Cruzada Nacional de Salud

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  • Esta presentación está dividida en tres partes. En la primera se revisan dos conceptos esenciales: calidad y calidad de los servicios de salud. Esto con la finalidad de establecer un marco de referencia común que nos facilite el análisis posterior y una mejor comprensión de los propósitos de la Cruzada. La segunda parte está dedicada a ofrecer algunos de los datos que se utilizaron para integrar el diagnóstico a partir del cual se diseñó la Cruzada y que dejan en claro por qué la mejora de la calidad es uno de los tres retos estratégicos planteados en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006. Por último, se explican los aspectos más relevantes de la Cruzada a la vez que se presentan algunos de los logros más sobresalientes a la fecha.
  • Para hablar de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud es necesario tener claro, primero, el concepto mismo de calidad. De hecho, cuando se formula abiertamente la pregunta ¿Qué es la calidad? (no la calidad de la atención médica ni la calidad de los servicios de salud, sino calidad a secas), lo más común es obtener respuestas como las siguientes (CLIC) [1] : Excelencia Cero defectos Una cultura Una forma de vida Hacerlo bien a la primera vez Satisfacción del cliente Cumplimiento de requisitos Si bien todas estas tentativas de definición hacen referencia a la buena calidad, en realidad no han hecho sino confundir sobre el verdadero significado del término pues, como veremos más adelante, equiparar la calidad con excelencia o perfección (es decir, como algo absoluto) está por completo alejado de su auténtico sentido. Para que esto quede más claro revisémoslo a la luz de un sencillo ejercicio: por un instante piensen en las respuestas que darían a las siguientes preguntas: [1] La palabra CLIC indica que la diapositiva tiene efectos de animación. Cada CLIC representa un efecto diferente.
  • Cuando compramos una grabadora, ¿por qué preferimos una marca en especial? Cuando vamos a un restaurante, ¿qué determina que elijamos uno en particular? ¿Qué nos hace decidir la escuela en que inscribiremos a nuestros hijos? Es posible que las respuestas que ustedes hayan pensado para estas preguntas se parezcan a las siguientes (CLIC) : Para el caso de la grabadora: durabilidad, garantía, potencia, fidelidad, diseño, prestigio de la marca, funciones y precio. Para el caso del restaurante: limpieza, rapidez, sazón, variedad, estacionamiento, trato, apariencia de las meseras o los meseros y precio. Para decidir en qué escuela inscribiremos a nuestros hijos: disciplina, seguridad, preparación del personal docente, prestigio, ubicación, cumplimiento de programas, instalaciones y equipamiento. Este último ejemplo sirve para ilustrar un aspecto de la mayor importancia. Es frecuente que cada uno de los elementos listados tenga un peso específico en nuestras decisiones. Esto es, puedo, por decirlo así, sacrificar uno o más de ellos en pos de otro u otros. En este caso, yo podría sacrificar la cercanía de una escuela por el prestigio de otra y optar por inscribir a mis hijos en una escuela que está lejos de casa. ¿Qué son los elementos listados en cada caso? ¿A qué se refiere cada uno de ellos? Creo que podremos estar de acuerdo en identificarlos como características, atributos o propiedades de cada cosa analizada, es decir, la grabadora, el restaurante y la escuela.
  • Es en este punto donde quisiera ofrecerles una definición que, aunque sencilla, permite comprender el significado verdadero del concepto que venimos analizando. Así, en la edición de 1995 del Diccionario de la Lengua Española, de la Real Academia Española, se propone la siguiente definición de calidad: “ Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.” Si bien esta definición es sencilla, en la edición 2001 del mismo Diccionario se propone una definición aún más simple (CLIC) : “ Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor.”
  • La calidad, entonces, es un concepto relativo. Es decir, así como no podemos entender el concepto de velocidad si no relacionamos la distancia con el tiempo, no podemos comprender a cabalidad lo que es la calidad si no hacemos referencia a una comparación que nos lleva a emitir un juicio sobre algo. En otras palabras, la calidad no es absoluta, ni se refiere exclusivamente a la perfección. La calidad puede ser buena, regular o mala en la medida en que la cosa analizada presente un conjunto de características, y sólo la buena calidad es la que satisface a los clientes.
  • Teniendo claro lo anterior estamos en condiciones de revisar el significado de la calidad de la atención a la salud. Así como identificamos una serie de características que nos permitieron comparar una grabadora con otra, un restaurante con otro y una escuela con otra, ¿será posible que podamos identificar una serie de características, atributos o propiedades del trabajo realizado por un profesional de la salud, digamos, un médico, para compararlo con el trabajo realizado por otro médico? (Noten por favor que estoy haciendo referencia a las características del trabajo, no de la persona). ¿Podremos identificar características del trabajo realizado en un servicio hospitalario y compararlo con el trabajo que se realiza en otro servicio? ¿Podremos comparar una unidad médica con otra? ¿Una institución con otra? ¿Un sistema con otro? Es muy probable que coincidamos en responder de manera afirmativa a estas interrogantes. Sin embargo, la complejidad de los servicios de salud, del trabajo que se realiza en las unidades de atención médica, hace necesario que nos apoyemos en un marco de referencia que nos facilite el análisis de la calidad en este ámbito. Este marco fue aportado por el Dr. Avedis Donabedian, uno de los principales expertos en la materia, quien propuso dos vertientes conceptuales que nos permiten categorizar lo concerniente a la calidad de la atención médica y, en general, a la calidad de los servicios de salud.
  • Por un lado, Donabedian reconoce que la calidad de la atención médica presenta dos dimensiones. La dimensión técnica, que se refiere a la aplicación del conocimiento médico, y de las disciplinas relacionadas, para resolver los problemas de salud de los pacientes, y la dimensión interpersonal, que es la interacción que se da entre el profesional de la salud y el paciente al momento de proporcionar la atención. Ambas dimensiones son inseparables y ocurren de manera simultánea cada vez que una persona entra en contacto con los servicios de salud.
  • Por otro lado, Donabedian propone la clasificación de las características de los servicios de salud en tres categorías, o desde tres enfoques: la estructura, el proceso y el resultado. Por estructura debemos entender todos los recursos con los que cuenta una unidad de salud para proporcionar la atención: las personas, la tecnología, las instalaciones, los materiales, etc. Pero no sólo eso. La estructura también consiste en la forma en que los recursos disponibles están organizados, de modo que podríamos identificar unidades que, aun estando bien equipadas y contando con una plantilla completa, sean menos productivas y su trabajo sea de menor calidad que el de otras menos afortunadas. Es decir, la estructura es aquello con lo que se cuenta para trabajar y la forma en que se utiliza.
  • El proceso en cambio se refiere al trabajo propiamente dicho, sobre todo cuando éste involucra el contacto entre el profesional de la salud y el paciente (como el otorgamiento de una consulta, la realización de una cirugía o la aplicación de un biológico).
  • Aunque también podemos considerar como parte del proceso a las actividades que el paciente realiza siguiendo las indicaciones del médico (una dieta, hacer ejercicio, tomarse puntualmente los medicamentos, por ejemplo).
  • Finalmente, el resultado es el producto de la atención. En otras palabras, es el cambio de salud en los pacientes siempre y cuando pueda ser atribuido a la atención recibida. ¿Qué significa esto? Es probable que muchos de nosotros sepamos de pacientes que se hayan “curado” aun a pesar del tratamiento recibido (no nos explicamos la mejora). En estos casos la recuperación del paciente no puede ser atribuida a la atención, por lo que no se considera como un resultado de la misma. Pero también debemos reconocer que hay pacientes que, aún después de recibir atención que podría ser calificada como excelente, no se recuperan o incluso fallecen. En estos casos, el deterioro no podría ser atribuido a la atención proporcionada, por lo que tampoco podría considerarse un resultado. ¿Qué sí es, entonces, desde este punto de vista, un resultado? Cualquier cambio en la salud de los pacientes, sea para bien o para mal, que sea una clara consecuencia de la atención que se le proporcionó (o que, debiendo habérsela proporcionado, no se hizo). En este sentido, por supuesto que hay muchos casos en los que la labor del equipo de salud rinde buenos resultados: pacientes que se alivian después de tomar el tratamiento, cirugías realizadas con éxito, enfermedades que se previnieron gracias a los programas de vacunación, etc. Pero también hay ejemplos en sentido contrario. Es decir, las iatrogenias son, también, resultado de la atención.
  • Permítanme incorporar aquí un primer señalamiento de importancia. Cuando se pide al personal de las unidades médicas que mencione los principales problemas de calidad, suele identificar la falta de recursos (la estructura deficiente) como el problema más importante. Sin embargo, en repetidos estudios se ha observado que los problemas relacionados con el proceso, es decir, con la forma en que hacemos nuestro trabajo, tienen dos veces más peso que los problemas de estructura para determinar el nivel de calidad de los resultados de la atención. Dicho en otras palabras, si bien es cierto que a todos nos faltan recursos, también es cierto que quizá no estemos aprovechando los recursos disponibles de la mejor manera posible al realizar nuestras actividades cotidianas. Quizá la siguiente gráfica nos ayude a comprender mejor lo anterior.
  • Imaginemos que podemos graficar, en el eje vertical, el nivel de calidad que se puede esperar al tener cierto nivel de inversión (es decir, de estructura), representado en el eje horizontal. (CLIC) De este modo, ante niveles muy bajos de inversión no podremos esperar un nivel de calidad que resulte aceptable. En estos casos la falta de estructura sí determina un nivel sumamente bajo de calidad. Sin embargo, cuando la estructura disponible llega a cierto nivel, la calidad esperada se incrementa de manera considerable. (CLIC) Es más, pasando este umbral de estructura, es esperable observar grandes impactos en la calidad con inversiones relativamente pequeñas. (CLIC) Hasta que llegamos un óptimo después del cual, por más recursos que se inviertan, el nivel de calidad esperado no se incrementa al mismo ritmo. Incluso puede llegar a disminuir, como ocurre cuando hay desperdicios o cuando, debido a que se cuenta con modernos equipos de laboratorio, se indican al paciente estudios que no requiere y se le somete, en consecuencia, a riesgos innecesarios. ¿Qué sucede en la realidad? En la realidad todos los sistemas de salud del mundo, todas las instituciones y todas las unidades tienen la necesidad de fortalecer su estructura. Nadie en el mundo podría decir que tiene todo lo que quisiera para ofrecer la mejor atención posible. En todos lados los recursos son escasos. De modo que, en efecto, hay una brecha en la inversión, que no se puede dejar de reconocer, así como tampoco se puede dejar de reconocer el hecho de que no siempre hacemos uso óptimo de la estructura de que disponemos en la actualidad. Supongamos que, en el eje horizontal, nuestro nivel de inversión está entre los dos límites, entre lo mínimo necesario para ofrecer un mínimo aceptable de calidad, y lo suficiente como para ofrecer un nivel de calidad superior (CLIC) . Si es así, cabría preguntarnos, ¿Cuál es el nivel de calidad que estamos obteniendo? ¿Es el esperado para los recursos con los que contamos, (CLIC) o nos estamos quedando cortos y tenemos importantes oportunidades de mejorar el nivel de calidad con lo que tenemos? Por lo general, esto último es lo cierto. Prueba de ello son los impresionantes resultados obtenidos en algunas unidades que participaron en el Plan Integral de Calidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se pudo demostrar que no era necesario fortalecer la estructura para abatir el diferimiento quirúrgico y de consultas de especialidad, o para reducir drásticamente los tiempos de espera (lo cual, dicho sea de paso, ha sido ratificado por las unidades que están participando actualmente en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud). Otra prueba la tenemos en los centros de salud que se constituyeron como unidades demostrativas y mejoraron la integración de los expedientes clínicos sin necesidad de invertir recursos. Vale la pena insistir: es cierto que existe la necesidad de contar con más recursos; pero también es cierto que podemos obtener mejores resultados con lo que actualmente tenemos. Aquí cabe que nos preguntemos: ¿Debo esperar que se resuelvan los problemas de estructura para mejorar la calidad de mi trabajo? O bien, con los recursos que actualmente tengo, ¿que mejoras puedo conseguir? Las categorías propuestas por Donabedian nos proporcionan una guía para clasificar las características de los servicios de salud que determinan su nivel de calidad (recordemos que la calidad no es más que un conjunto de características), de modo que su análisis y la identificación de posibles acciones para mejorar se facilitan.
  • Así, podemos construir una matriz en la que, por un lado, consideremos las dimensiones técnica e interpersonal y, por otro, la estructura, el proceso y el resultado. Las celdas resultantes pueden ser concebidas como “cajones” en los cuales podemos identificar características de los servicios que relacionan cada una de las dimensiones con cada uno de los factores de evaluación.
  • Por ejemplo, entre las características que de manera simultánea se refieren tanto a la dimensión técnica como a la estructura podríamos considerar: La disponibilidad de equipo e instrumental completo y en buen estado. Personal certificado para realizar determinados procedimientos. Material de curación esterilizado y suficiente.
  • Si tomamos a la dimensión técnica y la relacionamos con el proceso (con la forma en que trabajamos) identificaríamos características como: La oportunidad en la atención. El apego a la normatividad. La duración en la realización de los procedimientos. La congruencia clínico - diagnóstica - terapéutica.
  • La relación entre la dimensión técnica y el resultado incluye características como las siguientes: Infecciones hospitalarias Infecciones quirúrgicas Problemas no detectados de manera oportuna en el primer nivel Impacto en la salud
  • Algunos ejemplos de características referidas a la interacción entre la dimensión interpersonal y la estructura son: Disponibilidad de instalaciones limpias, cómodas, ventiladas y bien iluminadas. El que las instalaciones permitan el respeto a la intimidad de los pacientes. Si los trámites que deben realizar los pacientes o sus acompañantes son sencillos y se efectúan en una sola ventanilla.
  • En la celda que asocia la dimensión interpersonal con el proceso podemos distinguir: El tipo de trato que el personal proporciona a los pacientes y sus acompañantes. En la unidad se cuenta con un sistema para ofrecer detalles orientados a hacer más placentera (menos difícil) la permanencia de las pacientes.
  • Por último, la relación entre la dimensión interpersonal y los resultados podemos observarla a través de: La satisfacción de los pacientes y sus acompañantes con el trato proporcionado por todo el personal. Las quejas por diversos motivos (trato, limpieza, falta de medicamentos). Repito que estas categorías son sólo un modelo para ayudarnos a analizar y comprender mejor el complejo problema de la calidad en la ya de por sí compleja realidad de los servicios de salud. Como todo modelo, resulta a veces limitado o insuficiente, de modo que es probable que enfrentemos dificultades para ubicar alguna característica de calidad en alguna de las categorías propuestas.
  • Pongamos por caso el expediente clínico. Si lo que nos interesa evaluar es la disponibilidad de mobiliario en buen estado, de papelería suficiente y de un sistema de archivo eficiente, estamos haciendo referencia a la estructura. Pero si lo que queremos evaluar es la información que los médicos y las enfermeras registran, estamos hablando del proceso. La información proporcionada al usuario es otro buen ejemplo. Una cosa es lo acertado de la información sobre el diagnóstico y el tratamiento, y otra la forma en que esta información se transmite al paciente. La información puede ser correcta, pero si el paciente no comprendió cómo se debe aplicar el tratamiento, de poco o nada sirve. En suma, es tan relevante lo que se dice como la forma en que se dice. En este punto quisiera detenerme de nuevo para hacer un segundo señalamiento importante. Cuando se evalúa la calidad de los servicios de salud, los profesionales de la salud, en especial los médicos, tienden a dar mayor peso a las características que corresponden a la estructura y a la dimensión técnica. En cambio, los usuarios prestan mayor atención a las características propias del proceso y de la dimensión interpersonal. Lo anterior tiene sentido debido a que el conocimiento especializado que se requiere para emitir un juicio técnico no está necesariamente al alcance de la mayoría de la población que acude a recibir atención (aunque esto ha estado cambiando debido a la enorme difusión que en la actualidad se hace de temas médicos en los medios y, en particular, a la disponibilidad de información en la internet ). Además, el estado de ánimo con que los usuarios acuden hace que éstos sean más sensibles al trato que reciben por parte del personal de las unidades médicas durante la atención.
  • Analicemos los datos que parecen en la pantalla. Corresponden a un estudio en el que se pidió a médicos de unidades del primer nivel y a usuarios de las mismas unidades que identificaran los principales problemas de calidad. Las respuestas que aparecen a la izquierda fueron proporcionadas por los médicos y, como se puede apreciar, giran en torno a la necesidad de recursos. Sólo hasta el último lugar mencionaron el tiempo de espera. Las respuestas que aparecen a la derecha fueron proporcionadas por los usuarios, quienes destacan como principal problema de calidad, precisamente, el tiempo de espera. Además de esta evidente disparidad en los criterios para identificar problemas de calidad entre los médicos y los usuarios, hay otro aspecto que resulta de enorme interés en estos datos: como pueden observar, los usuarios identifican como segundo problema de calidad la falta de mejoría en el estado de salud. ¿En qué lugar lo ubican los médicos? ¡En ninguno! Sin embargo, esto no significa que no sea importante para ellos. Lo es. Lo que sucede es que lo dan por hecho y no ven la necesidad de hacerlo explícito. No obstante, como ya lo hemos comentado, las características de calidad deben ser explícitas. Sobre todo si están siendo identificadas por un grupo tan importante como los propios usuarios de los servicios.
  • Hasta aquí la revisión del marco conceptual que nos permitirá comprender con mayor facilidad algunos de los datos que permitieron integrar un diagnóstico del nivel de calidad de los servicios de salud en México y que les mostraré a continuación: Entre 1997 y el año 2000 la Secretaría de Salud implantó el Programa de Mejoría Continua de la Calidad de la Atención Médica en 28 estados de la República. Una de las acciones primordiales de este Programa fue la realización de una evaluación basal en la que participaron todos los hospitales generales, todos los centros de salud de más de un núcleo básico y una muestra representativa de los centros de salud de un núcleo básico. La carpeta de evaluación estaba integrada por instrumentos que exploraban características de calidad de las dimensiones técnica e interpersonal, así como de la estructura, el proceso y el resultado. Participaron un total de 180 jurisdicciones sanitarias y más de tres mil unidades; se entrevistó a 15,689 prestadores de servicios y a cerca de 28 mil usuarios. Se revisaron también poco más de 50 mil expedientes. Veamos algunos de los resultados.
  • En esta gráfica, que muestra los resultados obtenidos en el primer nivel de atención, cada una de las líneas verticales representa a un estado. Las pequeñas líneas horizontales que aparecen a los extremos de cada línea vertical representan a las unidades que obtuvieron las calificaciones más alta y más baja. La barra que está más o menos al centro de cada línea vertical indica el promedio estatal. La prolongada línea horizontal que atraviesa toda la gráfica representa el porcentaje promedio nacional de cumplimiento de los criterios evaluados por los instrumentos, el cual, en este caso fue de tan sólo 52%. Cincuenta y dos por ciento de cumplimiento de características de calidad en unidades de salud es un dato para preocuparse, así como lo es también la dispersión que se observó entre estados y al interior de cada entidad federativa. Esta dispersión indica que los procesos para atender a la población no están estandarizados; es decir, que hoy, al parecer, es cuestión de suerte ser atendido en unidades que ofrecen niveles superiores de calidad, o de mala suerte, caer en unidades cuya atención suele ser de mala o pésima calidad. Pues bien, si la heterogeneidad es preocupante en el primer nivel de atención, observen por favor los resultados del segundo nivel.
  • Notarán ustedes que, aunque el porcentaje de cumplimiento promedio en el caso de los hospitales evaluados fue un poco más alto, 64% (lo cual no resulta nada tranquilizador ya que la complejidad de la atención hospitalaria debería exigir niveles superiores de calidad), la dispersión de los datos es enorme, lo que significa, otra vez, que recibir atención hospitalaria de buena calidad es más cuestión de suerte que de la forma en que están organizados los servicios y se aprovechan los recursos disponibles.
  • Este panorama se confirmó con los resultados de las evaluaciones a los hospitales que participaron en el Programa de Certificación antes de 2001. Como pueden notar, se repite el patrón de niveles mediocres o bajos de calidad y alta dispersión, ahora evidenciada incluso entre instituciones. Dicho sea de paso, en esta gráfica se observa también cómo los problemas de estructura, representados por las barras de color azul claro, son por lo general menos importantes que los problemas relacionados con el proceso, representados por las otras líneas.
  • Volvamos a la evaluación basal del Programa de Mejoría Continua de la Calidad de la Atención Médica, donde se revisó el cumplimiento de la normatividad en algunos procesos rastreadores referidos a programas prioritarios. El porcentaje de unidades médicas del primer nivel que no cumplían con la norma, repito, que no cumplían con la norma para los rastreadores considerados fue: Para Diabetes Mellitus, 69% Para Enfermedad Diarreica Aguda, 70% Para Infección Respiratoria Aguda, 76% Para Hipertensión esencial, 59% Y para Cáncer Cérvico-uterino y Mamario, 64%
  • Revisemos ahora algunos datos relacionados con la dimensión interpersonal de la calidad. Quizá ustedes ya estén enterados de la Encuesta de Satisfacción con los Servicios de Salud que periódicamente realiza la Fundación Mexicana para la Salud. En la correspondiente a 1994, cuando se solicitó a una muestra representativa de toda la población del país que identificara el principal problema de los servicios de salud, el 44% respondió que era la mala calidad. Seis años después, en la encuesta del 2000, el problema identificado en primer término fue el alto costo de los servicios de salud, y en segundo lugar, de nuevo, la mala calidad. Si tomamos en cuenta que el costo es más un problema de accesibilidad a los servicios, y la mala calidad es más un problema de la prestación de los servicios, ésta, la mala calidad, sigue siendo en realidad, desde el punto de vista de los usuarios, el principal problema en la prestación de los servicios de salud.
  • En la misma encuesta del 2000, se pidió a la población entrevistada que calificara la calidad de seis servicios públicos. Las mejores opiniones fueron para las escuelas. Los servicios de salud quedaron en penúltimo lugar, sólo por arriba de la policía. ¿Ven por qué la mejora de la calidad de los servicios de salud se planteó como un reto estratégico en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006? ¿Está claro por qué es necesaria una Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud? En los minutos que restan presentaré a ustedes los aspectos y avances más relevantes de la Cruzada con la intención abierta de invitarlos a participar en las acciones que se están emprendiendo por todo el país.
  • Debemos comenzar por reconocer que la Cruzada no parte de cero. En su diseño se incorporaron importantísimas experiencias de instituciones tanto públicas como privadas. Tres claros ejemplos son el Plan Integral de Calidad del IMSS, el esfuerzo del ISSSTE por conocer la opinión de los derechohabientes a través de encuestas de satisfacción aplicadas en las unidades médicas de todas sus delegaciones, y las acciones que se llevaron a cabo en 28 estados como parte del Programa de Mejoría Continua de la Calidad de la Atención Médica impulsado por la Secretaría de Salud. En la discusión participaron, entre otros, representantes de instituciones de salud y educativas, secretarios de salud de algunos estados, representantes de colegios y academias y directivos de grandes hospitales privados, así como representantes de industrias relacionadas con la salud, como la farmacéutica. La Cruzada, entendida como un conjunto de estrategias, es, en suma, una propuesta colectiva que incorpora de manera coherente los puntos de vista y las preocupaciones de una gran diversidad de actores relacionados con la prestación de servicios de salud en México.
  • Por supuesto, toma como punto de partida del marco conceptual que hemos analizado para proponer dos grandes ejes a los que nos deberemos referir de manera permanente para hablar del significado de la calidad de los servicios de salud. De este modo, la Cruzada traduce las dimensiones de la calidad en trato digno y atención médica efectiva. Si la calidad es un conjunto de características, las correspondientes al trato digno SONRÍA. Es decir, son Respeto, Información y Amabilidad. La palabra sonría, formada en sus últimas letras con las iniciales de respeto, información y amabilidad, tiene relación, como veremos adelante, con la visión que está proponiendo la Cruzada para el futuro de los servicios de salud. Pero también la dimensión técnica tiene su propio SONRÍA. Sólo que en este caso las últimas tres letras corresponden a las iniciales de otras dos palabras clave y una frase: resultados, indicadores y atención médica efectiva. Lo cual significa que debemos esforzarnos por lograr cada vez mejores Resultados, que se expresen en Indicadores específicos de la Atención médica efectiva. La efectividad, a su vez, debe se interpretada, en primer término, como el logro de los resultados esperados, es decir, la obtención de efectos positivos en la salud de los pacientes (recordemos que fueron ellos quienes identificaron la falta de efectividad como un problema importante). La efectividad debe acompañarse de la eficiencia en el uso de los recursos (pensemos en evitar desperdicios, en el ahorro de energía o en el uso adecuado de los equipos para prevenir descomposturas). Y la atención debe proporcionarse bajo un marco ético estricto, que respete los valores sociales y se apegue a las normas de conducta profesional. Por último, la atención debe ser segura, en el sentido de que se someta a los pacientes a los menores riesgos posibles. De aquí en adelante, el trato digno y la atención médica efectiva deberán considerarse como los dos grandes propósitos de la Cruzada. Todo lo que se haga o se diga deberá ser valorado sobre la base de su contribución a las condiciones para garantizarlos.
  • Este es el modelo estratégico de la Cruzada. No se presenta con el propósito de que lo lean, sino con el fin de ilustrar cómo está estructurado. En él se representan las dos partes esenciales de toda estrategia: “hacia dónde se quiere ir”, los “qués”, descritos en las visiones y los objetivos, y “cómo llegar hasta allí”, los “cómos”, representados por las premisas estratégicas, las estrategias, las 70 líneas de acción y los diez factores que las agrupan. Veamos los aspectos esenciales de unos y otros.
  • Las estrategias se construyen a partir de las visiones que tienen los líderes del futuro de las organizaciones. En el caso de la Cruzada, se propone una imagen visual simple, pero con gran poder de representar el futuro deseado para los servicios de salud. Esta imagen está compuesta por sonrisas. Aunque se han recibido críticas por haber utilizado la famosa “carita feliz” para difundirla, lo cierto es que no se ha encontrado otra figura que pueda representar con tanta claridad la expresión de satisfacción, y el gesto del trato amable. Cabe insistir en que se trata de una imagen visual del futuro deseado, no de promover que hoy el personal de los servicios finja una sonrisa para tratar de agradar a los usuarios. Se trata de continuar desarrollando las condiciones, a través de esfuerzos sistemáticos y del compromiso de todos, en especial de los directivos, para que el personal de las unidades y los usuarios de los servicios manifiesten auténticas sonrisas de satisfacción, de amabilidad y de comprensión.
  • Tal como se precisa en la visión del nivel de calidad en los servicios de salud para el año 2025, lo anterior será una realidad cotidiana cuando el sistema de salud mexicano satisfaga la gran mayoría de las necesidades y expectativas de los usuarios directos e indirectos de los servicios de salud y de los prestadores, gracias a que posee un muy alto y homogéneo nivel de calidad y eficiencia.
  • Para ello, será necesario, como lo resume la visión de la Cruzada al año 2006, que la calidad se reconozca explícita y fehacientemente como un valor en la cultura organizacional del sistema de salud y existan evidencias confiables de mejoras sustanciales que sean percibidas con satisfacción por los usuarios, por la población en general y por los prestadores de los servicios.
  • A manera de obstáculos a vencer para realizar esta visión, se plantean cuatro retos principales: El bajo nivel de calidad Su heterogeneidad La mala imagen de los servicios de salud La información pobre y poco confiable
  • El objetivo general de la Cruzada, planteado para hacer frente a los retos mencionados, es elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles aceptables en todo el país, que sean claramente percibidos por la población. Hasta aquí la descripción de los “qués”, veamos ahora algunos de los “cómos”.
  • Para la realización de la visión y el logro del objetivo general se han formulado tres estrategias y tres premisas estratégicas. Las tres estrategias que integran la Cruzada son: Impulso al cambio Aprendizaje y respaldo Y Sustentación La estrategia de impulso al cambio pretende interrumpir la inercia y desarrollar la motivación para emprender acciones que lleven a los servicios de salud a aproximarse a la visión comentada antes. La segunda, se encamina a establecer las bases para sistematizar las experiencias obtenidas y asegurar que existan condiciones para que el personal de salud posea el conocimiento necesario para mejorar la calidad de los servicios. Por último, la estrategia de sustentación persigue implementar mecanismos que faciliten el arraigo de la calidad como un valor prioritario en la cultura de las organizaciones de atención a la salud. Las tres estrategias interactúan a lo largo del tiempo. La complejidad de un cambio de esta naturaleza requiere que de manera permanente y casi simultánea éste se impulse, se apoye y se sustente de manera que se establezca un proceso relativo de aprendizaje organizacional. Para cada estrategia se define una serie de líneas de acción distribuidas en los siguientes cuatro niveles: Usuarios de los servicios Prestadores individuales Organizaciones prestadoras de servicios Y Sistema de salud en general Las premisas estratégicas son: Empieza en casa Priorización 20 – 80 Y Secuencia 3 + 3 La primera se refiere a la necesidad de que los directivos de todos los niveles y en todas las áreas asuman el compromiso de convertirse en ejemplos vivos de trato digno a los usuarios y de efectividad, eficiencia y estricto apego a principios éticos en el desarrollo de sus funciones. La priorización 20 – 80 consiste en identificar, de todos los problemas de calidad, aquellos pocos que representen el mayor impacto en la mala calidad. La secuencia 3 + 3, por su parte, tiene relación con la necesidad de abordar sólo unos cuantos problemas cada vez, en particular, los que hayan sido seleccionados bajo la premisa anterior. Si bien la compleja realidad de los servicios de salud admite la presencia de múltiples y también complejos problemas, se debe desarrollar el talento para seleccionar los más importantes, los que afecten más la calidad de los servicios, para que, en forma progresiva, se vayan abordando los aspectos que permitan un nivel de calidad cada vez más alto. Tal como mencioné hace un momento, en la Cruzada se han propuesto 70 líneas de acción, las cuales se han agrupado en diez factores. Veamos cuáles son esto factores y los avances relacionados con cada uno de ellos.
  • El primer factor hace referencia a la necesidad de elaborar y difundir Códigos de ética. La Comisión Interinstitucional de Enfermería ha publicado y está difundiendo el “Código de Ética para las Enfermeras y Enfermeros en México”. La Carta de Derechos Generales de los Pacientes elaborada por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, se encuentra también entre los documentos que pretenden regir la conducta profesional del personal de salud. La CONAMED también está elaborando la “Carta de los Derechos de los Médicos” La Asociación Nacional de Hospitales Privados y varios hospitales privados se han dado a la tarea de impulsar el desarrollo de sus propios códigos de ética. Las academias nacionales están sometiendo a consenso diversos códigos de ética para médicos. La Comisión Nacional de Bioética ha difundido el documento de trabajo “Código de Bioética para el Personal de Salud”. Además, El “VI Congreso Nacional, Latinoamericano y del Caribe de Bioética”, que organizará la misma Comisión este año en el estado de Chiapas, tiene como temas centrales la Cruzada y la Calidad de los servicios de salud. Por último, en la Secretaría de Salud se está promoviendo que los hospitales y las unidades centrales elaboren sus propios “códigos de conducta” con el apoyo de la Secretaría de Contraloría y Desarrollo Administrativo.
  • El segundo factor concentra acciones relacionadas con la Educación sobre, para y de calidad. Actualmente se ha incorporado el tema de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud en la preparación que reciben los pasantes de medicina de la UNAM para realizar su servicio social y están en marcha diversos proyectos para ofrecer mejor calidad en unidades que atienden a población indígena, partiendo de la idea de fortalecer un enfoque educativo con sensibilidad cultural. Durante el año pasado y lo que va de 2002, se ha capacitado a más de cinco mil personas de todo el país en diversos aspectos relacionados con los objetivos de la Cruzada, particularmente en el manejo de los instrumentos para monitorear el comportamiento de algunos indicadores clave, los cuales comentaremos más adelante. Estas acciones de capacitación por supuesto, se suman a las realizadas previamente por cada institución con el propósito de mejorar la calidad de los servicios de salud. En cuanto a la necesidad de fortalecer la calidad de la educación, es de destacar el acuerdo con la AMFEM para la certificación de escuelas y facultades de medicina. Este año, se apoyó a diez estados con un total de dos millones de pesos para que fortalecieran su equipo para educación a distancia. Se emitió una carta conjunta, firmada por los Subsecretarios de Innovación y Calidad y de Educación Superior para limitar la apertura de nuevas escuelas de medicina y así tratar de evitar que egresen médicos cuya preparación deja mucho qué desear. Además, se han fortalecido los sistemas de control para el Examen de Residencias Médicas.
  • El tercer factor es el desarrollo de sistemas de información Desde el usuario, para conocer mejor su opinión, sus necesidades y expectativas Hacia el usuario, para informarlo mejor sobre sus derechos y los servicios disponibles. Sobre y para el desempeño de todos los elementos del sistema de salud orientado al desarrollo de un sistema para la rendición de cuentas. Se han aplicado una serie de encuestas para conocer la opinión de los usuarios con respecto a las acciones de la Cruzada, así como su nivel de satisfacción con los servicios recibidos. Se diseñó y está en funcionamiento el servicio telefónico “Calidatel” con el propósito de captar sugerencias y quejas de los usuarios de las unidades de todo el sistema. Actualmente se están aplicando instrumentos para captar información sobre algunos indicadores clave en más 4,700 unidades de las principales instituciones del sector en todo el país. Además, está por echarse a andar un sistema que permita la captura, procesamiento y consulta de información a través de internet , lo que facilitará que las unidades dispongan información inmediata sobre su nivel de desempeño, esto con el propósito de que el personal de las propias unidades tome las decisiones pertinentes para corregir las deficiencias identificadas. Este año se tiene previsto apoyar a 19 estados con cerca de ocho millones de pesos para la adquisición de equipo de cómputo. Un ejemplo de información para la rendición de cuentas tuvo lugar el pasado 23 de julio, durante la celebración del primer “Foro Ciudadano”, en el que se presentó a la sociedad el documento “México Salud 2001”, en el que se incluyen los logros y estadísticas más importantes del sector.
  • En relación con el impulso al desarrollo de sistemas (estructuras y procesos) de mejora continua, les comento que, en el nivel nacional se han formado dos equipos con carácter sectorial cuyo propósito es orientar las acciones de la Cruzada en todo el país. El Comité Coordinador Sectorial de la Cruzada está integrado por altos directivos del IMSS, del ISSSTE y de la Secretaría de Salud. En el Equipo Consultor Sectorial participan directivos medios que se encargan del desarrollo técnico de las iniciativas dictadas por el Comité Coordinador. Entre 2001 y lo que va de 2002 se instalaron comités estatales de calidad en 31 entidades federativas y muy pronto quedará cubierto todo el territorio nacional. En los estados en que dichos comités han sesionado periódicamente y con la presencia de las altas autoridades de las instituciones de salud, se han observado impresionantes avances en el nivel de calidad de las unidades que participan. Actualmente, el Equipo Consultor Sectorial de la Cruzada está recorriendo algunos estados con el fin de impulsar la labor de algunos comités. Se está consolidando una red de Líderes Operativos de la Cruzada integrada por directivos del IMSS, del ISSSTE y de la Secretaría de Salud en todos los estados y delegaciones. En junio pasado tuvo lugar la Segunda Reunión Nacional en la que se abordaron importantes temas para impulsar la Cruzada en el país. Hasta ahora se han transferido nueve millones cuatrocientos mil pesos para financiar 157 proyectos de investigación operativa para la mejora de la calidad. Entre otros aspectos relevantes, vale destacar que este apoyo se está entregando directamente a personal operativo que orienta de esta forma su interés en la mejora. Como una forma de orientar las acciones para la mejora continua de la calidad, se está difundiendo un modelo de gestión de la calidad a través de diversos medios como cursos, conferencias, reuniones de trabajo y la página electrónica de de la Secretaría de Salud.
  • Este modelo parte de la identificación de un problema concreto que afecte de manera importante la calidad de la atención en las unidades. (CLIC) A continuación se desarrollan los indicadores, instrumentos y procedimientos necesarios para medir y monitorear el comportamiento del problema seleccionado. (CLIC) Después de contar con los resultados de algunas mediciones, es posible analizarlos para tratar de identificar las causas que los determinan. (CLIC) En cuanto esto se ha realizado, se está en condiciones de tomar decisiones para modificar las cosas, mismas que son traducidas en planes de acción y propuestas de mejora. (CLIC) Prosigue la aplicación de dichas propuestas para, posteriormente, (CLIC) proceder a la evaluación de los efectos logrados, momento en el que se hace necesario decidir si se continúa tratando de mejorar el problema original, o se identifica otro sobre el cual aplicar un nuevo ciclo.
  • Veamos ahora el quinto factor: reconocimiento del desempeño. Tomando como base la experiencia del Premio Nacional de Calidad, del Premio IMSS de Calidad y de varios premios estatales de calidad, se lanzó este año el Premio Nacional de Calidad de la Secretaría de Salud. Se pretende que el año próximo el ISSSTE haga lo mismo. Se espera, en dos o tres años, lanzar un Premio Nacional de Calidad con carácter sectorial. Por otro lado, se está revisando el Programa de Estímulos a la Productividad y Calidad para el Personal de Enfermería, Medicina y Odontología con el fin de transformarlo en un verdadero reconocimiento a los esfuerzos para mejorar el trabajo. Se está preparando un reconocimiento especial para los estados que más se hayan destacado en su participación en la Cruzada y más logros hayan obtenido por sus esfuerzos para mejorar la calidad. Este reconocimiento se proporcionará por vez primera durante 2003. El apoyo a los proyectos de investigación operativa, comentado en el factor anterior, también ha resultado ser un excelente mecanismo para reconocer la iniciativa del personal operativo. En cuanto a la estandarización de procesos críticos, se ha impulsado la revisión de la forma en que se organizan las actividades para otorgar la atención en los servicios de urgencias y de consulta externa en unidades del primer nivel. De igual manera, se ha promovido el análisis de los procesos relacionados con el abasto de medicamentos a las unidades de atención. Esto se encuentra en estrecha relación con los indicadores que se están monitoreado en las unidades participantes en la Cruzada. Además, se han integrado diez equipos de trabajo para elaborar el mismo número de Guías Clínicas Basadas en Evidencias Científicas para promover una mejor atención a los pacientes que presentan los padecimientos más importantes en el país. La CONAMED ha emitido recomendaciones para mejorar la práctica en la atención de cáncer y en los servicios de radiología e imagen.
  • A la fecha, cerca de cinco mil unidades en todo el país están participando en el monitoreo de seis indicadores. Estos indicadores fueron elegidos con base en cuatro criterios: (CLIC) Debían reflejar aspectos de los servicios para los cuales los usuarios son muy sensibles. (CLIC) Las acciones para mejorar no deberían representar una importante inversión de recursos. (CLIC) El efecto de dichas acciones debía observarse en el corto plazo. (CLIC) Su medición tendría que ser fácil. Los indicadores que correspondían a tales criterios fueron (CLIC) : Tiempos de espera en servicios de urgencias y unidades del primer nivel. Satisfacción con el tiempo de espera en servicios de urgencias y unidades del primer nivel. Surtimiento completo de recetas médicas Satisfacción de los usuarios con el surtimiento de recetas médicas Satisfacción de los usuarios con la información proporcionada por el médico en cuanto al diagnóstico y al tratamiento. Veamos cuál ha sido el comportamiento de estos indicadores.
  • En esta gráfica aparecen los resultados del primer nivel de atención hasta abril de 2002. La mejora sostenida que reflejan los datos sobre tiempos de espera (representados por la línea de color lila) y el nivel de satisfacción que esto produce en los usuarios (representada por la línea roja) sólo puede ser el resultado de mediciones objetivas y confiables en todo el país. La satisfacción con la información proporcionada por el médico (ver las líneas negra y amarilla) se mostró alta desde el principio y, sin embargo, ha habido una ligera mejora. El surtimiento de recetas (línea azul fuerte), en cambio, muestra mayores dificultades para sostener porcentajes superiores al estándar, lo cual se ve proyectado en el nivel de satisfacción correspondiente (línea azul claro).
  • Los resultados para el segundo nivel son similares. Sin embargo, aquí quisiera destacar la imagen, prácticamente en espejo, de las líneas que representan los tiempos de espera (de color lila) y la satisfacción con los tiempos de espera (la línea roja). En esta gráfica resulta muy claro que, cuando los tiempos de espera aumentan, aunque sea un poco, la satisfacción de los usuarios disminuye también un poco. ¿Qué es lo que resulta sobresaliente de esto? Por un lado, la clara relación entre ambas mediciones, lo cual se debe, seguramente, a que los usuarios esperan ser atendidos con mayor prontitud cuando acuden a un servicio de urgencias. Por otro lado, y esto es de lo más importante, la consistencia en la información. Tomen en cuenta que las líneas representan el comportamiento de estos indicadores en prácticamente todo el país, lo cual significa que, para lograr el efecto que se muestra, o las acciones de mejora están dando resultado, o los directores de las más de 4,700 unidades participantes en la Cruzada se han podido poner de acuerdo para ser sistemáticamente mentirosos. Nos parece más viable la primera opción. Continuemos con la descripción de los factores que agrupan las líneas de acción de la Cruzada.
  • En relación con la certificación de individuos y organizaciones, podemos decir que la revisión del proceso, criterios e instrumentos para la certificación de hospitales y el nuevo impulso que el Consejo de Salubridad General está dando a este Programa son un ejemplo indiscutible de la importancia de las acciones relacionadas con este factor. Cabe mencionar además el apoyo que se está dando a algunos hospitales del país para que se preparen con el fin de obtener la certificación bajo el esquema ISO 9001 – 2000. Esta experiencia servirá como piloto para valorar la pertinencia de promover con mayor fuerza este tipo de certificaciones en los próximos años. De la mayor relevancia en este punto es el acuerdo de certificación cruzada que se estableció entre la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, la Secretaría de Salud, el IMSS, el ISSSTE y los Servicios Médicos de PEMEX. Este proyecto consiste, por un lado, en que las escuelas y facultades de medicina enviarán alumnos de pregrado sólo a hospitales que hayan sido certificados. Por otro, en que los hospitales sólo admitirán alumnos de pregrado que provengan de escuelas y facultades certificadas. Diversas áreas centrales de la Secretaría de Salud han iniciado su proceso de preparación para certificarse en ISO 9001 – 2000. Digno de mencionarse aquí es el esfuerzo realizado por CONAMED, la cual logró la certificación ISO y está en proceso de recertificarse.
  • Sobre el factor que se refiere a la racionalización estructural y regulatoria, les comento que actualmente, equipos de alto nivel están desarrollando proyectos que permitan hacer un uso más equitativo y óptimo de la estructura disponible. Se pretende reducir los tremendos diferenciales en los porcentajes de ocupación hospitalaria (mientras unos hospitales están permanentemente sobreocupados, otros mantienen ocupaciones tan bajas como del 30%). Otro caso similar se refiere a los promedios de consultas diarias proporcionadas por médicos generales y especialistas. En este factor destaca el proyecto interinstitucional para corregir el problema del abasto de medicamentos. La adquisición de genéricos intercambiables por el Sector Público apunta en el mismo sentido. Se cuenta con un censo de hospitales privados, así como de un análisis funcional de los hospitales de la Secretaría de Salud. Están en proceso de diseño una serie de documentos, llamados “Practiguías”, que pretenden orientar de manera fácil a las personas que soliciten diversas licencias y permisos. De igual manera, están por difundirse cartas de derechos de los promoventes y de los visitados en procesos de verificación sanitaria. Pasemos al último factor, la participación social. Quizá el ejemplo más representativo de las acciones relacionadas con este factor sea el impulso al Aval Ciudadano que se está dando en varios estados de la República, de manera muy especial en Veracruz y Nuevo León. El Aval Ciudadano es un instrumento que se está colocando en manos de agrupaciones civiles y académicas para que constaten los datos difundidos en diversos medios sobre la satisfacción de los usuarios con el trato proporcionado por el personal de las unidades de salud. Nunca se destacará lo suficiente la relevancia de las acciones para impulsar la participación social, en particular el Aval Ciudadano. En estas acciones radica la posibilidad de fortalecer la confianza, el apoyo y la defensa de la población a sus instituciones de salud. Es aquí donde se deja ver, con toda claridad, la necesidad de establecer una alianza entre ciudadanía e instituciones, que redunde en importantes beneficios para todos.
  • Esta es, a grandes rasgos, la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, sus propósitos, sus principales líneas de acción y algunos de sus resultados. Sin embargo, la Cruzada aún es una estrategia joven que es necesario fortalecer y alimentar con nuevas acciones. Por lo pronto, se han dado a conocer los indicadores que se medirán en los próximos meses, en torno de los cuales se deberán realizar las acciones de mejora pertinentes. Estos indicadores, para el primer nivel de atención, tienen relación con (CLIC) : El control prenatal La atención al niño con enfermedad diarreica aguda La atención al niño con infección respiratoria aguda La atención al paciente diabético Y la atención al paciente hipertenso Para el segundo nivel, se han considerado (CLIC) : Las infecciones hospitalarias El porcentaje de cesáreas Y el diferimiento quirúrgico (CLIC) Además, para ambos niveles se seguirá evaluando y tratando de mejorar el trato proporcionado por el personal de las unidades.
  • La mejora de la calidad de los servicios será posible en la medida en que, trabajando en equipo, participemos aportando nuestras ideas y nuestro esfuerzo para modificar el trabajo a modo de ofrecer un trato más digno a los usuarios y asegurar la efectividad de la atención que les proporcionamos. Sin embargo, la complejidad del sistema exige que asumamos el esfuerzo con un enfoque progresivo. Vayamos poco a poco identificando problemas que, al solucionarlos, se puedan observar importantes impactos en la calidad de la atención. Podemos empezar por participar en el monitoreo de los indicadores que acabamos de comentar, y ofreciendo ideas para mejorar las actividades que se relacionan con ellos. Los invitamos a incorporarse. Es por el bien de todos. De los pacientes, de nuestras instituciones, y de cada uno de nosotros.
  • ¡Muchas gracias!
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