Examen físico hallazgos normale sdocx

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  1. 1. 1 HALLAZGOS NORMALES DURANTE UN EXAMEN FÍSICO Preparado por: Prof. Elizabeth Velázquez MSN, RN Instrucciones: Al realizar el examen físico debes conocer que es lo normal en cada una de las áreas que estas evaluando, esta información te ayuda a identificar si la conducta es adaptativa o inefectiva. N=Normal A= Anormal; desviaciones ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS I. INTEGUMENTARIO: A. Piel 1. Inspección Observar de manera deliberada, con propósito y sistemática. a. Color Uniforme (marrón oscuro a canela, matices rosados o amarillentos). Inefectivo: cianosis, palidez, ictericia y eritema. b. Humedad Transpiración o tracto grasiento mínimo. c. Lesiones cutáneas Ver libro cap. 30. Las lesiones pueden ser variaciones normales, como una mácula o peca, o una lesión anormal del tipo malanoma. 2. Palpación a. Temperatura Piel fría o caliente. Simetría bilateral. Temp. elevada puede aumentar el sudor. b. Turgor (pellizcar suavemente la piel) Elasticidad. Ayuda a verificar el estado de hidratación de un paciente. Presencia de edema puede ser a consecuencia de sobrehidratación, insuficiencia cardiaca, disfunción renal o enfermedades vasculares. c. Textura Piel lisa, blanda y regular. Aspereza debido al frio o jabón. d. Otros (Especifique) La piel de un paciente deshidratado es seca, floja y arrugada. B. Pelo 1. Inspección y Palpación Debe estar distribuido de manera uniforme sobre el cuello cabelludo. a. Crecimiento Uniforme. b. Textura Grueso, fino, brillante, recto, rizado, liso, elástico c. Distribución Presencia de pelo. Pérdida de pelo en los adultos. d. Color Variaciones en el color de pelo. Alteraciones causadas por los reflejos, los tintes y los permanentes. e. Otros (Especifique) El cuero cabelludo debe sentirse móvil sin tensión. C.Uñas Ángulo de fijación de la uña es de 160° 1. Inspección a. Configuración Firmes, lisas y planas/ligeramente convexas, con bordes lisos o redondos, la cutícula es rosada y está integra. b. Color Variaciones del tono rosado. Deposito de pigmento en las personas oscuras. Manchas blancas. 2. Palpación a. Textura Uñas duras y lisas con grosor uniforme. Verificar llenado capilar debe ser rápido < 2 seg. b. Otros (Especifique) Limpias y pulidas.
  2. 2. 2 ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS II. CABEZA Simétrica. Situada directamente sobre la fisura glútea. A. Cráneo Debe ser móvil e insensible. 1. Inspección y Palpación Posición erguida, en la línea media, inmóvil. a. Simetría Ligera asimetría b. Forma Variaciones según la raza, edad, género y complexión. c. Lesiones Ausencia. III. CARA Si tiene presentes describirlas ej. Acné, cicatrices A. Inspección Simetría 1. Color Variaciones de acuerdo a la raza. 2. Distribución de vellos En pestaña, nares (fosas nasales), oídos, pestañas, cejas (barba y bigote en hombre) 3. Simetría y oftálmica Variaciones según la raza, edad, género y complexión. 4. Otros (Especifique) Articulación temporomandibular: en ocasiones es posible apreciar chasquidos o clics (audibles o palpables). Se abre de 3-5 cm (entre los dientes sup. e inf.) B. Evaluación Nervios Craneales 1. Trigémino Tono simétrico 2. Facial Simetría facial IV. OJOS A. Inspección Anomalías: ptosis (Caída del parpado), orzuelos, conjuntivitis o color anormal de las esclera. 1. Cejas Inhabitualmente delgadas al tirar. 2. Parpados Ausencia de nódulos. No presenta molestia. Capacidad de abrirlo y cerrarlo sin dificultad. 3. Simetría Ojos estén a nivel de oreja. 4. Ducto lagrimal Elevación ligera con depresión central en los bordes. 5. Pestañas Pestañas en ambos parpados giradas hacia arriba. 6. Conjuntiva Clara e inaparentes. Esclera blanca y visible por encima del iris sólo cuando los parpados están muy abiertos. 7. Pupila Reaccionan a la luz. Tamaño de 3-5 mm. Redondas, de igual tamaño. 8. Fondo (reflejo y fondo) Fondo amarillo o rosa. Posibles puntos o creciente de pigmento en el borde de pupila. V. OÍDOS A. Pabellón Auditivo Variaciones familiares. Pabellones auriculares de tamaño igual y de aspecto similar. Firmes y móviles; recuperan fácilmente su forma tras doblarlos; no doloroso a la palpación. 1. Inspección Puede revelar anomalías como color, tamaño o drenaje desiguales o lesiones: inflamación (edema) o infección; nódulos, lesiones o sensibilidad. a. Color Mismo color que la piel facial b. Simetría y posición El vértice del pabellón auricular esta situado en la línea o encima de ella. Posición vertical. 2. Palpación Pabellones auriculares firmes y móviles, recuperan fácilmente su forma tras plegarlos, no hay presencia de dolor. a. Textura Piel lisa.
  3. 3. 3 ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS B. Canal Auditivo Externo Ausencia de secreciones y de olor; paredes del conducto color rosado. 1. Inspección a. Distribución de vellos Pelos en el tercio externo del conducto. b. Cerumen Variable en textura y color c. Tímpano Ombligo visible, mango del martillo, reflejo luminoso. Color gris perlado. Anomalía: perforación de la membrana timpánica, exudado y enrojecimiento. d. Otro (Especifique) C.Agudeza Visual 1. Respuesta vocal (distancia 30 a 60cm, 1 a 2 pies) El paciente repite las palabras al menos un 50% 2. Test del diapasón a. Weber Sonido se aprecia igual en ambos lados. El sonido se escucha mejor con oído ocluido. b. Rinne Sonido de conducción área dura el doble de conducción ósea. VI. NARIZ Y SERIOS A. Inspección Uniforme. Amplitud no superior al diámetro de la ventana nasal. Tabique en la línea media y de forma bastante recta, por grueso por delante que por detrás. a. Mucosa Color rosa intenso y brillante. b. Vellos Presencia de pelos en el vestíbulo. c. Posición del tabique Derecho. Estructura firme y estable. En la línea media d. Nariz Color se ajusta a la cara B. Palpación 1. Patenticidad nasal Ovaladas. Posición simétrica. Respiración fácil y ausencia de ruido. 2. Senos frontales y maxilares Ausencia de dolor a la palpación. Se usa para detectar edema, inflamación y drenaje excesivo. VII. BOCA Y OROFARINGE A. Inspección Palpación 1. Labios a. Simetría Boca simétrica vertical y horizontalmente, tanto en reposo como en movimiento. b. Color Rosa, bordes bien definidos entre labios y la piel facial. c. Textura (estado) Uniformes. 2. Mucosa interna (mucosa bucal) a. Color Roja o rosa. b. textura (estado) Uniforme y húmeda. Aspecto amarillo o rosa blancuzco. Conducto de Stensen (conducto excretor de la glándula parótida). Manchas de Fordyce . 3. Suelo de la boca Superficie ventral rosa y uniforme, con venas de gran calibre entre el frenillo y los pliegues. Conductos de Wharton visibles a ambos lados del frenillo. 4. Dientes 32 dientes con fijación firme. Color marfil, manchas amarillentas o parduscas. 5. Encías Color ligeramente moteado y rosa. Borde hermético y claramente definido en cada diente. 6. Paladar y úvula Paladar duro (de aspecto blancuzco y cupuliforme con arrugas transversas) junto a paladar blando (de aspecto más rosado) Protuberancia ósea del paladar duro en la línea media (torus palatinus).
  4. 4. 4 ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS 7. Glándulas Salivales Las glándulas salivales son:  parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.  submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.  sublinguales: ubicadas en el piso de la boca. 8. Arco palatino Son arcos dentario superior y otro inferior que sostienen los dientes. Debe tener simetría. 9. Amígdalas (forma, color, tamaño) Se mezclan con el color rosa de la faringe. Posibles criptas en las amígdalas (deposito de restos celulares y partículas 10. Orofaringe Paladar blando y úvula, base de arco palatino, región amigdaliana, valléculas, paredes orofaríngeas (lateral y posterior). 11. Valoraciones de nervios craneales a. Reflejo emético (reflejo nauseoso) (glosofaríngeo IX) Respuesta bilateral. b. Movimiento de lengua El paladar blando se eleva simétricamente y la úvula permanece en línea media. c. Protusión de la lengua Lengua en línea media, debe sentirse suave, con tono muscular positivo y sin ningún dolor. Color rojo pálido. Húmeda y brillante. Uniforme y regular. Porción anterior: lisa aunque con superficie rigurosa con papilas y fisuras pequeño tamaño. Porción posterior: lisa, ligeramente irregular o con superficie rugosa y una mucosa más delgada que la porción anterior. VIII. CUELLO A. Inspección y palpación 1. Apariencia general Ganglios accesibles a la palpación, pero no bastante grande o firmes para que el paciente lo note. 2. Tráquea Localizada en la línea media. 3. Tiroide Uniforme. Se desplaza durante la deglución. Evaluar anillos cartilaginosos de la tráquea: Demostrable. 4. Nódulos linfáticos Ausencia de masa. 5. Músculos Simetría bilateral de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. 6. Venas yugulares Ausencia de distensión (venas no visibles) 7. Venas carótidas – suple sangre oxigenada al cuello y a la cabeza. Volumen de pulso simétrico. Se evalúa circulación a través de las arterias. No se oye sonido en la auscultación (ausencia de soplo). 8. Valoración de nervios craneales a. Espinal XI- movimiento de cabeza- elevación de hombros Uniforme. No presenta dificultad al flexionar, extender, rotar y girar lateralmente la cabeza y el cuello. IX. TORAX Y PULMONES A. Tórax posterior Tórax simétrico. 1. Inspección Posibles areolas supernumerarias. a. Patrón respiratorio Respiración tranquila y regular. Frecuencia 12-20 respiraciones/min. Expansión torácica bilateralmente simétrica. Ruidos brocovesiculares. b. Piel Piel intacta; temperatura uniforme. c. Forma y simetría Costillas y clavícula prominentes, esternón habitualmente plano y sin exceso de tejidos suprayacentes. Tórax algo simétrico. El diámetro anteroposterior mide a menudo la mitad del diámetro transversal. Espina verticalmente alineada.
  5. 5. 5 ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS 2. Palpación Provee información respecto a la expansión de los pulmones, uso de músculos accesorios, esfuerzo respiratorio y presencia de deformidades. a. Desplazamiento respiratorio Expansión simétrica. Aunque existe un cierto grado de elasticidad de la caja torácica, el esternón y el xifoideo son relativamente regidos, así mismo, la columna torácica es rígida. En la prueba de expasión pulmonar: Los pulgares se separan a una misma distancia (3 a 5 cm) y tiempo. b. Frémito vocal Simetría bilateral. Se escucha más claro en el ápice del corazón. La vibración aumenta sobre áreas consolidadas, como en neumonía. 3. Percusión Resonancia sobre todas las zonas pulmonares y matices sobre hígado, bazo y ciertas regiones del tórax. Excursión diafragmática: 3-5 cm (más arriba en el lado derecho que el izquierdo). 4. Auscultación a. Sonidos respiratorios Vesicular (murmullo vesicular). Se ausculta en la mayor parte de los campos pulmonares. Bronco vesiculares – se ausculta sobre la zona de los bronquio principal y el campo pulmonar superior derecho. b. Sonidos adventicios Ausentes. (Sonidos adventicios son: crepitantes finos, crepitantes medianos, roncus, sibilancias y roce de fricción). B. Tórax anterior Palpación de la axila ayuda a detectar agrandamiento y sensibilidad nodulares, así como otras anomalías; la palpación de las mamas evalúa la consistencia y elasticidad dl tejido mamario y los pezones y al presencia de masas. 1. Examen igual que el posterior C.Sistema Cardiovasculares 1. Inspección y palpación de las zonas precordiales. Impulso apical visible a lo largo de la línea medioclavicular del quinto espacio intercostal. En ocasiones es visible con el paciente sentado. 2. Auscultación de sonidos cardiacos Auscultar en cinco zonas precordiales (desde la base al vértice) a. Aortica La auscultación evalúa frecuencia y ritmo cardiacos y valora ruidos normales (el lop S1; el dob S2) y los ruidos cardiacos anormales (S3 y S4). Los ruidos cardiacos normales S1 se producen por el cierre de las válvulas tricúspide y mitral, corresponde al inicio de la contracción ventricular. El segundo ruido cardiaco, S2, se produce en el momento de conclusión de la sístole y corresponde al inicio de la diástole ventricular y cierre de las válvulas aortica y pulmonar). S3 (di) puede ser un hallazgo normal en una mujer embarazada en su tercer trimestre. El S3 se considera normal en niños y adultos jóvenes, y anormal en adulto de edad media y mayores. b. Pulmonar c. Punto de Erb d. Tricúspide e. Mitral (colocar al paciente en decúbito lateral y auscultar con la campana) 3. Sistema vascular periférico (vasos sanguíneos) Se debe palpar las arterias: carótida, humeral, radial, femoral, poplítea, dorsal del pi y tibial posterior. a. Inspección 1. Apariencia, color Ausencia de venas varicosas. 2. Edema Ausencia. b. Palpación 1. Pulsos periferales Presentes. Evaluar frecuencia, ritmo, volumen y simetría. Pulso femoral de intensidad igual o superior al pulso radial. 2. Prueba de llenado Capilar Colocar la mano sobre el nivel del corazón. Llenado < 2 seg. 3. Signo de Homans Debe ser negativo. Positivo - dolor que se produce en la pantorrilla al flexionar el pie debido a las trombosis venosas profundas de las piernas. 4. Temperatura Piel color rosada. Temperatura no esta excesivamente fría o caliente. 5. Edema (presionar con el índice unos segundos en la prominencia ósea de la tibia o el maléolo interno). Ausencia de edema (-) Presencia de edema (+) + 1 Rastro /respuesta rápida, + 2 Leve respuesta de 10 a 15 seg +3 Moderado respuesta de 1 a 2 min + 4 Severo respuesta de 2 a 5 min
  6. 6. 6 ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS D. Mamas y Axilas 1. Inspección Inspeccionar todos los cuadrantes y la cola de Spence. a. Tamaño Mamas convexas (curvadas), colgantes o puntiagudas. b. Simetría Tamaño asimétrico. c. Apariencia areolas y pezones Areolas de forma redonda u ovalada, iguales o prácticamente iguales en ambos lados. Pezones de tamaño igual o prácticamente igual en ambos lados, por regla general evertidos (hacia fuera). Areola y pezones de color rosa a pardo. d. Piel Color uniforme. Redes venosas bilaterales, pronunciadas en personas gruesas o embarazadas. 2.Palpación Textura – lisa y continúas. a. Nódulos Linfáticos No palpables. No dolor a la palpación. Inesperados: Presencia de ganglios linfáticos, especialmente en la zona supraclavicular. b. Mamas Iguales y de perfil uniforme. c. Areolas y pezones Areolas lisas (excepto si existe el tubérculo de Montgomery, son los pequeños bultitos que están dispersos alrededor de la areola). Pezones lisos o arrugados. d. Masas(especifique) No presencia de masa, nódulos o descarga de los pezones. Si se detecta masa describir localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad, piel sobre el bulto, pezones, sensación (dolor) (ver p. 637). X. ABDOMEN A. Inspección 1. Piel Piel sin manchas, de color uniforme, puede haber variaciones habituales del color (ej. Palidez, o bronceado).No presencia de agrandamiento del hígado y bazo. Estrías color blanco plateado o cicatrices quirúrgicas. 2. contorno y simetría Ombligo debe localizarse en el centro y ser plano, redondeado o cóncavo. Abdomen debe ser redondo, simétrico, sin peristalsis visible. El abdomen permanece uniforme y simétrico mientras el paciente retiene el aire durante una inspiración profunda. 3. movimientos abdominales Uniforme y suave con al respiración. En las mujeres, la movilidad es principalmente costal; en los varones, abdominal. En los adultos delgados se produce una pulsación en la parte superior de la línea media. B. Auscultación Se ausculta los 4 cuadrantes. 1.Ruidos intestinales De 5 a 35 borborigmos (gases) y ruidos irregulares por minuto. Borborigmos o aumento de la intensidad de los ruidos secundarios a una sensación de hambre. Hígado y bazo: ausencia de ruidos. 2. Sonidos Vasculares (auscultar con la campana los 4 cuadrantes.) Ausencia de soplos, zumbidos venosos o roces de fricción. Región epigástrica y periumbilical: ausencia de zumbido. C. Percusión Percutir en los 4 cuadrantes. 1. Hígado El borde hepático habitualmente comienza en el borde costal (o un poco mas bajo). El borde superior comienza en el espacio intercostales quinto y séptimo. En los adultos, el borde hepático oscila entre 6 y 12 cm. 2. Bazo Pequeñas zonas de matidez desde la sexta a la decima costillas. Timpanismo antes y después de que el paciente realice una inspiración profunda. 2. Estómago Timpanismo en la zona de la burbuja de aire gástrica (ás baja el timpanismo intestinal) D. Palpación Abdomen liso y blando. No dolor a la palpación. 1. Hígado No palpable. Si se palpa, el borde hepático debe ser firme, liso y uniforme. 2. Bazo No palpable. 3. Vejiga No palpable. De estar distendida debe ser lisa, redondeada y tensa. 4. otros (especifique) Anillo umbilical de forma circular y sin irregularidades.
  7. 7. 7 XI. SISTEMA GENITO URINARIO A. Genitales Femeninas Debe colocarse el paciente en posición de litotomía. 1. Inspección y palpación Monte de venus. Presencia de vello. a. Características Piel lisa y limpia. Distribución regular de vello púbico. Labios mayores: abiertos o cerrados, encogidos o enteros, tejidos blandos y homogéneos, habitualmente simétricos. Labios menores: superficie interna húmeda y de color rosado. Tejidos blando y homogéneos. Clítoris: 2 cm o menos de largo; 0.5 cm de diámetros. Orificio uretral: abertura hendida o irregular, en línea media. b. Flujo Ausencia de flujo. Si hay presencia anotar color, consistencia y olor. C. Otros (especifique) Ausencia de lesiones. No inflamación. B. Genitales Masculino 1. Inspección Vello púbico más tosco que el pelo del cuero cabelludo. a. Características del pene Pene sin vello y escroto con pelo escaso. En paciente no circuncidado: vena dorsal aparente. Prepucio fácilmente retraíble. Sebo caseoso y blancuzco visible sobre el glande. En paciente circuncidado: vena dorsal aparente. Glande visible, eritematoso y seco. Meato uretral: abertura en forma de hendidura, brillante y rosada. Meato uretral está localizado en la superficie ventral y a unos pocos mm del extremo del glande. b. Características del escroto Color más oscuro que el de la piel; a menudo más enrojecido en los pacientes pelirrojos. Textura: superficie posiblemente tosca. Pequeños bultos en la piel escrotal (quistes sebáceos o epidermoides) que en ocasiones secretan una material aceitoso. Forma: Asimetría. El espesor varía según la temperatura, la edad y el estado emocional del paciente. 2. Palpación Utilizar el pulgar y los dedos índice y medio. a. Testículos Consistencia: lisa y gomosa. Sensibles a la compresión suave. Ausencia de dolor ó nódulos. Textura: regular. Tamaño: irregular; asimetría de tamaño (menos de 1cm ó más de 5cm). b. Pene  Presionar firmemente la base del pene con el pulgar y el índice; desplazar el glande hacia adelante.  Golpear con un instrumento romo parte del muslo. Blando (pene flácido). Ausencia de dolor a la palpación, inflamación o nodularidad. Ausencia de erección prolongada (priapismo). Ausencia de secreciones. Elevación del testículo y el escroto del lado donde se ha golpeado. XII. ANO Y RECTO A Inspección y palpación Piel intacta. Regiones sacrococcígea y perineal, piel: lisa y sin interrupciones. Ano: Piel más tosca y oscura que la nalga. XIII. SISTEMA MÚSCULO ESQUELETAL a. Tamaño y simetría de los músculos Simetría bilateral respecto a la longitud, circunferencia, alineamiento, posición y número se pliegues cutáneos; simetría d las partes del cuerpo; extremidades bien alineadas. Ausencia de lordosis, cifosis, escoliosis, aumento de tamaño en hueso. b. Movimientos involuntarios El intervalo de movimiento pasivo excede a menudo el activo en 5 grados. En las maniobras activas y pasivas, el intervalo de movilidad entre articulaciones contralaterales debe ser el mismo. c. Simetría de articulaciones Simetría aproximada en el tamaño de los músculos (ambos lados). Estructura del hombro tienen una tamaño y perfil simétrico d. Palpación de tono muscular-fuerza muscular Tono muscular firme. Simetría bilateral, con resistencia completa a la oposición. Ausencia de dolor y masas.
  8. 8. 8 ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS XIV. SISTEMA NERVIOSO A Estado mental El examen del estado mental es el proceso de evaluación de las funciones que son controladas por la corteza cerebral, como la habilidad de pensar, entender e interactuar con el medio. 1. Nivel de conciencia El nivel de conciencia se evalúa observando el desenvolvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cumplir órdenes verbales, y las habilidades motoras. 2. Lenguaje El habla: articulación de la palabra. No presenta dificultad al formar palabras. Lenguaje: la interpretación cerebral de mensajes o su conversión en este, a través de la escucha, la lectura, el habla o la escritura. 3. Orientación Orientación en tiempo, espacio y persona. 4. Memoria Evaluar tres tipos de memoria: la memoria inmediata o de retención, la memoria reciente o anterógrada y la memoria lejana, de evocación o retrógrada. 5. Atención y cálculo Es determinar la habilidad que tiene el cliente para centrarse en una tarea mental que se espera que sea capaz de llevar a cabo personas de inteligencia normal. XV. REFLEJOS Evaluar simetría. La respuesta se evalúa:  0 – ausencia de reflejo  +1 – actividad mínima (hipoactivo)  +2 – respuesta normal  +3 actividad más que lo normal  +4 máxima actividad (hiperactividad) 1. Biceps (bicipital) Flexión visible o palpable del codo, contracción del musculo bíceps. 2. Triceps (tricipital) Extensión visible o palpable del codo, contracción del músculo tríceps. 3. Braquiorradial Pronación del antebrazo y flexión del codo. 4. Patelar Extensión visible de la pierna, contracción de los músculos cuádriceps. XVI. COORDINACIÓN- MOTORA 1. Extremidad superior Repetidamente y rítmicamente se toca la nariz. Puede alternar las manos supina y prona. 2. Extremidad inferior Tiene una postura erguida y con paso firme oposición balanceo de los brazos: camina sin ayuda, mantiene el equilibrio. Romberg negativo: puede influir un poco, pero es capaz de mantener la postura erguida y mantenerse de pie. Capaz de caminar varios pasos en los dedos del pie o los talones 3. Movimientos involuntarios Ausencia de movimientos involuntarios. XVII. FUNCIÓN SENSORIAL 1. Sensación táctil Puede reconocer la sensación de que ha sido tocado y con qué. 2. Sensación de dolor Reacciona a estímulos de dolor (+) 3. Sensación térmica Distingue entre objetos fríos o calientes. 4. Sensación de vibración Puede determinar sensación de vibración. Otras referencias: Estado mental. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap13.pdf Nervios craneales. http://www.neurocirugia.com/residencia/exploracionneurologica/index.htm
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