VC 091415 Urgencias Dr. Molina

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Instituto Nacional de Psiquiatría (México)
Programa Anual de Videoconferencias
15 de abril del 2009
Nuevo enfoque para la atención de urgencias psiquiátricas
Dr. Alejandro Molina López

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VC 091415 Urgencias Dr. Molina

  1. 1. NUEVOS MODELOS DE ATENCION EN URGENCIAS PSIQUIATRICAS Dr. Alejandro Molina López Servicio de Atención Psiquiátrica Continua Instituto Nacional de Psiquiatría 14 de Abril de 2009
  2. 2. DEFINICION DE URGENCIA URGENCIA: Situación  crítica que requiere intervención inmediata Elementos del hecho  médico urgente: – Requiere una actuación o actividad terapéutica – Debe aplicarse rápidamente y sin demora – En caso de dilación peligraría la vida o función Berkow R, Fletcher AJ. El Manual Merck. Mosby Doyma Books, 9ª. Ed, 1994
  3. 3. DEFINICIONES DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS Modificación de la definición general de  urgencias médicas: – Requiere una actuación o actividad terapéutica – Debe aplicarse rápidamente y sin demora – En caso de dilación peligraría la integridad biopsicológica (1) ¿No peligra la vida ni la función?  1) Gater de Almeida B et al. Psychological Medicine; 21: 761-774: 1991
  4. 4. URGENCIAS PSIQUIATRICAS: ¡TAMBIEN INFLUYEN EN LA VIDA Y FUNCION!
  5. 5. DEFINICIONES URGENCIA PSIQUIATRICA: Situación o  estado clínico variado que en un momento dado genera una demanda de atención y resolución asistencial psiquiátrica inmediata, bien venga vehiculada por el paciente, la familia, otros especialistas, una orden judicial, etc. (2) 2) Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas; MASSON; 3-17; 2003
  6. 6. DEFINICIONES URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier  alteración en los pensamientos, sentimientos o actos que requiere una intervención terapéutica inmediata (3) URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier  situación objetiva o subjetiva que lleva al público a solicitar ayuda urgente, sin entrar en análisis de la razón de la demanda (4) 3) Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría, 8ª Edición, 1999 4) Comité de Expertos del Consejo de Europa, 2004
  7. 7. ¿CUALQUIER DEMANDA PUEDE SER URGENCIA? Algunos Motivos de Consulta Servicios Urgencias (INPRF antes de 2008) Primer Comunidad Nivel URGENCIAS CONSULTA Preconsulta HOSPITAL EXTERNA
  8. 8. DEMANDA ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS (SUP) Incremento en  150% demanda de 1960 SUP en los últimos 13 años – Desinstitucionalización – Desestigmatización – Adecuada información 2000 – “Psiquiatrización” de la vida contemporánea Larkin GL et al Psychiatric Services; 56: 671-677; 2005
  9. 9. IMPORTANCIA DE LOS SUP: PACIENTES DE PRIMERA VEZ SUP: Servicio de primer  contacto hasta en un 50% de los usuarios de los SSM En 32% de todos los  evaluados: Primer servicio de salud mental en toda la vida. Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
  10. 10. Total Anual de Consultas de Urgencias INPRF 8735 9000 8531 8257 8016 8000 7518 7000 5860 5798 6000 5551 5363 5045 5000 1a vez 4000 Subsecuente Total 2875 2733 2706 3000 2653 2473 2000 1000 0 2004 2005 2006 2007 2008 Año
  11. 11. Porcentaje anual de consultas por turnos 60.00% 50.43% 48.38% 48.35% 47.54% 50.00% 45.72% 40.25% 40.00% 34.09% 31.91% 31.38% 31.10% Matutino 30.00% Vespertino Nocturno 21.07% 20.50% 19.72% 19.36% 20.00% 9.30% 10.00% 0.00% 2004 2005 2006 2007 2008 AÑO
  12. 12. Porcentaje enviados CE y Ref Turno NOCTURNO 80.00% 71.36% 70.20% 68.26% 70.00% 64.70% 62.50% 60.00% 50.00% 37.50% 40.00% 35.20% CE 31.72% Hosp y Ref 29.82% 28.63% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 2004 2005 2006 2007 2008 AÑO
  13. 13. Total de consultas 2004-2008 45000 7453 40000 35000 30000 14683 4573 noct 25000 vesp mat 8759 20000 15000 2880 18922 5924 10000 14310 4612 5000 0 Total 1a sub
  14. 14. IMPORTANCIA DE LOS SUP Kessler et al (1)  – De 1990 a 1999: 20% de los trastornos mentales buscaron ayuda profesional – En 2001: se incrementó en un 12% 1) Kessler RC et al. New England Journal of Medicine; 352: 2515-2523; 2005
  15. 15. IMPACTO ECONOMICO DE LA INTERVENCION DE LOS SUP Impacto económico con y sin aplicación de  intervención en crisis – Hospitalizaciones disminuyeron 7.16% – Incremento en valoraciones en CE: 6.9% – Decremento de 2’790,966.6 USD en costos de hospitalización – Se ahorró un total de 2’387,132.64 USD Damsa C et al. European Psychiatry; 20: 562-566; 2005
  16. 16. IMPORTANCIA DE LOS SUP: PACIENTES SUBSECUENTES Marcadores de  resultados de tratamiento comunitario Colaboran en  seguimiento de psicopatología grave. Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
  17. 17. IMPORTANCIA DE LOS SUP: PACIENTES SUBSECUENTES Redirigen al  usuario a instancias apropiadas Disminuyen  internamientos Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
  18. 18. CAUSA DEL CRECIMIENTO PROGRESIVO DE LOS SUP 1) Aumento demanda  de SSM 2) Saturación de SSM  (1er nivel, CE, Hospital, Pre consulta) 3) Aumento demanda  SUP 4) Oferta  indiscriminada SUP – Los criterios de atención psiquiátrica de urgencia son aún indefinidos
  19. 19. Atención de urgencias indiscriminada La atención  indiscriminada en urgencias: – Satura la capacidad del servicio – Impide atención oportuna – Demora atención necesaria – Favorece la falta de apego al Tx – “Malacostumbra” al usuario
  20. 20. Servicios de salud Mental Servicios De Urgencias Deficiencias en la atención médica
  21. 21. IMPACTO DE LA SIMPLIFICACION DE LOS SUP Cournos y Goldfinger (2006): La atención  exhaustiva en SUP no tiene un efecto positivo en su tratamiento Simplificación  – Mayor apego al tratamiento en CE – Ahorros de USD 340 p/paciente, p/mes Necesarios simplificación y  reconceptualización de criterios de los SUP Cournos F, Goldfinger SM: Psychiatric Services; 57(1) 137-138: 2006
  22. 22. Demanda Atención no urgente Servicios de salud Mental Demanda General Servicios Lineamientos Demanda De Urgencias Urgencias Urgencias “Reales” Atención médica más organizada y de mejor calidad
  23. 23. ¿Qué lineamientos podemos tener en  un servicio de urgencias para garantizar una atención prioritaria a las urgencias graves y derivar a los motivos de consulta no urgente, sin sobresaturar el servicio y optimizando los recursos humanos?
  24. 24. “TRIAGE” Derivación anglosajona del Francés “Trier”:  Seleccionar, categorizar1 Percy (Francia, 1792) Guerras Napoleónicas:  Seleccionó gravedad de los heridos para jerarquizar su atención2 Triage de Manchester (UK, 1996): Usado  para categorizar gravedad en salas de urgencias médicas2 (1) Jiménez P.l III Congreso Internacional de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias; 2006 (2) Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006
  25. 25. Triage de Manchester (UK 1996) Prioridad Color Condición Tiempo 1 Rojo Resucitación Inmediata 2 Naranja Emergencia 10 min 3 Amarillo Urgencia 60 min 4 Verde Estándar 120 min 5 Azul No Urgente 240 min Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006
  26. 26. Sí Paciente Prioridad III camina (No urgente) No No Paciente Prioridad 0 respira (Muerto) Sí Menos de 10 x’ Más de 29 x’ Frecuencia Prioridad I respiratoria (Inmediato) Más de 2 seg 10-29 x’ Triage “CARE Llenado Prioridad II FLIGT” Capilar (Diferido) Menos de 2 seg
  27. 27. Prioridad y color en las emergencias médicas Prioridad I: (Emergencia) Condición que  pone en peligro inminente la vida y función; requiere atención inmediata Prioridad II: (Urgencia) Condición que  podría poner en peligro la vida y función; la atención puede demorar un tiempo limitado Prioridad III (No Urgencia): Condición que  no pone en peligro la vida ni la función
  28. 28. ¿Triage médico en condiciones psiquiátricas? Caso 1:  El Paciente  camina, respira, tie ne llenado capilar normal, obedece órdenes Triage Care-Flight:  “Paciente con Prioridad III (No urgente)”
  29. 29. ¿Triage Médico en condiciones psiquiátricas? Caso 2:  El paciente presenta FR > 30 x’, FC > 140 x’, hipertensión severa, dolor opresivo esternal, y alteración en estado de conciencia eTriage: “Prioridad 2: Emergencia Médica”
  30. 30. ¿Triage médico en condiciones psiquiátricas? Caso 3:  “El paciente respira, no obedece órdenes, tiene pulso radial presente” Triage Care Flight: “Etiqueta Amarilla” (Urgente)
  31. 31. ¿Triage médico en condiciones psiquiátricas? Caso 4:  Paciente normal, sin ninguna alteración anatómica ni fisiológica “Condición No urgente”
  32. 32. Triage en Salud Mental Triage en Emergencias Psiquiátricas: Organiza y  mejora atención en demanda creciente1 Escalas de Triage: Mejora resultados en Servicios  de Urgencias2 Bengersdolf y cols. desarrollaron la Escala de Crisis  y Triage (CTRS), válida y confiable3 Smart y Cols. Mental Health Triage (MHT): 4  categorías no bien definidas4 (1) King DL et al. Emergency Medicine Australasia; 16: 155-160; 2004 (2) Broadbent M et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice; 10; 57-62; 2004 (3) Bengelsdorf et al. Journal of Nervous and Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984 (4) Smart D et al. Australian and New Zealand Journal of Medicine; 33; 57-66; 1999
  33. 33. ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF Nombre:______________________________________ Fecha:______________ Instrucciones: A continuación se deberá de marcar de 1 a 5 en cada categoría. Cada enunciado sirve como guía para la evaluación. A) PELIGROSIDAD (Encerrar respuesta en un círculo) 1.- Expresa ideas suicidas u homicidas o ha hecho intentos serios en la enfermedad actual. Impredeciblemente violento/impulsivo. 2.- Como en la pregunta 1, pero las ideas o la conducta provocan sensación egodistónica, o hay historia de conducta impulsiva pero no en los síntomas actuales. 3.- Expresa ideas suicidas/homicidas con ambivalencia o ha hecho algunos gestos suicidas. El control de impulsos es cuestionable. 4.- Tiene algún tipo de ideación o conducta suicida u homicida, o historia de alguno de los dos, pero expresa deseos de controlarse y es capaz de controlar su conducta. 5.- No tiene conducta suicida/homicida. No hay historia de conducta violenta/impulsiva. Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
  34. 34. ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF B) RED DE APOYO (Encerrar respuesta en un círculo) 1.- No tiene familiares, amigos u otros. No hay una institución pública que pueda proporcionar el apoyo necesario. 2.- Algún familiar o conocido puede ser movilizado pero su ayuda será limitada. 3.- La red de apoyo es potencialmente disponible, pero existen dificultades. significativas al intentar movilizarla. 4.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente, pero existen dudas. sobre su capacidad o voluntad de ayudar. 5.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente y tienen la voluntad de proveer el apoyo necesario. C) CAPACIDAD DE COOPERACION (Encerrar respuesta en un círculo) 1.- Incapaz de cooperar o activamente rechaza la intervención 2.- Muestra poco interés o comprensión en los esfuerzos que se hacen para ayudarlo 3.- Pasivamente acepta maniobras de intervención 4.- Desea ser ayudado pero se muestra ambivalente o su motivación no es suficiente 5.- Acepta en forma activa el tratamiento ambulatorio, tiene voluntad y es capaz de cooperar Puntuación Total:_____________ Acciones: Referido a atención en Consulta externa Aceptado como paciente en Crisis Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
  35. 35. CTRS de Bengersdolf (13) Brooker et al. Journal of Clinical Nursing; 16; 1313-1322; 2007
  36. 36. Osborne J. Emergency Nurse, 2003
  37. 37. Análisis Factorial: Urgencia y Peligrosidad Lorant V et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 42; 360-365; 2007
  38. 38. ¿Por qué desarrollar un nuevo instrumento de Triage en Urgencias Psiquiátricas? No existe constructo  endurecido de UP Escalas existentes son  insuficientes para gravedad UP Necesario organizar  atención de UP Necesario nuevos planes de  tratamiento en psicopatología crítica Programas Federales  recomiendan aplicación de Triage en servicios urgencias.
  39. 39. Características Necesarias del Triage Psiquiátrico Rápido y sencillo  A mayor gravedad aplicación en menos tiempo  Incluya urgencias médicas  Incluya consecuencias de auto/heterolesiones  Incluya trastornos por sustancias  Incluya grados de heteroagresión  Incluya grados de autoagresión  No sólo incluya peligrosidad sino vulnerabilidad  Incluya aspectos subjetivos  Incluya algoritmos y tiempos de espera  Válido y confiable 
  40. 40. Triage Psiquiátrico (Molina-López A y cols, 2008) Instrumento (No escala) que tiene como  objetivo calificar el grado máximo de riesgo de una urgencia psiquiátrica, para jerarquizar y dirigir su atención. Serie de reactivos que indican las  condiciones médicas y psiquiátricas más frecuentes en un servicio de urgencias psiquiátricas
  41. 41. Triage Psiquiátrico Los investigadores asignarán en el  Instrumento de Triage Psiquiátrico: – Nivel y Color de la Urgencia más grave 1.- Marrón: Emergencia Médica   2.- Roja: UP Riesgo Alto (Peligro)  3.- Amarilla: UP Riesgo Medio (Vulnerable)  4.- Verde: UP Riesgo Bajo (Estable)  5.- Blanca: UP Riesgo Nulo (Sentida)
  42. 42. Triage Psiquiátrico Se debe encontrar la condición médica  o psiquiátrica más grave que presente el paciente en el momento de la entrevista. Tan pronto el paciente califique para  una condición, la entrevista se detiene y se deja de contestar el resto de las preguntas.
  43. 43. Triage Psiquiátrico La calificación del Instrumento será  con el número que corresponda a la condición más grave y más actual que presente el paciente Dependiendo de la calificación, se  estimará un color, condición, característica y acción a realizar.
  44. 44. Aplicación del Triage Psiquiátrico Las condiciones graves (Rojo  plus, rojo, amarillo) tendrán mayor prioridad que las condiciones no graves (verde y blanco) – Los colores rojo plus serán referidos inmediatamente – Los colores rojo serán restringidos inmediatamente (Sujeción, sedación o vigilancia estrecha)
  45. 45. Aplicación del Triage Psiquiátrico – Los colores amarillo pasarán al área de observación/consultorio y recibirán intervención en crisis y estabilización En agitación disfórica: Antipsicótico   En crisis de angustia o conversiva: BZD – La atención a los colores amarillos no podrá demorar más de 10 minutos
  46. 46. Aplicación del Triage Psiquiátrico – Los colores verde y blanco pasarán a la sala de espera – La atención a los colores verde y blanco podrá demorar más de 20 minutos, dependiendo de la carga de trabajo del servicio
  47. 47. Aplicación del Triage Psiquiátrico TODO paciente que solicite consulta  de urgencias deberá contar con Triage a su llegada al servicio de urgencias El Triage tiene como objetivo calificar  en forma objetiva la gravedad de la urgencia y determinar el tiempo de espera de la misma
  48. 48. Aplicación del Triage Psiquiátrico Al categorizar las urgencias  psiquiátricas se otorgará atención más oportuna, equilibrada y de mayor calidad a los usuarios del servicio de urgencias Será un importante antecedente para  investigación en el campo de las urgencias psiquiátricas
  49. 49. Color de Triage y Turno. Enero a Marzo 2009 45.00% 42.60% 40.14% 40.00% 38.23% 36.81% 35.33% 35.00% 30.00% 24.19% 25.00% 23.09% Mat Vesp 18.84% 20.00% Noct 15.00% 10.00% 6.69% 5.00% 3.47% 2.46% 2.25% 1.05% 0.85% 0.14% 0.21% 0.00% Amarilla Blanca Marrón Roja Verde No Valorada
  50. 50. GRACIAS

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