lx en la que las estructuras ligamentosas externas no hayan cicatrizado bien, y se presenta en forma de bloqueo o de resalte, junto a una subLx recidivante de codo. Típicamente ocurre en pacientes con historia de Lx de codo reducida espontáneamente de forma cerrada. Algunos pueden haber presentado esguinces crónicos de codo o Fx de cabeza radial o apófisis coronoides, o ser personas con laxitud ligamentosa generalizada o con inclinación en varo del húmero distal secundaria a Fx supracondíleas de la infancia. También puede verse como complicación de abordajes quirúrgicos laterales de codo. En la mayoría de las Lx de codo se produce un arrancamiento del complejo del ligamento colateral lateral (radial) -LCL - y de la cápsula. En aquellos casos en que la articulación siga estando subLx, el complejo del LCL se desplazará distalmente, de forma que su borde libre proximal se colocará sobre la superficie articular del capitellum. De ese modo, no podrá haber una cicatrización osteoligamentosa normal. En algunos casos, puede haber una neoformación ósea en forma de puente entre el epicóndilo y el ligamento arrancado. - 7 Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS. “Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo”. Vol. 4, n°1, Enero/Febrero 2005. Pág. 35-44. 21
  22. 22. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Se piensa que la patoanatomía de la inestabilidad de codo es un círculo con tres fases de rotura en las partes blandas, que comienza en el lado externo y se extiende a la parte anterior y al lado interno de la articulación. Este patrón se conoce con el nombre de círculo de Horii. - El estadio 1: se caracteriza por la rotura del ligamento colateral cubital lateral (LCCL). Ello puede producir la subLx articular (IRPE). Si la fuerza continúa, se producirá - La fase 2: la rotura de la cápsula anterior y posterior. En este momento la apófisis coronoides estará bajo la tróclea. - En el estadio 3: la fuerza es progresiva y persistente. Tiene 3 fases:  Estadio 3a: todas las partes blandas se rompen, excepto la banda anterior del ligamento colateral medial (LCM). El resto de los orígenes tendinosos y musculares permanecen intactos, incluyendo el origen flexo-pronador común. Como resultado de ello el codo se Lx y pivota alrededor de la banda anterior intacta.  Estadio 3b: la banda anterior también se rompe, de forma que el codo es inestable cuando se aplican fuerzas valguizantes. La gravedad de la inestabilidad necesita la inmovilización del codo, una vez reducido, a 30-45° de flexión.  Estadio 3c: todas las partes blandas del humero distal están despegadas. Ello produce una gran inestabilidad, que hace que la articulación sólo sea estable a más de 90° de flexión. El diagnóstico clínico se sospechará a partir de la historia clínica y se confirmará mediante la exploración, que debe incluir la “prueba de inestabilidad rotatoria posteroexterna”. Esta prueba se hace mejor con el paciente en decúbito supino y la extremidad sobre la cabeza del paciente. El hombro se pone en total rotación externa, lo que ayuda a estabilizar el húmero. Después el examinador sujetará el antebrazo del paciente, colocándolo en supinación completa. Empezando con supinación y extensión, se flexionará el codo lentamente mientras el examinador aplica un ligero valgo y una ligera carga axial, manteniendo la supinación. Ello producirá una fuerza rotatoria sobre el antebrazo, que 22
  23. 23. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia causará una subLx rotatoria de la articulación humerocubital. El cúbito se inclinará externamente sobre la tróclea humeral, de modo que la rotación Lx la cabeza radial hacia atrás. Cuando el codo está a 40° de flexión, el desplazamiento rotatorio llegará al máximo. En ese momento, la cabeza radial subLx producirá una prominencia posterior junto a una depresión en la piel cerca de la cabeza radial. La subLx rotatoria pivotará sobre la banda anterior del LCM del codo. Cuando la flexión aumente, el tríceps se tensará y obligará a la articulación radiocapitellum a reducirse. La cabeza radial se desplazará hacia delante sobre la prominencia del capitellum y se reducirá con un brusco chasquido (más evidente para el paciente y el examinador que la Lx inicial). La reproducción de los síntomas del paciente, junto con la aprensión, se considera un resultado positivo de la prueba, que suele realizarse mejor bajo anestesia general y control radioscópico. La inestabilidad en valgo puede parecerse mucho a la IRPE, para distinguirlas hay que explorar el complejo del LCM con el hombro en la máxima rotación interna, después se fuerza el codo en posición de valgo con 30° de flexión y, a continuación, en extensión completa. Si hay inestabilidad en valgo con el codo en flexión, querrá decir que el LCM es insuficiente. Si también hay inestabilidad con el codo en extensión, significará que la lesión es mucho más extensa, incluyendo la rotura de la cápsula anterior y posterior. Otras partes de la exploración son la evaluación de una posible hiperlaxitud ligamentosa generalizada y la valoración de un posible compromiso neurovascular. Los pacientes pueden aprender a evitar su inestabilidad realizando actividades con el codo flexionado (para prevenir la subLx), o pueden utilizar ortesis de codo. Normalmente se trata mediante reparación ligamentosa o reconstrucción asimétrica con injertos tendinosos. 23
  24. 24. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia FX Y LX DE CODO8 Las Lx de codo se observan especialmente en adultos jóvenes, con un marcado predominio masculino. La frecuencia de estas Lx se estima entre el 10% y el 25% de los traumatismos del codo, encontrándose en 2do lugar, después de la Lx de hombro. Debido a que la mayoría de las Lx agudas del codo en el adulto se producen en la articulación humerocubital, casi todas las clasificaciones hacen referencia a la posición del cúbito con respecto al humero. También es necesario distinguir las Lx simples de las complejas; estas últimas presentan lesiones asociadas, como Fx de la cabeza radial y de la apófisis coronoides, lesiones condrales y arrancamiento de los epicóndilos lateral y medial. La mayoría de las Lx agudas son posteriores y afectan tanto al radio como al cúbito. La distinción entre posterior, posterolateral y posteromedial es algunas veces difícil de precisar y pocas veces influye en el tratamiento. Los otros tipos de Lx – anterior, interna, externa y divergente – son infrecuentes y requieren un tratamiento individualizado. Las Lx puras externas e internas pueden requerir una reducción abierta por compresión de músculos o de nervios. La Lx aislada de la cabeza del radio es infrecuente en adultos. Lx posteriores. Son producidas habitualmente por la caída sobre la mano o la muñeca. La fuerza de la caída es transmitida al codo en extensión, produciéndose una fuerza anterior que desplaza al cúbito fuera de la tóclea. Como la articulación continúa hiperextendida, la cápsula anterior y los ligamentos colaterales son sometidos a una tensión en aumento y ocasionalmente se pueden romper. Además, se produce una sobrecarga en valgo y, un momento de “rotación externa” posterolateral. - 8 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3408-3410. - Bucholz Robert W.; Heckman James D. “Rockwood & Green´s Fracturas en el adulto”. Vol. 2 Quinta edición. Marbán, 2003. Pág. 921-933. 24
  25. 25. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Lx anterior. Habitualmente se produce tras una caída, con un impacto en la cara posterior del antebrazo en una posición de ligera flexión. Debido a que se produce un golpe desde atrás, también se puede producir una Fx del olecranon. En estos casos, se debe valorar la posibilidad de una lesión neurovascular (Arteria braquial). Lx interna y externa de codo. Producen un ensanchamiento del codo y de la longitud relativa del brazo y el antebrazo normal. En la Rx anteroposterior, las Lx puras internas o externas muestran la escotadura sigmoidea mayor del cúbito en el plano del húmero distal. La Lx interna es habitualmente una subLx más que una Lx completa, y las lesiones de las partes blandas no son tan extensas como en la Lx externa. Lx divergente del codo. Tipo raro de Lx. El radio y el cúbito se Lx en direcciones opuestas, con rotura del lig. Anular y del lig. Cuadrado de Denucé. Pueden darse 2 tipos, anteroposterior y mediolateral (transversa). Lx recurrente del codo. Lx recurrente aguda: codo muy inestable. Generalmente ocurre en el contexto de un grave traumatismo en el que la cabeza del radio y la apófisis coronoides se Fx, y se producen una Lx con un amplio desplazamiento. La tensión muscular en reposo, necesaria para mantener la estabilidad de la articulación es mínima. La mayoría de las veces, puede prevenirse manteniendo la flexión del codo durante muchos días hasta que el paciente recupera su tono muscular. La extensión puede ir aumentando lentamente y de forma progresiva mediante el uso de una codera articulada. Durante los primeros días la Lx puede recidivar con facilidad. Si éstas medidas son insuficientes para mantener la reducción, se pueden intentar otras como: La fijación interna de la cabeza del radio o de la apófisis coronoides; la fijación externa articulada del codo; y el recambio de la cabeza del radio por una prótesis. 25
  26. 26. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Cualquiera sea el método que se utilice el codo debe mantenerse lo suficientemente estable como para permitir una movilización precoz. Lx crónica recurrente. La inestabilidad crónica del codo puede producir Lx recurrente. El Dx es con frecuencia difícil, se presenta habitualmente en jóvenes atletas y puede pasar desapercibida durante algún tiempo. No se conoce su fisiopatología. Es importante rehabilitar a estos pacientes lentamente y de forma dirigida, limitando la supinación en las etapas iniciales de la rehabilitación. Fx- Lx Posterior de codo. Requiere de Tratamiento quirúrgico, dado que los componentes de la Fx y de las lesiones de ligamentos propios de la lesión, la mayoría son inestables. Las Fx de la apófisis coronoides o de la cabeza radial o ambas pueden producir un codo significativamente inestable tras la reducción. Las lesiones no tratadas del complejo del LCL (ligamento colateral lateral) y del LCM (ligamento colateral medial) después de la reparación del componente óseo de la lesión pueden ocasionar inestabilidad residual. Las inmovilizaciones prolongadas aumentan la rigidez. Se debería realizar reducción abierta y fijación interna para conseguir una movilización precoz. Estas lesiones por lo general son resultado de una caída sobre la mano extendida con un componente lesional de tipo cizallamiento. La mayoría son en dirección posterior y las Fx de la cabeza radial, del cuello del radio o de la apófisis coronoides (o una combinación de éstas) se produce a medida que el complejo proximal cubital-radial va dirigiéndose hacia posterior. El estrés dirigido en valgo puede producir una avulsión del epicóndilo medial (epitróclea), lo que es mucho más frecuente en adolescentes. El LCM y el complejo de los ligamentos colaterales laterales se rompen de modo invariable. La SubLx o una inminente Lx a 30° o más desde la extensión completa indican inestabilidad, lo que requiere una estabilización quirúrgica. Si el codo es estable, se coloca una férula braquioantebraquial con el codo a 90° de flexión. Se vigila estrechamente al 26
  27. 27. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia paciente, y si se produce una SubLx o una ReLx espontánea, se debe estabilizar quirúrgicamente. Principales complicaciones de las Lx de codo9 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Oseas: Fx asociadas del epicóndilo medial (40%), cabeza radial (30%), ap.coronoides (10%) y olécranon o Fx asociadas de muñeca (10%). Lesiones condrales musculares: arrancamiento de los epicóndilos lateral o medial (10%). Nerviosas: raras (5%), por orden de frecuencia afecta el N. cubital y mediano. Vasculares: raras (< 5%), trombosis o rotura de la arteria braquial. Síndrome de Volkman: en casos de edema voluminoso. Inestabilidad inicial. Osificaciones periarticulares: aunque frecuentes, raramente causan rigidez. Rigidez articular persistente: principal problema de estas Lx. SDRC I: causante de trastornos tróficos, dolores, rigidez e impotencia funcional. Inestabilidad secuelar del codo: frecuente (20 a 35 %). Lx recidivante: rara (1 a 2 %). Rigidez articular secuelar: frecuentemente con persistencia de un flexum del codo. Esta última puede ser compatible con las AVD, si es inferior o igual a 30°. Molestia persistente: en particular durante movimientos de fuerza (aprox. El 50% de los pacientes). Puede estar relacionada con lesiones osteocondrales. Artrosis humerocubital o humerorradial: resulta favorecida por la existencia de lesiones osteocondrales. La rigidez, la inestabilidad recurrente y las artritis postraumáticas son complicaciones comunes en las Fx-Lx de codo. La reducción anatómica de las Fx Intraarticulares es necesaria para prevenir los cambios artrósicos. Se debe esperar un cierto grado de pérdida de extensión. La calsificación ectópica es común, incluidos los depósitos de calcio en el lig. Colateral y en la cápsula (raras veces requiere tratamiento). La osificación heterotópica puede causar una anquilosis casi completa del codo si es suficientemente grave. Es común y se ve radiográficamente a las 3-4 semanas posteriores a la lesión. Su gravedad parece asociarse con la magnitud de la lesión y la duración de la 9 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 166. 27
  28. 28. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia inmovilización. También se ve implicada como causa el estiramiento pasivo del codo de forma precoz. FX –LX DEL CÚBITO Y RADIO10 FX DE OLÉCRANON Son esencialmente Fx articulares, y a menudo desplazadas, con diástisis óseas debidas a la tracción del tríceps (con frecuente apertura cutánea). También se asocian generalmente con un traumatismo complejo de codo. Pueden ser producidas tanto por un trauma directo o indirecto. Una caída o una contusión sobre la cara posterior del codo pueden causar una Fx directa. El arrancamiento del olecranon por una fuerza generada por el tendón del tríceps puede producirse durante una caída con el codo parcialmente flexionado. El espectro de la lesión varía dependiendo de la fuerza aplicada a la articulación. La parte proximal del olecranon puede no sufrir prácticamente desplazamiento en traumatismos directos menores, o puede estar muy desplazada posteriormente en traumatismos más intensos. En caso de traumatismos intensos sobre el codo se puede producir una Fx-Lx con el fragmento del olécranon desviado hacia atrás y el fragmento cubital, junto a la cabeza del radio, desplazado hacia adelante con respecto al húmero. Debido a que tienen un componente intraarticular, existe generalmente hemorragia intraarticular. Esto produce edema y dolor por encima del olécranon. Al nivel de la Fx puede ser posible palpar una depresión, acompañada de dolor y limitación de la movilidad del codo. La incapacidad para extender el codo de forma activa contra la gravedad (signo más importante de la exploración), indica una discontinuidad en el mecanismo del tríceps. Se debe realizar una exploración neurológica cuidadosa, porque pueden existir lesiones - 10 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3410-3441. - Bucholz Robert W.; Heckman James D. “Rockwood & Green´s Fracturas en el adulto”. Vol. 2 Quinta edición. Marbán, 2003. Pág.866-916. 28
  29. 29. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia del N. cubital, especialmente cuando se ha producido una Fx conminuta del olécranon como resultado de un traumatismo directo. Los métodos de tratamiento quirúrgico empleados dependen del tipo y localización de la Fx, la cantidad de conminución y la edad del paciente. Clasificación Clínica Mayo 11 Tipo I - No desplazada o mínimamente desplazada IA - Trazo único IB - Conminuta Tipo II - Desplazamiento del fragmento proximal sin inestabilidad del codo IIA - Trazo único IIB - Conminuta Tipo III - Inestabilidad de la articulación cúbito-humeral IIIA - Trazo único IIIB - Conminuta 11 https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/olecranon-fx 29
  30. 30. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Principales complicaciones de las Fx del olécranon12 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Cutáneas: apertura con riesgo séptico. Oseas asociadas: Fx asociadas o Lx de codo. Cartilaginosas: lesión en espejo de la paleta humeral y el olécranon. Nerviosas: poco frecuentes. Afectan el N. cubital. Sepsis. Déficit de flexión de codo. Déficit de extensión de codo, tanto pasiva como activa: es lo más frecuente, ligado a las adherencias del tríceps o una fibrosis localizada en la fosa olecraneana. Disestesias: en el territorio de N. cubital que aumentan con la ganancia en flexión del codo. Desplazamiento 2rio. Desmontaje del material o migración de los clavos. SDRC I. Osificaciones periarticulares: en Fx complejas. Rigidez persistente: que obliga a un procedimiento 2rio. Seudoartrosis de los fragmentos Fx: infrecuente. Inestabilidad del codo. Dolores crónicos durante los esfuerzos. Condropatía. Artrosis humerocubital. FX-LX DEL OLÉCRANON Son lesiones complejas que implican una Fx del olécranon (generalmente conminuta) y una subLx o Lx de la cabeza radial o de la apófisis coronoides o ambas. La Lx se produce en sentido anterior o posterior. Las Fx-Lx anteriores alteran la articulación humeroolecraniana y generalmente preservan la radiocubital proximal intacta. Las Fx-Lx posteriores pueden ser consideradas variantes del tipo II de Bado de las Fx-Lx de Monteggia. Las Fx de la cabeza radial y de la apófisis coronoides son frecuentes en las Fx-Lx del olécranon y precisan ser reparadas en el tiempo de reparación de la Fx del olécranon sin comprometer la estabilidad del codo. La reparación del LCL o LCM o de ambos puede ser necesaria si persiste algún tipo de inestabilidad residual. 12 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 193. 30
  31. 31. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia FX DE LA APÓFISIS CORONOIDES Son lesiones esencialmente articulares asociadas generalmente a Lx del codo o Fx radial o cubital. El mecanismo lesional es siempre indirecto y se manifiesta como un traumatismo por compresión en el eje del antebrazo sobre un codo flexionado o extendido. Clasificación de las Fx de la apófisis coronoides según Regan & Morrey13 Tipo I: Fx de la punta. TipoII: Fx de la ap. coronoides inferior al 50% de su altura. Tipo III: Fx de la ap. coronoides superior al 50% de su altura, ubicada cerca de la base. Principales complicaciones de las Fx de la apófisis coronoides14 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Oseas asociadas: Fx del olécranon o cabeza radial. Ligamentarias asociadas: lesión de LLI y LLE Cartilaginosas: lesión en espejo de la tróclea humeral y la ap. coronoides. Déficit de extensión del codo. Osteoma del braquial. Desplazamiento 2rio. Desmontaje del material. SDRC I. Rigidez persistente. Inestabilidad 2ria. Dolores crónicos durante los esfuerzos. Condropatía. Artrosis humerocubital. 13 https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/coronoides-fx Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 205. 14 31
  32. 32. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia FX DE LA CABEZA DEL RADIO Se producen como resultado de un golpe directo o por un mecanismo indirecto, con frecuencia una caída sobre el miembro superior con la muñeca en extensión y el codo en extensión-valgo-supinación. Este mecanismo produce numerosos casos de lesiones asociadas: Fx de la ap. coronoides, Fx conminuta transepifisaria del extremos superior del cúbito, lesión del LCM del codo y lesiones de la membrana interósea (Fx-Lx de EssexLopresti). Toda lesión de la articulación humeroradial afecta simultáneamente la movilidad, tanto en flexión-extensión como en pronosupinación, la estabilidad tridimensional del codo y la biomecánica radiocubital inferior. Clasificación de Mason15 Tipo I: Fractura NO desplazada segmentaria (marginal). Tipo II: Fractura desplazada segmentaria. Tipo III: Fractura conminuta. Tipo IV: Fractura asociada a una luxación posterior del codo. 15 https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/cabeza-y-o-cuello-de-radio-fx 32
  33. 33. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Muchas Fx de la cabeza radial se pueden tratar satisfactoriamente de modo no quirúrgico. Los tipos no compatibles con una buena función que requieren cirugía son: 1. Fx con gran conminución de la cabeza y del cuello. 2. Fx del margen que implican más de 1/3 de la superficie articular, en particular si la Fx afecta a la articulación radiocubital. 3. Fx con fragmentos libres de hueso en la articulación del codo. 4. Fx del cuello del radio con suficiente angulación como para interferir en la rotación. Si la cirugía está indicada, la extirpación de la cabeza radial es generalmente el tratamiento de elección. Cuando se examina inicialmente a un paciente con una Fx de la cabeza del radio, es importante buscar lesiones asociadas del codo y del antebrazo. Estas son más frecuentes en los traumatismos de alta energía, pero pueden producirse tras una simple caída. La muñeca, la articulación radiocubital distal y la membrana interósea del antebrazo deben examinarse buscando zonas edematosas o con pérdida de rigidez. Si se encuentran, debe sospecharse una Lx radiocubital aguda. Principales complicaciones de las Fx de cabeza radial tratadas con osteosíntesis16 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Cutáneas: complicaciones cicatriciales. Oseas: Fx asociadas del mismo miembro superior. Neurovasculares: lesión del N. radial. Desplazamiento secundario. Rigidez articular persistente. Osificaciones periarticulares. SDRC. Sepsis. Rigidez articular secuelar. Seudoartrosis. Necrosis de la cabeza radial. Callo vicioso. Artrosis humerorradial. 16 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 179. 33
  34. 34. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Principales complicaciones de las prótesis de la cabeza radial17 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Parálisis o paresia: radial. SubLx permanente: con endurecimiento doloroso temprano que obliga a una nueva intervención quirúrgica. Lx de la cabeza protésica: relacionada con un implante demasiado alto de la cabeza. Efecto “tobogán”: inestabilidad lateral, desplazamiento de la cabeza, la cúpula se horizontaliza. SDRC I. Sepsis. Inestabilidad secuelar. Osificaciones periarticulares. Anquilosis. Granuloma periprotésico. Aflojamiento o ribete claro en la interfaz cemento-hueso. Pinzamiento humerorradial. SubLx progresiva de la articulación radicubital inferior. FX DEL CUELLO DEL RADIO Se clasifican en tres tipos (I-II-II), de forma similar a la clasificación de Mason de las Fx de la cabeza radial. Cualquier Fx desplazada o angulada del cuello del radio que interfiera con la pronación o supinación del antebrazo debería ser reparada de forma anatómica si es posible o, en caso contrario, sería necesario extirpar la cabeza radial. FX-LX DE ESSEX-LOPRESTI (FX DE LA CABEZA O DEL CUELLO RADIAL CON LX DE LA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL) Una fuerte caída con la mano hiperextendida puede provocar una Fx de la cabeza o del cuello del radio, disrupción de la articulación radiocubital distal y rotura de una considerable porción del asta proximal de la membrana interósea. El efecto de atadura de las fibras proximales orientadas hacia radial de la membrana interósea se pierde y si la cabeza del radio se extirpa, se puede producir una rápida migración del radio proximal, con resultado de una muñeca dolorosa consecuencia de 17 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 179. 34
  35. 35. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia impactación cubital del carpo y dolor de codo como consecuencia de pinzamiento radiocapitelar; por esta razón, la preservación de la cabeza del radio (o de la función de la cabeza del radio con una prótesis) es esencial. El dolor de la articulación radiocubital distal con una Fx desplazada de la cabeza o del cuello del radio debería alertar de la posibilidad de otras lesiones asociadas a ésta. Es necesaria la fijación con aguja de la articulación radiocubital distal, para permitir la cicatrización de la membrana interósea. 18 FX-LX DE MONTEGGIA (FX DELTERCIO PROXIMAL DEL CUBITO CON LX DE LA CABEZA RADIAL) Es con frecuencia una lesión traicionera en su tratamiento. Esta combinación de Fx de cubito con Lx de la parte proximal del radio con o sin Fx asociada del radio requiere de una reducción abierta en adultos. Los signos de dicha lesión son inflamación alrededor del codo, deformidad, crepitación y dolor en la movilización del lugar de la Fx. A menudo puede palparse la cabeza radial Lx. 18 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3421. 35
  36. 36. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Es importante un cuidadoso examen neurológico (comúnmente, lesiones del N.radial o su rama terminal, el N. interóseo posterior). Clasificación de la Fx-Lx de Monteggia según la AO y Bado19 Tipo I: Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito con Lx anterior de la cabeza radial y una angulación con vértice anterior característica del cúbito. Tipo II: Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito (el vértice queda angulado generalmente hacia posterior) con Lx posterior de la cabeza del radio y con frecuencia una FX asociada de cabeza radial. Tipo III: Fx del cúbito inmediatamente distal a la coronoides con Lx lateral de la cabeza del radio. Tipo IV: Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito, Lx anterior de la cabeza radial y Fx del 1/3 proximal del radio por debajo de la tuberosidad bicipital. El tipo 1 es el más frecuente. 20 19 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3420. 36
  37. 37. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Los mecanismos lesionales son por lo general traumas directos sobre el borde cubital del antebrazo y caída con hiperpronación e hiperextensión, con la gran fuerza supinadora del bíceps traccionando de la cabeza radial hacia anterior mientras que la Fx del cúbito se produce por las fuerzas de compresión de la caída. FX-LX DE GALEAZZI (FX DEL 1/3 DISTAL DEL RADIO CON LX DE LA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL) Al igual que las Fx-Lx de Monteggia, las de Galeazzi pasan con frecuencia inadvertidas. Hay que sospechar una Lx de la articulación radiocubital distal cuando existe una Fx desplazada del 1/3 distal de la diáfisis del radio. 21 20 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3422. 21 Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág.3425. 37
  38. 38. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia FX DE LA DIAFISIS DEL RADIO Y CUBITO Corresponden a lesiones traumáticas que afectan la porción media del marco radiocubital, al nivel de las inserciones de la membrana interósea. Afectan principalmente dos grupos poblacionales: hombres de alrededor de 30 años y, en menor medida, a mujeres mayores de 65. Son muchos los mecanismos de lesión capaces de producir Fx de cúbito y radio. La forma más común es el traumatismo producido por accidente con algún tipo de vehículo a alta velocidad, especialmente coches y motos. Frecuentemente el paciente es incapaz de acordarse de los mecanismos exactos de la lesión debido a la misma naturaleza brusca del accidente. Otras causas de lesiones por golpes directos incluyen peleas, en las que algunos de los involucrados es golpeado con algún objeto contundente en el antebrazo. Las heridas de armas de fuego pueden causar Fx de ambos huesos del antebrazo. También, pueden ser consecuencia de caídas que se producen en atletas o desde alguna altura. Tales lesiones están frecuentemente asociadas a con lesiones nerviosas o de tejidos blandos. En adultos, las Fx diafisarias no desplazadas de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo son raras. Una lesión que presenta una fuerza suficiente como para producir la rotura de ambos huesos es generalmente suficiente como para producir también su desplazamiento. Debido a que las Fx diafisarias del cúbito y del radio están generalmente desplazadas, los signos y síntomas (dolor, deformidad y pérdida de la función del antebrazo y mano) hacen que el diagnóstico sea obvio. El examen físico deberá incluir una evaluación neurológica cuidadosa de tanto de las funciones motoras como sensitivas de los N. radial, mediano y cubital. Generalmente están clasificadas en función del nivel, el patrón de la Fx y el grado de desplazamiento, la presencia o no de conminución o pérdida de masa ósea segmentaria, así como si se trata de Fx abiertas o cerradas. 38
  39. 39. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Clasificación de las Fx de los huesos del antebtazo según la AO y Bado 22 - Fx aisladas del cúbito o ulna (U) o del radio (R) Tipo I: Fx transversal (U1 o R1) Tipo II: Fx oblicua (U2 o R2) Tipo III: Fx espiroide (U3 o R3) Tipo IV: Fx con un 3er fragmento en ala de mariposa (U4 o R4) Tipo V: Fx conminuta unifocal (U5 o R5) Tipo VI: Fx bifocal o plurifocal (U6 o R6) Tipo VII: Fx con pérdida de sustancia ósea (U7 o R7) - Fx asociadas del cúbito (U) y radio(R) Combinación de Fx del cúbito (U1 a U7) y radio (R1 a R7) Las Fx diafisarias del radio y el cúbito presentan problemas específicos asociados a los problemas frecuentes de todas las Fx diafisarias de los huesos largos. Además de volver a ganar longitud, oposición y adecuada alineación axial, el conseguir una alineación rotacional normal es necesario si se quiere conseguir un adecuado rango de movilidad en pronación y supinación. La seudoartrosis y la consolidación viciosa ocurren con frecuencia porque es difícil reducir y mantener la reducción de dos huesos paralelos en presencia de los músculos pronadores y supinadores que influyen provocando angulación y trastornos de la rotación. Dados estos factores, la reducción abierta y fijación interna de las Fx desplazadas diafisarias en el adulto se consideran generalmente como el mejor método de tratamiento, ya sea una fijación mediante placas y tornillos o enclavado intramedular (este último con buenos resultados en los casos en los que no hay conminución o ésta es mínima), aunque se pueda conseguir la reducción cerrada. El bíceps y los músculos supinadores, a través de su inserción, ejercen fuerzas rotacionales en las Fx del 1/3 proximal del radio. Las Fx del radio distal se angulan hacia el cúbito por la tracción que ejercen los músculos largos del antebrazo y el pronador cuadrado. Las Fx del cúbito 22 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 240. 39
  40. 40. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia tienden a afectarse inicialmente por fuerzas de angulación ya que el fragmento proximal por lo general se desplaza hacia el radio. Principales complicaciones de las Fx de los huesos del antebrazo23 Complicaciones inmediatas Complicaciones 2rias Complicaciones tardías Vasculonerviosas: relacionadas con el mecanismo inicial o con una compresión posoperatoria. Síndrome compartimental: frec. en caso de edema voluminoso. Lesiones cutáneas: suelen ocurrir en las Fx expuestas y conllevan riesgo de infección. Lesiones graves de partes blandas: en el síndrome de aplastamiento o en heridas de arma de fuego; se trata de lesiones muy graves, que pueden llevar a la amputación. Sepsis 2ria: más frec. en caso de Fx expuestas y después de cirugía; genera retraso de consolidación y rigidez. Desplazamiento 2rio: con frec. Se relaciona con la disminución de edema. Vasculonerviosas: en particular al N. radial en su rama motora o sensitiva. Lo más común es que la lesión resulte de una compresión ligada al edema o un hematoma. Osificación de la membrana interósea o sinostosis radiocubitales: las sinostosis son consecuencia de la formación de un puente óseo en la membrana interósea. Su presencia genera una anquilosis en pronosupinación. Los factores que las favorecen parecen ser las Fx en espejo de los dos huesos del antebrazo, las lesiones de la membrana interósea, las Lx-Fx de Monteggia, las Fx conminutas y la inmovilización prolongada. Rigidez: problema grave de estas Fx. SDRC I. Síndrome de Volkmann. Rigidez articular persistente: en pronosupinación y en menor medida en flexo-extensión de muñeca. Disminución de la fuerza de prensión. Retraso de consolidación: ligado al parecer a la importancia de la pérdida de periostio. Seudoartrosis: más frec. en las Fx del 1/3 medio del antebrazo debido a la fragilidad de la vascularización. Callos viciosos: según el volumen y la ubicación el riesgo es la rigidez en pronosupinación. Adherencias musculotendinosas: aparecen en particular en las complicaciones de un Síndrome de Volkmann. Fx iterativas: durante la ablación de material. 23 Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág 245. 40
  41. 41. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013 Alumna: Kreiker, Noralí Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Bibliografía - Kapandji A.I. “Fisiología Articular”. Tomo 1, 6ta edición. Madrid, Médica Panamericana, 2006. Pág. 80-137. - Viladot Voegel A y Cols. “Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor”. Cap 9 Biomecánica del codo. Barcelona: springer-verlag, 2001. Pág. 147-159 - Canale Terry S. MD; Beaty James H. MD. “Campbell Cirugía Ortopédica” Vol. 3 Undécima edición. Elsevier, 2010. Pág. 3400-3441. - Bucholz Robert W.; Heckman James D. “Rockwood & Green´s Fracturas en el adulto”. Vol. 2 Quinta edición. Marbán, 2003. Pág. 869-971. - Quesnot Aude; Chanussot Jean Claude; Danowski, Raymond G. “Rehabilitación del miembro superior”. Médica Panamericana, 2010. Pág. 143-255. - Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS. “Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo”. Vol. 4, n°1, Enero/Febrero 2005. Pág. 35-44. 41

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