El documento trata sobre hemorragias obstétricas. Cubre temas como aborto, amenaza de aborto, aborto precoz y tardío, causas de aborto, signos y síntomas de amenaza de aborto, aborto incompleto y completo. También discute enfermedad trofoblástica, incluyendo mola hidática parcial y completa, signos clínicos, diagnóstico y tratamiento. Por último, analiza embarazo ectópico, factores de riesgo, diagnóstico y confirmación.

1. GINECO-OBSTETRICIA
HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
PADILLA HERNAN
PINTO PABLO
DRA. VELEZ
2012

2. Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

3. Aborto
HEMORRAGIAS
Embarazo
DEL PRIMER ectópico
SEMESTRE
Enfermedad
trofoblastica,
embarazo
molar
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4. ABORTO PRECOZ
ABORTO TARDIO
ABORTO
Defi nición.- Más del 80% Si sucede
El aborto es la de los casos entre las
terminación ocurren antes semanas 12.ª
de la de la 12.ª y 20.ª.
gestación semana
antes de las
20 semanas.
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5.  La incidencia del aborto es difícil de evaluar,
ya que muchas mujeres abortan sin ser
conscientes de ello.
 El grueso de los casos de aborto clínico se
produce antes de las ocho semanas de
gestación.
 El riesgo de aborto aumenta con el numero
de embarazos y con la edad de los
progenitores.
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6. CAUSAS DE ABORTO
Factores ovulares:
La causa más Factores maternos: Factores Factor uterino:
frecuente anomalías - Infecciones: STORCH inmunológicos: los miomas, síndrome de
ovulares, sobre todo, anticuerpos Asherman,
alteraciones - Enfermedades
antifosfolípidos, malformaciones
cromosómicas. crónicas graves.
anticoagulante lúpico uterinas.
- Trisomía autosómica: - Endocrinopatías y los anticuerpos
es la anomalía más (diabetes mellitus no anticardiolipina
controlada, Incompetencia
frecuente.
hipotiroidismo, cervical: la
Las más habituales deficiencia de El tratamiento de insuficiencia cérvico-
afectan a los progesterona). estas mujeres con ístmica es la etiología,
cromosomas 16, 22, heparina y aspirina en más frecuente del
21, 13 y 18. - Desnutrición grave bajas dosis disminuye
aborto tardío de
- Tabaco, alcohol. la tasa de los mismos. repetición.
La frecuencia aumenta
con la edad materna.
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7. Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

8.  Metrorragia en la primera
mitad de una gestación.
 Dolor hipogástrico
discontinuo leve.
 Es muy frecuente (20-25%).
 Aborta menos de la mitad del
rango anterior, y no hay daño
fetal en los nacidos tras
amenaza de aborto.
 El Orificio Cervical Interno
permanece cerrado.
 Por ecografía, se confirma la
vitalidad embrionaria o fetal.
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9.  Hemorragia vaginal
y OCI abierto como
consecuencia de la
dinámica uterina.
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10.  Las contracciones
uterinas han terminado.
 Hay expulsión de partes
ovulares, pero el útero no
esta vacio.
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11.  Se ha producido la
retención de una
gestación no evolutiva
durante varias semanas.
 Existe riesgo de
coagulopatias.
 Determinar productos de
degradación del
fibrinógeno o DIMERO-D.
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12.  Ya se ha producido la
expulsión total de los
restos.
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13.  Se denomina así en caso de
ocurrir tres o mas abortos
espontáneos consecutivos
o cinco alternos.
 Se deben estudiar
alteraciones
cervicouterinas,
enfermedades metabólicas
y cariotipo de los
progenitores.
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14. TOMADO DE: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

15. AMENAZA DE ABORTO TECNICA AMEU
ABORTO • Se puede optar por un • Alta eficacia con una
• Ningún tratamiento tratamiento baja probabilidad de
ha mostrado quirúrgico o por una complicaciones.
verdadera eficacia. evacuación • En aborto incompleto
farmacológica. de menos de 12
• Se suele recomendar
reposo relativo y semanas, abortos
abstinencia sexual. diferidos, abortos con
huevo huero o molas
• No se ha demostrado y abortos sépticos
que los con ATB.
progestágenos ni los
uteroinhibidores • No se realizara en
tengan utilidad. abortos complicados.
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16. El termino enfermedad
trofoblastica engloba una
serie de patologías en las Cuando la vellosidad
que hay una proliferación Se ha visto como el trofoblastica encuentra
anormal relacionada con trofoblasto invade el una zona rica en oxigeno,
la gestación. endometrio en busca de detiene su crecimiento.
oxigeno
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17.  Ocurre en 1/1.500 embarazos.
 La mayoría regresa
espontáneamente (80%).
 El 15% evoluciona a
enfermedad trofoblastica
persistente (ETP) no
metastasica. • La mola invasora (enfermedad
 El 5% a ETP metastasica. trofoblastica con capacidad de
traspasar el endometrio) sucede
aproximadamente en 1/15.000
embarazos.
• La mitad de los
coriocarcinomas, provienen de
una mola, el 25% de abortos y el
20% de un embarazo normal.
Metastatiza por via sanguínea.
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18. MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
Es la forma más frecuente.
Existe tejido embrionario y/o
Ausencia de tejido embrionario y
amnios además del tejido
de amnios y la degeneración del
trofoblástico con degeneración
tejido trofoblástico.
hidrópica.
Fecundación de un óvulo con
Existe material genético materno
material genético ausente o
y el cariotipo es triploide como
inactivo.
consecuencia de la fecundación
La carga genética es del óvulo por dos
exclusivamente de origen espermatozoides (69,XXY).
paterno.
El riesgo de ETP es de 4-8%.
El riesgo de ETP es del 15-20%.
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19. Clínica
Hcg puede
llegar hasta
Exploración
1000000
unidades
Determinación
Ecografía
de hcg
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20. Metrorragia: es el signo más habitual y el principal
motivo de consulta. Acompañado de dolor
hipogástrico. La expulsión de vesículas es un signo
infrecuente pero patognomónico.
• Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica: se debe al
incremento en los niveles de HCG.
• Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacientes con
mola. Es una de las pocas circunstancias en las que
esta complicación tiene lugar antes de la semana 20.
• Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG
con la TSH.
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21.  Útero de tamaño mayor, regular,
simétrico y de consistencia blanda.
 Tumoraciones ováricas: son los
quistes tecaluteinicos y se deben a
la estimulación ovárica de la HCG.
 Ocurren en el 30% de los casos.
 No requieren tratamiento, ya que
regresan espontáneamente al ser
evacuada la mola.
 Son productores de progesterona.
 Ecografía: es la técnica diagnostica
de elección. Se observa cavidad
ocupada por multitud de ecos de
baja amplitud, que corresponden al
tejido trofoblastico proliferado.
 Es la imagen típica de “copos de
nieve”
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22. • El tratamiento consta de dos partes: la evacuación de la mola y el
seguimiento posterior de la enfermedad.
• Legrado por aspiración. En Mujeres con mayor riesgo de degeneración
maligna, elevada paridad o en aquellas con deseos genésicos cumplidos
y con más de 40 años, se practicará histerectomía total con mola in
situ. No está indicada la quimioterapia en esta etapa.
• En el 80% de los casos, la enfermedad no regresa después de haber
evacuado el útero. Los niveles de HCG descienden rápidamente.
• Cuando estos niveles no bajan o permanecen elevados a las ocho
semanas, se habla de enfermedad persistente.
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23. Importante
Se define como curación la ausencia
completa de evidencia clínica y
Tomado de: Manual CTO, ginecología y
analítica de enfermedad durante
cinco anos.
obstetricia, Ecuador, 1 da edición
Se recomienda evitar el embarazo
durante un ano con la toma de
anticonceptivos orales (una gestación
aumenta las cifras de β -HCG e impide
saber si la enfermedad ha regresado).

24.  Se caracteriza por la retención de tejido molar y la elevación
HCG, pasadas ocho semanas desde la evacuación. Se encuentra
una persistencia de los signos y los síntomas.
 En estas circunstancias, es necesario descartar enfermedad con
afectación extrauterina, lo que se denomina enfermedad
trofoblastica metastasica.
 En este caso es importante buscar signos de mal pronostico
como:
HCG: > 100.000 mU/ml. SI SIGNOS POLIQUIMIOTERAPIA
Duración mayor de cuatro meses.
Metástasis cerebrales o hepáticas.
Fracaso de quimioterapia previa.
Edad materna superior a 40 anos.
NO SIGNOS METROTEXATE
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25. La coexistencia de
Aquélla que está
Hay un incremento en embarazo ectópico y
implantada fuera de la
los últimos años, eutópico es
cavidad endometrial.
aunque ha descendido excepcional (1/30.000)
Se cuantifica entre el 1-
su mortalidad. y se llama embarazo
2%.
heterotópico.
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26.  El denominador común es el
retraso en el transporte del ovulo,
ya que se implanta allí donde se
encuentre en el 6.o-7.o día
posfecundacion.
 Son factores favorecedores:
 Antecedentes de gestación
ectópica.
 Cirugía tubarica previa,
enfermedad inflamatoria pélvica,
endometriosis, ligadura tubarica, y
en general toda lesión que pueda
producir una alteración de la
trompa (fibrosis, inflamación, etc.).
 DIU: es controvertido.
 Infertilidad (posible obstrucción
tubarica, etc..) y técnicas de
reproducción asistida (inducción de
la ovulación, etc..).
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27. Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

28. Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

29. Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

30. La ecografía transvaginal es el
primer paso. La HCG se duplica cada dos
Puede dar un diagnóstico de días durante las primeras
seguridad en caso de semanas del embarazo normal,
demostrar la presencia de saco llegando a un máximo hacia la
gestacional en la trompa. 10.ª semana
En los embarazos ectópicos, la El diagnóstico se confirma con
HCG crecerá más despacio de laparoscopia y anatomía
lo habitual (aumenta patológica, por lo que se
aproximadamente un 50% en practicará en caso de duda
48 horas). diagnóstica.
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31. Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

32.  En el 10% de los casos, hay resolucion espontanea:
aborto tubarico (casi exclusivamente los ampulares).
 En el 90% restante, aparece rotura tubarica, por la poca
distensibilidad de sus paredes.
 Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto
invade vasos arteriales.
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33. TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONDUCTA ESPECTANTE
TRATAMIENTO MEDICO
• Cuando es diagnosticado • Metrotexate por vía • Laparoscopia, aunque
con prontitud, pero puede parenteral, oral e dependerá de la
agravarse. incluso inyección directa paciente, de sus deseos
• Requisitos: en el saco gestacional. genésicos y de la
• -HCG debe ser • Se debe emplear en localización del
decreciente baja: < 1.000 pacientes que cumplan embarazo ectópico.
mUI/ml). los mismos criterios que • La técnica debe ser
• La localización del para la conducta conservadora consiste en
ectópico sea tubárica. expectante, pero la salpingostomía lineal
además es posible usar que se realiza en el borde
• No hay evidencia de
en gestaciones libre y con aspiración del
hemorragia
ectópicas no tubáricas. contenido ovular.
intraabdominal o rotura
tubárica. • El seguimiento también • Cuando la trompa esté
se hará con muy dañada, haya
• El diámetro del embarazo
determinaciones gestación ectópica
ectópico es reducido (< 4
seriadas de β-HCG y recurrente o los deseos
cm).
ecografía. genésicos estén
• β-HCG se negativiza en 40 cumplidos, se extirpa la
días. trompa afectada.
Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

34.  Hemorragias de la
segunda mitad del
embarazo
Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

35. Sangrado del tracto genital, que se presenta
entre la semana 24, hasta la primera y
segunda fase del trabajo de parto.
Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127

36. Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervica
interno
Parcial
Total
Marginal: Implantación placentaria a
máximo 2-3 cm del oci, sin cubrirlo.

37.  1 de cada 200 embarazos (0.5%)
 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las
30 semanas no tendrán implantación anormal.
 Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación
uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y
embarazos múltiples.

38.  No entendida en su
totalidad.
 Circulación.
 Ruptura o cicatriz de la
cavidad uterina.

39.  Hemorragia indoloro, intermitente,
Inmotivado (70- 80%)
 Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales,
tactos vaginales, contracciones uterinas(10%)
 Sangrado centinela: 26 a 28 semanas
 Usualmente asociado a mala
Presentación fetal. 10% Asintomatica.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

40.  Vaginoscopia.
Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

41.  La USTV permite una medición más precisa
 Termino usado a partir de la semana 28
Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION

42. Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de
los embarazos.
 Desprendimiento prematuro de placenta (31%)
 Placenta previa (22 %)
 Otras causas (47 %), tales como hemorragia
decidual o cervical asociado con el trabajo o
neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

43. Confirmación
ecográfica
Sin sangrado
< 28 sem Instrucciones, Resolvió Parto vaginal
repetir US sem 30
No resolvió
28 – 35 sem Reposo, repetir
US sem 36
No resolvió
cesárea
Amniocentesis si
> 36 sem para madurez Repetir 1
no
pulmonar semana

44. Confirmación Reanimación materna
ecográfica
Cesárea
Con sangrado Inestable
Estado materno/
< 37 sem fetal Estable
• < 34 sem :
maduración
• > 34 sem:
hospitalizar
>37 sem Cesárea Hematocito seriado
American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010

45.  Nivel adecuado de atención.
 Recurrencia 4 al 8 %.
 Alta asociación a placenta acreta.
 Siempre evalúe la POSICION de la placenta.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

47.  Definición: Desprendimiento prematuro de la
placenta, puede ser parcial o completo despues de
las 20 semanas y antes del nacimiento.
 2 % de los embarazos
 1 de cada 100 nacimientos.
 50% ocurre antes de la semana 36
UpToDate review version 18.2: mayo 2010

48.  SHAE
 Diabetes
 RPM prolongada 2 a 5 %
 Abusos de sustancias
 Trauma
 útero sobredistendido
 AP de abrupcio 5 a 15 %
 Alta paridad
 Trombofilias.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

49.  Dolor abdominal.
 Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de
sangre perdida, por retención (20%)
Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.
 Clasificación:
Grado I: Leve , < 30%, posparto.
Grado II: Moderado , 30 a 50 %.
Grado III: > 50 %
American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

50.  Buscar signos de inestabilidad.
 Útero hipertónico, con contracciones cortas y
frecuentes súper impuestas.
 Áreas de hipersensibilidad uterina.
 Evidencia de estrés fetal

51.  Por clínica y examen físico.
 HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de
preeclampsia y detección de drogas en orina.
 Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida
Apariencia de engrosamiento placentario.

52. Ab.P leve
Manejo conservador
Feto pretermino
Ab. P. limitado con feto vivo
Parto vaginal
Evidencia de estrés fetal
No progresión rápida del parto
Cesárea
Hemorragia severa

53. Fetales Materna
 Muerte fetal 10- 30% de los  Hipovolemia
casos, prematuridad.  Necesidad de transfusión
 CID 10 %
 Hemorragia fetomaterna.
 Insuficiencia renal
 Restricción del crecimiento  Falla multisistémica
 Útero de “Couvelaire”
(con desprendimiento  Muerte
crónico)
 Hipoxemia fetal o asfixia

55.  Puede ser la separación oculta, delgada, o
dehiscente que se descubre al repetir la cesárea
 Ruptura completa, sintomática y que requiere de
una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal
o de la placenta.

56.  Espontánea: 0.03 a 0.08 %
 Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
 Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
 Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado
de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola ,
adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y
dificultad en la extracción.

57.  Hemorragia vaginal
 Dolor
 Sensación de contracción
 Ausencia de FCF
 Pérdidas de la posición de las partes fetales.
 Hipotensión y taquicardia.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

58.  Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

60.  Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se
presentan por delante de la presentación.
 Causa rara de hemorragia obstétrica
 Asociado a placenta de inserción baja .

61.  Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de
membranas ovulares.
 Evidencia de estrés fetal agudo
 Tacto vaginal.
 Doppler
 Detección de sangre fetal)

62. Placenta previa
Abruptio Hemorragia severa
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Cervicitis
Polipo cervical
Cáncer cervical Otras causas
Ectropion cervical
Trauma vaginal

63. Bibliografía:
•Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1
da edición
•Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD
UpToDate review version 18.2: mayo 2010
•Diagnostico y tratamiento ginecoobstetrico, Alan
decherney y cols, Manual Moderno, 9na edición,
Mexico 2007.