Recto y ano2

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AULA VIRTUAL DE CIRUGIA
Teórica Cát. Dr. Gramática (h)

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Recto y ano2

  1. 1. Fístulas <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><li>Hidrosadenitis supurativa </li></ul><ul><li>Quiste pilonidal </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>TBC </li></ul><ul><li>Absceso de las G. de Bartolino </li></ul>
  2. 2. Fístulas <ul><li>Clasificación de Parks: </li></ul><ul><li>Excluye a las submucosas o subcutánea 16% </li></ul><ul><li>Interesfintericas 45 a 56% </li></ul><ul><li>Transesfinterianas 20 a 30% </li></ul><ul><li>Supraesfinterianas 3% </li></ul><ul><li>Extraesfinterianas 3% </li></ul>
  3. 3. Fístula Perianal
  4. 4. Fístula Interesfintrica (45 a56%) e
  5. 5. Fístula Transesfinteriana (20 a 30%)
  6. 6. Fístula Supraesfinteriana ( 3,3%)
  7. 7. Fístula Extraesfinteriana (3%)
  8. 8. Fístula Peri-anal (Ley de Goodsall)
  9. 9. Fístula Perianal (Ley de Goodsall) Anterior Posterior
  10. 10. Tratamiento <ul><li>Cuando no cura espontáneamente el tratamiento es quirúrgico </li></ul><ul><li>Objetivo preservar la continencia anal, evitar la recidiva. </li></ul><ul><li>90% sencillas de tratar, ya que son interesfint o extraesfint baja </li></ul><ul><li>Cateterizar el trayecto o con agua oxigenada ubicarla. </li></ul><ul><li>Fistulotomía, fistulectomía, colocación de un sedal o el descenso de un colgajo rectal. </li></ul>
  11. 11. Tratamiento Quirúrgico
  12. 12. Tratamiento Quirúrgico Fistulotomía
  13. 13. Tratamiento Quirúrgico Marzupialización
  14. 14. Fístula Peri-anal Tratamiento Quirúrgico
  15. 15. Fístula Peri-anal Tratamiento Quirúrgico
  16. 16. Cáncer Recto y Ano
  17. 17. Anatomía del Recto
  18. 18. Linfáticos del Colon
  19. 19. Epidemiología del Cáncer de colon La frecuencia más elevadas, en países con estilo de vida occidental Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda presentan índices más elevados, le siguen Europa Occidental, más atrás Europa Oriental los índices más bajos se dan en África y Asia. Ocupa el segundo lugar en frecuencia detrás del Ca de mama en la mujer, y el tercer lugar detrás del Ca de próstata y pulmón en el hombre. El riesgo en Estados Unidos de desarrollar un Ca es del 6%.
  20. 20. Lesiones Precancerosas ( Siguiendo a Morson) % Malig. a) Ad. Tubular 75 5% b) Ad. Tubulovelloso 15 22% c) Ad. Velloso 10 30 a 40% 1- Adenoma Colorrectal (15 a 30 años) > de 30 años 1 cmts rara vez maligniza. Tamaño 1-2 cmts es > el potencial de malig. >2 cmts, 50% contiene cáncer. Número Mayor número de adenomas > potencial de malig.
  21. 21. Etiología Se forman Adenomas, luego se hacen displásicos y sufren transformación maligna. Anormalidades genéticas : hereditarias o adquiridas. Factores dietéticos : Dietas con alto contenido de carnes rojas y grasa saturadas, baja cantidad de frutas vegetales y granos con fibras, así como bajo aporte de calcio y antioxidantes. Factores Moleculares : tres tipos de genes como responsables del Cáncer Colorrectal, los Oncogenes los genes supresores y reparadores, este seria el responsable del Ca heredofamiliar no asociado a poliposis (Sindrome de Lynch).
  22. 22. Etiologia Lynch I : Ca a edad + temprana < de 40 años.Localización: 70% colon derecho. Ca: Sincrónico 18% y el Metacrónico a los 10 años 40%. (HNPCC ) Lynch II: Presenta otros adenocarcinomas, de endometrio, ovario, mama, estómago y linfomas. (HNPCC) Colitis ulcerosa: 3% los primeros 10 años, y luego 20% en cada décadas posteriores. Radiación: Por Ca ginecológico, 2 a 3 veces + posibilidades . Pacientes: Con Ca de Colon previo, + posibilidad de desarrollar un nuevo Ca.
  23. 23. Riesgo de padecer Cáncer de Colon según Familiar Afectado Un familiar de 1er grado de > 45 años 1/17 Dos familiares (uno de 1er grado, otro de 2do grado) de > 45 años 1/12 Un familiar de 1er grado de < de 45 años 1/10 Dos familiares de 1er grado 1/ 6 Tres familiares 2 de 1er grado y 1 de 2do grado 1/2
  24. 24. Lesiones Precancerosas 2- Colitis Ulcerosa: 11 veces + frecuente de desarrolar Ca mientras + tiempo lleva y > extensión más posibilidad. 3- Sind.de Polip: descripta por Menzes en 1721 Gen autosómico domi- Famil.Hered. nante se trasmite al 50%, se asocia a Ca en el 95% 4- Sind. de Gardner: Adenomas de colón e Intestino Delgado + osteomas y tumor de part. blandas 5- Sind. de Turcot : Poco frecuente, Aden. de colón y tumores Depres, y Saint Pierre. del S.N.C ( glioblastoma ).
  25. 25. Pólipos. Criterios de Clasificación <ul><li>Según su localización : Topográfica en los distintos segmentos del colon. </li></ul><ul><li>2) Según su Implantación : Sésiles y pediculados. </li></ul><ul><li>3) Según su Cantidad : Únicos o múltiples, poliposis múltiple, para Morson </li></ul><ul><li>es > de 100. </li></ul><ul><li>4) Según su Forma y Tamaño : Propuesto por Maruyama, divide a las </li></ul><ul><li>lesiones en sésiles, pediculadas y ulceradas. De acuerdo a su tamaño </li></ul><ul><li>benigna, Ca temprano, Ca avanzado. </li></ul>
  26. 26. 5) Según su Histología : Salama los agrupa en Adenomatoso, velloso, mixtos hiperplasicos de retención, miomas, fibromas, linfomas, lipomas, pólipos infla- matorio de enfermedad benigna y premaligna hereditarias. a) Pólipos Hiperplasicos: < de 5mm, = color que la mucosa, benignos desaparece espontáneamente. b) Pólipo Juvenil o de retención: común en niños, localización rectosigmoideo único color rosada y superficie lisa, benignos, se autoamputan y se elimina por heces, puede dar proctorragia. . Pólipos. Criterios de Clasificación
  27. 27. Pólipos. Criterios de Clasificación <ul><li>c) Pólipos Inflamatorios: En la colitis ulcerosa, hiperplasia epitelial </li></ul><ul><li>no se maligniza, el Ca se desarrolla en la mucosa ulcerada . </li></ul><ul><li>d) Miomas, fibromas, linfomas y lipomas: Poco frecuente, en el recto </li></ul><ul><li>el fibroma y el linfoma, este es diferente al maligno del intestino, el </li></ul><ul><li>lipoma más común en colon y da invaginación </li></ul>
  28. 28. Clínica de las lesiones Polipoideas - Hemorragia: + Frecuentes en niños. - Eliminación de moco: Adenoma velloso. -Cambio del hábito intestinal. - Dolor cólico: En lesiones altas. - Obstrucción. - Invaginación.
  29. 29. Cáncer invasor en un pólipo (Haggit en 1985) Nivel 0: Carcinoma in situ o Intramucoso. No es invasor . Nivel 1: Ca invade submucosa, limitado a la cabeza del pólipo. Mts a gangl. 9% y 15% Nivel 2: Invasión llega al cuello del pólipo.( Unión entre cabeza y el pedículo) 20% de Mts Nivel 3: Invasión de cualquier zona del pedículo. Nivel 4: Invasión de la submucosa de la pared colónica por debajo del pedículo .
  30. 30. Clasificación Morf. de las lesiones prominentes del Colon( Maruyama)
  31. 31. Adenocarcinoma 95% Linfoma. Sarcomas. 5% Tumor Carcinoides. Clasificación Histológica del Cáncer de Colon
  32. 32. Distribución Anatómica 2/3 en el Colon 1/3 en el Recto. En el colon Sigmoide 45%. En el Cecoascendente 30%. En los países con baja incidencia de Ca colorrectal, los Ca de Colon derecho, es más elevada.
  33. 33. Anatomía Patológica A) Ulcerado: más frecuente, ocluye colón Izquierdo como ligadura . B) Polipoideo: masa endoluminal con escasa infiltración parietal + frecuente colón derecho . C) Escirros : Recto, la mucosa esta intacta muchos fibroblastos y escasa glándulas . D) Coloide: Gran cantidad de células secretoras de moco, tumor blando aspecto gelatinoso Macroscopia
  34. 34. Clínica del Cáncer de Recto Pujos Tenesmo Alteración del ritmo evacuatorio Dolor es un síntoma tardío.
  35. 35. Métodos Complementarios de Diagnóstico 1) Tacto Rectal. 2) Rectosigmoidoscopia. 3) Rx colon por enema. 4) Rx colon por enema doble contraste. 5) Colonoscopia, Fibrocolonoscopia o videocolonoscopia. 6) Ultrasonografía endorrectal: en los tumores de recto. 7) Ecografía Hepática, Renal, árbol urinario. 8) Rx de Tórax. 9) TAC Y RNM.
  36. 36. Rx De Colón
  37. 37. Rx De Colón
  38. 40. Rx Del Árbol Urinario
  39. 41. 10) Laboratorio: Medir los marcadores tumorales CEA y CA 19-9. valores preoperatorios elevados se asocian con un peor pronostico, pero tumores avanzados pueden presentar cifras normales. Cuando los valores son altos, se normalizan al mes después de la resección, cualquier incre- mento posterior se debe tomar como una recidiva o Mts, se debe controlar cada 6 meses, por 2 años. 11) Citologico completo, Hepatograma y otros. 12) Proteinograma por electroforesis. 13) Pruebas de coagulación. Diagnóstico
  40. 42. Propagación Directa. Linfática. Hemática. Siembra Peritoneal. Intraluminar.
  41. 43. Estadios de Dukes (1937) <ul><li>Sobrevida </li></ul><ul><li>Infiltra pared, serosa libre, gangl. Linf.(-) 80% 5años </li></ul><ul><li>B) Llega a serosa, ganglios linfáticos.(-) 60% “ </li></ul><ul><li>C1 Ganglios Paracólicos (+) 40% “ </li></ul><ul><li>C) </li></ul><ul><li>C2 Ganglios, mesentéricos Infer. (+) 30% “ </li></ul>(Postoperatoria)
  42. 44. Estadios de Dukes (1937)
  43. 45. Estadio de Aster Coller (1954) <ul><li>Neo Intramucosos con Muscular mucosae libre. </li></ul><ul><li>B1) Neo Intramucosos con Muscular mucosae Infiltrada. </li></ul><ul><li>B2) Neo infiltra Muscular propia, con ganglios (-) </li></ul><ul><li>C1) Infiltra Muscular propia con ganglios (+) </li></ul><ul><li>C2) Infiltra Serosa con ganglios (+) (1967 Turnbull) </li></ul><ul><li>D) Neo con diseminación, metástasis (Hígado y Pulmones) </li></ul>
  44. 46. Sistema TNM (AJCC, 1992) Dukes 0 Tis N0 Mo I T1 o T2 N0 M0 A II T3 o T4 N0 M0 B III Cualq. T N1,N2,N3 M0 C IV Cualq. T Culaq. N M1 Tis: Ca In situ, intraepitelial. N0: Gangl(-) T1: Invade submucosa. N1: (+) 1a 3 Gangl. Peircol.o Perirrect. T2: Invade Muscular propia. N2: (+) más de 4 Gangl.Pericol.o Prirrect. T3: Invade subserosa, o grasa pericólica. N3: Mts en un Ganglios del vertice del T4: Invade otros órganos.- pedículo. M0: Sin Mts. M1: Mts a distancia.
  45. 47. Factores Pronósticos Edad : estadios por estadios es = en todos los grupos, pero en menores de 40 años los tumores son más avanzados y peor pronósticos. Localización: Los del colon tienen índices de sobrevidas más altos que los del recto. En éstos el pronóstico es más desfavorable, cuanto más distal sea su ubicación. Mejor pronóstico los del colon derecho que los del Izquierdo. Diferenciados : El 80%, el 20% son indiferenciados peor pronóstico. Obstrucción y Perforación : Tumores más avanzados pronósticos más desfavorable. Cirujano y técnica Quirúrgica: Se ha demostrado que frente a casos similares se obtiene resultados diferentes. (Fielding. 1978). Invasión venosa, linfática, periarterial y perineuronal.
  46. 48. Factores Pronósticos Favorable Desfavorable Sexo Femenino Sexo Masculino Rectorragia Raza Negra- Edad < de 30 años Duración Larga de síntomas Edad > de 80 años Tumores de Colon Izquierdo Obstrucción Intestinal Tumor a + de 8cmts del Esf.anal Duración corta de Síntomas Tumores exofiticos Tumor Rectal Fijo Ganglios regionales (-) Tumores Ulcerados - Anemia Poca penetr. en la pared del Intestino Ganglios Regionales (+) > de 3 + Tumor bien diferenciado. Adenocarcinoma Mucinoso Infiltración Linfat. Peritumoral Invasión vascular- nerviosa Hiperplasia Folicular en Gangl.Region. Invasión de órganos vecinos Tumores Diploides Tumores mal difer. Transfusión Tumor Rectal móvil de sangre- CEA Preoperat.
  47. 49. Resección anterior operación de Dixon indicaciones <ul><li>Cáncer de sigmoide bajo o de la unión recto sigmoidea. </li></ul><ul><li>Cáncer de recto superior y medio. </li></ul><ul><li>Megacolon del adulto. </li></ul><ul><li>Diverticulosis con compromiso inflamatorios y/o </li></ul><ul><li>hemorrágicos. </li></ul>
  48. 50. Colostomía Transversa
  49. 51. Colostomía transversa derecha Indicaciones <ul><li>Cáncer descendente o sigmoideo Obstructivo. </li></ul><ul><li>Protección de hemicolectomía izquierda,en la resección </li></ul><ul><li>anterior u operación de Dixon, que no este muy bien </li></ul><ul><li>preparado el colon. </li></ul><ul><li>Después de devolvulación de un megadolicosigma sin </li></ul><ul><li>compromiso vascular. </li></ul><ul><li>Diverticulitis perforada que no se pueda realizar </li></ul><ul><li>operación de Hartman. </li></ul>
  50. 52. Colostomía transversa derecha
  51. 53. Ano de Wangensteen
  52. 54. Ano de Mixter o colostomia iliaca Indicaciones <ul><li>Cáncer de recto que compromete órganos vecinos. </li></ul><ul><li>Cáncer de recto fistulizado a vejiga o vagina. </li></ul><ul><li>Cáncer de cuello uterino que infiltra y obstruye recto. </li></ul>
  53. 55. Ano de Mixter
  54. 56. Operación de Hartmann Indicaciones <ul><li>Vólvulo de sigmoide con compromiso vascular. </li></ul><ul><li>Diverticulitis perforada y sin dificultad para liberar el </li></ul><ul><li>sigmoide de la pared abdominal. </li></ul><ul><li>Cáncer de recto fistulizado a vejiga, y que comprometa </li></ul><ul><li>uretra prostática y membranosa e incluso perforado. </li></ul><ul><li>Fecaloma impactado en sigmoide. </li></ul>
  55. 57. Operación de Hartmann
  56. 58. Clasificación Tumores de Ano <ul><li>Tumores del Canal Anal </li></ul><ul><li>Carcinoma epidermoide </li></ul><ul><li>-Escamoso (espinocelular) </li></ul><ul><li>-Basaloide (Transicional o cloacogénico) </li></ul><ul><li>-Mucoepidermoide </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma </li></ul><ul><li>Melanoma </li></ul><ul><li>Sarcoma </li></ul><ul><li>Tumores del Margen Anal </li></ul><ul><li>Carcinoma Escamoso </li></ul><ul><li>Carcinoma Verrugoso </li></ul><ul><li>Sarcoma de Kaposi </li></ul><ul><li>Enfermedad de Bowen y de Paget </li></ul>
  57. 59. Tumores de Ano <ul><li>Ca Epidermoide más frecuente, puede ser escamosa basaloide cloacogenico y mucoepidermoideo, pronostico y tratamiento similar. </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma poco frecuente afecta Gerontes. </li></ul><ul><li>El Melanoma 0,2 al 1% de los Tumores anorrectales, predomina en la mujer en la 5ta década, lesiones elevadas, 35 al 70% pigmentadas, da metástasis tempranas Hígado, pulmón, hueso. </li></ul><ul><li>Sarcoma es el menos frecuente. </li></ul>
  58. 60. Tumores de Ano <ul><li>Margen anal: el epidermoide es el más frecuente, lesiones bien diferenciadas y queratinizadas, da menos metastasis que los del canal anal. </li></ul><ul><li>El carcinoma verrucoso es un tumor escamoso muy diferenciado localmente muy agresivo, aunque da pocas metástasis. </li></ul><ul><li>El sarcoma de Kaposi es raro asociado al SIDA, formación rojo amarronada o azulada. </li></ul><ul><li>La enfermedad de Bowen curso clínico benigno el2 al 6% evolucionan al carcinoma. </li></ul><ul><li>La enfermedad de Paget es un adenocarcinoma intraepitelial, igual en ambos sexos, erupción cutánea y/o pruriginosa, 86% asociados a otros Tumores. </li></ul>
  59. 61. Tumores de Ano Diseminación <ul><li>Linfática </li></ul><ul><li>3% Ca < de 2 cmts </li></ul><ul><li>30% Ca > de 2 cmts </li></ul><ul><li>Los tumores del canal anal dan metástasis a ganglios hemorriodales Superiores y laterales de la pelvis. </li></ul><ul><li>Los tumores del margen anal dan metástasis a los ganglios inguinales. </li></ul>
  60. 62. Tumores de Ano Clínica <ul><li>Prurito </li></ul><ul><li>Ardor </li></ul><ul><li>Sangrado </li></ul><ul><li>Inspección : ulcerada </li></ul><ul><li>estenótica o Vegetante </li></ul><ul><li>Asociada: hemorroides fisuras </li></ul><ul><li>fístulas. </li></ul>
  61. 63. Tumores de Ano Diagnóstico <ul><li>Tacto Rectal Anoscopia. </li></ul><ul><li>Rectoscopia </li></ul><ul><li>Biopsia </li></ul><ul><li>Examen y Biopsia Inguinal </li></ul><ul><li>Ecografía Endorrectal, TAC. </li></ul>
  62. 64. Tratamiento <ul><li>Hasta la década del 70 era Quirúrgico </li></ul><ul><li>En 1974 Nigro Introdujo el Tratamiento Quimio y Radioterapia </li></ul><ul><li>Examen a las 4 a 8 semanas después del tratamiento si persiste la enfermedad, amputación abdominoperineal </li></ul><ul><li>Irradiación Externa 3000 rads, al tumor ganglios Ingui, pelvicos </li></ul><ul><li>Quimioterapia Sistémica: 5-Fluorouracilo, Mitomicina C </li></ul>
  63. 65. Operación de Miles Indicaciones - Ca de Recto 1/3 Inferior. - Ca de Ano.
  64. 66. Pronóstico <ul><li>Tamaño Tumoral </li></ul><ul><li>La invasión de estructuras vecinas </li></ul><ul><li>La invasión de ganglios Inguinales. </li></ul><ul><li>La sobrevida </li></ul><ul><li>50 a 70% canal anal a los 5 años </li></ul><ul><li>70 al 100% margen anal a los 5 años </li></ul><ul><li>20% el melanoma, a los 5 años </li></ul>
  65. 67. Cáncer de Ano
  66. 68. Cáncer de Ano
  67. 69. Cáncer de Ano
  68. 70. Condilomas
  69. 71. Condilomas
  70. 72. Muchas Gracias

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