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Lupus eritematoso sistemico

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Lupus eritematoso sistemico

  1. 1. Lupus Eritematoso Sistémico José Villareal Moraima León Francisco Fernández
  2. 2. Historia ClinicaEntrevista indirectaAntecedentes personalesSexo: FemeninoEdad: 46 anosTrabajo: Secretaria de TelmexReligion: CatolicaAntecedentes heredo familiaresMadre padece de hipertension arterialPadre muere de cancer a los 96 anos hace 3 anosAntecedentes personales no patologicosHabita en casa propia cuenta con todos los serviciosHabitos higienicos bano todos los dias y alimentacion balanceadaAntecedentes personales patologicosPaciente niega haber padecido alguna patologia,transfusion, alergias ,cirugias, tabiquismo, alcohol o adccion a farmacos.
  3. 3. Historia ClinicaAntecedentes GinecologicosHijos 2 cesareas 2 ritmo menstrual 28 * 7Padecimiento ActualPaciente de 46 anos inicia con hemorrgia transvaginal, metrorragia y polimenorrea acude a su clinica de tratamiento hace 4 meses y es remitida a la clinica 2 donde le inician tratamiento con esteroides, sangrado continua, aparecen maculas eritematosas pruriginosas en piel , piernas, cara y pabellon auricular, asi como caida de pelo, fatiga, astenia, adinamia, artralgias, mialgias importantes y cambios en la morfologia del cuerpo.Tiene edema notable de manos Al paso de 2 meses paciente se le dificulta caminar asi como respirar la perdida de caida de pelo es evidente y las manchas de la piel se colocan en alas de mariposa alredor de ojos y cejas palmas, plantas y los lechos ungueales de color purpura fenomeno conocido como Raynaud.
  4. 4. Padecimiento actualFamiliares notan cambio en su morfologia corporal importante asi como debilidad notoria. Acude a la clinica 3 donde es transferida e internada en la clinica 25 entra conciente con dificultad para caminar. Familiares refieren que ese mismo dia en la tarde queda inconsciente durante 3 dias y con dificultad en los dias posteriores para masticar por ulceras alrededor de la boca.Paciente se encuentra actualmente consciente, con dificultad para alimentarse y hablar. El interrogatorio es dudoso ya que el esposo no conoce la cronologia exacta y la paciente cursa por encefalopatia.
  5. 5. Padecimiento actual• Desde su llegada se ha documentado: – Falla renal – Acidosis metabolica – Hiperglicemia – Refiere evacuaciones melenicas – Niega hematemesis
  6. 6. Exploracion Fisica• TA: 100/60• FC:88• FR:38• Temp: 37• Sat: 93%• Uresis: .6cc/kg/hora
  7. 7. Exploracion Fisica• Alerta intranquila cooperadora, desorientada en tiempo y espacio. Tiene alopecia parcial, coloracion oscura en cara y presenta perdida de expresividad facial. Sus pupilas son isocoricas y normorreflectivas, los movimientos oculares estan conservados y los pares craneales no presentan alteraciones.• Tiene ictericia conjuntival.• En la boca se ven lesiones ulceradas en labios y cavidad oral, algunas se encuentran en fase de cicatrizacion. Tambien estan presentes en pabellones auriculares y en la nariz.
  8. 8. Exploracion Fisica• La mucosa oral se encuentra deshidratada y presenta cambios de coloracion.• El cuello se encuentra sin masas ni megalias.• Torax con movimientos respiratorios disminuidos en forma simetrica. El murmullo vesicular esta disminuido en forma generalizada de predominio en region infraescapular e inframamaria en forma bilateral. Se encuentran escasos subcrepitos bilaterales, precordio ritmico hiperdinamico con presencia de soplo sistolico de predominio en foco mitral II/IV ademas de reforzamiento del segundo ruido.
  9. 9. Exploracion Fisica• Abdomen globoso distendido, con matidez cambiante, no presenta dolor. Se palpa mas a a nivel de hipogastrio movil, levemente endurecida, persistalsis disminuida, no hay datos de irritacion peritoneal.• En extremidades llaman la atencion astericis en forma importante, con edema de manos y de miembros inferiores. Ademas, tiene algunas lesiones equimoticas en palmas de las manos con lesiones purpuricas.• Fenomeno de Reynaud.
  10. 10. Biometria Hematica - PRE HDDATO RESULTADO NORMALLEUCOCITOS 16.9 4.6-10.2ERITROCITOS 2.06 4.04-5.13HEMOGLOBINA 6.02 12.2-18.1HEMATOCRITO 17.6 37.7-53.7VOLUMEN 85.7 80-97CORPUSCULAR MEDIOHEMOGLOBINA C.M. 29.2 27-31.2CMHG 34.1 31.6-35.4RDW 24.7 11.6-14.8PLAQUETAS 38.0 142-424VOLUMEN >>>>> 0-99PLAQUETARIO MEDIONEUTROFILOS 96.5 37-80LINFOCITOS 2.98 10-50
  11. 11. Biometria Hematica - PRE HDDATO RESULTADO NORMALMONOCITOS 0.362 0-12EOSINOFILOS 0 0-7BASOFILOS 0.131 0-2.5NEUTROFILOS 16.3 2-5.9LINFOCITOS 0.505 0.6-3.4MONOCITOS 0.061 0.00-0.9BASOFILOS 0.022 0-0.2
  12. 12. Hematologia - POST HDDATO RESULTADO NORMALLEUCOS 21.2 4.6-10.2ERIT 3.12 4.04-5.13HEMOG 8.7 12.2-18.1HEMATOC 27.1 37.7-53.7VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.7 80-97HEMOG CORPUSCULAR MEDIA 27 80-97CMHG 32 27-31.2RDW 23.9 31.6-35.4PLAQUETAS 54.3 11.6-14.8NEUTROFILOS VOLUMEN 92 142-424PLAQUETARIO MEDIOLINFOS 4.09 0-99MONOCITOS 3.02 37-80EOS 0.010 10-50NEUT 19.8 NORMAL
  13. 13. Quimica sanguinea - 14 octDATO RESULTADO NORMALGLUCOSA 206 79-109UREA 92.0 17-52BUN 43CREATININA 1.26 0.5-1.3ACIDO URICO 7.6 2.6-7.2CALCIO 6.8 8.4-10.2BILIRRUBINA TOTAL 7.4 0.2-1BILIRRUBINA DIRECTA 5.5 0.1-0.5BILIRRUBINA INDIRECTA -5.5 0.1-1PROTEINAS TOTALES 5.3 6.4-8.3ALBUMINA 1.6 3.5-5.0GLOBULINA 3.7RELACION A/G 0.4
  14. 14. Quimica sanguinea - 14 octDATO RESULTADO NORMALTGP 87 10-35TGO 129 10-40FOSFATASA ALCALINA 261 40-156DESHIDROGENASA 393 125-249LACTICACREATININFOSFOQUINASA 508 29-206CLORO 110 98-110POTASIO 2.1 3.5-5.1SODIO 137 136-145ALBUMINA 1.6
  15. 15. Quimica sanguinea y Coagulacion- 17 octGLUCOSA 188UREA 85.6BUN 40CREATININA 0.9CLORO 109POTASIO 4.7SODIO 135TP 16.1TEST 13.2INR 1.3TTP 32.6TEST 28.0
  16. 16. Características Principales• ANA’s• Inicio agudo o insidioso• Reactivaciones y remisiones• Daño a piel, riñón, articulaciones, serosas• Cualquier órgano puede dañarse• Presentación variable
  17. 17. Estadísticas• Prevalencia 1/2500• Incidencia 2/100,000• Mujeres 1/700• Mujeres/hombres 9:1 o 8:1 Edad fértil• Mujeres/hombres 2:1 +60 y -15 años• 3 a 4 veces mas común en raza negra, hispana, mestizos y asiáticos• Edad de presentación 20-30a 15-44ª• Mas común en mujeres, afecta mas a hombres
  18. 18. Biopatología• Puede ser inducido por fármacos• Lo mas común es intolerancia inmunitaria
  19. 19. Patogenia• Desencadenantes – Genéticos – Ambientales – Inmunitarios – Interferon tipo I – Autoanticuerpos – Inmunocomplejos – Complemento
  20. 20. Genéticos• Genes que codifican C1q, C2, C4A – Reducción del clearance de inmunocomplejos – Reducción de eliminación de células apoteóticas • Exposición de antígenos secuestrados• HLA-DR2, DR3, DQA1• Genes PDCD1, PTPN22, codifican TCR – Disminución de activación LT• Variantes genéticas TNF altera inflamación e inmunidad
  21. 21. Ambientales• Predominancia femenina – Podría explicarse por hormonas sexuales• Infecciones – Son compatibles con el cuadro inicial • Epstein-Barr • Citomegalovirus• Luz UV – Dañan DNA e induce apoptosis • Aumenta concentración de ácidos nucléicos exponiendo antígenos• Fármacos – Procainamida, hidralazina, interferon alfa recombinante – Sulfonamidas pueden causar reactivación de lupus
  22. 22. Inmunitarios• Activación de respuesta innata y adquirida• Innata activa primero por PAMPS• Vuelva al sistema capas de generar respuesta adaptativa• Se crea una respuesta especifica frente al antígeno
  23. 23. Interferon I• En la enfermedad activa hay transcripción de los genes del interferon I• Interferon alfa es causa de muchas manifestaciones LES• Posible objetivo terapéutico• Provoca – Maduración de células dendríticas – Cambio de clase a IgG o IgA – Diferenciación de linfocito B
  24. 24. Autoanticuerpos• Dirigen contra estructuras intracelulares como ácidos nucléicos y proteínas ligadoras de RNA• Tienen secuencia de aparición – Comienza con expresión contra RNA y ANA (Ro y ANA’s) en la fase preclínica – Continua con anti DNA doble cadena – Terminan expresando Sm y RNP• Los que pasan de Ro a expresar Sm son los que muestran las manifestaciones• 50% tienen anticuerpos antifosfolipidos
  25. 25. Anticuerpos Antinucleares• 4 dianas – DNA – Histonas – Proteínas no histonas de RNA – Nucleolares• 4 patrones – Homogéneo: cromatina, histonas, DNA doble cadena – Periférico: DNA doble cadena – Espigas: no DNA Sm, RNP, SS-a, SS-b – Nucleolar: RNA
  26. 26. Nature of Antibody SLE Drug-Induced Systemic Limited Sjögren InflammatoryAntigen System LE Sclerosis- Scleroderma- Syndrome Myopathies Diffuse CRESTMany Generic >95 >95 70-90 70-90 50-80 40-60nuclear ANAantigens (indirect IF)(DNA, RNA,proteins)Native DNA Anti-double- 40-60 <5 <5 <5 <5 <5 stranded DNAHistones Antihistone 50-70 >95 <5 <5 <5 <5(Smith Anti-Sm 20-30 <5 <5 <5 <5 <5antigen)RNP (U1RNP)RNP SS-A(Ro) 30-50 <5 <5 <5 70-95 10RNP SS-B(La) 10-15 <5 <5 <5 60-90 <5DNA Scl-70 <5 <5 28-70 10-18 <5 <5topoisomerase ICentromeric Anticentrom <5 <5 22-36 90 <5 <5proteins ereHistidyl- Jo-1 <5 <5 <5 <5 <5 25tRNAsynthetase
  27. 27. Anticuerpos Antinucleares• Patrones no son específicos para todos• Sensibles pero no específicos para diagnostico – 5 a 15% de sanos tienen ANA’s• Anti DNA doble cadena y Sm, prácticamente diagnósticos• Hay otros anticuerpos contra plaquetas, RBC y leucocitos• Anticuerpo antifosfolipido se liga a Beta1microglobulina
  28. 28. Inmunocomplejos y Complemento• El deposito de inmunocomplejos comienza activando complemento – Se reclutan neutrofilos – Se activan neutrofilos – Liberacion de enzimas proteoliticas – Daño en tejido
  29. 29. Manifestaciones Clínicas• Presentación de enfermedad es variable• Raro que se presenten los 4 criterios al momento del diagnostico• Hay recidivas y exacerbaciones
  30. 30. Manifestaciones Clínicas• Síntomas constitucionales• Piel y mucosas• Osteomuscular• Renal• Cardiovascular• Pulmonar• Neuropsiquiatrico• Digestivo• Linfáticos• Sanguíneo• Embarazo en el lupus• Síndrome anticuerpos antifosfolipidicos
  31. 31. MANIFESTATION APPROXIMATE FREQUENCY (%)Cutaneous 88Arthritis/arthralgias 76Neuropsychiatric 66Pleurisy/pericarditis 63Anemia 57Raynauds phenomenon 44Vasculitis 43Atherosclerosis 37Nephritis 31Thrombocytopenia 30Sensorimotor neuropathy 28Cardiac valvar disease 18Pulmonary alveolar hemorrhage 12Pancreatitis 10Myositis 5Myocarditis 5
  32. 32. Síntomas constitucionales• Similares a los de una infección viral – Astenia – Cefalea – Perdida de peso – Fiebre – Artralgias – Mialgias – Linfadenopatias
  33. 33. Piel y mucosas• Exantema facial en forma de mariposa 60% – A menudo desencadenado por exposicion al sol• Eritema facial discoide con cicatriz central cubiertas por escama 25%• Inflamacion de dermis profunda con nodulos• Alopecia cicatrizal• Ulceras mucosas• Espasmo arteriolar e infartos en pliegues ungueales
  34. 34. CLASIFICACION DEL LES CUTANEO AGUDO Rash malar Eritema generalizado Lupus Buloso SUBAGUDO Anular policíclico Psoriasiforme CRONICO Discoide localizado Discoide generalizado Lupus profundo
  35. 35. Rash Malar
  36. 36. FotosensibilidadLupus Eritematoso Sistémico
  37. 37. Lupus BulosoLupus Eritematoso Sistémico
  38. 38. Lupus Buloso
  39. 39. Banda LupicaLupus Eritematoso Sistémico
  40. 40. Lupus Subagudo
  41. 41. Lupus Eritematoso Sistémico Rash Discoide Lupus Eritematoso Sistémico
  42. 42. Eritema Interarticular
  43. 43. Vasculitis
  44. 44. Vasculitis
  45. 45. Alopecia Difusa
  46. 46. Ulceras Orales
  47. 47. Osteomuscular• Artralgias y artritis erosiva• Artropatia de Jaccoud• Fibromialgia con puntos gatillos dolorosos
  48. 48. Renal• Enfermedad renal se considera mal pronostico• Por complejos inmunes• Hay lesiones vasculares y tubulares• Pueden dar como consecuencia hipertension• La evaluacion del sistema renal se hace con un EGO, analisis de orina bajo microscopio el sedimento urinario, nitrogeno ureico en sangre y creatinina en 24 horas
  49. 49. Renal• Patrones – Deposito IC en mesangio da proliferacion mesangial con hematuria microscopica y proteinuria leve – Despostio subendotelial da inflamacion proliferativa y exudativa, hematuria leve, proteinuria leve/moderada, reduccion FG – Deposito subepitelial en podocitos da nefritis membranosa con proteinuria – Ac antifosfolipidos pueden dar lesiones vasculares
  50. 50. Renal• Clasificacion de International Society of Nefrology and Renal Pathology Society – 6 categorías – Clase I y II hay deposito mesangial (I nh, II hc) – Clase III glomerulos afectados en menos del 50% – Clase IV glomerulos afectado en mas del 50% – Clase V nefritis lupica membranosa – Clase VI lesiones escleroticas avanzadas
  51. 51. Renal• Clasificacion de International Society of Nefrology and Renal Pathology Society• Valor pronostico – Clase I y II bueno – Clase IV peor pronostico – Clase V depende de proteinuria
  52. 52. Nefropatia Lupica Mesangial Clase II
  53. 53. Nefropatia Lupica Difusa Clase IV
  54. 54. Class I Minimal mesangial lupus nephritis Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by immunofluorescenceClass II Mesangial proliferative lupus nephritis Purely mesangial hypercellularity of any degree or mesangial matrix expansion by light microscopy, with mesangial immune deposits. May be a few isolated subepithelial or subendothelial deposits visible by immunofluorescence or electron microscopy, but not by light microscopyClass III Focal lupus nephritis* Active or inactive focal, segmental, or global endocapillary or extracapillary glomerulonephritis involving <50% of all glomeruli, typically with focal subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterationsClass III (A)Active lesions: focal proliferative lupus nephritisClass III Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis(A/C)Class III Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis(C)Class IV Diffuse lupus nephritis[†] Active or inactive diffuse, segmental or global endocapillary or extracapillary glomerulonephritis Involving ≥50% of all glomeruli, typically with diffuse subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations. This class is divided into diffuse segmental (IV-S) lupus nephritis when ≥50% of the involved glomeruli have segmental lesions and into diffuse global (IV-G) lupus nephritis when ≥50% of the involved glomeruli have global lesions. Segmental is defined as a glomerular lesion that involves less than half of the glomerular tuft. This class includes cases with diffuse wire loop deposits but with little or no glomerular proliferation.
  55. 55. Class IV-S (A) Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritisClass IV-G (A) Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative andClass IV-S (A/C) sclerosing lupus nephritis Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritis Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupusClass IV-S (C) nephritis Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupusClass IV-G (C) nephritisClass V Membranous lupus nephritis Global or segmental subepithelial immune deposits or their morphologic sequelae by light microscopy and by immunofluorescence or electron microscopy, with or without mesangial alterations Class V lupus nephritis may occur in combination with class III or IV, in which case both will be diagnosed Class V lupus nephritis shows advanced sclerosisClass VI Advanced sclerosis lupus nephritis ≥90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity
  56. 56. Cardiovascular• Pericarditis con derrame y posible tamponade• Vegetaciones esteriles en valvas izquierdas• Miocarditis• Ateroesclerosis prematura• Raynaud• Afectacion de arterias y arteriolas de cualquier organo
  57. 57. Vegetaciones de Liebman Sacks
  58. 58. Pulmonar• Pleuritis• Afectacion del parenquima• Neumonitis sin infeccion• Hemorragia alveolar• Embolia pulmonar• Hipertension pulmonar
  59. 59. Neuropsiquiatrico• 19 síndromes que pueden asociarse a Lupus• Manifestaciones mas frecuentes – Disfunción cognitiva – Trastornos del humor – Psicosis – Enfermedad cerebro vascular – Convulsiones – Cefalea
  60. 60. NEUROLOGICASConvulsionesCefaleaInfartos cerebralesNeuropatía cranealNeuropatía periféricaMielitis transversaTrastornos del movimientoPSIQUIATRICASPsicosisSíndrome orgánico cerebralPsiconeurosisDisfunción cognocitivaDepresión
  61. 61. Digestivo• Afectacion infrecuente• Dolor y necrosis intestinal• Peritonitis – Derrame peritoneal y dolor abdominal• Hepatitis lupoide – No eleva transaminasas
  62. 62. Linfáticos• Linfadenopatia en 1/3 de los px• Ganaglios no dolorosos• Hiperplasia folicular• Aumento de la incidencia de neoplasias malignas como linfoma no Hodgkin• Esplenomegalia con aspecto piel de cebolla por depositos concentricos en arteriolas
  63. 63. Sanguíneo• 50% tiene anemia• Leucopenia con predominancia de linfopeniao Plaquetopenia que puede dar lugar a purpura trombocitopenica idiopaticao Anemia hemolíticao Leucopenia (<4,000)o Linfopenia (<1,500)o Trombocitopenia (<100,000)
  64. 64. Embarazo en el lupus• Hay mayores complicaciones que en pacientes sin lupus• Mayor probabilidad de – Preeclampsia – Bajo peso al nacer – Dificultad respiratoria• Puede haber lupus neonatal por transferencia de anticuerpos
  65. 65. Síndrome anticuerpos antifosfolipidicos• 50% de los pacientes con LES tiene estos• Se relacionan con episodios de trombosis• Ac se dirigen contra la beta 1 glicoproteina• Se considera secundario cuando hay lupus
  66. 66. Criterios Diagnósticos• 11 criterios• 4 presentes es diagnostico• Al mismo tiempo o seriados• No deben considerarse diagnósticos?¿• 50% de los paciente no cumplen con 4 sincrónicos• 100% cumple con 4 en el transcurso de la enfermedad• Deben utilizarse para recordar manifestaciones principales
  67. 67. CRITERION* DEFINITION Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences that tends to1. Malar rash spare the nasolabial folds Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular2. Discoid rash plugging; atrophic scarring may occur in older lesions Rash as a result of unusual reaction to sunlight, by history or physician3. Photosensitivity observation Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by a4. Oral ulcers physician Nonerosive arthritis involving 2 or more peripheral joints and5. Arthritis characterized by tenderness, swelling, or effusion A. Pleuritis—convincing history of pleuritic pain or rubbing heard by a6. Serositis physician or evidence of pleural effusion or B. Pericarditis—documented by electrocardiography, a rub, or evidence of pericardial effusion A. Persistent proteinuria greater than 0.5 g/day or greater than 3+ if7. Renal disorder quantitation is not performed or B. Cellular casts—may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed A. Seizures—in the absence of offending drugs or known metabolic8. Neurologic disorder derangements; e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance or B. Psychosis—in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance9. Hematologic disorder A. Hemolytic anemia—with reticulocytosis or B. Leukopenia—less than 4000/mm3 total on 2 or more occasions or C. Lymphopenia—less than 1500/mm3 on 2 or more occasions or D. Thrombocytopenia—less than 100,000/mm3 in the absence of offending drugs
  68. 68. 10. Immunologic disorder A. Deleted in 1997 update B. Anti-DNA: antibody to native DNA in abnormal titer or C. Anti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear antigen or D. Positive finding of antiphospholipid antibodies based on (1) an abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies, (2) a positive test for lupus anticoagulant using a standard method, or (3) a false-positive serologic test for syphilis known to be positive for at least 6 months and confirmed byTreponema pallidum immobilization or the fluorescent treponemal antibody absorption test (modified in the 1997 update) An abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an11. Antinuclear antibody equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs known to be associated with ―drug-induced lupus‖ syndrome
  69. 69. Complicaciones Tardías del LES• Insuficiencia renal terminal• Cardiovasculares; IAM, ateroesclerosis periférica (insuf vascular y gangrena)• Osteonecrosis• Disfunción psiconeurológica• Síndrome del pulmón encogido
  70. 70. Tratamiento• Manifestaciones cutáneas: protector solar, esteroides tópicos• Actividad leve: • antimaláricos + esteroide VO
  71. 71. TRATAMIENTO• Inductores de remisión • Azatioprina • Metotrexate • Ac micofenólico • Ciclofosfamida • Ciclosporina
  72. 72. TRATAMIENTO• TRATAMIENTO – Actividad severa: Tx inducción: 1. CFM IV (0.5-1g/m2SC) durante 6 meses + esteroide 2. Ac micofenólico 1-3g/día + esteroide
  73. 73. TRATAMIENTOTRATAMIENTO  Actividad severa: Tx mantenimiento: 1. Azatioprina 1-3mg/Kg/día 2. Ac micofenólico 0.5-3g/día
  74. 74. TRATAMIENTO• Otras Terapias: • Inmunoglobulina • Rituximab • Abetimus • Abatacept • Transplante de MO

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