Doença reumatoide reumatologia Unilus

1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
20162016
Alambert, PAAlambert, PA
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

2. Contexto HistóricoContexto Histórico
 Dr.Augustin Jacob Landré-BeauvaisDr.Augustin Jacob Landré-Beauvais
(século XVIII- 1800)(século XVIII- 1800)
““Gota astênica primitivaGota astênica primitiva””

3. Contexto HistóricoContexto Histórico
 Sir Alfred Baring Garrod utiliza pelaSir Alfred Baring Garrod utiliza pela
primeira vez o termo “Artrite Reumatóide”primeira vez o termo “Artrite Reumatóide”
em 1859em 1859

4. Contexto HistóricoContexto Histórico
 Jean-Martin Charcot (Jean-Martin Charcot (1825-1893)
estabelece o diagnóstico diferencial entreestabelece o diagnóstico diferencial entre
a gota,a febre reumática, a AR e aa gota,a febre reumática, a AR e a
osteoartrose.osteoartrose.

5. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
IntroduçãoIntrodução
A artrite reumatoide é uma doença auto-imune que
desencadeia um processo inflamatório crônico que
acomete a membrana sinovial , superfícies e demais
anexos articulares, além de tecidos extra articulares.

7. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Características GeraisCaracterísticas Gerais
1-Poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir
para deformidades articulares, muitas vezes
irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.
2-Sintomas constitucionais
3-Manifestações extra-articulares

8. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
EpidemiologiaEpidemiologia
Incidência30 casos/100.000/ano.
Qualquer raça.
Qualquer idade
Acomete 1% da população adulta mundial.
Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.
Início ocorre entre 35 e 55 anos.

9. EtiopatogeniaEtiopatogenia
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

10. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

11. Membrana sinovial

12. Membrana sinovial
Normal reumatóide

13. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo
processo inflamatório ?processo inflamatório ?
1-Fatores genéticos
HLA-DRbeta1*0404 e HLA-DRbeta1*0401do complexoHLA-DRbeta1*0404 e HLA-DRbeta1*0401do complexo
principal de histocompatibilidadeprincipal de histocompatibilidade
(MHC) classe II(MHC) classe II
2-Fatores do hospedeiro
Tabagismo,Fator reumatóide e anti-CCPTabagismo,Fator reumatóide e anti-CCP
3-Fatores ambientais
Sílica, poeira e óleos mineraisSílica, poeira e óleos minerais

14. Fatores genéticosFatores genéticos
 Moléculas denominadas HLA (antígenoMoléculas denominadas HLA (antígeno
leucocitário humano) são os marcadoresleucocitário humano) são os marcadores
genéticos da artrite reumatóide. Essasgenéticos da artrite reumatóide. Essas
moléculas são altamente variáveis, e alguns dosmoléculas são altamente variáveis, e alguns dos
seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1
são mais comuns em alguns grupos de pessoassão mais comuns em alguns grupos de pessoas
com artrite. Hoje já se sabe que a variedadecom artrite. Hoje já se sabe que a variedade
DR4 é mais comum em pessoas com doençaDR4 é mais comum em pessoas com doença
agressiva.agressiva.

15. O Complexo HLAO Complexo HLA

16. Imunopatogênese da ArtriteImunopatogênese da Artrite
reumatóidereumatóide

17. O Fator de Necrose Tumoral alfaO Fator de Necrose Tumoral alfa
(TNF-alfa) e a Interleucina 1 (IL1)(TNF-alfa) e a Interleucina 1 (IL1)
São consideradas as citocinas-São consideradas as citocinas-
Chave na patogênese da DreChave na patogênese da Dre

18. FisiopatologiaFisiopatologia

19. FisiopatologiaFisiopatologia

20. PannusPannus
Normal
Reumatóide
Hiperplasia+Hipertrofia

21. Progressão da patologia naProgressão da patologia na
articulaçãoarticulação
1- Sinovite+alterações proliferativas
2- Pannus
3- Anquilose fibrosa
4- Anquilose óssea

22. Perda da função articularPerda da função articular
 Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem
 Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como
cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-
condralcondral

23. Quadro ClínicoQuadro Clínico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

25. Quadro clínicoQuadro clínico
A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente
com envolvimento articular, porém é uma doença
inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar
queixas extra-articulares.

26. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas
 FadigaFadiga
 Perda de peso ePerda de peso e
anorexiaanorexia
 MialgiasMialgias
 Sudorese excessivaSudorese excessiva
 Febres de baixa
intensidade
 Rigidez matinal
 Linfadenopatia

27. Manifestações articularesManifestações articulares
 Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)
MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e
articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.
 Sinovite simétricaSinovite simétrica
 Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora

28. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS
NA ARTRITE REUMATÓIDE

30. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do
pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP

31. Manifestações articularesManifestações articulares

32. Manifestações articularesManifestações articulares

33. Deformidades articularesDeformidades articulares
 Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
 Dedos em botoeiraDedos em botoeira
 Desvio ulnarDesvio ulnar
 Hálux valgoHálux valgo

34. Pescoço de cisnePescoço de cisne

35. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne

36. Dedos em botoeiraDedos em botoeira

37. Dedos em botoeiraDedos em botoeira

39. Desvio ulnarDesvio ulnar

40. Halux-valgoHalux-valgo

41. Subluxação do ombroSubluxação do ombro

43. JoelhosJoelhos

44. Coluna cervicalColuna cervical
RNM- Compressão do tronco
cerebral com protrusão do pro-
cesso odontóide no foramen
magnum

45. Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial

46. ManifestaçõesManifestações
extra-articularesextra-articulares
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

47. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

48. NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES

49. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
Nódulo reumatóide retirado do
olécrano de um paciente portador
de artrite reumatóide

50. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação
granulomatosa

52. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
 Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial
 Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides
 PleuritePleurite
 Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante
 Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva
 Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan)
 Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada

53. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes
Infiltrado intersticial difuso, com um padrão
retículo-nodular e comprometimento pleural.
Padrão restritivo através do teste de função pulmonar

54. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite
reumatóidereumatóide

55. Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

56. Comprometimento ocularComprometimento ocular

57. Episclerite Esclerite Escleromalácia

58. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

59. VasculiteVasculite
reumatóidereumatóide

60. Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

61. Outros comprometimentosOutros comprometimentos
 AnemiaAnemia
 Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria
 Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo
 Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla-
resultante da vasculiteresultante da vasculite

62. Síndrome de FeltySíndrome de Felty
 Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia
 perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções
 ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.
 Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites

63. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR
 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal
 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic.
 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos
 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica
 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide
 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide
 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas
OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)
Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)

64. Diagnóstico Laboratorial da AR
FATOR REUMATÓIDE
1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)
2. Acima de 20 (nefelometria)
3. 70% dos pacientes
4.+ em população normal
5. Altos títulos – doença agressiva

65. Diagnóstico Laboratorial da AR
Anti CCP
Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico
Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%)
Ocorre bem precocemente
> custo em relação ao FR
Solicitar em casos de dúvida (FR neg)

66. Achados radiográficosAchados radiográficos
 Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular
 Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular
 Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões
 Edema de partes molesEdema de partes moles
 Presença de deformidadesPresença de deformidades

72. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação

73. EvoluçãoEvolução
1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara
(aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%).
2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite
persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra-
articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub-
cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história
familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.

74. MortalidadeMortalidade
A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença
cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens
linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e
suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos
adversos induzidos pela terapia.

75. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
TratamentoTratamento

76. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO
 -- Prevenir dano articular
 - Prevenir perda da função
 - Diminuir a dor
 - Melhorar a qualidade de vida
 - Remissão completa (obj. final)

77. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO
 - Educação do paciente- Educação do paciente
 -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional
 -- AnalgésicosAnalgésicos
 - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais
 - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular
 -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses
 - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD

78. AINHsAINHs
 SalicilatosSalicilatos
 AINHs tradicionaisAINHs tradicionais
 Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2

79. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR
 baixas doses: 5 a 15 mg
 altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite
reumatóide
 pulsos 1000 mg / dia durante 3 dias
 infiltração intra articularlar

80. DMCDDMCD
 MTX
 Leflunomida
 Sulfassalazina
 Cloroquina
 Ciclosporina
 Azatioprina
 Sal de ouro injetável
 Adalimumabe
 Etanercepte
 Infliximabe
 Golimumabe
 Rituximabe
 Abatacepte
 Tocilizumabe

81. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )
 - 7,5 – 25 mg / semana
 - oral – sc - IM
 - eficácia
 - segurança
 - baixo custo

82. CLOROQUINACLOROQUINA
1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia
2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia

83. SULFASALAZINASULFASALAZINA
 -- 1 g 2 a 3 vezes / dia

84. LeflunomidaLeflunomida
 dose: 100 mg/dia por 3 dias
 20 mg/dia

85. AZATIOPRINAAZATIOPRINA
 dose: 2,0 mg/kg/dia
 efeitos colaterais: GI
 fígado
 pulmões
 medula óssea

86. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)
 - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia

87. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR
 MTX + HCQ
 MTX + SSZ
 SSZ + HCQ
 MTX + HCQ + SSZ
 MTX + LEFL
 MTX + Ciclosporina

88. AGENTESAGENTES
BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS
Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite
ReumatóideReumatóide

89. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS
 BLOQUEADORES DE TNF
 DEPLETORES DE CÉLULAS B
 MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO

90. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
 ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo
monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –
SCSC
 ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor
solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC
 IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo
monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –
2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV

91. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF
 -- Doenças malígnas
 - Infecções
 - Desmielinização
 - Auto-anticorpos
 - ICC
 - Reações locais

92. RITUXIMABERITUXIMABE
 Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno
CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de
linfócitos B)
 Indicação: Falha com anti – TNF a
 Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100
mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de
paracetamol e antihistamínico
 Novas infusões quando necessário.

93. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos
 Reações infusionais
 Infecções
 Tbc – s/ evidências (triagem é
recomendada)
 Hepatite B e C – realizar sorologia antes

94. ABATACEPTEABATACEPTE
 Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos
T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células
apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos
T (CD80/86:CD28)
 Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4
A)500 mg < 60 kg
B)750 mg 60 a 100 kg
C)1000 mg > 100 kg

95. ABATACEPTEABATACEPTE
 Reações infusionais
 Infecções
 Câncer sólido – ca de pulmão
 Linfoma

96. TratamentoTratamento
fisioterápico efisioterápico e
reabilitaçãoreabilitação
ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

97. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
 A fisioterapia tem como finalidade corrigir
a perda/limitação do movimento articular,
atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e
desalinhamento
 Órteses
 Terapia ocupacional

98. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

99. ARTRODESEARTRODESE

100. Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica

101. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão

102. ARTROPLASTIAARTROPLASTIA