Vacuna Del Virus Del Papiloma

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Vacuna Del Virus Del Papiloma

  1. 1. Vacuna del virus del papiloma Algunas preguntas frecuentes
  2. 2. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>1. ¿Existen test de determinación del VPH? </li></ul><ul><li>Existen 2 test de laboratorio para detectar la presencia de VPH en sangre: </li></ul><ul><ul><li>Reacción en cadena de la polimerasa: Permite identificar cantidades de ADN del VPH muy pequeñas </li></ul></ul><ul><ul><li>Captura de híbridos: Única técnica molecular aceptada por la FDA para uso clínico. Permite cuantificar la carga viral, pero no distinguir entre los diferentes serotipos virales. </li></ul></ul>
  3. 3. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>2. ¿Qué es una citología de cuello de útero? </li></ul><ul><li>Es un examen de células obtenidas por cepillado y/o raspado de la superficie del cuello del útero Se toman dos muestras del cuello: Externa (exocervix) e interna (endocervix) </li></ul><ul><li>Prueba muy eficaz a la hora de disminuir la incidencia del cáncer de cuello de útero. </li></ul>
  4. 4. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>3. ¿Qué es una colposcopia? </li></ul><ul><li>Instrumento que permite explorar la zona del cuello del útero, que permite una imagen aumentada del cuello del útero, vagina y vulva. </li></ul><ul><li>Objetivo: Localizar y describir una posible lesión detectada por una citología. </li></ul>
  5. 5. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>4. ¿Qué es una conización? </li></ul><ul><li>Es aquel procedimiento quirúrgico mediante el cuál se extrae una parte del cuello. </li></ul><ul><li>La sección es similar a un cono o tronco de cono. </li></ul><ul><li>Permite diagnosticar y/o tratar una lesión precancerosa. </li></ul><ul><li>Se puede realizar mediante bisturí frío, láser de CO2, o bien asa diatérmica. </li></ul>
  6. 6. Vacuna del virus del papiloma <ul><ul><ul><li>Epidemiología del VPH </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>5- ¿Cómo se transmite el VPH? </li></ul><ul><li>Fundamentalmente, por relación sexual, aunque un pequeño porcentaje puede transmitirse por fómites o por vía vertical (madre-hijo durante el parto). </li></ul>
  8. 8. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>6- Una mujer que practica sexo con otra mujer, ¿está libre de riesgo de contagio del VPH? </li></ul><ul><li>No </li></ul>
  9. 9. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>7. ¿Cuál es su tasa de transmisibilidad? </li></ul><ul><li>Es la infección de transmisión sexual que más intensamente se transmite, por encima del VIH. Sobre todo, en mujeres jóvenes al inicio de sus relaciones sexuales. Al año del debut, 6 de cada 10 mujeres son VPH positivas, y 8 de cada 10 a los dos años. </li></ul>
  10. 10. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>8. ¿Debe ser explorada una mujer con compañero sexual con verrugas genitales? </li></ul><ul><li>Sí. La base de transmisión es alta, del orden del 70%. </li></ul>
  11. 11. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>9. ¿Cuál es la importancia de la edad de inicio de las relaciones sexuales? </li></ul><ul><li>La inmadurez y la inestabilidad de la unión escamocolumnar del cuello del útero facilitan, a edad temprana, el anclaje viral y su penetración hasta capas profundas de epitelio. </li></ul>
  12. 12. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>10. ¿Cuál es la importancia del número de compañeros sexuales que se ha tenido y/o tiene? </li></ul><ul><li>Es un factor de riesgo decisivo. A mayor número de compañeros sexuales, mayor riesgo de contactar con el VPH. </li></ul>
  13. 13. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>11. ¿Influye en el riesgo de la mujer la conducta sexual del varón? </li></ul><ul><li>Sí. A mayor promiscuidad del varón, mayor riesgo de sus compañeras sexuales de desarrollar un cáncer de cuello de útero. </li></ul>
  14. 14. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>12. ¿Debe ser explorado el compañero sexual de una mujer con VPH? </li></ul><ul><li>No está recomendada la exploración sistemática (es decir, sin que tenga lesiones cutáneas) del varón compañero sexual de una mujer con VPH </li></ul>
  15. 15. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>13. ¿Cuál es la prevalencia del VPH en España? </li></ul><ul><li>Por debajo de los 25 años, es del 7%, disminuyendo hasta aprox un 3% en mujeres mayores de 35 años. </li></ul>
  16. 16. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>14. ¿Cómo evoluciona la infección? </li></ul><ul><li>En inmunocompetentes, el 60% de las infecciones virales se resuelven espontáneamente al año; el 90% a los dos años. Este proceso es más frecuente y más rápido antes de los 25-30 años. </li></ul>
  17. 17. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>15. ¿Cuál es el nivel de defensas generado por la infección? </li></ul><ul><li>Un 50% de las mujeres infectadas por VPH no producen anticuerpos, y si los producen, el nivel no es alto, predominando la respuesta local sobre la sistémica. Estos niveles tienden a disminuir con el tiempo, con lo que se facilita la reinfección por el mismo tipo de VPH. </li></ul>
  18. 18. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>16. ¿Cuántos tipos de infección existen, desde el punto de vista clínico? </li></ul><ul><li>Existen tres tipos de infección: </li></ul><ul><ul><li>Latente: Sólo detectable por medio de técnicas de biología molecular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Subclínica: Detectable por colposcopia y/o citohistología. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica: Visualización directa. </li></ul></ul>
  19. 19. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>17. ¿Qué significa que una mujer tenga un test del VPH (+) y una serología (-)? </li></ul><ul><li>Hay ADN del virus detectable, pero la mujer no ha desarrollado anticuerpos, situación que se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. </li></ul>
  20. 20. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>18. ¿Qué significa que una mujer tenga un test (-) y una serología (+)? </li></ul><ul><li>La mujer ha solucionado la presencia del VPH, pero produjo anticuerpos frente al virus, que persisten. Es una probabilidad a considerar que permanezca en forma latente la infección, con un número muy bajo de copias virales indetectable por las técnicas de biología molecular en uso. </li></ul>
  21. 21. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>19. ¿Qué significa que una mujer tenga un test (+) y una serología (+)? </li></ul><ul><li>Presencia activa del virus, detectable y con anticuerpos generados. </li></ul>
  22. 22. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>20. ¿Qué significa que una mujer tenga un test (-) y una serología (-)? </li></ul><ul><li>Que no ha estado en contacto con el virus, o bien lo estuvo, lo solucionó, y no generó anticuerpos contra el virus. </li></ul>
  23. 23. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>21. ¿Cuál es el volumen de patología con que se relaciona al VPH? </li></ul><ul><li>El VPH está relacionado con el 100% de los Cánceres de cuello de útero, el 40% de los de vulva, vagina y pene, el 90% de los de ano, y el 12% de los de orofaringe. Está en estudio su relación causal con el retinoblastoma, los cánceres de esófago, de conjuntiva, subungueales y de piel no melanoma. </li></ul><ul><li>Además, es el responsable de prácticamente todas las verrugas genitales, de la papilomatosis respiratoria recurrente y de las lesiones verrucosas asociadas a la epidermodisplasia verruciforme. </li></ul>
  24. 24. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>Historia natural del cáncer de cérvix </li></ul>
  25. 25. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>22. ¿Tienen todos los tipos de VPH la misma capacidad para iniciar el proceso de oncogénesis? </li></ul><ul><li>No. Sólo los tipos de alto riesgo (AR). </li></ul>
  26. 26. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>23. ¿Todos los tipos de alto riesgo tienen el mismo potencial oncogénico? </li></ul><ul><li>No. El tipo 16 es que más capacidad tiene de provocar lesiones con mayor capacidad de progresión. Es un tipo de VPH extremadamente eficaz en este sentido. </li></ul>
  27. 27. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>24. ¿Cuántos tipos histológicos de cáncer de cuello de útero hay? </li></ul><ul><li>El 90% son de tipo escamoso. El 10% restante son adenocarcinomas. Ambos mantienen una relación causal del 100% práctico con el VPH: Sin el VPH de alto riesgo, no hay cáncer de cuello de útero. </li></ul>
  28. 28. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>25. ¿Qué es una neoplasia cervical intraepitelial (CIN)? </li></ul><ul><li>Es una lesión que afecta al epitelio escamoso de revestimiento del cuello del útero, sin romper la basal. </li></ul>
  29. 29. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>26. ¿Cómo se diagnostica un CIN? </li></ul><ul><li>Es siempre un diagnóstico histológico obtenido por biopsia de cuello del útero. </li></ul>
  30. 30. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>27. ¿Cuántos grados de CIN hay? </li></ul><ul><li>CIN 1, 2 y 3, en función de que la atipia abarque el estrato profundo, alcance el nivel medio epitelial o el total del grosor epitelial, respectivamente. </li></ul>
  31. 31. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>28. ¿Qué representa un CIN 1? </li></ul><ul><li>Es la respuesta histológica a la presencia del VPH. No debe ser considerado una lesión precancerosa. </li></ul>
  32. 32. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>29. ¿Qué probabilidad de progresión a cáncer de cuello de útero tiene un CIN 1? </li></ul><ul><li>El 90% de CIN 1 regresan espontáneamente en un período de tiempo entre 18 y 24 meses. Una pequeña fracción de CIN1 progresará a CIN 2/3. </li></ul>
  33. 33. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>30. ¿Qué representa tener un CIN 2/3? </li></ul><ul><li>Se trata de una auténtica lesión precancerosa, que ha de ser tratada. </li></ul>
  34. 34. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>31. ¿Qué es un adenocarcinoma in situ (AIS)? </li></ul><ul><li>Es la lesión precancerosa del adenocarcinoma de cuello de útero. Su detección por citología y colposcopia es problemática. </li></ul>
  35. 35. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>32. ¿Cuál es el tiempo medio que transcurre entre el contagio por VPH y la aparición del cáncer de cuello de útero? </li></ul><ul><li>En condiciones de inmunocompetencia, el tiempo medio desde la infección por VPH hasta la aparición del un CCU es de 15 años. </li></ul>
  36. 36. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>33. ¿Influye la base genética en la evolución del proceso? </li></ul><ul><li>Una de las incógnitas es conocer por qué en unas mujeres el VPH persiste y en otras no. Actualmente se está explorando la posibilidad que la base genética interactúe en este proceso. </li></ul>
  37. 37. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>Epidemiología del cáncer de cuello de útero (CCU) </li></ul>
  38. 38. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>34. ¿Cuál es la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero en España? </li></ul><ul><li>La incidencia media ajustada es del 7 x 100.000 mujeres/año. Es el séptimo, tras mama, colon-recto, cuerpo uterino, ovario, estómago y linfoma no Hodgkin. </li></ul><ul><li>La tasa ajustada poblacional de mortalidad en España es del 2’2 x 100.000 mujeres/año, siendo el 13º en este sentido. Es el 6º cáncer con mayor mortalidad entre los 15 y los 44 años. </li></ul>
  39. 39. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>35. ¿Cuál es la tendencia de esta incidencia en España? </li></ul><ul><li>En la población general no hay modificación histórica, aunque quizás pueda estarse registrando un ligero incremento global del orden del 1%. </li></ul><ul><li>En mujeres de menos de 35 años se ha publicado un incremento de la incidencia, hasta el punto de tratarse del 2º tumor más incidente en esta grupo de edad, tras el de mama. </li></ul><ul><li>Teniendo en cuenta, además, que España es un país que recibe inmigración de países con escasa práctica de cribado y alta incidencia, si no mejoramos nuestras estrategias preventivas, probablemente la incidencia del CCU aumentará en los próximos años. </li></ul>
  40. 40. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>FACTORES RELACIONADOS CON EL CONTAGIO POR VPH </li></ul>
  41. 41. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>36. ¿Qué conocemos de la infección por VPH en el hombre? </li></ul><ul><li>Un análisis reciente ha estimado la prevalencia del 22’3% en población masculina entre los 18 y los 65 años. </li></ul><ul><li>La edad de inicio de las relaciones sexuales, el número de compañeros/as sexuales y la frecuentación de prostitutas aumentan esta incidencia. </li></ul><ul><li>La circuncisión también se relaciona con la infección por VPH: El varón circuncidado está más protegido del contagio que el que no lo está. </li></ul><ul><li>Existe un pico de incidencia del 65% en varones heterosexuales entre los 18 y los 20 años, con localización preferente en el surco balanoprepucial. El tipo 16 es, entre los de alto riesgo, el más frecuente. </li></ul><ul><li>La persistencia media es de 4’6 meses, siendo mayor en glande y uretra. El cepillado de estas zonas, y del surco balanoprepucial puede ser una buena técnica para obtener muestras para detectar la presencia de VPH. </li></ul><ul><li>El test del ácido acético en pene, con el consiguiente blanqueo de las zonas de superficie mucosa, tal como ocurre en cuello de útero, es un mal marcador de la presencia de lesiones por VPH, por lo que su práctica no debe ser recomendada. </li></ul>
  42. 42. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>37. ¿Protege de la infección el uso del preservativo? </li></ul><ul><li>El preservativo protege un 70% de la infección por VPH. Las lesiones por VPH asentadas en zonas no cubiertas por el preservativo y su mal uso son las causas aducidas. </li></ul><ul><li>Además, el uso habitual de preservativo por los compañeros sexuales de mujeres con diagnóstico de CIN es un factor que aumenta de forma importante la resolución de la lesión. </li></ul>
  43. 43. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>38. ¿Constituye el coito anal una práctica de riesgo para la adquisición de una infección por VPH? </li></ul><ul><li>Sí, dado que es muy frecuente ocasionar microtraumatismos en la mucosa anal, que pueden constituir la puerta de entrada del VPH. </li></ul>
  44. 44. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>39. ¿Puede el sexo oral constituir una fuente de contagio del VPH? </li></ul><ul><li>Sí, aunque la posibilidad de transmisión es baja, salvo que existan verrugas genitales, lesiones muy productivas de VPH, con una tasa de transmisibilidad entre parejas sexuales de hasta el 65%. Se ha constatado, así mismo, que una fracción de cánceres orofaríngeos está ligada causalmente al VPH. </li></ul>
  45. 45. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>FACTORES RELACIONADOS CON LA PERSISTENCIA/PROGRESIÓN DEL VPH </li></ul>
  46. 46. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>40. ¿Qué relación hay entre el tabaquismo y la infección por VPH? </li></ul><ul><li>El tabaquismo dobla el riesgo relativo de CCU en la mujer VPH +. Además, a mayor consumo, mayor impacto. </li></ul>
  47. 47. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>41. ¿Qué relación hay entre el uso de anticonceptivos hormonales y la infección por VPH? </li></ul><ul><li>El RR de sufrir CCU está aumentado en las usuarias de ACHO VPH positivas, y disminuye al dejar de usarlos. </li></ul><ul><li>El hecho de utilizarlos en los 10 años que van entre los 20 y los 30 años, aumenta la incidencia acumulada a los 50 años entre un 7’3 y un 8’3 por 1000 en los países menos desarrollados, y entre un 3’8 y un 4’5 por 1000 en los países desarrollados. </li></ul>
  48. 48. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>42. ¿Qué relación hay entre el uso de DIU y el adenocarcinoma de cuello de útero? </li></ul><ul><li>El uso del DIU tiene una asociación inversa estadísticamente significativa con el riesgo de sufrir un adenoca de cuello de útero: El riesgo relativo es de un 0’41 con respecto a las no usuarias (IC 95% 0’18-0’93). </li></ul>
  49. 49. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>43. El hecho de haber tenido muchos hijos, ¿influye en la evolución de la infección por VPH? </li></ul><ul><li>Las mujeres VPH positivas grandes multíparas (más de 5 hijos) presentan un RR x3 de sufrir un CCU. </li></ul>
  50. 50. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>44. ¿Cuál es la relación entre alteración de la inmunidad y persistencia/progresión de la infección por VPH? </li></ul><ul><li>Las mujeres VIH+ y las sometidas a tratamiento inmunosupresor o con enfermedades autoinmunes tiene una mayor posibilidad de no resolver espontáneamente la infección y de presentar tasas más altas de persistencia y progresión. </li></ul>
  51. 51. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>45. Tener otras infecciones genitales, ¿condiciona la evolución de la presencia del VPH? </li></ul><ul><li>Las infecciones por herpes y Chlamydias pueden actuar como cofactores por su efecto inflamatorio sobre el cuello de útero y/o una desregulación de la inmunidad local. </li></ul>
  52. 52. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CCU: VACUNAS FRENTE AL VPH </li></ul>
  53. 53. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>46. ¿Cuáles son las características generales de las vacunas frente al VPH? </li></ul><ul><li>Las vacunas profilácticas están formadas por partículas semejantes al virus, a partir de proteínas L1 del VPH autoensambladas, que forman una cápside vacía idéntica tridimensionalmente al virus natural, pero sin ADN. Por tanto, generará respuesta inmunógena, sin capacidad oncogénica ni de infección. Son, por tanto, vacunas profilácticas, sin ningún efecto terapéutico. </li></ul>
  54. 54. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>47. ¿Cuántas vacunas están disponibles y cuál es su composición? </li></ul><ul><li>Hay dos vacunas comercializadas: </li></ul><ul><li>1. Gardasil. Contiene partículas similares a los serotipos 6, 11, 16 y 18. </li></ul><ul><li>2. Cervarix. Contiene partículas similares a los serotipos 16 y 18. </li></ul>
  55. 55. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>48. ¿Cuál es la situación en España y en el Mundo de Gardasil? </li></ul><ul><li>La vacuna tetravalente fue autorizada por la FDA y por la Agencia Europea del Medicamento y Productos Sanitarios (EMEA) el 8 de junio y el 20 de septiembre de 2006, respectivamente. </li></ul><ul><li>Está licenciada en 85 países, y aplicada y financiada en 66, en muchos de los cuales ya se ha incluido en el calendario vacunal. </li></ul><ul><li>En España, el 24 de agosto de 2007 el consejo de ministros aprobó la comercialización de Gardasil, y el 10 de octubre aprobó la inclusión de la vacuna frente al VPH en el calendario vacunal en una cohorte de niñas de entre 11 y 14 años. </li></ul><ul><li>Su precio, a febrero de 2008, es de 464 euros/3 dosis. </li></ul>
  56. 56. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>49. ¿Cuáles son las indicaciones y el tramo de edad de aplicación de Gardasil aprobados en ficha técnica? </li></ul><ul><li>Indicaciones: Prevención de displasia cervical de alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones displásicas vulvares de alto grado (VIN 2/3) y verrugas genitales externas (condilomas acuminados) relacionados con serotipos 6,11, 16 y 18 del VPH. </li></ul><ul><li>La indicación está basada en la demostración de la eficacia de Gardasil en mujeres adultas de 16 a 26 años, y en la demostración de la inmunogenicidad en niñas y adolescentes entre los 9 y los 15 años de edad. La eficacia protectora no ha sido evaluada en hombres. </li></ul>
  57. 57. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>50. ¿Cuáles son los datos de eficacia de Gardasil? </li></ul><ul><li>Se han estudiado durante 3 años pacientes VPH negativas al inicio y durante la vacunación, con cumplimiento correcto del esquema vacunal. </li></ul>
  58. 58. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>Los resultados son: </li></ul><ul><li>Variables de eficaciaEficacia95% ICEficacia frente a CIN 2/3 o AIS producido por los serotipos 6/11/16/18:-VPH 16-VPH 18 99% 97% 100% 89-100 84-100 61-100Eficacia frente a VIN 2/3 producido frente a los tipos 6/11/16/18 100% 42-100Eficacia frente a verrugas genitales producidas por los tipos 6/11/16/18 99% 95-100 </li></ul><ul><li>En mujeres entre 16 y 26 años, ha demostrado protección cruzada respecto a serotipos no vacunales: </li></ul><ul><li>Tipos de VPHEficacia95% IC31/45 62%10-8521/33/45/52/58 43% 7-6631/33/35/39/45/51/52/56/58/59 39% 6-60 </li></ul><ul><li>En mujeres entre 24 y 45 años ha demostrado protección para enfermedad relacionada con el VPH producida por los tipos vacunales: </li></ul><ul><li>Tipos de VPHEficacia95% IC6/11/16/1891%74-98 </li></ul>
  59. 59. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>51. ¿Cuál es la situación en España y en el Mundo de Cervarix? </li></ul><ul><li>El 24 de septiembre de 2007, Cervarix recibió la autorización de comercialización de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) en más de 20 países del mundo. Su dossier clínico sigue en revisión por la FDA. </li></ul><ul><li>Cervarix está disponible en farmacias al precio de 449euros/3 dosis (Febrero 2008). </li></ul>
  60. 60. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>52. ¿Cuáles son las indicaciones y el tramo de edad de aplicación de Cervarix aprobados en ficha técnica? </li></ul><ul><li>Vacuna indicada para la prevención de la neoplasia cervical intraepitelial de alto grado (CIN grados 2/3) y cáncer de cerviz relacionados causalmente con los tipos 16 y 18 del VPH. </li></ul><ul><li>La indicación está basada en la demostración de la eficacia en mujeres de 15 a 25 años tras la vacunación con Cervarix, y de la inmunogenicidad de la vacuna en niñas y mujeres de 10 a 25 años. </li></ul>
  61. 61. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>53. ¿Cuáles son los datos de eficacia de Cervarix? </li></ul><ul><li>Los resultados de eficacia en población con un seguimiento medio de 14’8 meses son: </li></ul><ul><li>Variables de eficaciaEficacia95% ICEficacia frente a infección persistente por tipos vacunales 16/18 a 12 meses:VPH 16VPH 18 76% 80% 66%48-9048-9979-99Eficacia frente a CIN 2/3 producidos por tipos vacunales 16/18:VPH 16VPH 18 90% 93% 83% 53-9947-9978-99 </li></ul><ul><li>Cervarix ha publicado protección cruzada frente a infección persistente a 12 meses por VPH causado por tipos de VPH no vacunales (31/33/45/52/58), con una eficacia del 27% (95% IC 0’5-46’8). </li></ul><ul><li>Además, Cervarix ha comunicado, en poblaciones vacunadas, a 5’5 años, hallazgo de altos niveles de IgG en moco cervical y niveles altos y sostenidos de anticuerpos, 10 veces superiores a los generados por la infección natural. </li></ul>
  62. 62. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>54. ¿Son directamente comparables los resultados aportados por ambas vacunas? </li></ul><ul><li>No, dado que tanto el diseño de los ensayos como la metodología de análisis de resultados son diferentes. </li></ul>
  63. 63. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>55. ¿Por qué se considera óptimo vacunar a las niñas preadolescentes? </li></ul><ul><li>Porque la inmunogenicidad en el tramo de edad inferior a los 15 años es la más alta. En lo que respecta a la protección frente a CIN 2/3, vacunar a los 18 años supone perder un 20% de capacidad preventiva frente a vacunar a los 12 años. Además, el máximo potencial preventivo de la vacuna se obtiene en población que no ha estado en contacto con el VPH (y en España la edad media de inicio de las relaciones sexuales es 17 años). </li></ul>
  64. 64. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>56. ¿Por qué el límite de edad aceptado para la vacunación es 25-26 años? </li></ul><ul><li>Porque es el límite superior en el diseño de las cohortes vacunadas en los ensayos clínicos hasta ahora publicados. Por lo tanto, sólo disponemos de evidencia científica en este segmento de edad. </li></ul>
  65. 65. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>57. ¿Qué se debe aconsejar a una mujer con más de 26 años que quiera vacunarse? </li></ul><ul><li>Actualmente, la ficha técnica recoge que la edad de aplicación autorizada de Cervarix es entre los 10 y los 25 años, y en el caso de Gardasil, entre los 9 y los 26 años. Esta recomendación se basa en la evidencia disponible para ambas vacunas en estos grupos de edad. Por tanto, no debe haber recomendación proactiva de la vacunación fuera de estos límites de edad. </li></ul>
  66. 66. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>58. ¿Puede incentivar la promiscuidad sexual la aplicación de la vacuna? </li></ul><ul><li>La vacunación del VPH debe inscribirse en una actuación global de educación sanitaria, que incluya formación sobre sexualidad segura e infecciones de transmisión sexual (ETS). </li></ul><ul><li>No hay datos que den soporte a la idea de que, en el contexto educacional adecuado, pueda producirse un cambio en la actitud sexual de las personas vacunadas. De hecho, la vacunación contra la hepatitis B, una ETS facultativa, no modificó los hábitos sexuales de los vacunados. </li></ul>
  67. 67. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>59. ¿Por qué no se recomienda vacunar a niños (varones)? </li></ul><ul><li>Porque en este momento no disponemos de datos de eficacia en niños. Gardasil, sin embargo, ha publicado que los niveles de anticuerpos alcanzados por la vacunación en hombres entre 9 y 15 años son superiores a los registrados por mujeres de la misma edad. Pero una cosa es inmunogenicidad, y otra eficacia en la realidad clínica. </li></ul><ul><li>Hay, pese a ello, en curso ensayos clínicos de eficacia en varones homo y heterosexuales. </li></ul>
  68. 68. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>60. ¿Es necesario hacer una determinación de VPH antes de vacunar? </li></ul><ul><li>Hay acuerdo en la recomendación de no practicar determinación de VPH y/o citología antes de vacunar. </li></ul><ul><li>Practicar una determinación de VPH no debe ser recomendado de forma proactiva, pero debe ser facilitado si la mujer, después de recibir la información adecuada, lo solicita. </li></ul>
  69. 69. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>61. Una mujer VPH (+), ¿puede ser vacunada? </li></ul><ul><li>La vacuna no es terapéutica. Cervarix ha constatado el hecho que el curso clínico de un VPH presente no es modificado por la administración de la vacuna, que previene muy eficazmente la infección incidente, pero no modifica la prevalente. </li></ul><ul><li>Gardasil ha publicado que la vacunación ha sido 100% eficaz en la prevención de CIN 2/3 o AIS incidente, causados por el tipo o los tipos de VPH a los que la mujer era negativa al entrar en el estudio. </li></ul><ul><li>La eficacia en prevenir lesiones vulgares y vaginales ha sido del 94%. Por tanto, la presencia de una infección por un tipo de VPH no ha modificado la potencia preventiva de Gardasil frente a lesiones producidas por los tipos vacunales restantes. </li></ul>
  70. 70. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>62. Una mujer que tenga o que haya sido tratada de un CIN, ¿puede ser vacunada? </li></ul><ul><li>Sí. Obtendrá protección frente a los tipos con los que no haya contactado, e incluso frente al tipo causal de su CIN, en el supuesto que tras ser tratada, lo haya eliminado, con lo que evitará la reinfección. </li></ul>
  71. 71. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>63. Una mujer vacunada, ¿debe seguir los controles de diagnóstico precoz? </li></ul><ul><li>Es importantísimo. La vacuna protege frente a un 70% de CCU incidente causado por los tipos vacunales. Queda un 30% de CCU causado por tipos no vacunales. La vacuna reduce mucho la posibilidad de sufrir un CCU, pero no lo elimina. </li></ul>
  72. 72. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>64. ¿Cuál es el método de diagnóstico precoz que hemos de aplicar a las mujeres vacunadas? </li></ul><ul><li>En las poblaciones vacunadas, se constata una menor tasa de resultados citológicos anómalos, dada la gran eficacia preventiva demostrada por la vacuna frente a la infección incidente por VPH. Por tanto, en las cohortes vacunadas la prevalencia de CIN será menor. Por tanto, necesitaremos un test de cribado con alta sensibilidad. </li></ul><ul><li>La citología es muy específica, pero poco sensible (55% para CIN 2 o superior, que puede aumentar a un 70-75% en condiciones de calidad extremas). </li></ul><ul><li>El test de determinación del VPH es muy sensible. Se vuelve bastante específico cuando se aplica por encima de los 30-35 años, dado que ya han desaparecido las presencias pasajeras de VPH y sólo nos quedan las mujeres portadoras crónicas del VPH. </li></ul><ul><li>Por tanto, debemos utilizar el test del VPH en primera línea de cribado en las mujeres vacunadas, quedando la citología en un segundo nivel, y sólo para los casos positivos al VPH. </li></ul>
  73. 73. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>65. ¿Cuál es el nivel de defensas generado por la vacuna? </li></ul><ul><li>Hay una respuesta rápida y muy alta de anticuerpos tras la pauta vacunal de tres dosis. Se estabiliza después una meseta de nivel de anticuerpos, que queda a un nivel muy superior a la infección natural. </li></ul><ul><li>Cervarix ha comunicado que estos altos niveles se mantienen por los menos 5’5 años. </li></ul><ul><li>Gardasil ha demostrado memoria inmune: Una dosis administrada en el mes 61 después de la primera dosis genera una rápida y muy intensa elevación de los títulos de Ac, evidenciando una reserva inmunitaria que puede predecir una larga permanencia de la protección. </li></ul><ul><li>No conocemos si será necesaria una dosis de recuerdo, pero hay indicios de que no lo será. De hecho, todas las vacunas ahora disponibles y aplicadas en la actualidad compartían esta incertidumbre al ser introducidas en la práctica clínica. </li></ul>
  74. 74. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>66. ¿Es segura la vacuna? </li></ul><ul><li>Gardasil ha comunicado como reacciones adversas muy frecuentes (>10% de los casos) dolor, enrojecimiento e inflamación en el lugar de inyección, así como cefalea, mialgia y cansancio como síntomas generales. </li></ul><ul><li>Cervarix ha comunicado eritema, dolor e hinchazón en el lugar de aplicación, y pirexia como síntoma general. </li></ul><ul><li>La mayoría de estas reacciones fueron de gravedad leve a moderada, y no tuvieron una duración prolongada. </li></ul><ul><li>En cualquier caso, el perfil de seguridad que se les ha exigido a las vacunas del VPH por las agencias reguladoras es el más alto nunca exigido a una vacuna en fase de desarrollo clínico. Hay, además, un programa de farmacovigilancia postcomercialización exhaustivo en marcha. Este programa se lleva a cabo en estrecha colaboración con las agencias reguladoras, autoridades nacionales y expertos independientes. </li></ul>
  75. 75. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>67. ¿Se admiten modificaciones en la pauta de administración? </li></ul><ul><li>En cuanto al lugar de administración ambas han de ser aplicadas vía IM, y ambas pueden aplicarse en la región deltoidea de la parte superior del brazo. Gardasil, además, puede administrarse en la zona anterolateral superior del muslo. </li></ul><ul><li>En cuanto a la pauta, Cervarix ha de aplicarse los meses 0, 1 y 6. Gardasil ha de administrarse los meses 0, 2 y 6. </li></ul><ul><li>Si fuera necesario un esquema de vacunación alternativo, la segunda dosis ha de administrarse al menos un mes después de la primera, y la tercera, al menos 3 meses después de la segunda. Las 3 dosis han de administrarse dentro del período de un año. </li></ul>
  76. 76. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>68. ¿Cuál es la interacción con otras vacunas? </li></ul><ul><li>Gardasil ha sido administrada concomitantemente con la vacuna de la hepatitis B, en un sitio diferente de inyección, eso sí, sin que aparecieran interferencias con la respuesta inmune. El Comité Americano de Prácticas Inmunitarias ha autorizado, en noviembre de 2007, su administración simultánea con las vacunas Tda y MCV4. </li></ul><ul><li>Cervarix no tiene datos de administración concomitante con otras vacunas. </li></ul>
  77. 77. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>69. ¿Pueden usarse anticonceptivos hormonales durante el período de vacunación? </li></ul><ul><li>Cervarix: Aprox el 60% de las mujeres que participaron en los ensayos clínicos de eficacia usaban AC Hormonales, sin que haya evidencia de impacto sobre la eficacia de Cervarix. </li></ul><ul><li>Gardasil: Un 57’7% de las mujeres que participaron en los ensayos tomaban AC Hormonales. Su uso tampoco pareció afectar la respuesta inmune a la vacuna. </li></ul>
  78. 78. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>70. ¿Qué respuesta puede esperarse que genere la vacuna en mujeres con problemas de inmunidad? </li></ul><ul><li>No hay datos sobre el uso de las vacunas del VPH en sujetos inmunocomprometidos. Las pacientes con tratamientos inmunosupresores, infección por VIH o algún defecto genético relacionado con la inmunidad, podrían no responder a la vacuna. </li></ul><ul><li>En cualquier caso, recordar que pacientes trasplantados vacunados contra el neumococo o los virus de la hepatitis A y B presentan respuestas disminuidas a la vacuna, pero muchas veces eficaces. Tal como pasa con las vacunas de la hepatitis, el recuento de células T CD4 podría ser un buen marcador de respuesta. </li></ul>
  79. 79. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>71. ¿Podemos “ahorrar” alguna dosis? </li></ul><ul><li>No. Los ensayos siempre se han realizado para tres dosis. </li></ul>
  80. 80. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>72. ¿Cuánto tiempo puede la vacuna permanecer fuera de la nevera? </li></ul><ul><li>Ambas vacunas han de ser conservadas entre 2 y 8 grados centígrados. </li></ul><ul><li>El tiempo de permanencia fuera de esta temperatura que garantice su eficacia dependerá de las condiciones exteriores de temperatura: Más largo cuanto más próxima sea la temperatura ambiente a la deseada. </li></ul><ul><li>Además, han de ser conservadas en su embalaje original, para preservarlas de la luz. </li></ul>
  81. 81. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>73. ¿Puede usarse durante el embarazo? </li></ul><ul><li>No se han realizado estudios específicos de la vacuna en embarazadas. </li></ul><ul><li>Sin embargo, durante los programas de desarrollo clínico se registraron 2266 embarazos en el ensayo de Gardasil, por 1737 en el de Cervarix. En ambos casos la proporción de embarazos con un resultado adverso fue comparable en las mujeres que recibieron la vacuna y las que recibieron placebo. </li></ul><ul><li>Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos con respecto al embarazo, desarrollo embrionario/fetal, parto o desarrollo postnatal. Estos datos son insuficientes para recomendar el uso de la vacuna durante el embarazo. </li></ul>
  82. 82. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>74. ¿Puede usarse durante la lactancia? </li></ul><ul><li>Durante los ensayos de eficacia de la vacuna tetravalente (Gardasil), 995 mujeres en período de lactancia recibieron vacuna o placebo. Las tasas de reacciones adversas notificadas en la madre y en el RN fueron comparables a las no lactantes, así como la inmunogenicidad generada, por lo que Gardasil puede administrarse durante la lactancia. </li></ul><ul><li>En efecto sobre RN con lactancia materna de la administración de Cervarix a sus madres no ha sido evaluado. Por tanto, Cervarix sólo debe ser usado durante la lactancia cuando las posibles ventajas sobrepasen los posibles riesgos. </li></ul>
  83. 83. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>75. ¿Hay datos de coste/beneficio de la aplicación de la vacuna VPH? </li></ul><ul><li>Se ha publicado un estudio reciente que analiza el coste-beneficio de la aplicación de Gardasil en España. Se ha supuesto la vacunación de una cohorte de niñas de 11 años a las que se ha seguido hasta cumplir los 100 años. Se comparan los resultados con una cohorte no vacunada. </li></ul><ul><li>La vacunación previene 656 casos de cáncer de cérvix y 310 muertes, ganando un total de 11132 años de vida, con un coste adicional, frente a la no vacunación de 63 millones de €. </li></ul><ul><li>El NNT para evitar un CCU es 308 vacunaciones, y para evitar una muerte por CCU, 653. </li></ul><ul><li>El coste por año de vida salvado en las pacientes vacunadas se ha calculado en 5688,39€. </li></ul><ul><li>La OMS califica como muy eficientes aquellas intervenciones con un ratio coste/efectividad (coste por año de vida salvado) inferior al Producto Interior Bruto por cápita. En España, el PIB.C medio publicado por el Instituto Nacional de estadística es de 22152€, con un rango entre 28250€ en Madrid, y los 15054 € en Extremadura. Por tanto, incluso en el peor de los casos, se trata de una intervención muy eficiente. </li></ul>
  84. 84. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL CCU: DIAGNÓSTICO PRECOZ </li></ul>
  85. 85. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>76. ¿Cuándo hay que iniciar los controles de diagnóstico precoz, y con qué frecuencia han de realizarse las citologías? </li></ul><ul><li>El Consejo Español 2006, que es un documento de acuerdo entre las Sociedades Españolas de Ginecología y Obstetricia, Citología y Anatomía Patológica, y la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, precisa que el cribado debe iniciarse no más tarde de 3 años tras el inicio de las relaciones sexuales. Han de realizarse dos citologías seguidas separadas por un año. Si ambas son normales, puede realizarse un control trienal. </li></ul>
  86. 86. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>77. ¿Tener una citología normal representa tener la seguridad de no tener una lesión en el cuello del útero? </li></ul><ul><li>No. El Informe “Estado de Salud y Condiciones de Vida” de 30 de mayo de 2007 de la Unión Europea dice que hay que advertir a la población que tener una revisión normal no garantiza la salud futura. </li></ul><ul><li>Entre uno y dos de cada diez CCU incidentes aparecen en mujeres con historia adecuada de cribado. Esto se explicaría por la existencia de tumores de crecimiento rápido, o las propias limitaciones que tiene la técnica citológica. </li></ul>
  87. 87. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>78. ¿Qué quiere decir un resultado citológico de “atipia incierta” y cómo hemos de manejarlo? </li></ul><ul><li>Se trata de una limitación de la interpretación de las imágenes citológicas anormales. Se observa cierto grado de irregularidad morfológica celular, que no es explicado por el contexto (inflamación, infección, antecedente de irradiación, DIU presente, atrofia…), pero que no es lo suficientemente intensa como para ser etiquetada de lesión intraepitelial. </li></ul><ul><li>Constituye un marcador de calidad de la actividad de un laboratorio de AP: No debe ser superior al 4% del total de resultados anómalos informados. </li></ul><ul><li>Un resultado de Atipia incierta se cree que oculta un 10% de casos de CIN 2/3, por lo que se han planteado diversas alternativas de actuación, igualmente eficaces: </li></ul><ul><ul><li>Realizar una colposcopia inmediata </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar la presencia de VPH (es la más eficiente de las 3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlar a los 6 meses mediante citología. </li></ul></ul>
  88. 88. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>79. ¿Qué quiere decir un resultado citológico de lesión de bajo grado (L.SIL), y cómo se maneja? </li></ul><ul><li>Se trata de la detección de alteraciones citológicas inducidas por la presencia del VPH. Expresa una situación de infección vírica, que será pasajera en la mayoría de los casos (8-9 de cada 10 casos evolucionarán hacia la desaparición espontánea de la atipia). </li></ul><ul><li>El CE/06 recomiendan que si la paciente es menor de 25 años, y dada la altísima probabilidad de regresión, el control citológico en 6-12 meses sea lo único a realizar. </li></ul><ul><li>A las pacientes de mayor edad, hemos de practicarles una colposcopia, ya que un 15% de los L.SIL corresponden a un CIN 2/3. </li></ul><ul><li>En cualquier caso, determinar la presencia de VPH no está indicado. </li></ul>
  89. 89. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>80. ¿Qué quiere decir un resultado citológico de lesión de alto Grado (H.SIL) y cómo se maneja? </li></ul><ul><li>Indica una alta probabilidad que la paciente presente un CIN 2/3, por lo que la colposcopia inmediata está indicada. No lo está la determinación de VPH. </li></ul>
  90. 90. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>81. ¿Con qué frecuencia en España se da un resultado citológico anómalo? </li></ul><ul><li>Una encuesta realizada el año 2006 entre 12 laboratorios de Citología de España, acumulando más de 400000 citologías ha permitido conocer la tasa de resultados citológicos anómalos españoles. Al número total de resultados anómalos derivado se ha aplicado el potencial preventivo previsto por la vacuna del VPH sobre este segmento de patología. Los resultados finales de este proceso son: </li></ul><ul><li>- Total de mujeres entre 20 y 64 años: 14.222.738 </li></ul><ul><li>- Cobertura citológica: 75'6% </li></ul><ul><li>- Citologías practicadas: 10.752.389 </li></ul><ul><li>- Tasa de resultados citológicos anómalos: </li></ul><ul><li>- Atipias inciertas: 1'98%: 212.897 casos. </li></ul><ul><li>- L.SIL: 1'20%: 129.029 casos. </li></ul><ul><li>- H.SIL: 0'30%: 32.257 casos. </li></ul>
  91. 91. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>82. ¿Cuál es el previsible impacto de la vacuna VPH en la reducción del número de resultados citológicos anómalos? </li></ul><ul><li>Dado que está descrito un potencial preventivo de la vacuna del 40% para los resultados citológicos anómalos, puede deducirse que se prevendrían en España al menos: </li></ul><ul><li>- 85.159 casos de resultados citológicos de atipias inciertas. </li></ul><ul><li>- 51.611 casos de resultado citológico de L.SIL. </li></ul><ul><li>- 12.903 casos de resultado citológico de H.SIL. </li></ul><ul><li>Estas cifras representarían un gran alivio a la carga asistencial que supone atender esta patología (visitas repetidas de control, nuevas citologías, test de VPH, colposcopias y posibles biopsias, y el correspondiente tratamiento). </li></ul>
  92. 92. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>83. ¿A qué edad debe empezar a usarse el test de determinación de VPH en diagnóstico precoz? </li></ul><ul><li>El CE/06 fija los 35 años como edad de inicio de uso del test de VPH en conjunción con la citología. Antes de esta edad, la prevalencia del VPH es muy alta, debido a presencias virales pasajeras, por lo que la especificidad del test sale muy malparada. Por tanto, antes de los 35 años, su uso en cribado no debe recomendarse. </li></ul>
  93. 93. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>84. ¿Qué test de VPH está recomendado? </li></ul><ul><li>El único test validado para su uso clínico es la Captura Híbrida </li></ul>
  94. 94. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>85. ¿Cuál es la conducta a recomendar a una mujer con citología y test negativos? </li></ul><ul><li>Una mujer con ambos tests negativos presenta un riesgo relativo de sufrir un CIN 2/3 en los siguientes 10 años que tiende a ser 0. En consecuencia, se le puede recomendar con la máxima seguridad un nuevo control en 5 años (así consta en el CE/06). </li></ul>
  95. 95. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>86. ¿Cuál es la conducta a recomendar a una mujer con citología negativa y test positivo? </li></ul><ul><li>Control al año con citología y test. Si ambos fueran negativos, se reconducirá a la mujer al programa de cribado normal; con cualquiera de ellos positivo, se indicará colposcopia. </li></ul>
  96. 96. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>PREVENCIÓN TERCIARIA: TRATAMIENTO DEL VPH </li></ul>
  97. 97. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>87. ¿Existe tratamiento del VPH? </li></ul><ul><li>No. </li></ul>
  98. 98. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>88. ¿Hay ensayos en curso de vacunas terapéuticas? </li></ul><ul><li>Existe una vacuna de Transgene, la TG 4001, que se encuentra actualmente en desarrollo clínico para tratar CIN 2/3. Ya ha finalizado los estudios en fase II, y se está preparando para comenzar la fase III. </li></ul>
  99. 99. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>PREVENCIÓN TERCIARIA: TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ASOCIADAS AL VPH </li></ul>
  100. 100. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>89. ¿Cómo se tratan las verrugas genitales? </li></ul><ul><li>Existen dos tipos de tratamiento: Los autoaplicados por el paciente, y los facilitados por el médico. </li></ul><ul><li>- Tratamientos autoaplicados por el paciente: </li></ul><ul><li>- Podofilotoxina (Wartec): Tiene efecto citotóxico directo. Se aplica cada 12 horas durante 3 días. Descansamos una semana, y se da otra tanda hasta un máximo de 4 tandas.Vigilar la irritación local, ya que hay riesgo de ulceración. No se ha de aplicar cuando hay más de 4 verrugas, ni en el embarazo ni en las mucosas. </li></ul><ul><li>- Imiquimod (Aldara): Una aplicación antes de acostarse (8 horas +/- 2 de permanencia) x 3 veces a la semana, hasta la desaparición de las verrugas, o un máximo de 16 semanas. Realizaremos control semanal durante 2 semanas, y después pasará a ser quincenal. No ha de ser aplicada en mucosas. No hay teratogenia descrita, pero su seguridad en el embarazo no está precisada. Puede ocasionar, en un 10% de los casos, eritema y ardor/prurito. </li></ul>
  101. 101. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>- Tratamientos aplicados por el médico: Crioterapia, electroterapia, láser.En cualquier caso, siempre hemos de estudiar la extensión topográfica local de la enfermedad verruciforme, para poder diferenciar recidivas de persistencias. Y descartar la asociación con neoplasias intraepiteliales de tracto genital inferior, especialmente de cuello de útero, circunstancia presente en aprox 1 de cada 20 casos. </li></ul>
  102. 102. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>90. ¿Cómo se trata un CIN 1? </li></ul><ul><li>La alta tasa de remisión espontánea justifica que la observación + la abstinencia terapéutica sea la primera opción a recomendar. Especialmente, si se cumplen los criterios especificados en el CE/06, y que son: </li></ul><ul><li>- Edad inferior a 35 años. </li></ul><ul><li>- Concordancia citología/biopsia. </li></ul><ul><li>- Lesión pequeña y visible en su totalidad a la colposcopia. </li></ul><ul><li>- Posibilidad segura de seguimiento por parte del médico. </li></ul><ul><li>Si se decide tratar, se han de aplicar técnicas escisionales, que permiten el estudio histológico de la lesión (en un 5% de los casos aprox existe un CIN 2/3 oculto). </li></ul>
  103. 103. Vacuna del virus del papiloma <ul><li>91. ¿Cómo se trata un CIN 3? </li></ul><ul><li>Con técnica escisional, con asa diatérmica preferentemente. La posibilidad de encontrar un cáncer invasor oculto es de un 1%. La histerectomía puede ser aceptada en condiciones especiales. </li></ul>

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