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68272029 08-100-pericarditis-aguda

  1. 1. 03 Actualizacion 2841-46 3/11/05 17:39 Página 2841 Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTUALIZACIÓN PUNTOS CLAVE Pericarditis aguda Concepto. La pericarditis aguda es una enferme- dad relativamente frecuente, con buen pronóstico M. Anguita Sánchez, J.C. Castillo Domínguez, M. Ruiz en la mayoría de las ocasiones, aunque puede Ortiz y D. Mesa Rubio presentar complicaciones muy graves, como el ta- Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. ponamiento cardíaco. Etiológia. La mayoría de las pericarditis agudas son idiopáticas, presumiblemente de origen vírico, aunque muchísimas enfermedades y agentes infecciosos, tóxicos o físicos pueden también Concepto y etiología producirla. La patología pericárdica es una de las grandes desconocidas Diagnóstico. El diagnóstico de la pericarditis de la Cardiología. Ya Willian Osler decía en 1892 que “nin- aguda se basa en la clínica (dolor típico, roce guna enfermedad grave ha pasado desapercibida a los médi- pericárdico), electrocardiograma (trastornos cos con tanta frecuencia como la cardiopatía pericárdica”. difusos y evolutivos de la repolarización) y Ello puede ser debido a diversos factores, entre ellos el he- ecocardiograma (demostración de derrame cho de que su fisiopatología no se relaciona con las grandes pericárdico) funciones del sistema cardiovascular de forma tan trascen- Tratamiento. El tratamiento incluye un aspecto dental como la de otras estructuras cardíacas. Asimismo, la etiológico (tratamiento específico de la investigación en este campo no se acompaña de resultados enfermedad causal (cuando la hay) y otro general tan espectaculares como en otras parcelas y, también, la pa- (antiinflamatorios y reposo). Cuando se presenta tología del pericardio se encuen- un taponamiento cardíaco, el tratamiento exige la tra en un espacio limítrofe asis- evacuación urgente del líquido pericárdico, TABLA 1 tencial que frecuentemente es Etiología general de las habitualmente mediante pericardiocentesis. pericarditis agudas tratado por otros especialistas no cardiólogos. Sin embargo, las en- Diagnóstico etiológico. En las pericarditis agudas Pericarditis idiopática fermedades pericárdicas constitu- primarias (sin causa específica aparente), sólo se Pericarditis neoplásicas yen una causa relativamente fre- debe realizar una investigación etiológica Pericarditis infecciosas cuente de consulta al cardiólogo y exhaustiva en los casos de mala evolución clínica Víricas de ingreso en los servicios de car- (aparición de taponamiento o mala respuesta al Tuberculosa tratamiento antiinflamatorio) diología. La pericarditis aguda, Purulenta (bacterianas) por ejemplo, representa el 1 por Fúngicas 1.000 de los pacientes ingresados Post-infarto agudo de miocardio en un hospital general, y el 2% al Síndrome post-pericardiotomía 6% de los casos observados en ne- Insuficiencia renal crónica (pericarditis urémica) cropsias1. Pericarditis autoinmunes La pericarditis aguda es la in- mayor parte de los casos en nuestro medio (tabla 2)2. Este Fiebre reumática flamación del pericardio, la serosa hecho tiene una gran trascendencia desde el punto de vista Lupus eritematoso sistémico que recubre el corazón. En gene- diagnóstico y terapéutico, como intentaremos hacer ver a Artritis reumatoide ral, la mayor parte de los casos de continuación. Artritis seronegativas pericarditis agudas tienen un cur- Esclerodermia so benigno, aunque un porcentaje Vasculitis no despreciable de los casos pue- Patogenia y manifestaciones clínicas Pericarditis relacionadas con den ser debidos a enfermedades fármacos y tóxicos Hipotiroidismo (mixedema) graves, e incluso mortales. Prácti- Las manifestaciones clínicas de la pericarditis aguda son muy Pericarditis post-radiación camente todas las enfermedades variables. Una misma situación puede requerir un tratamien- Pericarditis traumáticas sistémicas pueden originar afecta- to agresivo, como puede ser una pericardiocentesis o una Quilopericardio ción pericárdica, como se muestra pericardiectomía, o una actitud expectante. La actitud te- Hemopericardio (incluyendo en la tabla 1. Sin embargo, existen rapéutica ante un caso concreto dependerá de las siguientes disección aórtica) algunas causas mucho más preva- circunstancias: a) forma clínica de la pericarditis, b) repercu- Pericarditis por colesterol lentes, que son las que originan la sión clínica y hemodinámica y c) etiología específica. 27 Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 2841
  2. 2. 03 Actualizacion 2841-46 3/11/05 17:39 Página 2842 Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX) TABLA 2 Las formas clínicas de las pe- Modificaciones menos exhaustivas de esta estrategia ya Etiologías específicas de pericarditis aguda más ricarditis se resumen en la tabla 3, han sido evaluadas por algunos autores3, y también por nues- frecuentes en nuestro y su tratamiento será analizado de tro propio grupo2, con resultados similares. En el clásico es- medio forma individual posteriormente. tudio de Vall d`Hebron, en un grupo de 231 pacientes con Pericarditis neoplásticas La etiología es un factor determi- pericarditis aguda primaria3, sólo se identificó una etiología Cáncer de pulmón nante en el tratamiento de cual- específica en el 14% de los casos, mientras que en el 86% no Cáncer de mama quiera de las formas clínicas, pero se consiguió descubrir ninguna causa específica (pericarditis Linfomas más aún en las pericarditis agudas. idiopáticas, presumiblemente víricas). La rentabilidad de la Leucemias El tratamiento debe incluir dos pericardiocentesis y la biopsia pericárdica para obtener un Tumores malignos primarios apartados: uno general e inespecí- diagnóstico específico fue muy baja en general (sólo se iden- cardíacos fico (sintomático y antiinflama- tificó una etiología causal en el 5% de los casos en que se re- Pericarditis infecciosas torio) y otro dirigido a la causa alizaron con fines diagnósticos). Sin embargo, dicha sensibi- Tuberculosis específica de la afectación pericár- lidad se elevó al 34% cuando se realizaron con carácter Purulenta (bacterianas) dica. Como es fácil de entender, si terapéutico (es decir, en los casos de taponamiento cardíaco). Pericarditis relacionadas con el sida en un paciente con una pericar- La conclusión de este estudio es que no se debe realizar de Pericarditis urémica ditis aguda tuberculosa sólo ad- forma rutinaria una investigación etiológica exhaustiva que Pericarditis postinfarto agudo ministramos antiinflamatorios, es incluya pericardiocentesis y/o biopsia pericárdica con carác- de miocardio y postpericardiotomía posible que el paciente mejore ini- ter diagnóstico a todos los pacientes con pericarditis aguda Pericarditis autoinmunes: cialmente desde el punto de vista primaria, sino que ésta se debe reservar para los subgrupos Lupus eritematoso clínico (dolor, incluso la fiebre), con alta sospecha clínica de etiología específica3,4, lo que Artritis reumatoide pero no conseguiremos curar el también ha sido confirmado por nuestros datos2. Hipersensibilidad y proceso de base y se producirá reacciones a fármacos una recurrencia de los síntomas. Hipotiroidismo Cuando la afectación pericárdica Aproximación diagnóstica se da en el contexto de otra enfer- a la pericarditis aguda medad que es causa habitual de pericarditis (lo que se llama pericarditis secundaria), la situación no ofrece dudas, y el tra- El diagnóstico de pericarditis aguda se basa en la demostra- tamiento será el dirigido hacia la enfermedad causal, además ción de dos de los siguientes criterios: del puramente sintomático. Sin embargo, el problema se 1. Dolor pericardítico típico (dolor torácico intenso que plantea cuando no existe en la historia clínica, en los antece- aumenta con la inspiración y el decúbito y mejora en sedes- dentes ni en la exploración básica inicial del paciente con pe- tación). ricarditis aguda ningún dato que oriente hacia una etiolo- 2. Roce pericárdico, sistólico o sistodiastólico, que suele gía concreta (pericarditis aguda “primaria”). Podría pensarse ser más audible en inspiración profunda. que en todos los casos de pericarditis aguda primaria ha- 3. Alteraciones difusas de la repolarización en el electro- bría que realizar un estudio etiológico exhaustivo que nos cardiograma (ascenso difuso del ST, seguido de inversión de permitiera hallar la etiología específica o, al menos, descartar la onda T). las causas más frecuentes que se señalan en la tabla 2. Esta 4. Derrame pericárdico significativo en el ecocardio- aproximación, que puede parecer lógica, implicaría la rea- grama. lización de numerosas pruebas diagnósticas, que se tradu- Una vez efectuado el diagnóstico de pericarditis aguda, cirían en una prolongación del tiempo de ingreso, del coste se debe buscar la existencia de una causa específica, entre las económico y de los riesgos para el paciente. Entre otros señaladas en las tablas 1 y 2 (diagnóstico etiológico). Entre aspectos, incluiría la necesidad de un análisis del líquido pe- 1991 y 1993 realizamos en nuestro centro un estudio pros- ricárdico en todos los pacientes que tuvieran derrame peri- pectivo en 100 pacientes ingresados consecutivamente en cárdico, independientemente de si hubiera taponamiento o nuestro servicio por pericarditis aguda primaria2. En todos no, y de un estudio histológico del pericardio (lo que ha- los casos se realizó un examen que incluía un protocolo ana- ría necesario realizar una pericardiocentesis y/o un drena- lítico general encaminado a la identificación de las etiologí- je quirúgico con toma de biopsias a la mayoría de los pacien- as específicas señaladas en la tabla 2, así como pruebas de tes). imagen o biopsias en los casos en que se sospechase por las exploraciones iniciales alguna etiología específica concreta (tumores, disección aórtica, etc.). Se realizó pericardiocente- TABLA 3 Formas clínicas de enfermedad pericárdica sis sólo en los casos de taponamiento cardíaco clínico o en casos de evolución clínica desfavorable con tratamiento an- Pericarditis aguda sin derrame o con derrame leve-moderado tiinflamatorio (ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 2-4 g/ Pericarditis aguda recidivante día, o indometacina en casos de intolerancia al AAS). Se de- Pericarditis aguda con derrame intenso sin taponamiento clínico fininió la mala evolución clínica como la persistencia del Pericarditis aguda con taponamiento clínico derrame y/o síndrome constitucional marcado a pesar de 7- Derrame pericárdico crónico 10 días de tratamiento antiinflamatorio. En los casos de re- Pericarditis constrictiva currencia del taponamiento se realizó un drenaje quirúrgico Pericarditis efusivo-constrictiva por vía subxifoidea con toma de biopsia pericárdica. En los 2842 Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 28
  3. 3. 03 Actualizacion 2841-46 3/11/05 17:39 Página 2843 Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PERICARDITIS AGUDA TABLA 4 casos de persistencia de un cuadro tudio etiológico. Cuando la evolución no fue favorable, se Distribución de etiologías específicas en pacientes de afectación general intensa, realizó una pericardiocentesis y un estudio analítico etiológi- con pericarditis aguda pero sin derrame importante en co general. primaria. Experiencia del hospital Reina Sofía de el ecocardiograma, tras 7-10 días 3. Pericarditis aguda primaria con taponamiento clínico Córdoba de tratamiento antiinflamatorio, (28 pacientes). Se realizó pericardiocentesis terapéutica con también se realizó una biopsia pe- análisis del líquido, así como el protocolo analítico etioló- Idiopática 78% ricárdica quirúrgica. En el líquido gico. Neoplásica 7% pericárdico obtenido mediante la En el primer grupo, de los 20 pacientes sin derrame o Cáncer de pulmón 4% pericardiocentesis o el drenaje con derrame no intenso, todos respondieron favorablemen- Cáncer de mama 1% Angiosarcoma cardíaco 1% quirúrgico se hicieron cultivos en te al tratamiento antiinflamatorio, y no se presentó ninguna Adenocarcinoma del medios habituales y en medio de recurrencia en el seguimiento a largo plazo (incidencia de cístico 1% Lowenstein, baciloscopias, citolo- etiologías específicas, 0%). En el tercer grupo, de los 28 pa- Tuberculosis 4% gía y determinación de adenosín- cientes con taponamiento clínico, se encontró una etiología Otras infecciones 3% deaminasa (ADA). Mediante este específica en el 54% de los casos. En el segundo grupo, de Toxoplasma gondii 1% protocolo diagnóstico-terapéuti- aquellos 15 pacientes con derrame intenso pero sin tapona- Neumonía bacteriana 1% co se identificó una etiología es- miento cardíaco clínico, 11 (73%) respondieron favorable- Haemophilus 1% pecífica en 22 casos (22%), mien- mente con reducción del derrame a la semana de la instaura- Autoinmunes 3% tras que la pericarditis se conside- ción del tratamiento antiinflamatorio, y la desaparición total Lupus eritematoso 2% ró idiopática en el 78% restante. posterior, mientras que en los 4 restantes no mejoró el de- Artritis reumatoide 1% Las etiologías encontradas se re- rrame pericárdico (27%). En 3 de estos 4 casos se encontró Tiroideas 4% señan en la tabla 4. De los 22 ca- una etiología específica (hipotiroidismo en dos casos y lupus Hipotiroidismo 3% sos con etiología específica, la en- eritematoso en uno). La incidencia global de etiologías espe- Tiroiditis con hipertiroidismo 1% fermedad causal fue identificada cíficas en estos 15 pacientes con derrame intenso pero sin ta- Hemopericardio por mediante el protocolo analítico ponamiento clínico fue, pues, del 20%, pero fundamental- disección aórtica 1% general en 15 (68%), y mediante mente a expensas de los casos en que no se redujo el derrame Adaptada de Zayas R, et al2. el análisis del líquido pericárdico con tratamiento antiinflamatorio. Datos similares han sido obtenido por pericardiocentesis encontrados por otros autores4,5. en 7 (32%) (pericardiocentesis terapéutica en 5 y diagnósti- ca en 2). La incidencia de etiologías específicas fue significa- tivamente más elevada en los casos de taponamiento clínico (55% de todos los casos de taponamiento) y en aquellos con Formas clínicas de pericarditis aguda evolución clínica desfavorable. En cambio, en los casos de y su tratamiento derrame pericárdico intenso, pero sin taponamiento clínico, y que evolucionaron satisfactoriamente con reducción del derrame con tratamiento antiinflamatorio, la sensibilidad Pericarditis aguda sin derrame o con derrame diagnóstica de nuestro protocolo fue muy baja, encontrán- no intenso dose una etiología específica sólo en el 4% de dichos casos2. Para validar los resultados de este primer estudio, reali- En los casos de pericarditis aguda sin derrame o con derra- zamos otro trabajo posterior en el que aplicamos dichos re- me no intenso que tengan una etiología específica previa- sultados a una serie de 63 pacientes con pericarditis aguda mente conocida (pericarditis secundarias), el tratamiento primaria. La diferencia básica con el primer estudio estribó será el de su enfermedad de base, que posteriormente co- en que no se realizó de forma rutinaria el protocolo analíti- mentaremos. En los casos de pericarditis aguda primaria, el co general a todos los pacientes, sino que se reservó exclusi- tratamiento será puramente sintomático y antiinflamatorio: vamente para aquellos casos de taponamiento y para los que reposo mientras persista el dolor y la fiebre, y salicilatos presentaron evolución clínica desfavorable (no reducción o durante dos semanas como mínimo, a dosis de 2-4 gramos aumento del derrame, desarrollo de taponamiento clínico al día. Si no existe derrame y la afectación general es esca- y/o mala situación general) a pesar de 7-10 días de trata- sa, no es preciso el ingreso hospitalario. No se realizará miento antiinflamatorio. En este estudio se dividió a los pa- ningún estudio diagnóstico específico si no hay sospecha cientes en 3 subgrupos: clínica fundada en la exploración y analítica básicas. En 1. Pericarditis aguda primaria sin derrame o con derrame caso de falta de respuesta a los salicilatos se pueden admi- leve o moderado en el ecocardiograma (20 pacientes). Todos nistrar otros antiinflamatorios no esteroideos, como la in- recibieron AAS, 2-4 g/día, y no se realizó ningún estudio dometacina (25-50 mg/8 horas) o ibuprofen, o la colchici- etiológico de entrada. na (0,5 mg/12 horas durante 15-21 días). Se debe evitar el 2. Pericarditis aguda primaria con derrame pericárdico uso de corticoides. Sólo se realizará una investigación etio- intenso, pero sin taponamiento clínico (15 pacientes). Al lógica exhaustiva en los casos de mala evolución, tal como igual que el grupo anterior, recibieron tratamiento antiin- antes se ha comentado. No obstante, de acuerdo a nuestros flamatorio, repitiéndose el ecocardiograma a los 7 días del datos2, la casi totalidad de los casos de pericarditis agudas diagnóstico. En los casos en los que el derrame se había primarias sin derrame intenso evolucionan favorablemente reducido o había desaparecido, no se realizó ningún otro es- con antiinflamatorios. 29 Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 2843
  4. 4. 03 Actualizacion 2841-46 3/11/05 17:39 Página 2844 Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX) Pericarditis aguda recidivante ricárdico, se debe realizar un examen analítico y general ex- haustivo. El tratamiento específico dependerá de la etiología encontrada. En los casos de taponamiento de etiología idio- Aproximadamente un 15%-30% de los pacientes con peri- pática, que pueden representar casi el 50% del total, la evo- carditis aguda idiopática presentan una o más recidivas6,7. El lución posterior, una vez solucionado el problema agudo, es tratamiento de las recidivas debe ser el mismo, en líneas ge- buena2. nerales, que el del episodio inicial. Hay que buscar posibles causas para la recidiva (dosis bajas de antiinflamatorios, ac- tividad física excesiva o demasiado precoz, duración escasa Pericarditis aguda con derrame pericárdico del tratamiento previo), y volver a administrar un tratamien- to antiinflamatorio adecuado, según lo descrito en el apar- intenso sin taponamiento clínico tado anterior. Se debe evitar el uso de corticoides. En algu- La cuantificación del derrame pericárdico suele basarse en nos casos conviene descartar enfermedades sistémicas como los criterios de Weitzman14: leve (cuando la suma de espacios las conectivopatías o enfermedades autoinmunes mediante libres de ecos en modo M en los sacos pericárdico anterior y las pruebas pertinentes. La duración del tratamiento antiin- posterior en telediástole es inferior a 10 mm), moderado (en- flamatorio posiblemente debe ser mayor que en los casos ini- tre 10 y 19 mm), y severo (20 mm o más). La indicación de ciales, entre 3 y 6 semanas, aunque esto dependerá de si el drenaje pericárdico urgente viene dictada por la presencia tratamiento inicial fue correcto y de la evolución individual de un taponamiento cardíaco clínico. Aunque en muchos ca- y características de cada caso. Cuando existan dos o más re- sos de derrame pericárdico intenso existen signos ecocardio- currencias, o éstas sean muy precoces (pericarditis incesan- gráficos o hemodinámicos de taponamiento, no está demos- te), está indicado el uso de colchicina, a dosis iniciales de trado que en estos pacientes sin taponamiento clínico sea 2 mg/día y dosis de mantenimiento de 0,5-1 mg/día durante más ventajosa la realización de pericardiocentesis. De acuer- 1 año8,9. Como medidas excepcionales, en pacientes muy re- do con nuestra experiencia2, la mayor parte de los derrames beldes a estas pautas de tratamiento, puede plantearse el uso pericárdicos severos sin taponamiento clínico evolucionan de corticoides, inmunosupresores (azatioprina) o la pericar- favorablemente con tratamiento antiinflamatorio, reducién- diectomía, procedimientos de riesgo más elevado y sin claro dose precozmente el derrame y llegando a su desaparición efecto beneficioso10. total en un plazo de 7 a 28 días. Algunos autores, basándose Conviene recordar que hay que ser muy estricto en el en el hecho de que el taponamiento es un continuum con un diagnóstico de la pericarditis recidivante, ya que con fre- espectro de cambios hemodinámicos, ecocardiográficos y cuencia se realiza este diagnóstico ante la aparición de dolor clínicos que no siempre se producen a la vez15, recomiendan torácico en un paciente con antecedentes de pericarditis agu- el drenaje pericárdico incluso en situaciones de ausencia de da, sin otros criterios. signos clínicos de taponamiento, con el objetivo de disminuir el tiempo de curación del proceso y evitar el brusco desarro- llo de un taponamiento clínico. Sin embargo, nosotros no in- Pericarditis aguda con taponamiento cardíaco dicamos un drenaje pericárdico si no existe un taponamien- clínico to clínicamente significativo. Otras indicaciones de drenaje pericárdico en casos de pericarditis aguda con derrame seve- El tratamiento de elección en los pacientes con taponamien- ro serían la mala evolución del derrame con tratamiento to clínico es el drenaje pericárdico urgente, bien mediante antiinflamatorio (no reducción o aumento de la cuantía del pericardiocentesis o drenaje quirúrgico. La elección entre derrame tras 7-10 días de tratamiento antiinflamatorio, o de- uno y otro método depende de las características del pacien- sarrollo de taponamiento clínico), la sospecha de una peri- te y la experiencia del cardiólogo, aunque lo más habitual es carditis purulenta, o la sospecha fundada de una etiología es- la pericardiocentesis, procedimiento de bajo riesgo y de gran pecífica que exija el análisis del líquido pericárdico o una eficacia en manos expertas11. La pericardiocentesis puede re- biopsia pericárdica para su diagnóstico (por ejemplo, peri- alizarse con control electrocardiográfico, aunque lo habitual carditis bacteriana o tuberculosa, pericarditis tumorales). En en nuestro medio es hacerla con control ecocardiográfico o casos de derrames pericárdicos masivos sin taponamiento hemodinámico12. Tras la pericardiocentesis se suele dejar un siempre hay que descartar el hipotiroidismo. drenaje intrapericárdico durante 2-3 días para evitar la even- tualidad de una recurrencia inmediata. Cuando el tapona- miento no se soluciona tras la pericardiocentesis o se produ- Derrame pericárdico crónico ce una recurrencia del derrame pericárdico hay que practicar un drenaje quirúrgico, con toma de biopsia. Normalmente se Este término hace referencia a pacientes que presentan un realiza una ventana pericárdica por vía subxifoidea o toraco- derrame pericárdico importante, moderado o intenso, sin tomía, aunque también puede hacerse un drenaje subxifoideo síntomas ni signos de pericarditis agudas y sin taponamiento con catéter-balón13. cardíaco, y cuya duración se conoce superior al menos a 3 En los casos de taponamiento cardíaco, la posibilidad de meses. Los pacientes con derrames pericárdicos leves no pre- encontrar una etiología específica es alta, superior al 50% de cisan ningún tipo de estudio ni tratamiento. Los pacientes los casos en nuestra experiencia2, por lo que, además del aná- con derrames moderados no precisan tratamiento per se, y se lisis bioquímico, citológico y microbiológico del líquido pe- debe descartar la presencia de enfermedades autoinmunes y 2844 Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 30
  5. 5. 03 Actualizacion 2841-46 3/11/05 17:39 Página 2845 Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PERICARDITIS AGUDA tiroideas. En los pacientes con derrame pericárdico crónico La existencia de derrames importantes y/o taponamiento intenso o masivo (según los criterios ecográficos expuestos conlleva un mal pronóstico16. Aunque existen causas especí- en el apartado anterior) se realizará el mismo estudio etioló- ficas debidas a la inmunodepresión (tuberculosis y otras in- gico que en los derrames moderados, así como una pericar- fecciones, tumores como el sarcoma de Kaposi y linfomas) diocentesis para estudio del líquido pericárdico. En las for- que suelen producir taponamiento cardíaco, el espectro etio- mas en que se encuentre una etiología específica se indicará lógico de la afectación pericárdica en el sida no es diferente el correspondiente tratamiento etiológico. En las formas al habitual, siendo la mayor parte de los casos menos graves idiopáticas, ante la recidiva del derrame intenso puede prac- de origen idiopático17. Por tanto, el tratamiento no difiere ticarse una nueva pericardiocentesis o, probablemente me- del ya comentado para la población general. En pacientes jor, una pericardiectomía total. asintomáticos, la actitud ante un derrame pericárdico debe ser conservadora, incluyendo tratamiento antiinflamatorio. Si existe taponamiento o mala evolución del derrame debe Constricción pericárdica aguda realizarse pericardiocentesis. A veces pueden aparecer situaciones de constricción pericár- dica en pericarditis agudas o subagudas. En estos casos, la in- Pericarditis tuberculosa dicación de pericardiectomía dependerá de la etiología. Si la pericarditis es tuberculosa o purulenta, la presencia de signos En los pacientes con pericarditis tuberculosa confirmada de insuficiencia cardíaca intensa indicará la realización de (con aislamiento del bacilo tuberculoso) y pericarditis granu- pericardiectomía, sobre todo en casos de pericarditis puru- lomatosa (demostración de granulomas en el tejido pericár- lenta. En las pericarditis idiopáticas, o en las tuberculosas sin dico sin aislamiento del bacilo tuberculoso) está indicado afectación clínica significativa, puede seguirse clínicamente el tratamiento específico antituberculoso con pauta triple al enfermo con controles periódicos estrechos, ya que mu- (isoniazida y rifampicina durante 6 meses, y piracinamida chas veces la constricción es transitoria. durante 2 meses)18. En pacientes con alta sospecha de peri- carditis tuberculosa (clínica sugestiva y niveles de ADA ele- vados, más de 45 UI/l en líquido pericárdico o líquido pleu- Pericarditis efusivo-constrictiva ral, con exclusión de otras etiologías, fundamentalmente linfomas)19 la indicación de tratamiento antituberculoso Es una forma poco frecuente de pericarditis, generalmente debe ser individualizada. No está indicada la administración transitoria, que requiere para su diagnóstico la existencia de de corticoides en la pericarditis tuberculosa. derrame pericárdico, al menos moderado, con signos clínicos o ecocardiográficos de taponamiento, así como la aparición posterior de signos de constricción una vez se ha reducido el Pericarditis purulenta derrame. Una vez solucionado el taponamiento, se debe pro- ceder a la pericardiectomía, cuidando de hacer una extirpa- La pericarditis bacteriana purulenta puede ser producida por ción cuidadosa del pericardio visceral, que puede ser respon- una gran variedad de gérmenes, habiéndose descrito casos sable, en gran parte, de la constricción. por prácticamente todos ellos20. Su mortalidad es elevada. Su tratamiento exige la administración de los antibióticos diri- gidos contra el germen causal durante 4 a 6 semanas, junto a Tratamiento específico de las formas un drenaje quirúrgico. Se realizará una pericardiectomía cuando exista constricción intensa o recidiva del tapona- etiológicas más habituales miento. Pericarditis aguda benigna Pericarditis urémica Bajo este epígrafe podemos incluir la pericarditis aguda idio- pática, las pericarditis víricas, las pericarditis que aparecen El espectro de afectación pericárdica en la insuficiencia renal tras un infarto agudo de miocardio o tras pericardiotomía, y crónica incluye todas las formas de pericarditis aguda (peri- la pericarditis aguda benigna recidivante (ya comentada). Es- carditis secas y con derrame, con o sin taponamiento, habi- tos pacientes no requieren un tratamiento específico, sino tualmente complicado con hemorragia pericárdica de dife- sólo el tratamiento antiinflamatorio y fisiopatológico (exis- rente cuantía), mientras que la pericarditis de la diálisis se ha tencia o no de taponamiento) ya comentado previamente. relacionado con formas constrictivas y efusivo-constrictivas. El fallo renal agudo también puede producir pericarditis, ha- bitualmente de menor significación clínica que las formas Pericarditis en el síndrome crónicas21. El manejo de los pacientes con pericarditis sinto- de inmunodeficiencia adquirido mática que se presentan antes de haber entrado en el pro- grama de diálisis exige el inicio de ésta, ya que la respuesta a La afectación pericárdica es frecuente en pacientes con sida, la diálisis suele ser muy buena. En los casos de pacientes que con una incidencia anual del 11% de derrames pericárdicos. presentan pericarditis cuando ya están en diálisis se debe in- 31 Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 2845
  6. 6. 03 Actualizacion 2841-46 3/11/05 17:39 Página 2846 Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX) tensificar el procedimiento, aunque cuidando no precipitar Bibliografía un taponamiento al disminuir de forma rápida la precarga en pacientes con derrames pericárdicos intensos. Se debe redu- • Importante •• Muy importante cir la dosis de anticoagulantes o retirarlos, si es posible. Si no hay respuesta a un tratamiento más intensivo de diálisis (in- ✔ Metaanálisis cluyendo diálisis peritoneal), se debe recurrir a un drenaje ✔ Ensayo clínico controlado quirúrgico22. El tratamiento con antiinflamatorios es contro- ✔ Epidemiología vertido, ya que no parecen tener efectos favorables y el ries- go de efectos secundarios es más elevado23. Debido a la fria- ✔ • Beverly HL.Textbook of Diseases. En: Braunwald E,Philadephia: 1. art Disease. A Pericardial Cardiovascular Medicine. editor. He- bilidad del pericardio en estos pacientes hay que ser cautos WB Saunders Company;1997: p. 1478-534. con las pericardiocentesis repetidas, ya que aumenta el ries- ✔ and role of R, Anguita M, Torres F. Incidence of specific etiology 2. •• Zayas methods for specific etiologic diagnosis of primary acu- go de hemorragia intrapericárdica. Por ello, ante la recu- te pericarditis. Am J Cardiol. 1995;75:378-82. rrencia del derrame o de taponamiento cardíaco se debe re- ✔ maryPermanyer-Miralda G, Sagristá-Sauledaseries of 231 consecu- 3. •• acute pericardial disease: a prospective J, Soler-Soler J. Pri- alizar un drenaje quirúrgico, así como la pericardiectomía tive patients. Am J Cardiol. 1985;56:623-30. para casos de sucesivas recurrencias. ✔ cal clues to theJ, Mercé of Permanyer-Miralda effusions. Am J. Clini- 4. Sagrista-Sauleda cause J, large pericardial G, Soler-Soler J Med. 2000;109:95-101. ✔ tients. Circulation. 1981;64:633-40.PJ. 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