FAQ en HBP. Preguntas frecuentes de Síntomas Urinarios del Tracto Inferior. STUI / LUTS

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Actualizacion diagnostica, terapeutica, calidad de vida y pronostica de los sintomas urinarios del tracto inferior y la Hipertrofia Benigna de Prostata

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FAQ en HBP. Preguntas frecuentes de Síntomas Urinarios del Tracto Inferior. STUI / LUTS

  1. 1. FAQ en HBPPreguntas frecuentes en el manejo deSíntomas Urinarios de Tracto InferiorSTUI / LUTSMiguel Ángel María TabladoEAP Perales de TajuñaJunio 2013
  2. 2. HBP• Envejecimiento o enfermedad?• STUI: síntomas no neurológicos de tractourinario inferior: LUTS• Calidad de vida• Intensidad de síntomas– IPSS– Qmax– Volumen– Residuo postmiccional– Progresión de la Enfermedad (PSA)• Complicaciones
  3. 3. Envejecimiento o enfermedad?• Diagnóstico histológico• Incremento anómalo del número decélulas epiteliales y estromáticas• La HBP puede estar asociada a síntomasdel tracto urinario inferior (STUI)• Empeora con la edad
  4. 4. Envejecimiento o enfermedad?dilatadaPróstataVejigaUretraOrinanormalPróstataVejigaUretradilatadaPróstataVejigaUretraPróstata normal Próstata agrandada / HBP
  5. 5. Envejecimiento o enfermedad?89.6%Hombres >50 años58.8%Síntomas leves24.6%Síntomas moderados6.2%Síntomas graves19% buscó ayuda11% tratado médicamente
  6. 6. Envejecimiento o enfermedad?DE(n = 862)No DE(n = 3627)Diabetes mellitus 20,2 3,2Hipertensión 32,0 13,6Cirugía pélvica 18,8 2,4STUI 72,2 37,7Uso regular de tabaco 29,6 34,6Consumo regular dealcohol37,5 42,4
  7. 7. STUI/LUTS• Inicialmente se pensaba que los STUI estabanrelacionados con el crecimiento prostático, lacompresión y obstrucción uretral y la vejigairritable– Descritos como STUI secundarios a HBP (oSTUI/HBP)• Sin embargo, los STUI tienen una etiologíacompleja con muchos factores implicados.– No todos los hombres con HBP tienen STUI y notodos los pacientes con STUI tienen HBP.– Los STUI de llenado y vaciado son frecuentes enhombres y mujeres, lo que sugiere que los STUIpueden no estar relacionados con la próstata
  8. 8. STUI/LUTS• STUI de vaciado: componentes estático ydinámico• Ambos componentes son referidos como OSV(obstrucción de la salida de la vejiga) y por lotanto puede esperarse una correlaciónmodesta entre el tamaño de la próstata, OSVy STUI.• STUI de llenado: asociados a disfunción vesical,a menudo secundario a OSV; estrechamenterelacionado con hiperactividad subyacente deldetrusor.
  9. 9. STUI/LUTSLLenado(irritativos)Vaciado(obstructivos) Síntomas posmiccionales• Urgencia• Nocturia• Frecuencia• Incontinencia• Dificultad parainiciar lamicción• Tenesmo• Chorromiccional débil• Chorro enregadera• Intermitencia• Goteo terminal• Sensación de vaciamientoincompleto• Goteo posmiccional
  10. 10. STUI/LUTS• Los STUI tienen una etiología compleja conmuchos factores implicados– No todos los hombres con HBP tienen STUI y notodos los hombres con STUI tienen HBP• La prevalencia global de los STUI aumenta conla edad, independientemente del grupo étnico;se observó una disminución significativa de lacalidad de vida en los pacientes con STU
  11. 11. STUI/LUTS• La Disfunción Erectil fuesignificativamente más frecuente enhombres con STUI• Los problemas de erección estabanfuertemente asociados a la intensidad delos síntomas urinarios,independientemente de la edad y de lasenfermedades concomitantes
  12. 12. Calidad de Vida•Factores que afectan la calidad de vida de lasparejas de hombres con HBP sintomática– Alteraciones del sueño (nicturia) 76%– Temor al cáncer 71%– Temor a la cirugía 66%– Deterioro de la vida sexual 66%– Impacto de los STUI en la vida social47%
  13. 13. Intensidad de síntomas: IPSS
  14. 14. Intensidad de síntomas• Flujometría– Velocidad de salida de la orina en una miccion– Qmax normal superior a 15ml/s• Tamaño de la Próstata– Tacto: I/IV <30 cc, II/IV 30-49 cc, III/IV 50-80cc, IV/IV>80 cc– Eco transrectal. Volumen y peso en gramos• Volumen residula postmiccional: >120 ml• Progresión de la Enfermedad: PSA
  15. 15. Complicaciones• Retención urinaria aguda• Infecciones urinarias• Formación de cálculos• Insuficiencia renal
  16. 16. Tratamientos Médicos• Alfa-bloqueantes• 5-ARI• Fitoterapia• Antimuscarínicos• Alfa-bloqueantes + 5-ARI• Alfabloqueantes+ Antimuscarínicos• Inhibidores de la Fosfodiesterasa• Desmopresina
  17. 17. Tratamientos Médicos• ALFUZOSINA: Benestan, Unibenestan• DOSAXOSINA: Progandol, Carduran• TAMSULOSINA:Omnic, Sebrane, Zuantrip, Inreq• TERAZOSINA:Alfaprost, Deflox, Sutif, Teraumon, Zayasel, Magnurol• SILODOSINA: Silodyx, Urorec• FINASTERIDE: Litace, Proscar• DUTASTERIDE: Avidart• PYGEUM AFRICANUM:Drosurol• SERENOA REPENS: Permixon, Sereprostar• FESOTERIDONA: Toviaz• OXIBUTININA: Ditropan, Dresplan• SOLIFENACINA: Vesicare• TOLTERODINA: Detrusitol, Urotrol• DUTASTERIDE+ TAMSULODSINA: Duodart• TADALFILO: Cialis
  18. 18. Alfa-bloqueantesDisminuyen los síntomas (IPSS) entre 4 y 6 puntos. No tienenningún efecto sobre el volumen prostático ni previenen elcrecimiento de la próstata.Bloquean los receptores α-adrenérgicos, produciendo unarelajación de la fibra muscular lisa que hace disminuir laresistencia uretral a la salida de la orina.Los usados para la HBP son: alfuzosina, doxazosina, prazosina,terazosina, tamsulosina y silodosinaLos efectos secundarios se minimizan al administrarlos por lanoche y comenzar con dosis bajas. Desaparecen al serretirados
  19. 19. Alfa-bloqueantesA pesar de que los α -bloqueantes noselectivos, por su efecto hipotensor, se hanvenido utilizando para tratar con una únicamedicación a los pacientes afectados de HBPe hipertensión arterial (HTA) hoy día no sedebería recomendar la utilización de los α-bloqueantes como tratamiento único de laHTA debiéndose considerar por separadoambas patologías en el momento deplantearse el tratamiento
  20. 20. Alfa-bloqueantes
  21. 21. Alfa-BloqueantesALFUZOSINA: Benestan, UnibenestanDOSAXOSINA: Progandol, CarduranTAMSULOSINA: Omnic, Sebrane, Zuantrip, InreqTERAZOSINA: Alfaprost, Deflox, Sutif, Teraumon, Zayasel, MagnurolSILODOSINA: Silodyx, Urorec
  22. 22. 5-ARILos únicos comercializados son la finasterida y la dutasteridaEl primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II,mientras que dutasterida es un inhibidor de ambasisoenzimas (tipo I y II)Ambas isoenzimas inhiben la conversión de Testosterona enDihidrotestosterona (DHT)Mejoran los síntomas y disminuyen el tamaño prostático hastaen un 30% de los pacientes con HBPTardan en ejercer su función un tiempo de entre 3-6 meses,además ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50%
  23. 23. 5-ARILos efectos secundarios más frecuentes sonprincipalmente de la esfera sexual y debidosal bloqueo hormonal que realizan:disfunción eréctil (5-7%)disminución de la libido (3%)reducción del volumen eyaculatorio o trastornosen la eyaculación (1,5-2%)ginecomastia (1,3-3%)
  24. 24. 5-ARI
  25. 25. 5-ARI• FINASTERIDE: Litace, Proscar• DUTASTERIDE: Avidart
  26. 26. Fitoterapia• PYGEUM AFRICANUM: Drosurol• SERENOA REPENS: Permixon,Sereprostar
  27. 27. Antimuscarínicos• FESOTERIDONA: Toviaz• OXIBUTININA: Ditropan, Dresplan• SOLIFENACINA: Vesicare• TOLTERODINA: Detrusitol, Urotrol
  28. 28. Alfa bloqueantes+5-ARI• DUTASTERIDE+TAMSULOSINA:Duodart
  29. 29. Inhibidores de lafosfodiesterasa• Tadalafilo diario (5mg): Cialis
  30. 30. Eficacia
  31. 31. Tratamientos IntervencionistasRTUP-TUIPProstatectomía AbiertaTUMTTUNAHoLEPKTPStents prostáticosInyecciones de EtanolInyecciones de Toxina Botulínica
  32. 32. Tratamientos Intervencionistas
  33. 33. Tratamientos intervencionistas
  34. 34. Tratamientos Intervencionistas
  35. 35. Tratamientos Intervencionistas
  36. 36. Tratamientos Intervencionistas
  37. 37. AnamnesisAnte un paciente con patología urológica,debemos valorar la presencia o ausencia dealteraciones potencialmente graves o decomplicaciones de la HBP tales como:Hematuria (macro y micro), dolor, fiebre, retención deorina (RAO), anuria, alteración de la función renalSíntomas del tracto urinario inferior (STUI) aparentementemenos graves, pero que pueden alterar de formasignificativa la calidad de vida del paciente
  38. 38. AnamnesisLa anamnesis deberá recoger los siguientes datosclínicos:Antecedentes familiares de patología prostáticaPresencia de enfermedades que puedan causar STUITratamiento actualCuadro clínico de los STUIAdemás de identificar los STUI se debe valorar suseveridad, y la calidad de vida del paciente.Se recomienda como método de valoración de laseveridad de los síntomas, la aplicación delcuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado derecomendación B)
  39. 39. Exploración FísicaTiene un nivel de evidencia III, gradorecomendación CEnfocada a identificar signos de patologíanefrourológica por ello, siempre debe incluir:Exploración general: Buscando la presencia/ausencia deedemas, fiebre, infección del tracto urinario (ITU), yotros signos de afectación renal (puñopercusión).Abdomen: Para descartar masas y globo vesical.
  40. 40. Exploración FísicaTiene un nivel de evidencia III, grado recomendación CEnfocada a identificar signos de patologíanefrourológica por ello, siempre debe incluir:Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación(reflejos anal superficial y bulbocavernoso).Escroto: Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presenciade hidrocele, varicocele y masas induradas.
  41. 41. Tacto rectalNivel de evidencia III, grado recomendación CÚtil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a descartar la presencia decáncer prostático o prostatitisSe debe valorar:Tono esfínter analSensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudasTamaño glandular. El crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medioprostático. El tacto rectal tiende a subestimar el tamaño de la próstata. Ladeterminación se realiza según 4 tamaños I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc),III/IV (50-80cc) y IV/IV (>80cc)Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda susuperficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospecharpatología tumoral
  42. 42. Tacto rectalNivel de evidencia III, grado recomendación CÚtil para evaluar el tamaño prostático y ayuda adescartar la presencia de cáncer prostático oprostatitisSe debe valorar:Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de laglándula, en caso contrario sospechar patología tumoral.Movilidad: en condiciones normales discretamente móvil,si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorarpresencia de hemorroides...
  43. 43. AnalíticaTira reactiva de orina: Para descartar la presencia de nitritos, leucocitos,proteínas y microhematuria. Es una prueba sencilla, muy sensible, peropoco específica (frecuentes falsos positivos). Identifica complicacionesde la HBP y descarta otras patologías de STUI como el cáncer de vejiga,litiasis vesical, infección del tracto urinario, o estenosis uretralesSistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, gradode recomendación C): Con el fin de descartar infección del tractourinario y hematuria. La presencia de hematuria, debe confirmase yobliga a descartar otras causas de sangrado distintas de la HBP (litiasis otumor intravesical) mediante sistemático de orina, sedimento yanormales
  44. 44. AnalíticaCreatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C): La EAUaconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicialde paciente con HBP. En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo dedesarrollar insuficiencia renal en un varón con STUI es menor del 1%. Si haysospecha de alteración de la función renal (creatinina >1.5), debe solicitarse unaecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un motivo dederivación a urología o al hospital. Si hay alteración de la función renal y sedescarta uropa tía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.Glucemia: Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.
  45. 45. PSAUn PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografíaSi el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSAUn cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP; pero un cociente PSAlibre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsiaUn aumento del PSA>0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP
  46. 46. PSALos hombres ya diagnosticados de cáncer de próstata, que presentan unavelocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidadesde morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad dePSA < 2 g/ml/añoEn los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitada partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto, a partir del 6º mesde tratamiento se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en los pacientesen tratamiento con 5ARIs para conocer la cifra real de PSA. La cifraobtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido
  47. 47. Derivar UrólogoLos pacientes con STUI que tras eldiagnóstico diferencial presenten:Tacto rectal patológico (superficie irregular,aumento de la consistencia, existencia denódulos o límites mal definidos)IPSS grave (≥20) con mala calidad de vida o querequiera ampliación de estudio diagnósticoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
  48. 48. Derivar UrólogoLos pacientes con STUI que tras eldiagnóstico diferencial presenten:Edad <50 y STUI con sospecha HBPCreatinina elevada >1,5 ng/ml.Si la ecografía indica uropatía obstructiva sederivará al paciente al hospital o a urología. Sihay alteración de la función renal y se descartauropatía obstructiva, la derivación se hará anefrología
  49. 49. Derivar UrólogoLos pacientes que presenten alguna delas siguientes complicaciones:UrolitiasisDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional >150 mlLos pacientes que acudan a consulta con RAO:Con sondaje efectivo remitir a UrologíaSin sondaje efectivo remitir a urgencias
  50. 50. Derivar UrólogoLos pacientes que presenten alguna de lassiguientes complicaciones:Pacientes con signos de retención crónica de orina,valorada por residuo post-miccional, para tratamientoquirúrgicoLos pacientes que no presentaran mejoría clínicaDe forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción,aconsejaremos de forma prioritaria, una flujometría y, ensu defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuopostmiccional de forma anual
  51. 51. Síntomas leves
  52. 52. Síntomas levesRecomendada en pacientes :Con puntuaciones de IPSS ≤ de 7Clínica sin complicaciones (hematurias,infecciones, RAO)Se recomienda cambios en el estilo de vida
  53. 53. Síntomas levesSEGUIMIENTO:Las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico:Anamnesis + IPSS.Exploración con tacto rectal (TR).Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento).Bioquímica: Glucemia, creatinina y PSA.ECO urológica si micro/macrohematuria o infección recurrente.Si no hay cambios, revisión al año (con las mismas pruebas).Si hay cambios al año valorar tratamiento según intensidad de síntomas y presencia decriterios deprogresión
  54. 54. Moderados o graves• Elección del tratamiento:• Severidad de los síntomas: IPSS• Tamaño Prostático: tacto rectal o ECO• Riesgo de progresión: PSA• Evidencia científica disponible
  55. 55. SeguimientoLos pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos enAPEn tratamiento con un α -bloqueante:Seguimiento al 1º y 3º mesVisita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.AnamnesisSi hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio detratamiento o remitir al urólogoNo hay cambios citar al 3 mes
  56. 56. SeguimientoLos pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos enAPEn tratamiento con un α -bloqueante:Seguimiento al 1º y 3º mes.Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.IPSSSi hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visitade diagnóstico)Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio detratamiento o derivar a urólogo
  57. 57. SeguimientoLos pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos enAPEn tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):Seguimiento al 1º y 3º mesVisita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.AnamnesisSi hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio detratamiento o remitir al urólogoNo hay cambios citar al 3 mes.
  58. 58. SeguimientoLos pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos enAPEn tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):Seguimiento al 1º y 3º mesVisita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.IPSSSi hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visitade diagnóstico)Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio detratamiento o derivar a urólogo
  59. 59. Gracias

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