Seguro Integral de Salud y Protección Social en el Perú 2004 - 2010

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Seguro Integral de Salud y Protección Social en el Perú 2004 - 2010

  1. 1. Escuela de Postgrado Víctor Alzamora Castro Título de la TesisSeguro Integral de saludgradoProtección Social en el Tesis para optar el y de Magíster en..... Perú.Doctor en ……. o 2004-2010 Nombre del autor ( a ) Tesis Doctor en Salud Pública Lima - Perú 200_ Margarita Petrera
  2. 2. Preguntas básicas¿Hay un efecto inclusivo del SIS en el acceso a la atención pública desalud de la población en pobreza, durante el periodo 2004-2010? ¿Qué es lo que determina la afiliación de la población en pobreza? ¿En qué medida el SIS tienen un efecto inclusivo o excluyente en el acceso y en la efectividad percibida de los servicios de salud en la población en pobreza afiliada al SIS? ¿Existe un factor protector de la economía familiar en los hogares en pobreza afiliados al SIS? ¿Cuáles son las principales hipótesis que sugieren los resultados encontrados?
  3. 3. Metodología• Estudio descriptivo transversal de tendencias basado en cortes temporales anuales (2004-2010).• Población de estudio: población en pobreza afiliada al SIS.• Base de datos: Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) administrada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (explora pobreza y condiciones de vida de la población siendo salud una de ellas. Anual – Muestra restringida y expandida de afiliados SIS (número de personas). 2004: 15,000 4,371919 2010: 40,007 12,108,360• Se discute la condición de pobreza (absoluta vs. relativa) para la afiliación• Se comparan poblaciones de afiliados pobres con no afiliados pobres discriminando ámbitos nacional, urbano y rural, para la afiliación, acceso y gasto de bolsillo Acceso atención MINSA-SIS Accede No accede Se espera que la población pobre afiliada Afiliada SIS al SIS tenga un acceso mayor a los a b servicios de salud MINSA que la Población población pobre no afiliada al SIS. Odds pobre No Afiliada Ratio = (a*d)/(c*b) mayor que 1. SIS c d Definición de variables y utilización del paquete estadístico STATA 10.
  4. 4. Importancia del tema: SIS, da un nuevo rostro al aseguramiento en salud en el PerúTipos de aseguramiento en salud. Perú, 2000-2010(porcentajes de población)Modalidad de aseguramiento 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010Con seguro 32.3 40.5 40.5 36.9 35.9 41.7 54.1 61.2 64.4 EsSalud 19.7 16.4 16.5 17.1 16.8 18.3 18.9 19.6 19.8 EsSalud y seguro privado 0.4 0.5 0.7 0.7 0.5 1.2 1.0 0.9 0.7 Seguro privado 1.6 1.6 1.2 1.2 1.4 1.7 2.0 2.6 2.8 Fuerzas Armadas y policiales 1.3 1.8 1.9 1.9 1.9 2.1 1.7 1.7 1.6 Seguro Integral de Salud(*) 9.3 20.2 20.3 16.0 15.3 18.4 30.3 36.4 39.5Sin seguro 67.7 59.5 59.5 63.1 64.1 58.3 45.9 38.8 35.6Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0Total de población (millones) 25.7 26.9 27.3 27.6 28.0 28.3 28.8 30.1 30.5(*) Hasta el año 2000, se refiere al Seguro Escolar Obligatorio y a proyectos piloto del Seguro Materno-Infantil. A partir del 2002 serefiere al SISFuente: ENNIV 2000, ENAHO 2002 al 2009Elaboración: Matriz de Indicadores para el Monitoreo Sanitario, Observatorio de la Salud-CIES (www.observatorio.cies.org) SIS: da un nuevo rostro al aseguramiento en salud en el Perú: 12 millones asegurados
  5. 5. ¿Podemos decir que el SIS tiene un efecto inclusivo en lapoblación en pobreza relativa en el Perú?Si existe dicho efecto en términos comparativos entre afiliadosSIS y no afiliados. No obstante, éste se va perdiendo a lo largodel periodo de estudio 2004-2010.
  6. 6. Resultados: Afiliación de población en pobreza al SIS 2004-2010 • Contexto económico expansivo y de disminución de la pobreza (el 48.6 al 30.7%) con afiliación creciente del SIS de 4.4 a 12.1 millones de personas. Composición 2010: 61% rural; 10% Lima Metropolitana; 29% resto urbano. • Según el criterio utilizado de pobreza (absoluta o relativa), la focalización y filtración difieren significativamente: Según el Índice de focalización (BM) Indice de focalización en la afiliación SIS por ámbitos. Perú 2004-2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nacional 1.61 1.71 1.77 1.83 1.75 1.72 1.69 Lima Metropolitana 0.48 0.62 0.55 0.56 0.63 0.49 0.43 Resto urbano 1.36 1.35 1.44 1.36 1.35 1.35 1.29 Rural 2.16 2.17 2.16 2.20 2.17 2.14 2.0704 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Sólo L-M tiene severos problemas de focalización Pobres No pobres q1+q2 q3+q4+q5 con alta filtración, que se agudizan con el tiempo Las implicancias del criterio que adopte son sociales, políticas y económicas
  7. 7. Resultados: Afiliación de la población en pobrezarelativa al SIS. Perú 2004-2010 • La población mayor de 18 años presenta problemas de filtración superiores a los de los otros grupos Aseguramiento en Salud según grupos de edad. Perú 2010 Afiliados al SIS según quintil de gasto y grupos de edad. Perú 2004-2010 (%) (en porcentajes) 70.0 Quintil de Afiliados SIS por grupos de edad 60.0 gasto Gestantes/ 50.0 0-4 5- 17 18-40 41-60 61 a más puerperas 40.0 Año 2007 30.0 q1+q2 74.6 74.9 61.6 68.5 63.3 69.2 20.0 q3+q4+q5 25.4 25.1 38.4 31.5 36.7 30.8 10.0 Año 2010 0.0 q1+q2 70.8 72.4 63.3 62.7 62.4 63.9 0-14 15-49 50-64 q3+q4+q5 29.2 27.6 36.7 37.3 37.6 36.1 SIS ESSALUD Sin seg Fuente: Cuadro 14 Se propone explicación vinculada al mercado laboral: 79% de la PEA ocupada se desempeña en condiciones de informalidad (sin seguro social en salud) por lo que a partir del 2007 (cuando la afiliación al SIS crece del grupo materno infantil a todas las edades) , los trabajadores en empleo informal y los mayores de 61 años a +, pasan a presionar por la afiliación al SIS.
  8. 8. Resultados: Regresión logística: Afiliación de población en pobreza relativa al SIS. Perú 2004-2010 • La probabilidad que una persona en pobreza relativa resulte afiliada al SIS depende de factores de experiencia personal/colectivas previas (tenencia de enfermedad crónica, acceso a otros programas sociales del Estado); la residencia en departamentos de pobreza extrema y la pertenencia a grupos de edad privilegiados. Regresión logística con coeficientes robustos, discriminado por ámbitos nacional, urbano y rural Urbano Rural 7 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 N 29545 29497 28733 31195 31697 31642 29063 31458 32082 32220 32002 32052 31859 30246 Wald chi2 2467 3359 3108 3181 4668 3671 3298 3089 3552 3362 3418 4071 3053 2342 Prob > chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 Pseudo R2 0.3227 0.3647 0.4031 0.2954 0.2056 0.1638 0.1622 0.344 0.3838 0.4236 0.2906 0.162 0.1184 0.1054Log pseudolikelihood -11280 -10527 -10406 -14120 -17424 -17544 -15626 -11989 -11659 -11599 -15027 -18142 -17198 -15384Clasificados correc. 84.4% 84.3% 85.8% 86.4% 78.2% 76.1% 75.1% 80.7% 79.3% 83.0% 84.5% 76.1% 74.5% 73.8%(*) Regresiones logit, coeficientes robustos Los Odds ratio dieron los valores positivos esperados .
  9. 9. Resultados: Acceso de población en pobreza relativa afiliada SIS- 2004-2010 vs. la no afiliada. Perú 2004-2010 Comparando a la población en pobreza relativa afiliada y la no afiliada, diferenciado el ámbito urbano del rural, que autoreporta problemas de salud, se observa la existencia de un factor protector para la atención de salud en la población afiliada SIS. Pero, éste viene disminuyendo a lo largo del periodo con cierta recuperación en la población ruralEfecto protector en el acceso MINSA según población en pobreza relativa afiliada SIS . Perú 2005-2010(en porcentajes) Odds Ratio Atención 2005 2006 2007 2008 2009 2010 9 MINSA SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS 8Urbana 7q1 (% ) 40.1 8.5 38.2 10.9 37.9 8.3 34.6 6.4 31.8 6.1 26.5 9.4 6SIS/No SIS 4.7 3.5 4.5 5.4 5.2 2.8 5 4q2 (% ) 49.8 11.7 45.6 10.9 44.7 10.7 33.4 11.2 33.8 10.3 30.4 8.4 3SIS/No SIS 4.3 4.2 4.2 3.0 3.3 3.6 2004 2005 2006 2007 2008 20Ruralq1 (% ) 41.0 9.5 38.5 10.5 43.6 12.9 35.4 10.4 32.1 8.7 31.7 6.5 Urbana RuralSIS/No SIS 4.3 3.7 3.4 3.4 3.7 4.9q2 (% ) 48.0 14.0 50.9 15.9 48.5 15.4 40.7 13.4 36.1 11.3 36.6 9.8SIS/No SIS 3.4 3.2 3.2 3.0 3.2 3.7Fuente: Cuadro 18
  10. 10. Resultados: Acceso de población en pobreza relativa afiliada SIS vs. no afiliada. Perú 2004-2010 • Efectividad percibida Percibida a través de la resolución total del problema de salud por el que consultó, esta es mayor en la población afiliada al SIS sólo en el primer nivel de atención; no obstante, estas diferencias tienden a reducirse a lo largo del periodo.Efectividad percibida del primer nivel MINSA en población en pobreza relativa según afiliación SIS, ámbito. Perú 2004-2010(en % de los que consideran que les solucionaron totalmente su problema de salud respecto del total que consultó) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SISUrbano 47.1 38.0 49.6 45.5 57.7 46.8 54.0 43.3 56.0 51.0 56.6 43.3 55.5 51.8Rural 56.7 36.5 58.2 36.3 57.2 38.5 62.5 44.2 55.9 46.6 55.2 44.0 53.2 46.4 Gràfica 7Cuadro 20 Efectividad percibida SIS/No SIS en el primer nivel Efectividad percibida SIS/No SIS en primer nivel según según ámbito . Perù 2004-2010 ámbito. Perú 2004-2010 65.0 2.6 60.0 2.4 55.0 2.2 50.0 2 45.0 Odds 1.8 1.6 40.0 35.0 Ratio 1.4 1.2 30.0 1 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Urbano SIS Urbano No SIS 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Rural SIS Rural No SIS Urbana Rural
  11. 11. Resultados: Filtración en el acceso de la población en pobreza relativa afiliada SIS. 2004-2010 Gráfico 9. Afiliación y acceso SIS según grupos de edad. Perú 2010 (%)• Filtración 40.0La filtración en el acceso es mayor que en la 35.0 30.0afiliación: los menos pobres son los que 25.0aprovechan más las oportunidades de atención. 20.0En Lima Metropolitana (2010) los dos quintiles 15.0 10.0más pobres representan solo el 49% de los 5.0afiliados y son sólo el 37% del total de 0.0atendidos. 0-4 5-17 18-40 41 a + Afiliación AccesoPob. 41 a + consulta más que su peso en la Fuente: Cuadro 24afiliaciónMedición del Indice de focalización en la afiliación y acceso SIS según ámbito. Perú 2004-2010 (*)(porcentaje del total de beneficios,expresado en afiliaciones y atenciones a los afiliados, que recibe el 40% más pobre) Afiliados al SIS Afiliados que acceden a servicios MINSA (**) Quintiles I + II 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Nacional 1.61 1.71 1.77 1.83 1.75 1.72 1.69 1.63 1.65 1.66 1.74 1.64 1.64 1.62Lima Metropolitana 0.48 0.62 0.55 0.56 0.63 0.49 0.43 0.58 0.44 0.49 0.48 0.42 0.38 0.37Resto urbano 1.36 1.35 1.44 1.36 1.35 1.35 1.29 1.28 1.26 1.31 1.25 1.16 1.25 1.23Rural 2.16 2.17 2.16 2.20 2.17 2.14 2.07 2.04 2.09 2.06 2.14 2.03 2.03 2.00
  12. 12. Resultados: Acceso de población en pobreza relativa afiliada SIS. Perú 2004-2010 Acceso MINSA en población en pobreza relativa afiliada SIS según prestador y ámbito. Perú 2004-2010• Disminuye el porcentaje de afiliados SIS que logran acceso, pero en Prestador 2004 2006 2007 2009 2010 Urbano números absolutos aumenta hasta MINSA (% ) 54.3 43.3 42.6 33.1 29.1 estar cerca del agotamiento de la MINSA (en miles personas) 103.3 198.0 209.0 350.6 352.3 Otro institucional 0.6 1.3 1.6 3.0 2.4 oferta. Por tanto, presión sobre oferta Tradicional 0.2 0.2 0.7 1.0 1.0 Farmacia o botica 16.7 19.8• ¿Qué ocurre con las personas en No consultó 28.2 35.4 21.6 33.4 23.7 39.1 27.6 39.9 pobreza relativa afiliados SIS que no Total (% ) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Total (en miles de personas) 190.4 457.7 490.3 1,058.8 1,211.8 logran acceso MINSA? Rural MINSA (% ) 46.0 42.8 45.4 33.5 33.6  Incumplimiento del derecho, MINSA (en miles personas) 254.8 518.1 726.5 1,128.1 1,194.4 discriminación, exclusión, Otro institucional 0.3 0.5 1.1 1.6 1.5 Tradicional 1.3 1.0 0.8 1.0 1.2 desconfianza Farmacia o botica 9.7 11.4 10.8 12.7 14.9 No consultó 42.7 44.2 41.9 51.1 48.9  Incrementan la no consulta y el uso Total (% ) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 de la farmacia/botica Total (en miles de personas) 554.4 1,209.7 1,601.0 3,363.1 3,556.0 Cuadro 25  El ámbito rural es más sensible a la no consulta
  13. 13. Resultados: Acceso de población en pobreza relativa afiliada SIS. Perú 2004-2010Motivos de no atención en población en pobreza relativa según afiliación SIS. Perú, 2010(respecto del 100% que enferma) 2010 Motivos de no atención Urbana Rural Diferencias SIS y noUrbana SIS No SIS SIS No SISNo tuvo dinero 15.6 19.1 10.0 18.0 SIS: menor peso delSe encuentra lejos 1.4 0.9 7.6 3.3 dineroDemoran mucho en atender 6.6 5.0 2.6 3.3No confía en los médicos 4.3 4.6 4.4 4.8Prefiere curarse con remedios caseros 9.6 6.7 14.9 8.9No tiene seguro 0.0 2.9 0.0 3.8 Uso de remediosFalta de tiempo 15.3 17.6 11.1 13.6 caseros en SIS comoPor el maltrato del personal de salud 0.9 0.8 1.9 0.9Otro 7.2 3.7 6.9 3.6 respuesta al fracasoCombinaciones de las anteriores 39.2 38.6 40.8 39.7Total 100.0 100.0 100.0 100.0Fuente: ENAHO 2010Elaboración propiaDestaca en afiliados SIS la falta de tiempo y de dinero; en el medio rural se agrega ladistancia. Lo anterior, indica que existe un costo de traslado al establecimientoMINSA y que posiblemente los afiliados SIS deban efectuar ciertos pagos durante laatención. Posible insuficiente oferta, sobretodo rural.
  14. 14. Resultados: Afiliación, acceso de población en pobreza relativa afiliada y transferencias SIS. Perú 2004-2010• Un mandato poco financiado y con muy lento crecimiento en la oferta MINSA• Servicios MINSA solo tienen crecimiento vegetativo. Crece más el mercado privado Consulta según prestador. Perú 2005, 2010 (Respecto del 100% que autoreporta problemas de salud)Afiliados SIS, atendidos en pobreza relativa y transferencias. Perú 2004-2010 2005 20109,000 PS/CS MINSA (% ) 13.5 14.68,000 Hospital MINSA (% ) 3.4 2.97,000 Total MINSA (millones personas) 4.8 5.3 ESSALUD (% ) 5.9 5.66,000 Sanidades (% ) 0.6 0.45,000 Consultorio/Clinica Privada (% ) 4.7 7.54,000 Farmacia o botica (% ) 24.6 27.73,000 Metodos tradicionales (% ) 1.2 1.32,000 Consulta en mas de uno (% ) 0.9 1.51,000 No consulta (% ) 45.3 38.6 - 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Considera no necesario consultar (% ) 18.0 16.8 Total afiliados en pobreza relativa (q1+q2) (miles personas) Otros motivos (% ) 27.3 21.8 Total atendidos MINSA en pobreza relativa (q1+q2) (miles personas) Total (% ) 100.0 100.0 Transferencias del SIS (millones de Soles) Total (milones personas) 13.8 18.2 Fuente: Cuadro 29 Población con seguro salud (% ) 35.8 64.4 Poblacion nacional (milones personas) 28.3 30.5 Población en pobreza absoluta total (% ) 48.7 31.3 Fuente: ENAHO 2005, 2010 Elaboración propia
  15. 15. Resultados: Efecto en la economía familiar en hogares en pobreza relativa afiliados al SIS. Perú 2004-2010 • El gasto en salud como componente del gasto familiar ha aumentado del 8.5 al 9.8% en el ámbito urbano y del 5.5 al 7.8% en el rural, lo que está directamente asociado con el crecimiento económico y la disminución de la pobreza. Experiencia mexicana exitosa de aseguramiento muestra incremento del gasto de bolsillo en salud (bien superior). • El porcentaje de afiliados en pobreza relativa en los que el SIS pagó todas las medicinas bajó del 90 al 80% en el primer nivel de atención y del 80 al 56% en los hospitales. Porcentajes mejoran ligeramente en el medio rural.SIS paga totalidad de medicamentos : primer nivel SIS paga totalidad de medicamentos : hospital 95.0 75.0 70.0 85.0 65.0 60.0 75.0 55.0 50.0 65.0 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Urbano Rural Urbano Rural
  16. 16. Resultados: Efecto en la economía familiar en hogares en pobreza relativa afiliados al SIS. 2004-2010 No obstante, en comparación con no afiliados equiparando por ámbito y grupos de edad, la afiliación al SIS reduce significativamente, el gasto efectuado en establecimientos MINSA de parte de personas en pobreza relativa afiliadas al SIS, pero no da gratuidad Gasto personal en saluden ámbito rural según afiliación SIS. Perú 2004 -2010Gasto personal en salud en medio urbano según afiliacion SIS. Perú 2004-2010 500.0 700.0 600.0 400.0 500.0 300.0 400.0 200.0 300.0 100.0 200.0 0.0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Fuente: Cuadro 32 SIS No SIS SIS rural No SIS rural Fuente: Cuadro 33 Pero, la afiliación al SIS amortigua en muy pequeña medida la ocurrencia de un daño catastrófico en el hogar producido por enfermedad/accidente grave del jefe del hogar. Entre el 91.5 y el 93.9% de los hogares en pobreza afiliados SIS han mermando, en consecuencia, ingresos/patrimonio versus el 94.1- 94.5 % de los no afiliados SIS.
  17. 17. Resultados: Efecto en la economía familiar en hogares en pobreza relativa afiliados al SIS-2004-2010 Por tanto, los Odds Ratio muestran ausencia de un efecto protector del SIS frente al daño catastrófico en los medios urbano y rural. Este efecto si existió en medio rural entre el 2004-2007 aunque decreciente. Odds Ratio del gasto catastrófico personal en salud en la atención MINSA en . población en pobreza relativa según afiliación y ámbito. Perú 2004-2010 Gasto de bolsillo en salud igual o mayor al 30% del gasto familiar percápita Población 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 pobre enferma Nacional 1.04 1.23 1.29 0.92 0.75 0.66 0.64 que utiliza Urbana 0.76 0.84 0.95 0.75 0.73 0.65 0.76 MINSA Rural 1.23 1.55 1.59 1.09 0.83 0.71 0.66 Cuadro 18 La probabilidad que una persona en pobreza relativa efectué un gasto en un establecimiento MINSA depende de su capacidad de gasto (+), de la tenencia del SIS (-) y de la residencia urbana (+) en relación a la rural (-). La pertinencia a un grupo de edad específico no resultó significativa. .n statistric F 961 8.4 1,802 12.1 2,205 16.4 2,452 21.5 2,337 17.1 2,265 14.9 2,392 16.0 Prob > F 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 R-squared 0.049 0.043 0.048 0.054 0.035 0.037 0.036 Root MSE 340.0 368.1 327.3 389.0 512.5 497.2 469.5 (*) Regresión de MCO, coeficientes robustos
  18. 18. Conclusiones País: población Modos de vida Formalización Protección social Pactos socialesAfiliación Capacidad resolutiva deSIS oferta de los establecimientos de Salud y de la red MINSA
  19. 19. Conclusiones ¿Dónde acude a atenderse? 2010 Tipo de Seguro MINSA EsSalud Sanidades Privada Farmacia + de 1 Ninguno TotalSIS 31.20 0.04 0.00 3.08 22.08 0.88 42.72 100.0ESSALUD 4.74 27.03 0.00 9.16 25.71 2.26 31.09 100.0Sanidades 5.16 1.06 22.99 12.87 26.54 2.57 28.80 100.0EPS 5.65 0.00 0.00 46.47 15.72 0.00 32.16 100.0Privado 4.44 2.45 0.00 38.68 25.21 0.88 28.34 100.0ESSALUD+Privado 0.73 11.73 0.00 24.74 27.74 2.86 32.21 100.0Mas de uno (privado) 7.77 7.91 4.89 26.90 16.91 3.19 32.44 100.0No afiliado 10.74 0.17 0.00 9.65 35.54 0.73 43.17 100.0Fuente: ENAHO 2010Elaboración M PetreraLas modalidades de aseguramiento en salud no garantizan el acceso a losservicios de salud.En el caso del SIS, éste no tiene oferta propia, la atención depende no solo delas transferencias MINSA sino, básicamente del estado y voluntad de la ofertadescentralizada MINSA. Necesidad de profundizar la rectoría.Estamos frente a retos de capacidad de oferta pública y de regulación.
  20. 20. Recomendaciones• Favor, no matar al mensajero…, no andar refundando, sino hacer que funcione.• Reflexionar en torno a los criterios bajo los que se focaliza. Diferenciar con el abordaje de las enfermedades de alto costo que requiere evitar que no pobres caigan en pobreza. Tema social, político y económico.• La política de aseguramiento SIS tiene como contraparte el aseguramiento EsSalud y éste a su vez tiene a la política de formalización laboral y de protección social. Por ello, se requieren acciones efectivas de ambas (regulación, sinceramiento y protección social a quienes por bajo ingreso no pueden aportar).• El crecimiento económico ha sido más aprovechado por el mercado privado que por la oferta pública. La política de aseguramiento SIS requiere no sólo de un financiamiento gerenciado y sustentado actuarialmente, sino de una oferta pública capaz de hacerle frente en tamaño, efectividad y transparencia. Pensar en un Sistema Nacional de Salud .• La política de aseguramiento SIS requiere del desarrollo en el MINSA de una potente y moderna regulación y comunicación que guíe y regule a los formadores de recursos, a los vendedores de tecnología y a los emisores de contaminación.• La modernización del SIS es sólo una pieza del engranaje, pero esencial. SIS un instrumento de rectoría financiera en un contexto descentralizado. Mecanismos de pago, rendición de cuentas. Criterio de focalización SISFHO, recursos humanos e informáticos adecuados.
  21. 21. Muchas gracias

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