Medicina interna

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Medicina interna

  1. 1. C A S O C L Í N I C O MEDICINA INTERNA F E R N A N D O O R T E G A S I L V A
  2. 2. Nombre: JPGG Edad: 23 años Sexo: Masculino Originario y residente de Ixtlahuacán del Río Escolaridad: Preparatoria Terminada Ocupación: Ayudante de panadería Estado civil: Soltero Fecha de internamiento: Jueves 5 de abril del 2012 DATOS FILIATORIOS MOTIVO DE CONSULTA Pérdida del equilibrio, debilidad en brazo derecho, sensación de hormigueo y pérdida de sensibilidad en pectoral derecho y epigastrio
  3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL • Comienza el día 12 de marzo por la mañana, al levantarse, con fuertes mareos que lo obligan a caminar con apoyo de sus brazos, ya que indudablemente sentía que iba a caer. • Su intensidad se mantuvo constante hasta el día de hoy, se manifestaban a lo largo del día intensificándose durante la marcha. • El día 14 de marzo por la tarde, siente que su brazo derecho está muy inflamado, sin embargo, se encontraba físicamente normal. Posteriormente se combinan sensaciones de ardor-entumecimiento. • El día 15 de marzo nota una disminución en la fuerza de su brazo derecho, principalmente distal, acompañándose de contracciones musculares momentáneas y rítmicas. • El paciente manifestó no buscar ayuda médica en estas fechas debido a que asoció su padecimiento a una forma de enfermedad pasajera. • El día 28 de Marzo se sumó a lo anterior parestesias alternada con anestesia en pectoral derecho y región epigástrica.
  4. 4. MAREOS, VERTIGO ENTUMECIMIENTO Y ARDODR EN BRAZO DERECHO DEBILIDAD Y FASCICULACIONES EN BRAZO DER PARESTESIAS EN PECTORAL DERECHO Y EPIGASTRIO 12 14 28 15 CAÍDA4
  5. 5. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre: DM2, HAS Abuela materna: Finada DM2 Abuelo materno: Finado Cirrosis Abuelo paterno: Finado Cirrosis y crisis comiciales
  6. 6. ANTECEDENTES PERSONALES Tóxicos: • Fuma 2 cigarrillos al día desde hace 7 años • Bebe tequila hasta la embriaguez (subrepticio) desde hace 5 años • Consumo de cocaína durante una corta temporada Fisiológicos: • Alimentación sin orden horario Patológicos: • Varicela a los 2 años • Traumatismo de codo en la adolescencia • IVSA hace 2 años, 1 pareja únicamente. HSM
  7. 7. INTERROGATORIO POR A Y S • Manifiesta ronquera desde hace 2 días y cambio en su timbre de voz • Miopía desde hace 10 años. • Disminución de la capacidad de recordar el nombre de caras (aún siendo familiares) • Llora con mucha facilidad
  8. 8. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: • Ingreso a UA: TA 130/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 20 rpm • Medicina interna: TA 110/70 mmHg, FC 90 llpm, FR 18rpm sat O2: 98% Impresión general: • Paciente cooperador, con correcta orientación alopsíquica y autopsíquica, con libertad de movimiento, composición ectomórfica, cooperador y tranquilo. Higiene adecuada, voz de poca intensidad.
  9. 9. Exploración de ojo: • Relación adecuada arteria-vena • Ligero desvanecimiento del contorno del disco óptico en ambos ojos • Conjuntiva hiperhémica en ojo izquierdo
  10. 10. Pares craneales: • III, IV y VI: Nistagmo en ojo izquierdo durante su abducción. • VIII Test de Weber y Rinne con resultados normales Fuerza muscular: • Brazo derecho: Deltoides 3/5, bíceps 5/5, tríceps 5/5, músculos del antebrazo 3/5 • Resto normal ROTs: ++ ++ +++ +++
  11. 11. Coordinación: • Movimientos alternativos de miembros superiores enlentecidos en brazo derecho. • Prueba dedo nariz con dificultad debido a vacilación en encontrar la punta nasal con dedo derecho • Romberg negativo. • Marcha en tándem con perdida del equilibrio desde el primer paso • Salto alternante con dificultad en pie derecho (pero logró dar un par de saltos)
  12. 12. ESTUDIOS
  13. 13. FIN

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