CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009

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CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009

  1. 1. CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL13 de marzo 2009<br />Presenta: <br />Dr. Marcos Velasco<br /> RCG<br />
  2. 2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN<br />Nombre : MJMF<br />Sexo: Femenino<br />Edad: 56 años<br />Edo. Civil: Casada<br />Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009<br />
  3. 3. AHF<br />Padre finado por CA Broncogénico. <br />Madre finada por causa no especifica. <br />3 hijosaparentemente sanos. <br />
  4. 4. APP<br />Médicos: NAC en el 2001 complicada con absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001, recibiendo anticoagulación formal con acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO c/24. Interrupción de VCI con Filtro de Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo indeterminado. <br />Medicamentos: Clonazepam en dosis no especificas.<br />
  5. 5. APP<br />Alérgicos: Negados. <br />Transfusionales: Positivos hace 6 años, desconociendo cantidad y tipo hemoderivado empleado, sin reacciones post transfusionales aparentes. <br />Quirúrgicos: Colecistectomía en el 2001. HTA + Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía Pulmonar Inferior derecha en 2001. Traumáticos: Negados. <br />
  6. 6. APNP<br />Originario y residente de: México D.F. <br />Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. <br />Higiénicos: Adecuados. <br />Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. <br />Actividad física: Sedentario. <br />Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años a razón de 15 cigarrillos/día con IT de 30 paquetes/año. <br />Etilismo y toxicomanías:Negado. <br />Esquema de vacunación: Básico Completo<br />
  7. 7. EL PADECIMIENTO QUIRURGICO SE PRESENTA 25 DIAS POSTERIORES A SU INGRESO A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA <br />
  8. 8. PADECIMIENTO ACTUAL<br />Inicia 20 minutos previosa suingreso, al estar comiendoenun lugar público y presentarbronco aspiracióndurante toma de alimentos, presentandosúbita dificultadrespiratoria y perdida delestado de alerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio. <br />Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente y se inicia RCP Básico en el lugar del Incidente, siendo trasladada a este centro en ambulancia, donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´, SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilas midriáticas con pobre respuesta. Además, hay ausencia de murmullo vesicular en región subescapularderecha. <br />Se procede a intubación orotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio, con gasometría arterial con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. <br />
  9. 9. PADECIMIENTO ACTUAL<br />Se Toman laboratoriales entre los que destacan leucocitosis con neutrofilia, sin bandemia, hiperglucemia, hipokalemia y elevación de las enzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa. <br />Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha. <br />broncoscopia en la que se demuestra obstrucción del bronquio principal derecho por cuerpo extraño (salchicha), la cual es extraída con pinzas. Se lleva a cabo limpieza de bronquios lobares y segmentarios, con LBA de bronquio derecho, enviándose muestras a cultivos y patológico. <br />Ingreso a UTI<br />
  10. 10. PADECIMIENTO ACTUAL<br />9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher IV.<br />16 de febrero : Traqueostomía.<br />19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica.<br />3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por la mañana, posterior a la movilización de la paciente, mencionando probable tracción a nivel de la gastrostomía, con distensión abdominal importante, doloroso a la palpación, así como ausencia de ruidos abdominales, abdomen en madera, timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, enfisema subcutáneo sobre la cara anterior izquierda del abdomen, por lo que se decide IC a cirugía general. <br />
  11. 11. SIGNOS VITALES<br />TA 90/60 mmHg<br />FC 110 LPM<br />FR 22 x min<br />37.3 °C<br />
  12. 12. EXPLORACIÓN FÍSICA<br />Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos. Glasgow 13. <br />Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en frecuencia. CsPS con hipoventilaciónbasal derecha. Traqueostomia funcional. <br />Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la palpación superficial y media en toda su extensión, peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin fijación a la pared abdominal, se movilizaba fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con matidez.<br />MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos. <br />
  13. 13. ?<br />
  14. 14. Laboratorios 3 de marzo<br />
  15. 15. Laboratorios 3 de marzo<br />
  16. 16. Rx Tele de Tórax<br />
  17. 17. Rx Abdomen<br />
  18. 18. Rx Abdomen<br />
  19. 19. DEBIDO A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y POR IMAGEN, SE DECIDE INGRESO A SALA QUIRÚRGICA PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA<br />
  20. 20. LAPAROTOMIA EXPLORADORA<br />Incisión supra – infra umbilical.<br />Evidencia de ruptura del peritoneo por gran aumento de la PIA.<br />Líquido libre en cavidad abdominal, aspecto gastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt<br />Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). No esta colocada la sonda de gastrostomía.<br />Lavado y aspiración de cavidad. <br />Divertículo de Meckel.<br />Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16 Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm con gastropexia+ Parche epiplón.<br />Cierre por planos. Fin del acto Qx.<br />
  21. 21.
  22. 22.
  23. 23.
  24. 24. PREGUNTAS<br /> COMENTARIOS<br />
  25. 25. Marcos Antonio Velasco Pérez <br />RCG<br />COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL<br />
  26. 26.
  27. 27. COMPLICACIONES MENORES 13%<br />COMPLICACIONES MAYORES 3%<br />Infección<br />Fuga<br />sangrado<br />ulceración<br />Pneumoperitoneo<br />Íleo<br />Obstrucción gástrica<br />Fascitisnecrotizante<br />Perforaciónesofágica<br />Perforacióngástrica<br />Fístulacolocutánea<br />Síndrome Buried Bumper<br />Arrancamiento de la sonda<br />Larson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52<br />
  28. 28. COMPLICACIONES<br />RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO:<br />ASPIRACIÓN<br />Evitar sobre sedación<br />Minimizar insuflación de aire<br />Realizar un procedimiento eficientemente<br />SANGRADO<br />Corregir coagulopatía<br />Considerar alteraciones anatómicas<br />PERFORACIÓN<br />Reconocimiento temprano<br />Considerar alteraciones anatómicas<br />ILEO PROLONGADO<br />Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG<br />Si hay distensión gástrica, abrir la sonda.<br />Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.<br />
  29. 29. RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO<br />INFECCIÓN<br />AB profiláctico<br />Asepsia y Antisepsia<br />IRRITACIÓN Y FUGA<br />Prevenir infección<br />Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno<br />Prevenir torsión del tubo de gastrostomía<br />ULCERACIÓN GÁSTRICA<br />Usar antiácidos<br />Evitar tracción lateral del tubo<br />FÍSTULAS<br />Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento<br />COMPLICACIONES<br />Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.<br />
  30. 30. Shellito P et al. Tubegastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-186<br />
  31. 31. Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.<br />*<br />*<br />
  32. 32. AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis.Endoscopy 1995; 27(4): 313-6<br />Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico (ambas).<br />100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica Pull + AB<br />Amoxicilina – Ácido Clavulánico<br />28% complicaciones vs 58% y 70% respectivamente. <br />Infeccionperistomal en 14% vs 30% y 41% respectivamente. <br />
  33. 33. Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after Acute Stroke:Complications and Outcome. CerebrovascDis 1999;9:109-111 <br />Neumonia por aspiración (11%)<br />Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%)<br />Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%) <br />Infección de tejidos blandos(3%)<br />Sangrado fatal en 1 paciente. <br />En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda subsecuentemente, debido al inicio de la via oral de forma paulatina. <br />

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