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Artrite reumatóide

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Artrite Reumatóide

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Artrite reumatóide

  1. 1. Artrite Reumatóide Disciplina de Clínica Médica - Reumatologia
  2. 2. Artrite Reumatóide •Doença inflamatória sistêmica crônica autoimune, de etiologia desconhecida caracterizada por processo inflamatório crônico que acomete a articulações sinoviais, expressando-se como artrite simétrica, cumulativa, potencialmente erosiva e destrutiva
  3. 3. Artrite Reumatóide •Epidemiologia • Acomete cerca de 1% da população adulta • 2-3 mulheres para 1 homem • Início geralmente entre 35-55 anos
  4. 4. Artrite Reumatóide •Etiopatogênese • Patogênese complexa e multifatorial, com participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais
  5. 5. Artrite Reumatóide •Fatores genéticos • Antígenos leucocitário humano (HLA) HLA-DR4 (em especial o locus HLA-DRB1 – epítopo compartilhado) -> confere maior suscetibilidade, além de ser marcador de doença mais grave
  6. 6. Artrite Reumatóide •Fatores ambientais • Tabagismo • Infecções
  7. 7. Quadro Clínico •Poliartrite associada a rigidez matinal de longa duração •Articulações mais acometidas – Interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas •Evolução para deformidades
  8. 8. Quadro Clínico •Na AR há proliferação descontrolada da sinóvia, evoluindo com espessamento (pannus), tornando-se palpável entre a pele e o osso -> Sinovite
  9. 9. Quadro Clínico
  10. 10. Quadro Clínico
  11. 11. Quadro Clínico
  12. 12. Quadro Clínico
  13. 13. Quadro Clínico
  14. 14. Quadro Clínico
  15. 15. Quadro Clínico •Coluna vertebral • Geralmente o acometimento é limitado às porções superiores da coluna cervical • Por frouxidão no ligamento transverso ou erosão do odontóide, o anel de C1 pode mover-se para frente com a flexão do pescoço (subluxação atlantoaxial), com redução do canal espinhal
  16. 16. Quadro Clínico
  17. 17. Quadro Clínico
  18. 18. Manifestações extra-articulares •Ocorrem em cerca de 40% dos pacientes durante o curso da doença •Ocorrem de forma semelhante em homens e mulheres e podem aparecer em qualquer idade •Tabagismo, FR+ e a presença do HLA DR4 são preditores de manifestação extra-articular
  19. 19. Manifestações extra-articulares
  20. 20. Manifestações extra-articulares
  21. 21. Manifestações extra-articulares •Hematológico • Anemia • Trombocitose • Linfadenopatia
  22. 22. Manifestações extra-articulares •Síndrome de Felty • Definida pela combinação de Artrite Reumatóide, esplenomegalia e leucopenia • Geralmente ocorre em pacientes com doença de longa data, FR+ e deformidades
  23. 23. Manifestações extra-articulares •Pulmonar • Derrame pleural • Mais comum • Exsudato, com redução importante da glicose • Nódulos pulmonares • Doença pulmonar intersticial • Síndrome de Caplan
  24. 24. Manifestações extra-articulares
  25. 25. Manifestações extra-articulares
  26. 26. Manifestações extra-articulares •Ocular • Síndrome de Sjögren secundária (mais comum) • Episclerite • Esclerite
  27. 27. Manifestações extra-articulares •Amiloidose • Rara • Pode acontecer em pacientes de doença de longa data • Diagnóstico - Biópsia
  28. 28. Diagnóstico Diferencial• Infecções • Parvovírus B19, Chikungunya, Rubéola, hepatites virais, HIV • Reumatismo palindrômico • Outras DRAI • Lúpus Eritematoso Sistêmico • DMTC • Polimialgia reumática • Doença de Still doAdulto • Artrite microcristalinas • Espondiloartrites • Neoplasias
  29. 29. Diagnóstico
  30. 30. Radiologia •Fases inicias – pode não haver alteração •Alterações radiológicas • Erosões justaarticulares • Osteopenia periarticular • Redução do espaço articular
  31. 31. Diagnóstico
  32. 32. Diagnóstico
  33. 33. Diagnóstico
  34. 34. Diagnóstico
  35. 35. Laboratório •Fator reumatoide • Autoanticorpo (IgM contra a Fc do IgG) • Presente em cerca de 80% dos pacientes • Não é específico para a AR
  36. 36. Laboratório •AntiCCP (antipeptídeo citrulinado) • Altamente específico • Associado a pior prognóstico • Presente em cerca de 40-66% dos pacientes
  37. 37. Tratamento • Avaliação inicial • Atividade da doença • Intensidade da progressão da artrite • Critérios de mau prognóstico • Idade precoce • Tabagismo • Fator reumatoide e AntiCCP em altos títulos • Manifestações extra-articulares • Epítopo compartilhado
  38. 38. Tratamento •Os primeiros 12 meses de doença (artrite inicial) é considerado uma janela de oportunidade terapêutica e a introdução rápida e efetiva da medicação pode mudar o curso da doença
  39. 39. Tratamento •AINH •Corticosteróides • No início do tratamento, até o efeitos dos DMARD • Geralmente Prednisona 15mg/dia • Para manifestações extra-articulares
  40. 40. Tratamento •DMARD sintéticos(*devem ser indicados no momento do diagnóstico) • Metotrexato • Inibidor seletivo da enzima dihidrofolato redutase • Geralmente é a medicação de escolha • Efeito esperado em 4-12 semanas • Associar com ácido fólico • Principais efeitos colaterais: mielotoxicidade, hepatotoxicidade, úlceras orais, teratogênese, pneumonite
  41. 41. Tratamento •DMARD sintéticos(*devem ser indicados no momento do diagnóstico) • Leflunomida • Ação imunomoduladora por inibição da síntese das pirimidinas • Medicação de depósito • Principais efeitos colaterais: Hepatotoxicidade
  42. 42. Tratamento •Outros • Sulfassalazina • Ciclosporina • Hidroxicloroquina • Sais de ouro • Ciclofosfamida (para quadros graves, como vasculite sistêmica)
  43. 43. Tratamento •Agentes biológicos • AntiTNF • Adalimumabe • Etanercepte • Infliximabe • Certolizumabe • Golimumabe
  44. 44. Tratamento •Outros agentes biológicos • Tocilizumabe - Anti-IL6 • Abatacepte – Inibidor da coestimulação • Rituximabe – AntiCD20
  45. 45. Tratamento •Tofacitinib
  46. 46. Cuidados com biológicos •Contra-indicação • IC classe III ou IV • Infecção ativa ou alto risco de infecção • Infecções pulmonares recorrentes • Esclerose múltipla
  47. 47. Situações especiais •Tuberculose • Risco especialmente para os Anti-TNF • Indicações de profilaxia com Isoniazida • PPD > 5mm • RX compatível comTB prévia • Epidemiologia +
  48. 48. Situações especiais •Gestação •Hepatites virais •HIV •Neoplasias • Neoplasia sólida ou câncer de pele não-melanoma tratado > 5 anos – qualquer biológico • < 5 anos, melanoma ou doença linfoproliferativa tratada -> Rituximabe
  49. 49. Índices de atividade •AR ativa leva à destruição articular, perda de funcionalidade e piora da qualidade de vida •Monitorização da atividade da doença em intervalos regulares e modificações apropriadas na terapia resulta em melhor desfecho radiográfico e funcional •A meta é a remissão da doença ou baixa atividade
  50. 50. Índices de atividade
  51. 51. Índices de atividade
  52. 52. Índices de atividade
  53. 53. Recomendações Sociedade Brasileira de Reumatologia 2012
  54. 54. Tratamento cirúrgico •Sinovectomia •Artrodese •Artroplastia
  55. 55. Tratamento •Reabilitação •Fisioterapia •Terapia Ocupacional •Órteses

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