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Universidad de Chile           Facultad de Odontología          Clínica Integral del Adulto         Seminario n° 10      M...
Hipertensión Arterial
Definición• Es una elevación anormal de la presión  sanguínea que es determinada por cuánta  sangre bombea el corazón (gas...
Etiología• Hipertensión esencial (80-95% de los casos): causa  idiopática.• Hipertensión secundaria a otra patología (rena...
Fisiopatología•   En la fase de HTA establecida, el patrón    hemodinámico se caracteriza por Gasto    Cardiaco normal o d...
Sodio• Hay indicios de que la  alta concentración de  sodio participa en el  desarrollo de la HTA .• El sodio intracelular...
Sistema nervioso simpático•   Los hipertensos tienden a tener niveles altos de catecolaminas    circulantes, aumento de ac...
Sistema renina-angiotensina- aldosterona                (SRAA) • El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de ...
• Hipertrofia vascular• Las alteraciones hemodinámicas en la HTA inician un proceso  de adaptación en los vasos de resiste...
Resistencia a la insulina• Desde hace años se conoce la  asociación entre HTA e  hiperinsulinemia sobre todo  junto con ob...
Epidemiología•   En el año 2000 el número de personas con    HTA a nivel mundial era de 972 millones,    se espera que aum...
• La prevalencia aumenta con la edad, con cifras  superiores al 70% en los mayores de 65 años.• Las cifras promedio de HTA...
Tratamiento• Su objetivo de es reducir al máximo las  complicaciones     cardiovasculares   y  renales.• Tiene dos compone...
• Todos los individuos con presión arterial igual o  superior a 160/100 mm de Hg o cifras inferiores a esas  pero con órga...
Prevención• Reducción de peso.• Disminución del consumo de  sodio.• Hacer actividad física• Moderación consumo de alcohol ...
Pronóstico• La mayoría de las veces, la hipertensión se  puede controlar con medicamentos y cambios  en el estilo de vida....
Manifestaciones en la Salud Bucal• En general, el tratamiento farmacológico de la HTA es el que produce  manifestaciones a...
• Bloqueadores de canales de calcio: Hipotensión  ortoestática, falla renal, alargamiento gingival,  boca seca, alteración...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el    Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico •   Para muchos pacientes la ause...
Medidas a Considerar Durante la                   Atención•   Se sugiere citar a primera hora en la mañana, el cardiópata ...
•   Puede presentarse una emergencia de hipertensión maligna con los típicos    síntomas de cefaleas, cambios de estado me...
Diabetes Mellitus
Definición• Es una enfermedad  crónica que constituye  un conjunto de  trastornos y alteraciones  metabólicas en el cual l...
EtiologíaDiabetes tipo 1 autoinmune:• Se presenta en jóvenes y en adultos. No se observa producción de  insulina debida a ...
FisiopatologíaDiabetes tipos I:Desencadenada por la destrucción progresiva de las células beta de los Islotes deLangerhans...
•   Diabetes tipo II: Se produce insulina, aunque esta no satisface las necesidades del    organismo porque la producción ...
Epidemiología
Prevención• Para la diabetes tipo 1 no existe ningún  método eficaz por el momento.• En cambio, está comprobado que la de ...
• Para prevenir las hipoglucemias, los diabéticos  deben tener en cuenta lo siguiente:-Ajustar las dosis de losmedicamento...
Tratamiento• El tratamiento de la diabetes mellitus se basa  en tres pilares:       • dieta, ejercicio físico y medicación.
Objetivo:• Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad  para minimizar el riesgo de complicaciones a...
• Fármacos orales:• Se prescriben a personas con diabetes tipo II que  no consiguen descender la concentración de  azúcar ...
• Tratamiento con insulina. En pacientes con diabetes tipo I es necesario la  administración exógena de insulina ya que el...
Pronóstico• La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual aún no  existe cura; sin embargo, el pronóstico para la...
Manifestaciones en la Salud Bucal• Pacientes con diabetes tienen  mayor     riesgo    de    padecer  enfermedad periodonta...
• La xerostomía, o boca seca, puede surgir debido a una disfunción  de las glándulas salivales, exceso de orina, un proble...
• Síndrome de boca urente: Esta complicación involucra  dolor o sensación de ardor que puede ser intensa.  Generalmente, n...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el    Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico
• Un paciente diabético      siempre    se   debe  considerar de riesgo.• La mayoría de los tratamientos que realizamos en...
Medidas a Considerar Durante la                    Atención•   Realizar detallada anamnesis, incluyendo medicaciones    re...
• Antes de tratar a un paciente con complicaciones  diabéticas, el odontólogo deberá consultar al  médico de su paciente, ...
Accidentes Vasculares     Encefálicos
Definición• La enfermedad cerebrovascular o accidente  cerebrovascular (ACV) es la interrupción del  flujo sanguíneo a cua...
Etiología•   Este tipo de accidentes son predispuestos debido a la presencia de diversas patologías como:    dislipidemia,...
PatofisiologíaPueden darse diversas alteraciones dependiendo de qué parte del cerebro esté dañada y la gravedad del accide...
Epidemiología•   En el mundo la OMS indica que es la segunda    causa de muerte y la primera causa de    discapacidad.•   ...
Prevención y Tratamiento•   Los principales consejos para prevenir estos accidentes son (3):-   Evitar vida sedentaria.-  ...
Prevención y Tratamiento•   TRATAMIENTO A LARGO PLAZO (3):-   El objetivo del tratamiento después de un accidente cerebrov...
PronósticoEl pronóstico depende de (3):-   El tipo de accidente cerebrovascular-   La cantidad de tejido cerebral dañado- ...
Manifestaciones en salud bucal• Debilidad del paladar o disfagia, parálisis unilateral  de la musculatura orofacial. La le...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el  Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico (1)•   Identificar factores de ries...
Medidas a Considerar Durante la Atención •   Sesiones cortas de tratamiento, no estresantes, a media mañana son     conven...
Insuficiencia Renal
Definición• Pérdida de la capacidad de los riñones para depurar solutos,  concentrar la orina y conservar los electrolitos...
Etiología•   Su origen puede estar dado por múltiples entidades, como    (7):-   Glomerulopatías primarias o secundarias- ...
Patofisiología (7)Los signos y síntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtración glomerular alcanza 5-10 ml/minuto....
Epidemiología• En Chile, la prevalencia de la ERC según la Encuesta  Nacional de Salud 2003, del Ministerio de Salud (8):•...
Prevención y Tratamiento•   Básicamente se orienta hacia (7):A-Tratamiento conservador de la IRC: destinado a prevenir y c...
Pronóstico•   Esta condición es muy propensa de volverse permanente y progresa rápidamente,    por lo que el pronóstico es...
Manifestaciones en la Salud Bucal (7,9)•   Hiperplasia gingival: por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del c...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el  Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico (7)• Los pacientes con IRC requiere...
Medidas a Considerar Durante la AtenciónPrincipalmente 3 tipos de pacientes (7):•   En pacientes bajo tratamiento médico c...
Medidas a Considerar Durante la Atención•   En pacientes dializados (2):-   Indagar sobre la frecuencia y características ...
Insuficiencia Hepática
Definición• La insuficiencia hepática o fallo hepática es la  incapacidad del hígado para llevar a cabo su  función sintét...
EtiologíaInsuficiencia hepática aguda                                Los datos disponibles en Chile sugieren que la etiolo...
EtiologíaInsuficiencia hepática crónica                   •             Las causas de daño hepático crónico son:          ...
Patofisiología                               • Trastorno de inicio súbitoInsuficiencia hepática aguda                     ...
Insuficiencia hepática crónica                       Patofisiología                                 • En el daño hepático ...
Epidemiología• La incidencia de IH Fulminante (o aguda) no es completamente  conocida. En Estados Unidos, ocurren aproxima...
Tratamiento                           •   En los pacientes con IHA debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos y ...
• Control de la coagulopatía mediante el empleoInsuficiencia hepática aguda                                 de plasma fres...
Tratamiento                                 •   Generalmente corresponde a personas que pueden realizar actividades cotidi...
Pronóstico• El pronóstico de estos pacientes es muy malo y la mortalidad es  muy elevada (de 60 a 80 %). Sin embargo, algu...
Manifestaciones en la Salud Bucal• CIRROSIS HEPÁTICA:- Halitosis ("fetor hepaticus"), se asocia a   encefalopatía hepática...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el    Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • En caso que nos toque atender a...
Medidas a Considerar Durante la Atención •   Mantener la asepsia durante todo el procedimiento. •   Realizar solo lo estri...
Osteoporosis
Definición• 1991 "enfermedad esquelética sistémica, caracterizada  por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura ...
Etiología• La osteoporosis se puede dividir entre:   – Primaria: Post-menopáusica en mujeres y Osteoporosis     senil en h...
Cisternas M. Osteoporosis, Disponible enhttp://escuela.med.puc.cl/publ/apuntesreumatologia/Pdf/Osteoporosis.pdf
Patofisiología• Peak de masa ósea entre los 25 y 30 años de edad• Depende de múltiples factores: Genético, nutricional, en...
Epidemiología• Enfermedad crónica no transmisible del adulto, por  tanto inserta dentro del cambio demográfico que  experi...
Factores de riesgoLa influencia relativa de cada factor de riesgo está determinada por la edad    en que se presente dicho...
Prevención y Tratamiento    • Prevención primaria: dirigida principalmente a evitar el contacto      con factores de riesg...
Tratamiento• Un tratamiento ideal estaría destinado a disminuir la reabsorción de hueso y  aumentar la formación del mismo...
Bifosfonatos• Los Bifosfonatos (BPs) son un potente inhibidor de osteoclastos y son  considerados como la terapia de elecc...
Pronóstico• En general el pronóstico de osteoporosis es  favorable pues si bien es una enfermedad que no se  puede      sa...
Manifestaciones en la Salud Bucal• Disminución de reborde alveolar: como consecuencia de los mecanismo  patofisiólogicos d...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el    Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico     • Bifosfonatos e implantes:  ...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el    Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico   • En cuanto al uso de prótesis ...
Artritis / Artrosis
Definición• Artritis    reumatoídea:      Enfermedad      sistémica,  inflamatoria, crónica, que se expresa en las  articu...
Etiología• Artritis. Etiología desconocida.• Artrosis: si bien su causa es desconocida, podemos clasificarla en:    – Prim...
Patofisiología• Artritis reumatoídea: existe una inflamación articular,  mediada por linfocitos T, y una destrucción artic...
EpidemiologíaArtritis reumatoídea:   - Único estudio a nivel nacional indica una prevalencia de 0.46 %   (entre 27.000 y 9...
Prevención y Tratamiento
Tratamiento• Artrosis:   – Educación al paciente sobre su enfermedad y diferenciarla de Artritis     reumatoídea   – Terap...
Tratamiento• Artritis:   – Medidas generales de educación, reposo, terapias     físicas y ocupacionales. Se alternan perio...
Pronóstico• Artritis reumatoídea: Sólo un 10% de enfermos  logran una remisión prolongada de la  enfermedad. La mayor part...
Manifestaciones en la Salud Bucal• Artrosis:   – Xerostomía por fármacos   – Crepitación y disminución en rangos de movimi...
Medidas a Considerar Durante la Atención •   Artritis Reumatoídea      –   Pesquisar en el examen general signos de la enf...
Depresión
Definición• Alteración patológica del estado de ánimo con  descenso del humor que termina en tristeza,  acompañada de dive...
Etiología• La causa precisa de los trastornos del ánimo no es conocida, pero  existe abundante información que muestra que...
Epidemiología• En Chile existen dos estudios de prevalencia:  – Estudio de Trastornos Mentales Comunes en    Santiago: Pre...
Prevención y Tratamiento• Depresión leve a moderada:   – Tratamiento integral:       • Intervención psicosocial       • Fa...
Pronóstico• Los trastornos del ánimo son altamente  recidivantes y su curso natural tiende a ser  progresivo en términos d...
Manifestaciones en la Salud Bucal• Los fármacos utilizados para el control de la depresión producen  hiposialia y xerostom...
Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el    Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • Considerar trato con el pacient...
Problemas de coagulación
Definición• Grupo de afecciones en las cuales hay un problema  con el proceso de coagulación sanguínea. Estos  trastornos ...
Etiología-   Consecuencia enfermedades hepáticas severas.- hereditarios. Los trastornos hereditarios en la    coagulación ...
Trastornos de la hemostasia
Etiología• Los problemas de coagulación  Condición               Defecto  Enfermedad de von       Es un trastorno heredita...
Patofisiología            • En la hemofilia está alterada la cascada de la coagulación por la              falta del facto...
Fisiopatología y manifestaciones                               • Se manifiesta como una alteración funcional plaquetaria.E...
Púrpura trombocitopénica idiopática                                                            Fisiopatología             ...
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Pronóstico• En la actualidad, gracias a los modernos  tratamientos de concentrados antihemofílicos  de factor VIII y IX y ...
Manifestaciones en la Salud Bucal            • La presentación oral más frecuente son las hemorragias              gingiva...
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Síndrome de Sjögren
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Anemia
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DefiniciónLas anemias pueden clasificarse según su fisiopatología o su morfología
EtiologíaLa causa varía con el tipo de anemia.Las causas potenciales incluyen:• Pérdida de sangre.                     • P...
Epidemiología   Se ha establecido que el 8.7% de los chilenospresentan anemia ferropriva (por déficit de vitamina B12), la...
10 sem manejo-de_pacientes_sistemicamente_comprometidos-grupo_b-16.06.12
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  1. 1. Universidad de Chile Facultad de Odontología Clínica Integral del Adulto Seminario n° 10 MANEJO DE PACIENTESSISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS Integrantes: Constanza Contreras Pilar Cornejo Gerardo Cruces Natalia Derpich Juan Pablo Martínez
  2. 2. Hipertensión Arterial
  3. 3. Definición• Es una elevación anormal de la presión sanguínea que es determinada por cuánta sangre bombea el corazón (gasto cardiaco) y por la resistencia a la circulación sanguínea en el sistema vascular.
  4. 4. Etiología• Hipertensión esencial (80-95% de los casos): causa idiopática.• Hipertensión secundaria a otra patología (renal, endocrina, consumo de fármacos, etc.)• Ambas pueden ser causadas por factores genéticos o ambientales (nutrición, consumo excesivo de sal, alcohol, obesidad, actividad física reducida).• Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con agrupación familiar puede deberse a factores genéticos, siendo el 30- 40% restante resultado de influencias ambientales
  5. 5. Fisiopatología• En la fase de HTA establecida, el patrón hemodinámico se caracteriza por Gasto Cardiaco normal o disminuido y Resistencia Periférica alta.• El mecanismo exacto de la excesiva VC en la HTA primaria o en otros tipos, no es bien conocido.• El aumento de las RP se relaciona, generalmente, con aumento de sustancias vasoactivas que actuarían sobre el músculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular con el resultado final de reducción del calibre vascular.• La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genéticos compartidos con factores ambientales o estilo de vida.
  6. 6. Sodio• Hay indicios de que la alta concentración de sodio participa en el desarrollo de la HTA .• El sodio intracelular facilita la entrada de calcio con el consiguiente aumento de contractilidad en el músculo liso y aumento de RP.
  7. 7. Sistema nervioso simpático• Los hipertensos tienden a tener niveles altos de catecolaminas circulantes, aumento de actividad simpática, mayor FC y aumento de reactividad vascular a Noradrenalina(NA). Estos factores podrían aumentar la PA por sí solos o junto a liberación de renina por las catecolaminas.• La elevación transitoria de la adrenalina con estrés, puede provocar mayor respuesta tensional por la liberación de NA desde las neuronas simpáticas.• En la apnea de sueño, la HTAparece relacionarse con aumentode actividad simpática por hipoxia durante las fases de apnea.• En el tabaquismo habría aumento de liberación de NA presináptica inducida por la nicotina.• También en la HTA asociada a la ingesta de alcohol hay aumento de actividad simpática, además de aumento del GC y alteración de membrana celular.
  8. 8. Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) • El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el daño orgánico secundario. La inhibición o bloqueo farmacológico de sus componentes reduce la PA y disminuye el daño tisular. • La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la formación de AII. La AII participa en la génesis y mantenimiento de la HTA por múltiples mecanismos. • En la HTA se induce expresión génica de la ECA y otros componentes del SRA tisular produciendo aumento local de AII.
  9. 9. • Hipertrofia vascular• Las alteraciones hemodinámicas en la HTA inician un proceso de adaptación en los vasos de resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular, aumento de la matriz extracelular, reducción de la compliance y aumento de resistencia. Estos cambios magnifican la VC y perpetúan la HTA.
  10. 10. Resistencia a la insulina• Desde hace años se conoce la asociación entre HTA e hiperinsulinemia sobre todo junto con obesidad, pero también en no obesos. Los obesos son hiperinsulinémicos por presentar resistencia a insulina.• En la resistencia a la insulina fallaría esta respuesta vasodilatadora(35) y podría ser causa de HTA o potenciarla.
  11. 11. Epidemiología• En el año 2000 el número de personas con HTA a nivel mundial era de 972 millones, se espera que aumente a 1.560 millones para el año 2025.• Estudios realizados a fines de la década de los 80, en poblaciones de 15 años y más en la región Metropolitana y Concepción.mostraron cifras de prevalencia de HTA de aproximadamente 18%, con cifras más elevadas en zonas rurales.• En 1986, la prevalencia de la HTA era de un 8,8% que aumenta a un 11% en 1999 y a 25% en el 2003. Esto equivale a un aumento de 90% en los últimos 5 años.
  12. 12. • La prevalencia aumenta con la edad, con cifras superiores al 70% en los mayores de 65 años.• Las cifras promedio de HTA en personas sanas son discretamente mayores en el hombre que en la mujer (2003).
  13. 13. Tratamiento• Su objetivo de es reducir al máximo las complicaciones cardiovasculares y renales.• Tiene dos componentes reconocidos en las últimas décadas:- Tratamiento farmacológico- No farmacológico, también llamado estilo de vida saludable e incluye evitar el sobrepeso y mantener una actividad física en forma regular. Parte importante es la alimentación, donde se insiste en la disminución de sodio, aumento de consumo de potasio, reducción de calorías y grasas saturadas. Eliminar el consumo de cigarrillo y disminuir el consumo de alcohol.
  14. 14. • Todos los individuos con presión arterial igual o superior a 160/100 mm de Hg o cifras inferiores a esas pero con órganos dañados, deben recibir tratamiento farmacológico .• Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mm de Hg, o sin órganos dañados, deben recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular.
  15. 15. Prevención• Reducción de peso.• Disminución del consumo de sodio.• Hacer actividad física• Moderación consumo de alcohol y cigarrillos.• Programas de relajación.• Estilo de vida saludable.
  16. 16. Pronóstico• La mayoría de las veces, la hipertensión se puede controlar con medicamentos y cambios en el estilo de vida. Por lo que su pronóstico en general es bueno.
  17. 17. Manifestaciones en la Salud Bucal• En general, el tratamiento farmacológico de la HTA es el que produce manifestaciones a nivel de la cavidad oral.• Diuréticos: Hipotensión ortoestática, discrasia sanguínea, boca seca, reacción liquenoide.• Bloqueadores Beta: Hipotensión ortoestática, discrasia sanguínea boca seca, alteraciones del gusto, reacciones liquenoides.• Inhibidores de la ECA: Hipotensión ortoestática, falla renal, neutropenia, pérdida del gusto, boca seca, ulceración, angioedema.• Antagonistas de angiotensina II: Tos, temblores musculares, hipotensión ortoestática, boca seca, angioedema, sinusitis, pérdida del gusto.• Bloqueadores alfa Hipotensión ortoestática, boca seca.
  18. 18. • Bloqueadores de canales de calcio: Hipotensión ortoestática, falla renal, alargamiento gingival, boca seca, alteración del sabor.• Agonista alfa 2 central y otras drogas de acción central: Hipertensión de rebote ante suspensión abrupta, mareo, boca seca, alteración del sabor, dolor parotídeo.• Vasodilatadores directos: Hipotensión ortoestática, discrasia sanguínea, rubor facial, posible aumento del riesgo de sangramiento e infección gingival.
  19. 19. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • Para muchos pacientes la ausencia de stress y la atención dental son mutuamente excluyentes y esos pacientes podrían tener presión arterial elevada, secundariamente al miedo y ansiedad. • Existen varias razones por las que los dentistas debieran registrar las PA a sus pacientes. La primera es que muchos desconocen que tienen HTA. Un 30% de los pacientes tiene HTA no diagnosticada. • Cuando se recibe a un paciente al que se le detectan altos niveles de presión se le debe derivar para evaluación médica. Luego de que la condición hipertensiva se controle , se puede iniciar con la evaluación y tratamiento dental. • Los hipertensos comparado con los normotensos, son menos sensibles al dolor incluyendo pruebas de vitalidad pulpar eléctrica. • Los pacientes que ingieren bloqueadores de los canales de Ca experimentan con una incidencia de entre un 1,7% a 38% sobrecrecimiento gingival, especialmente con nifedipino. • Complicaciones de la xerostomía o hiposialia son las caries clase V, lengua urente, disminución de la retención de protésica removible y dificultad para masticar y deglutir.
  20. 20. Medidas a Considerar Durante la Atención• Se sugiere citar a primera hora en la mañana, el cardiópata y el hipertenso reaccionan mejor en ese horario.• El tiempo de atención es importante. Si se realiza una extracción de un diente con movilidad en 3 minutos, muchos dentistas procederían, pero si en cambio, se presenta un paciente con una pulpitis aguda en un primer molar anquilosado, un dentista sabio recetaría analgésicos y AB y derivaría.• En casos de hipotensión el dentista debiera enderezar el sillón lentamente y dejar al paciente sentado 30 a 60 segundos antes de solicitarle que se pare.• La anestesia general interactúa con los fármacos antihipertensivos.• Se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esperoidales por tiempo prolongado, pues interactúan con la mayoría de los antihipertensivos incrementando la presión.
  21. 21. • Puede presentarse una emergencia de hipertensión maligna con los típicos síntomas de cefaleas, cambios de estado mental, retinopatías y fatiga. Si no se otorga tratamiento pueden ocurrir ceguera, falla renal, infartos al miocardio y AVEs. La presión en estos casos son 225/125 y se debiese transferir inmediatamente al centro de urgencias. Para su manejo agudo por parte del dentista se recomienda Nifedipino de 10-20 mg sublingual, por su eficacia, rapidez de acción (10-15 min), duración (3-6 horas), seguridad, fácil uso, y mecanismo antihipertensivo.• UN DENTISTA PRUDENTE NO DEBIERA ELEGIR ATENDER A UN PACIENTE ASA III CON VALORES DE 175/105 .• El papel de la epinefrina en la anestesia local es controversial. Muchos artículos concluyen que existirían muy pequeños cambios en la PA con dos o tres tubos de anestesia con epinefrina. Ciertamente pacientes ansiosos y que experimentan dolor durante la atención experimentan valores mucho mayores (hasta 40 veces). Por lo tanto el uso de vasoconstrictores en pacientes con HTA no estaría contraindicado.
  22. 22. Diabetes Mellitus
  23. 23. Definición• Es una enfermedad crónica que constituye un conjunto de trastornos y alteraciones metabólicas en el cual la utilización de glucosa está alterada caracterizándose por una constante hiperglicemia .
  24. 24. EtiologíaDiabetes tipo 1 autoinmune:• Se presenta en jóvenes y en adultos. No se observa producción de insulina debida a la destrucción autoinmune células Beta del páncreas esto regulado por células T.Diabetes tipo 2:• Aquí el cuerpo sí produce insulina, pero no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no se distribuye adecuadamente en el organismo. Esto quiere decir que el receptor de insulina de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se observa en adultos, y se relaciona con la obesidad.
  25. 25. FisiopatologíaDiabetes tipos I:Desencadenada por la destrucción progresiva de las células beta de los Islotes deLangerhans debido a un proceso autoinmune.Este fenómeno disminuye hasta un 90% la función de las células productoras de insulina(células beta).La predisposición genética y la exposición a virus son factores a tener en cuenta siestudiamos la patogénesis de esta diabetes. La predisposición a este tipo de diabetes está relacionada en mayor o menor medidacon los antígenos leucocitarios humanos (ALH), ya que si un sujeto portador de estostipos de antígenos se expone a infecciones víricas, se producirá en su organismo ladestrucción de las células beta pancreáticas, bien de forma directa, o bien mediante unproceso de autoinmunidad.
  26. 26. • Diabetes tipo II: Se produce insulina, aunque esta no satisface las necesidades del organismo porque la producción es escasa y resulta insuficiente, o bien por la imposibilidad de ser aprovechada por las células.• En las personas con este tipo de diabetes se observó que existía una mayor incidencia de mutaciones genéticas que conducen a la resistencia insulínica. Esto se ve aumentado considerablemente por la obesidad. La producción de insulina endógena es la característica que diferencia a los tipos I y II. • La diabetes tipo II puede desarrollarse por tres alteraciones metabólicas:• 1) Resistencia a la insulina: puede ser debida a que los receptores insulínicos no responden y/o son escasos en número. Como consecuencia de esto se produce la hiperglucemia, la glucosa no es asimilada por las células y queda en la sangre sin ser aprovechada.• 2) Descenso notable de la producción de insulina: debido a la disminución de la funcionalidad de las células beta causada normalmente por una fatiga de las mismas por una sobreproducción compensatoria de insulina.• 3) Producción inadecuada de glucosa por el hígado: el hígado en lugar de adecuar la liberación a los valores sanguíneos, lo hace de forma fortuita.
  27. 27. Epidemiología
  28. 28. Prevención• Para la diabetes tipo 1 no existe ningún método eficaz por el momento.• En cambio, está comprobado que la de tipo 2, que es la que aparece con más frecuencia, al estar relacionada con la obesidad se puede tratar de evitar en gran medida adoptando unos hábitos de vida saludables:- Realizando ejercicio físico de forma regular.- Abandonando el tabaco y las bebidas alcohólicas.- Siguiendo una dieta sana.
  29. 29. • Para prevenir las hipoglucemias, los diabéticos deben tener en cuenta lo siguiente:-Ajustar las dosis de losmedicamentos a sus necesidades-Mantener un horario decomidas regular idealmente.-Tomar cantidades moderadas dehidratos de carbono antes derealizar ejercicios extraordinarios- Llevar siempre azúcar consigo,en caso de sufrir un shockhipoglicémico.
  30. 30. Tratamiento• El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares: • dieta, ejercicio físico y medicación.
  31. 31. Objetivo:• Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad.• En muchos pacientes con diabetes tipo II no sería necesaria la medicación si se controlase el exceso de peso y se llevase a cabo un programa de ejercicio físico regularmente. Sin embargo, es necesario con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma de fármacos hipoglucemiantes por vía oral.
  32. 32. • Fármacos orales:• Se prescriben a personas con diabetes tipo II que no consiguen descender la concentración de azúcar en sangre a través de la dieta y la actividad física, pero no son eficaces en personas con diabetes tipo I.
  33. 33. • Tratamiento con insulina. En pacientes con diabetes tipo I es necesario la administración exógena de insulina ya que el páncreas es incapaz de producir esta hormona.• También es requerida en diabetes tipo II si la dieta, el ejercicio y la medicación oral no consiguen controlar los niveles de glucosa en sangre.• La insulina se administra a través de inyecciones en la grasa existente debajo de la piel del brazo, ya que si se tomase por vía oral sería destruida en aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguíneo.• Las necesidades de insulina varían en función de los alimentos que se ingieren y de la actividad física que se realiza. Las personas que siguen una dieta estable y una actividad física regular varían poco sus dosis de insulina. Sin embargo, cualquier cambio en la dieta habitual o la realización de algún deporte exigen modificaciones de las pautas de insulina.
  34. 34. Pronóstico• La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual aún no existe cura; sin embargo, el pronóstico para las personas que la padecen varía.• Los estudios muestran que un estricto control del azúcar en la sangre puede prevenir o demorar los problemas en los ojos, los riñones, el sistema nervioso y el corazón.• Los estudios han mostrado que un mejor control de los niveles de azúcar en la sangre, el colesterol y la presión arterial en personas con diabetes ayuda a reducir el riesgo de nefropatía, enfermedad ocular, neuropatía, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.• Sin embargo, se pueden presentar problemas incluso en aquellas personas con un buen control de la enfermedad.
  35. 35. Manifestaciones en la Salud Bucal• Pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal y si tienen, de que tenga mayor severidad, sobre todo en pacientes con un pobre control metabólico.• Debido a la inmunodepresión propia de la enfermedad están más suceptibles a desarrollar infecciones. Se puede reducir el impacto de infecciones orales agudas mediante el control adecuado de glucemia.
  36. 36. • La xerostomía, o boca seca, puede surgir debido a una disfunción de las glándulas salivales, exceso de orina, un problema metabólico o endocrino de base, o el uso de medicación que produce sequedad en la boca como efecto colateral.• Las consecuencias incluyen mayor susceptibilidad a caries dentales e infección por Candida, úlceras, descamación y lengua inflamada
  37. 37. • Síndrome de boca urente: Esta complicación involucra dolor o sensación de ardor que puede ser intensa. Generalmente, no se encuentran lesiones detectables. La causa del síndrome de boca ardiente no es clara, pero se puede relacionar con disfunción salival, candidiasis o anormalidades neurológicas como depresión.
  38. 38. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico
  39. 39. • Un paciente diabético siempre se debe considerar de riesgo.• La mayoría de los tratamientos que realizamos en estos pacientes, generalmente tienen peor pronóstico que en un paciente sano. Más aún si tienen pobre control de su glicemia.• Debido a la inmunosupresión es importante realizar un buen manejo de estos pacientes. Tener precaución al realizar maniobras quirúrgicas debido a la lenta cicatrización de estos pacientes.
  40. 40. Medidas a Considerar Durante la Atención• Realizar detallada anamnesis, incluyendo medicaciones recibidas, grado de control de glucemia, y complicaciones sistémicas. Debido a que el riesgo de complicaciones orales aumenta a medida que disminuye el control de la glucemia, es esencial controlarla para evitar complicaciones y manejar la salud oral.• Los pacientes con diabetes bien controlada y sin complicaciones se pueden tratar de manera similar a los pacientes odontológicos sin diabetes, pero los pacientes con diabetes mal controlada pueden requerir atención especial.• El asesoramiento sobre una adecuada higiene oral es particularmente importante en pacientes con diabetes, en un intento por ayudar a reducir el riesgo de complicaciones orales.
  41. 41. • Antes de tratar a un paciente con complicaciones diabéticas, el odontólogo deberá consultar al médico de su paciente, particularmente si se está considerando una cirugía. Antes, durante y después de la cirugía, se deberá monitorear la glucosa en sangre .• Si vamos a realizar un procedimiento invasivo, quirúrgico , es aconsejable dar profilaxis antibiótica para evitar cualquier infección o complicación probable.
  42. 42. Accidentes Vasculares Encefálicos
  43. 43. Definición• La enfermedad cerebrovascular o accidente cerebrovascular (ACV) es la interrupción del flujo sanguíneo a cualquier parte del cerebro (1).• Se describen tres tipos de ellos:- Tipo isquémico- Tipo hemorrágico- Debido a otras causas• El tipo hemorrágico es más frecuente en la población joven y el isquémico en la población de edad avanzada, y estaría ligada a factores de riesgo tanto genéticos como medioambientales.
  44. 44. Etiología• Este tipo de accidentes son predispuestos debido a la presencia de diversas patologías como: dislipidemia, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, cancer, etc.• Éstas pueden llevar a las siguientes situaciones:- Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina accidente cerebrovascular trombótico.- Un coágulo se puede desprender desde otro lugar en los vasos sanguíneos del cerebro o alguna parte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o un accidente cerebrovascular embólico.- Se rompen las paredes vasculares del cerebro (por ejemplo por trauma) que provoca hemorragia e interrupción de la irrigación sanguínea. (accidentes cerebrovascular hemorrágico).• Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente. (2,4)
  45. 45. PatofisiologíaPueden darse diversas alteraciones dependiendo de qué parte del cerebro esté dañada y la gravedad del accidente,aunque también puede ser asintomático: (3)- Entumecimiento/debilidad repentinos en el rostro, brazos o piernas (especialmente de un lado del cuerpo)- Confusión súbita, dificultad para hablar o entender (disartria, afasia)- Pérdida de la memoria y de la lucidez mental- Problemas repentinos de visión, visión doble o ceguera total.- Dificultad repentina para caminar, mareos, pérdida equilibrio o coordinación de movimientos- Cefalea súbita y severa sin causa conocida. Aumenta al cambiar de posición, agacharse o hacer esfuerzo- Cambios en sensibilidad: afecta tacto y capacidad de sentir dolor, presión, temperatura.- Cambios emocionales, de personalidad y ánimico. Labilidad emocional, angustia, depresión- Dificultad para deglutir y cambios en el sentido del gusto- Falta de control de esfínteres
  46. 46. Epidemiología• En el mundo la OMS indica que es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad.• Un 8% de la población de más de 65 años tiene historial de accidente cerebrovacular. (2)• Tipo isquémico corresponde al 80% de los casos.• Tipo hemorrágico corresponde al 15% de los casos. Prevalencia de accidente vascular cerebral por edad• 5% de los casos debido a otras causas y sexo. AHA 2005• Ha habido un aumento abismante en las últimas décadas debido a los estilos de vida poco saludables de la población.
  47. 47. Prevención y Tratamiento• Los principales consejos para prevenir estos accidentes son (3):- Evitar vida sedentaria.- Consumir frutas y verduras.- Evitar el consumo de grasas.- Evitar tabaquismo.- Controlarse periódicamente con su médico.En cuanto la tratamiento, existe dos tipos:• Tratamiento de Urgencia:- Depende del tipo de accidente por lo que se debe realizar una tomografía computarizada para ver si el ACV fue por un coágulo o sangrado: - anticoagulantes - aspirina - corticoides - cirugía
  48. 48. Prevención y Tratamiento• TRATAMIENTO A LARGO PLAZO (3):- El objetivo del tratamiento después de un accidente cerebrovascular es ayudarle al paciente a recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares futuros.- Pueden Consistir en:• Los anticoagulantes, como heparina o warfarina (Coumadin), se pueden utilizar para tratar de evitar accidentes cerebrovasculares debidos a coágulos sanguíneos.• También se puede utilizar ácido acetilsalicílico (aspirin) o clopidogrel (Plavix).• Se pueden necesitar otros medicamentos para controlar otros factores de riesgo, entre ellos, hipertensión arterial.• Cambio en los hábitos del paciente para evitar nuevos accidentes.
  49. 49. PronósticoEl pronóstico depende de (3):- El tipo de accidente cerebrovascular- La cantidad de tejido cerebral dañado- Qué funciones corporales han resultado afectadas- La prontitud para recibir el tratamiento• Más de la mitad de las personas que tienen un accidente cerebrovascular son capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de cuidar de sí mismas.• Las personas que tienen un accidente cerebrovascular isquémico (accidente cerebrovascular debido a un coágulo de sangre) tienen una mejor probabilidad de sobrevivir que aquéllos que tienen un accidente cerebrovascular hemorrágico (accidente cerebrovascular debido a sangrado en el cerebro).• El riesgo de un segundo accidente cerebrovascular es más alto durante las semanas o meses después del primero y luego empieza a disminuir.
  50. 50. Manifestaciones en salud bucal• Debilidad del paladar o disfagia, parálisis unilateral de la musculatura orofacial. La lengua puede quedar flácida con múltiples pliegues y desviarse al sacarla. (1)• Puede haber pérdida de los estímulos sensitivos en los tejidos orales.• Cuando la lesión cerebral es derecha descuidan su lado izquierdo viéndose reflejado en el acumulo de comida. Tienen que aprender a lavarse los dientes y las prótesis con una sola mano.• La higiene bucal tiende a deteriorarse en el lado paralizado y la alteración de la destreza manual puede interferir con el cepillado. El uso de cepillo de dientes eléctrico puede ayudar.
  51. 51. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico (1)• Identificar factores de riesgo. Aconsejar que controle factores de riesgo o derivar al médico si corresponde.- Aplazar las acciones dentales invasivas en pacientes que han tenido derrames cerebrales isquémicos durante 6 meses después del evento.- Importante comunicarse de manera clara con el paciente que ha experimentado este tipo de accidentes, hablando despacio, cara a cara, con claridad y usando lenguaje simple que pueda comprender. Hacer preguntas simples (si/no)- Escuchar y analizar cuidadosamente las expectativas de este tipo de pacientes.- Se aconseja profilaxis profesional frecuente (según incapacidad motora)- Evaluar la indicación de prótesis removibles por la posible complicación de retirar y colocar a diario.- Importante considerar en el pronóstico de cualquier tratamiento dental, el factor motriz que puede afectar un correcto higiene bucal. Una opción es el uso de cepillos eléctricos.- Controles periódicos de manera de evitar futuros tratamientos demasiado estresantes.
  52. 52. Medidas a Considerar Durante la Atención • Sesiones cortas de tratamiento, no estresantes, a media mañana son convenientes para estos pacientes (1). • Importante que acudan acompañados y tener claro los medicamentos que consumen ya que algunos disminuyen flujo salival. • Precaución con el tratamiento con fármacos anticoagulantes, para prevenir complicaciones hemorrágicas en la atención: INR < 3, si no, interconsulta. • Aplicar anestesia en mínima cantidad, con vasoconstrictor y No usar hilo separador con adrenalina • En la toma de impresiones, debemos ser cuidadosos con el manejo muscular debido a su hipotonicidad muscular. • Puede verse alterada la deglución, por lo que se debe ocupar buenos materiales de impresión, para no arriesgar al paciente a ello, ojalá siliconas o un buen alginato que impida que se trague accidentalmente. • Se recomienda atenderlos en posición vertical para evitar que cuerpos extraños ingresen a la faringe (1.5).
  53. 53. Insuficiencia Renal
  54. 54. Definición• Pérdida de la capacidad de los riñones para depurar solutos, concentrar la orina y conservar los electrolitos con el consiguiente deterioro de la función renal, por tanto ocurre la retención de diversos productos de desechos del metabolismo como la urea, nitrógeno ureico y creatinina (estado denominado azoemia). (6)• Se clasifica en (6):- Aguda: se produce por un daño repentino que si no es controlado puede llevar a daño permanente.- Crónica: se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones.
  55. 55. Etiología• Su origen puede estar dado por múltiples entidades, como (7):- Glomerulopatías primarias o secundarias- enfermedades metabólicas, como diabetes mellitus.- inmunológicas como lupus eritematoso sistémico.- Neoplásicas.- hipertensión. Inicialmente el paciente puede no manifestar síntomas, siendo sólo posible detectar anormalidades en los exámenes de laboratorio, con una disminución en la tasa de filtración glomerular. (normal: 90 a 120 mL/min/1.73 m2) (7)• Estas condiciones llevan a un daño renal irreversible cuando la destrucción de nefrones o partes específicas de éstos, como glomérulo, túbulos renales y vasculatura renal, supera el 80% de la masa orgánica disponible (7).
  56. 56. Patofisiología (7)Los signos y síntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtración glomerular alcanza 5-10 ml/minuto.Los primeros síntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminuciónen la concentración de orina y comienzos de anemia.Una vez producida la falla renal, se manifiesta con:- Acidosis metabólica- Disminución de valores plasmáticos de K y P.- Síndrome urémico.- Presencia de síndrome frecuente: náuseas, vómito matinal, pérdida del apetito, astenia, adinamia, intolerancia a los cambios de temperatura, estado mental alterado, irritabilidad y alteraciones neurológicas, otras alteraciones como cambios en la coloración de la piel y el olor a amoníaco de la respiración también son característicos.- Nivel cardiovascular: puede haber falla cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, pericarditis, arritmias y edema periférico.- Hipertensión arterial (complicación más habitual)
  57. 57. Epidemiología• En Chile, la prevalencia de la ERC según la Encuesta Nacional de Salud 2003, del Ministerio de Salud (8):• Prevalencia de ERC en fases 3 y 4 (VFG de 30-59 y 15-29 mL respectivamente) es 5,7% y 0,2%, respectivamente.• Estos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 años y particularmente en mayores de 65 años.• Según la Encuesta de Diálisis en Chile: si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia de ERC en fase 5 correspondería aproximadamente a 0,1%.
  58. 58. Prevención y Tratamiento• Básicamente se orienta hacia (7):A-Tratamiento conservador de la IRC: destinado a prevenir y corregir alteraciones metabólicas y preservar la función remanente. a. Modificación de la dieta, para controlar anomalías metabólicas e intentar retrasar la progresión de la IR. b. Tratamiento farmacológico de la HTA secundaria. c. Tratamiento de acidosis y anemia: cuando el hematocrito es inferior al 30%. (Se recomienda medir el hematocrito por lo menos una vez al mes)B- Tratamiento de sustitución renal: cuando ya no es posible el control de las anomalías metabólicas con las medidas conservadoras. Tenemos: Diálisis: permite artificialmente la remoción de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo desde la sangre. En general se efectúan 3 sesiones por semana que duran entre 3 y 4 hrs. Trasplante renal: mejora calidad de vida y supervivencia en aquellos pacientes con IR irreversible, donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80-90% al año del trasplante.
  59. 59. Pronóstico• Esta condición es muy propensa de volverse permanente y progresa rápidamente, por lo que el pronóstico es desfavorable si no se controlan sus principales factores.• El pronóstico puede mejorar con (8):- A mejor control de la presión arterial, mejor es la preservación de la filtración glomerular.- Al reducir la proteinuria se observa una menor velocidad de declinación de la función renal.- El control de la Diabetes 1 y 2 mejora el control de la albúmina reduciendo la progresión de la IR.• Se ha establecido el concepto de renoprotección, siendo las principales medidas recomendadas el control farmacológico de la presión arterial y la reducción de la proteinuria
  60. 60. Manifestaciones en la Salud Bucal (7,9)• Hiperplasia gingival: por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del canal del Ca (si el paciente mejora su higiene oral se reduce posibilidad de esta complicación).• Xerostomía: en pacientes en diálisis, por restricción en ingesta de fluidos, efecto adverso a medicamentos.• Halitosis/ mal gusto: pacientes con uremia tienen hálito a amonio. Algunos se quejan de gusto alterado o metálico o sensación de lengua agrandada.• Lesiones de la mucosa: lesiones liquenoides por drogas (beta bloqueadores); leucoplasia pilosa (por inmunosupresión transplantados). Estomatitis urémica (como mancha blanca, roja o grisácea) la debido a derivados de nitrógeno elevados y trauma de mucosa (falta evidencia)• Tumor maligno de la mucosa: transplante renal predispone a displasia epitelial y carcinoma de labio inferior. Pacientes inmunosuprimidos más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin.• Infecciones orales: queilitis angular y candidiasis pueden observarse más frecuentemente por administración de antibióticos profilácticos. Infección viral (herpes), muy frecuente en transplantados, (gracias a los antivirales se ha reducido esto).• Lesiones óseas: por la hiperfosfatemia, hipocalcemia, pérdida de activación de vit D, e hiperparatiroidismo secundario, frecuente encontrar movilidad dentaria y en la Rx periapical pérdida de corticales y aspecto de hueso osteoporótico.
  61. 61. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico (7)• Los pacientes con IRC requieren de consideraciones específicas previas al tratamiento odontológico, en especial en relación con el sangrado, riesgo de infección y medicación.• Es de fundamental importancia conocer los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, y tener permanente interconsulta con el médico, ante cualquier procedimiento odontológico.• Debido a la condición de IR propiamente tal, sumada a diabetes, hipertensión, coagulopatías, etc.; el pronóstico en tratamientos dentales se ve claramente alterado.
  62. 62. Medidas a Considerar Durante la AtenciónPrincipalmente 3 tipos de pacientes (7):• En pacientes bajo tratamiento médico conservador:- Cuando el paciente se encuentra controlado puede realizarse una atención odontológica convencional.- En aquellos sin un control conveniente, además de la interconsulta con el médico tratante, se indica previo al inicio del tratamiento odontológico un hemograma completo y pruebas de coagulación.- Es imprescindible la monitorización de la presión arterial al inicio y al final de la sesión, por la labilidad del equilibrio homeostático que presentan estos pacientes.- Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica en esta etapa del tratamiento.- Anestésicos locales son bien tolerados, el uso de vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no sobrepasen 0,2 mg. de epinefrina o 1 mg. de levonorepinefrina. Un margen de seguridad adecuado es de 0,054 mg. de epinefrina, lo que es equivalente a 3 cartuchos de anestésico a una concentración de 1:100.000.- El estado hipertensivo asociado a la disfunción renal es otro parámetro de selección farmacológica, no se recomienda el uso de anestésico con VC adrenérgico cuando las cifras sean mayores a 160 mmHg en la presión sistólica y 100 mmHg en la diastólica. En tales casos lo indicado será el control de la PA más que el cambio de VC.
  63. 63. Medidas a Considerar Durante la Atención• En pacientes dializados (2):- Indagar sobre la frecuencia y características de la diálisis, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el paciente tiene respecto a su calidad de vida. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento odontológico.- Tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis, ya que en ese momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. Ello sumado a la necesidad de metabolización del anticoagulante empleado.- Se recomienda realizar los procedimientos quirúrgicos por lo menos 8 horas después de finalizada la diálisis; la mejor opción es planear el tratamiento al día siguiente.- En individuos bajo hemodiálisis se ha reportado endocarditis infecciosa que afecta tejido cardiaco previamente sano. Evaluar posibilidad de profilaxis antibiótica.• En pacientes trasplantados (2):- En el paciente candidato a recibir trasplante renal el tratamiento odontológico previo es obligatorio e ineludible.- Durante la fase temprana de postrasplante, primeros 3 meses siguientes al trasplante, el paciente estará severamente inmunodeprimido, cualquier manejo odontológico sólo debe incluir situaciones de urgencia. En caso de ser requerido un proceso invasivo, debe realizarse en centros interdisciplinarios especializados.
  64. 64. Insuficiencia Hepática
  65. 65. Definición• La insuficiencia hepática o fallo hepática es la incapacidad del hígado para llevar a cabo su función sintética y metabólica, como parte de la fisiología normal. Son dos las formas reconocidas:- Insuficiencia hepática aguda- Insuficiencia hepática crónica
  66. 66. EtiologíaInsuficiencia hepática aguda Los datos disponibles en Chile sugieren que la etiología más frecuente de la FHA es la hepatitis viral por virus.
  67. 67. EtiologíaInsuficiencia hepática crónica • Las causas de daño hepático crónico son: • - Esteato hepatitis: alcohólica y no alcohólica • - Hepatitis crónica : virus, autoinmune y fármacos • - Colestasia crónica • - Hígado congestivo crónico • - DHC criptogénico • - Enfermedades Metabólicas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 antitripsina. • - Vasculares: Sd. De Budd Chiari , enfermedad veno-oclusiva, trombosis de la porta
  68. 68. Patofisiología • Trastorno de inicio súbitoInsuficiencia hepática aguda • Paciente que cursa un cuadro ictérico, aparezcan síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos progresando luego hacia el compromiso de conciencia (encefalopatía hepática) y una falla multiorgánica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud variable y evolutivo y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía hepática. En etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de la hipertensión endocraneana . • En el examen físico generalmente se observan equímosis y hematomas, lo que señala la presencia de coagulopatía importante. El paciente puede estar moderadamente bradicárdico y con presiones arteriales límites a pesar de observarse bien perfundido lo que revela un estado de vasodilatación periférica significativa. Es frecuente la presencia de edema.
  69. 69. Insuficiencia hepática crónica Patofisiología • En el daño hepático crónico, se llegara como etapa final a la cirrosis hepática; ésta se define como una fibrosis hepática difusa de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita nódulos de parénquima remanente o con regeneración atípica (nódulos de regeneración). De manera que todo este cambio morfológico del hígado produce daño permanente sobre el hígado; en donde la causa más frecuente es el alcohol, el que va provocando un proceso inflamatorio destructivo que lleva finalmente a la fibrosis, alterando la morfología y funcionalidad de éste órgano. A pesar de que el alcohol es una de las noxas más comunes que genera daño hepático, tenemos muchas otras como fármacos, virus hepatotropos, causa de no alcohólica, cada uno de estos agentes causa un daño hepático de una forma diferente, por ejemplo; frente a una infección viral, se desencadena una cascada de mecanismo que finalmente lleva a activar mecanismo de apoptosis de los hepatocitos.
  70. 70. Epidemiología• La incidencia de IH Fulminante (o aguda) no es completamente conocida. En Estados Unidos, ocurren aproximadamente 2.000 casos de IHF al año, con una causa no identificable en 15-50% de los casos y una mortalidad global (sin trasplante hepático) de 80%• Las causas mas frecuentes son:• En IHC el Consumo excesivo de alcohol, ocupa hasta el 50% en Chile.• Infección por Virus de la Hepatitis. El VHC es el principal responsable del IHC por virus en Chile (prevalencia de 0,22% y 0,3% en los grupos de donantes de sangre estudiados).
  71. 71. Tratamiento • En los pacientes con IHA debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos y donde existan las condiciones para realizar el diagnóstico etiológico inmediato,Insuficiencia hepática aguda detectar y tratar las complicaciones y de ser posible, realizar el trasplante hepático. • - Los pacientes serán ingresados en UCI, donde se procederá a la colocación de vías venosas y/o arteriales, sondas nasogástricas, monitorización de constantes y control específico de complicaciones. • - Control del edema cerebral. En sitios con experiencia, y pese a que no está exento de riesgo, se procederá a la monitorización de la presión intracraneal con dispositivos extradurales. Los incrementos de presión por encima de 30 mm de Hg deberán ser controlados con el uso de manitol al 20 %. • - Control de la encefalopatía con las medidas habituales, tales como reducción del aporte nitrogenado, control de los factores desencadenantes y empleo de lactulosa o antibióticos no absorbibles.
  72. 72. • Control de la coagulopatía mediante el empleoInsuficiencia hepática aguda de plasma fresco y/o plaquetas en aquellos casos con trastornos hemorrágicos clínicos. • Control de la hipoglucemia. Se realizará mediante la infusión de mezclas de soluciones de glucosa en infusión continua y monitorización estrecha de las glucemias. • Reconocimiento y tratamiento precoz de las infecciones, ya que la presencia de una infección generalizada contraindica el trasplante
  73. 73. Tratamiento • Generalmente corresponde a personas que pueden realizar actividades cotidianas en forma normal.Insuficiencia hepática crónica • Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias crónicas. En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas del complejo B y ácido fólico. • En pacientes con encefalopatía crónica se debe restringir aminoácidos-aromáticos, existen preparados comerciales a base de aminoácidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Dieta de Matzkies). • Prohibir el consumo de alcohol. • El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y antiinflamatorios. • A estas medidas se debe agregar manejo y prevención de las complicaciones del IHC, como son la prevención primaria y secundaria de hemorragia digestiva y Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE), la detección precoz del carcinoma hepato-celular que se realiza en forma sistemática en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografía hepática y a-fetoproteína cada 6 meses. • El trasplante hepático se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicación severa con descompensación del IHC, que suponen un pobre pronóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo suficientemente importante
  74. 74. Pronóstico• El pronóstico de estos pacientes es muy malo y la mortalidad es muy elevada (de 60 a 80 %). Sin embargo, algunos elementos clínicos y humorales han sido identificados como factores pronósticos. La edad inferior a los 10 años o superior a los 40, la encefalopatía grados III y IV, la etiología desconocida o por reacciones de hipersensibilidad y la presencia de severos trastornos en la coagulación se consideran como elementos que ensombrecen el pronóstico.• En contraste, en los casos a causa de infección por los virus A o E y en la sobredosis por paracetamol sin acidosis, el pronóstico es mejor. La supervivencia es más alta entre los casos con una forma fulminante, comparados por los que se presentan con el tipo subfulminante.
  75. 75. Manifestaciones en la Salud Bucal• CIRROSIS HEPÁTICA:- Halitosis ("fetor hepaticus"), se asocia a encefalopatía hepática avanzada, gingivorragia, Otras manifestaciones dependen de las causas específicas de la cirrosis: Por ejemplo, liquen plano en la infección por hepatitis C, caries por xerostomía asociada a síndrome de Sjögren en cirrosis biliar primaria, etc.
  76. 76. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • En caso que nos toque atender a uno de estos pacientes, lo mas probable es que sea crónico. • La gran repercusión en la cavidad oral, el problema de coagulación consiguiente al daño hepático. Por esto se deben considerar las precauciones antes de realizar tratamientos invasivos. • El tratamiento en pacientes graves es mas complejo, debido a que están hospitalizados y además el pronostico general es malo. La intervención debe apuntar a reducir focos infecciosos que contribuyan a la falla orgánica.
  77. 77. Medidas a Considerar Durante la Atención • Mantener la asepsia durante todo el procedimiento. • Realizar solo lo estrictamente necesario. • Evitar cirugías por riesgo de hemorragias.} • Dado que el metabolismo hepático está alterado, es impredecible que ocurra con administración de medicamentos • Es posible que esté alterada la hemostasis y existe riesgo de hemorragia por trombocitopenia y reducción de factores de la coagulación • Existe aumento de riesgo de infección o que se disemine más rápidamente. • Por eso es conveniente conversar con el médico tratante y en lo posible debe tenerse exámenes recientes de: – Perfil bioquímico (bilirrubina sérica, albúmina sérica, AST, ALT, Gama glutamil transpeptidasa) – Hemograma completo, incluyendo recuento de plaquetas – Tiempo de tromboplastina (vía intrínseca) y de protombina (vía extrínseca). Valores normales de estos deben ser: 11 a 15 seg para tiempo de protrombina, y de 25 a 35 seg para tiempo de tromboplastina parcial. Si estos valores están al doble NO deben realizarse acciones quirúrgicas ni peridontales, y el paciente debiera ser hospitalizado y administrársele los factores faltantes.
  78. 78. Osteoporosis
  79. 79. Definición• 1991 "enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura“• Criterio Diagnóstico OMS 1994: – Normal: entre +1 y -1 DMO (Densidad mineral ósea) – Osteopenia: entre -1 y -2,5 DMO – Osteoporosis: bajo -2,5 DMO – Osteoporosis grave: bajo -2,5 DMO + fracturas
  80. 80. Etiología• La osteoporosis se puede dividir entre: – Primaria: Post-menopáusica en mujeres y Osteoporosis senil en hombres. • Hombres y mujeres asisten ambos a una Fase involutiva tipo II, de tipo lenta y continua y debida a falla en la actividad osteoblástica. Mujeres asisten a la Fase Involutiva tipo I, relacionada directamente con hipoestrogenismo, es una pérdida acelerada y autolimitante. – Secundaria: Asociada a enfermedades hereditarias, adquiridas o alteraciones fisiológicas.
  81. 81. Cisternas M. Osteoporosis, Disponible enhttp://escuela.med.puc.cl/publ/apuntesreumatologia/Pdf/Osteoporosis.pdf
  82. 82. Patofisiología• Peak de masa ósea entre los 25 y 30 años de edad• Depende de múltiples factores: Genético, nutricional, endocrino.• El balance entre formación y resorción ósea se mantiene hasta los 40 años de edad.• La edad y la menopausia son determinantes en la inclinación del equilibrio hacia la pérdida de masa ósea.• Esteroides sexuales inhiben acción de IL-6 e IL-11, las cuales son fundamentales en el equilibrio entre su actividad osteoclástica y osteblástica.
  83. 83. Epidemiología• Enfermedad crónica no transmisible del adulto, por tanto inserta dentro del cambio demográfico que experimenta nuestra población.• Chile no cuenta con estudios de prevalencia de osteoporosis, sólo se cuenta con cifras de egresos hospitalarios de fractura de cadera, una de las más frecuentes relacionadas a la enfermedad.• Según estas cifras existe una relación directa entre fracturas de cadera con aumento del factor edad y con el factor sexo femenino.
  84. 84. Factores de riesgoLa influencia relativa de cada factor de riesgo está determinada por la edad en que se presente dicho factor.Edad Cada década aumenta el riesgoHerencia - Raza blanca y oriental mayor riesgo - Mujeres mayor riesgo que hombre - Fractura de parientes en primer grado - Polimorfismo para receptor de vitamina D y gen del colágeno tipo IAmbientales - Nutricionales: Ingesta de Calcio o vitamina D deficiente -Ejercicio: sedentarismo, carga mecánica excesiva -Fármacos: anticonvulsivantes, corticoides, furosemide, sedante -Trauma: condiciones favorecedoras de caídas - Tabaquismo, ingesta excesiva de café o alcoholEndocrinos Hipogonadismo, hipercortisolismo, hiperparatiroidismo, hipertiroidismoEnfermedades crónicas Gastrectomía, daño hepático crónico, insuficiencia renal crónicaCaracterísticas del hueso Masa ósea, tamaño y geometría, microarquitectura, remodelamiento óseo, fracturas previas
  85. 85. Prevención y Tratamiento • Prevención primaria: dirigida principalmente a evitar el contacto con factores de riesgo, es decir, consumo adecuado de nutrientes, actividad física moderada, y control de factores como tabaquismo y alcohol. Medidas aplicables en edad temprana y que perduran todas la vida. Uso de terapia hormonal de reemplazo. • Prevención secundaria: Detección temprana de la enfermedad, recurrir a tamizajes en poblaciones de riesgo. • Prevención terciaria: Reducción del riesgo de complicaciones propias de la enfermedad, dirigida a los factores predisponentes a fracturas en general y que buscan recudir la incidencia de fracturas en hueso osteoporótico.Valdivia G. Epidemiología de la osteoporosis. Boletín Escuela de Medicina PUC. Disponible en:http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/osteoporosis/EpidemiologiaOsteoporosis.html
  86. 86. Tratamiento• Un tratamiento ideal estaría destinado a disminuir la reabsorción de hueso y aumentar la formación del mismo.• Inhibidores de reabsorción ósea: – Calcio. Meta análisis indica que intervenciones con calcio en mujeres post menopáusicas aumenta en un 2% la densidad ósea, pero no demostró una incidencia significativa en fracturas vertebrales. – Estrógenos: Aumenta la resistencia a reabsorción ósea mediada por PTH. Sin embargo, un estudio de 2002 concluyó que las mujeres tratadas con estrógenos tenían también un riesgo levemente mayor de padecer enfermedades cardiovasculares y cáncer de mama. Por esto su uso está limitado por el control de los factores de riesgo cardiovasculares y exámenes mamarios frecuentes. – Calcitonina: Disminuye la reabsorción ósea inhibiendo la actividad de osteoclastos. – Vitamina D: Aumenta la absorción intestinal del calcio a través de la estimulación de la producción de una proteína que fija el calcio a nivel intestinal. La evidencia avala la disminución del riego de fractura en pacientes que usan vitamina D asociada a Calcio.
  87. 87. Bifosfonatos• Los Bifosfonatos (BPs) son un potente inhibidor de osteoclastos y son considerados como la terapia de elección en enfermedades que afectan el metabolismo óseo tales como la osteoporosis.• Su mecanismo de acción incluye alteraciones en el ciclo celular de osteoclastos así como inducción de su apoptosis, aunque también se han descrito otros efectos (anti-invasivos, anti-angiogénicos, y anti- migratorios).• Recientemente se ha observado que Pamidronato y Zoledronato podría llevar a exposiciones óseas dolorosas llamada Osteonecrosis de maxilaes. Si bien se puede manifestar espontáneamente se conocer factores de riesgo para su aparición, como radioterapia, uso de corticoides. Por tanto los pacientes que se sometan a terapia con bifosfonatos deben realizar una adecuada revisión odontológica.
  88. 88. Pronóstico• En general el pronóstico de osteoporosis es favorable pues si bien es una enfermedad que no se puede sanar, sí se puede controlar satisfactoriamente, poniendo énfasis en las medidas preventivas , se pueden evitar las complicaciones directas de la enfermedad cuya manifestación más importante es la fractura en pacientes adultos mayores.
  89. 89. Manifestaciones en la Salud Bucal• Disminución de reborde alveolar: como consecuencia de los mecanismo patofisiólogicos de osteoporosis.• Disminución de masa ósea y densidad ósea maxilar.• Edentulismo: la pérdida dentaria en pacientes con osteroporosis es 2,4 veces mayor que en pacientes sanos.• Disminución de espesor de cortical ósea: adelgazamiento a nivel del ángulo mandibular de la cortical ósea que sugiere pérdida ósea generalizada.• Defectos periodontales: se observa que personas con niveles adecuados de minerales tienen menor tendencia a perder dientes y desarrollar sacos periodontales que pacientes con osteoporosis.
  90. 90. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • Bifosfonatos e implantes: • Un importante tema que ha cobrado una atención relevante en términos del uso de bifosfonatos, especialmente en altas dosis, es la posibilidad de ocurrencia de un efecto secundario, la osteonecrosis de los maxilares. • Existe un consenso general en no contraindicar implantes dentales en pacientes bajo tratamiento de osteoporosis con bifosfonatos orales.
  91. 91. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • En cuanto al uso de prótesis podemos esperar que exista un desajuste de ellas al año de uso. • En cuanto a reparación, rebasado, impresiones, se debe evitar la sobrecompresión de hueso para no activar una respuesta osteoclástica. • Considerar además, dificultad en deambulación de pacientes, esfumación de cortical ósea, riesgos de fracturas por caídas.
  92. 92. Artritis / Artrosis
  93. 93. Definición• Artritis reumatoídea: Enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, que se expresa en las articulaciones llevando a distintos grados de limitación funcional. Si no se logra el control puede llevar a destrucción de articulaciones y deformaciones.• Artrosis: Enfermedad que afecta las articulaciones sinoviales y que se caracteriza por una pérdida de cartílago articular y una remodelación y sobrecrecimiento del hueso adyacente.
  94. 94. Etiología• Artritis. Etiología desconocida.• Artrosis: si bien su causa es desconocida, podemos clasificarla en: – Primaria: generalizada o erosiva – Secundaria: • Alteración del desarrollo • Trauma • Inflamatoria • Metabólica • Endocrina • Necrosis ósea avascular • Neuropática
  95. 95. Patofisiología• Artritis reumatoídea: existe una inflamación articular, mediada por linfocitos T, y una destrucción articular, mediada por tejido de granulación que destruye al cartílago y al hueso.• Artrosis: es un desorden de toda la articulación, afectando cartílago, hueso, membrana sinovial, y cápsula articular. Lo característico es la aparición de área focales de daño del cartílago con pérdida de volumen de este y fibrilación, el sitio de aparición está determinado por factores mecánicos.
  96. 96. EpidemiologíaArtritis reumatoídea: - Único estudio a nivel nacional indica una prevalencia de 0.46 % (entre 27.000 y 90.000 pacientes extrapolando los datos al censo 2002) - Proporción mujeres/hombres = 8:3Artrosis: Enfermedad articular más frecuente Prevalencia aumenta con la edad y en sexo femenino Según Encuesta Nacional de Salud 3,8% de población refiere padecer artrosis.
  97. 97. Prevención y Tratamiento
  98. 98. Tratamiento• Artrosis: – Educación al paciente sobre su enfermedad y diferenciarla de Artritis reumatoídea – Terapias físicas: ejercicios suaves y diarios para mantener movilidad y potencia de las articulaciones – Reducir carga articular: mejora el pronóstico. Uso de bastón, evitar impacto excesivo, obsesos deben bajar de peso. – Tratamiento farmacológico: Analgésicos simples es útil según dolor. AINES alivian dolor y rigidez por un plazo corto, sin embargo sus efectos colaterales por toxicidad aumentan con el tiempo.
  99. 99. Tratamiento• Artritis: – Medidas generales de educación, reposo, terapias físicas y ocupacionales. Se alternan periodos de reposo y de actividad para disminuir inflamación y mantener movilidad de articulaciones. – Farmacológico: AINES, analgésicos, Esteroides, Antirreumáticos.
  100. 100. Pronóstico• Artritis reumatoídea: Sólo un 10% de enfermos logran una remisión prolongada de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes muestra un curso de enfermedad progresivamente lento, con mejoras y exacerbaciones.• Artrosis: Existe un pronóstico favorable en caso de ausencia de obesidad e inestabilidad articular. Por lo general existe una mejoría sintomática de la enfermedad.
  101. 101. Manifestaciones en la Salud Bucal• Artrosis: – Xerostomía por fármacos – Crepitación y disminución en rangos de movimientos mandibulares – Alteración morfológica articular• Artritis reumatoídea: – Hipersensibilidad al ocluir – Disminución de la movilidad articular – Erosiones articulares al examen radiográfico – Aplanamiento del cóndilo – Limitación de la apertura bucal
  102. 102. Medidas a Considerar Durante la Atención • Artritis Reumatoídea – Pesquisar en el examen general signos de la enfermedad para derivación oportuna – Los fármacos usados en el tratamiento de la AR pueden producir úlceras orales, queilitis, estomatitis (AINES, sales de oro, metotrexato). – Petequias, hemorragia en encías como consecuencia de una trombocitopenia debida a penicilamina, sales de oro, azatioprina, sulfasalazina, por el uso de AINES que favorecen la disminución de la adhesividad plaquetaria. – Con el uso de penicilamina se pueden generar trastornos en el gusto que puede llegar a la ageusia. – El uso de corticoides en dosis altas y/o inmunosupresores predisponen a infecciones por gérmenes oportunistas como Cándida Albicans. – La ciclosporina produce hiperplasia gingival. – La cloroquina otro de los medicamentos utilizados frecuentemente en el tratamiento de las AR produce hiperpigmentación de piel y mucosas además de sabor amargo en la boca.
  103. 103. Depresión
  104. 104. Definición• Alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativos, emocionales, pensamientos y comportamientos, y ritmos vitales que persisten por un tiempo habitualmente prolongado.
  105. 105. Etiología• La causa precisa de los trastornos del ánimo no es conocida, pero existe abundante información que muestra que en su génesis participan factores biológicos y psicosociales.• Aspectos biológicos – Factores genéticos – Factores neuroquímicos – Factores neuroendocrinos – Factores cronobiológicos – Factores neurobiológico-conductuales• Aspectos psicosociales
  106. 106. Epidemiología• En Chile existen dos estudios de prevalencia: – Estudio de Trastornos Mentales Comunes en Santiago: Prevalencia semanal de 2,7 % para hombres y 8,0 % para mujeres. – Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiatrica: Prevalencia de 6,4 % para hombres y 11,3 % para mujeres.
  107. 107. Prevención y Tratamiento• Depresión leve a moderada: – Tratamiento integral: • Intervención psicosocial • Farmacoterapia• Depresión Severa – Tratamiento integral: • Intervención psicosocial • Farmacoterapia • Psicoterapia
  108. 108. Pronóstico• Los trastornos del ánimo son altamente recidivantes y su curso natural tiende a ser progresivo en términos de frecuencia y gravedad de los episodios.• Los episodios depresivos severos se asocian a tasas de suicidio entre 10 y 20%.• Los trastornos bipolares son aún mas recidivantes que los trastornos depresivos.
  109. 109. Manifestaciones en la Salud Bucal• Los fármacos utilizados para el control de la depresión producen hiposialia y xerostomía.• Una de las principales consecuencias es el aumento sostenido de la prevalencia de caries, trastornos infecciosos de encías y mucosas orales.• En especial los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y clomipramina tanto por su acción anticolinérgica como por el efecto adrenérgico y serotoninérgico que altera y disminuye la saliva. Los antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptación de la serotonina (como la fluoxetina) también poseen, aunque en menor grado, cualidades hiposalivantes.
  110. 110. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • Considerar trato con el paciente, debido a que puede influir en la adherencia al tratamiento. • Puede aumentar la disconformidad en el uso de prótesis dentales. • Impartir un intenso programa de educación y motivación que mejorará el pronóstico.
  111. 111. Problemas de coagulación
  112. 112. Definición• Grupo de afecciones en las cuales hay un problema con el proceso de coagulación sanguínea. Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y prolongado después de una lesión o iniciarse de manera espontánea.• Coagulación: es una fase de la hemostasia que tiene como finalidad la transformación del fibrinógeno a fibrina, una proteína insoluble que formará mallas dotando de estabilidad y resistencia al agregado.
  113. 113. Etiología- Consecuencia enfermedades hepáticas severas.- hereditarios. Los trastornos hereditarios en la coagulación más comunes son la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia.- Causados por un efecto secundario de ciertas medicinas.- Déficit de vitamina K
  114. 114. Trastornos de la hemostasia
  115. 115. Etiología• Los problemas de coagulación Condición Defecto Enfermedad de von Es un trastorno hereditario, autosómico dominante Déficit o defecto del factor vW que causa mala adhesión Willebrand plaquetaria, a veces también deficit de factor VIII. Hemofilia A Déficit de factor VIII. ligada a X-Recesiva, por lo tanto son hombres los afectados, mujeres las portadoras, y el hombre afectado no transmite la condición salvo a sus hijas que serán portadoras. Hemofilia B Déficit de factor IX. ligada a X-Recesiva Trombocitopenia Plaquetas destruidas por el sistema inmune primaria o idiopática Enfermedad hepática Déficit de múltiples factores de la coagulación. Hipertensión porta
  116. 116. Patofisiología • En la hemofilia está alterada la cascada de la coagulación por la falta del factor VIII (hemofilia A) y factor IX (hemofilia B), esto lleva a que no e produzca la transformación de la protrombina a trombina y por consiguiente la consolidación del coagulo con la fibrina estabilizada.Hemofilia • El diagnóstico se suele realizar en la historia clínica. Se puede sospechar una hemofilia por antecedentes hemorrágicos familiares de presentación exclusiva en varones, por la respuesta exagerada a pequeños traumatismos o manipulaciones quirúrgicas, o por el hallazgo en pruebas de hemostasia sistemáticas, de una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), acompañados de tiempo de hemorragia y protrombina normales. El diagnóstico definitivo se establece al comprobar el descenso o la ausencia de la actividad procoagulante del factor VIII plasmático.
  117. 117. Fisiopatología y manifestaciones • Se manifiesta como una alteración funcional plaquetaria.Enfermedad de Von Willebrand Es un desorden común de la sangre, por deficiencia o disfunción del factor von WiIlebrand (vWF), El factor vWF participa en dos funciones principales: la hemostasia primaria y la coagulación intrínseca, ya que media la adhesión de las plaquetas al sitio del daño vascular y estabiliza el factor VIII en la circulación . • Se manifiesta con: – bajos niveles de actividad coagulante del factor VIII en plasma (VIIIc), y – un tiempo de sangrado prolongado
  118. 118. Púrpura trombocitopénica idiopática Fisiopatología • Relativamente frecuente, se produce una alteración de plaquetas aislada en individuos sanos. • Se manifiesta aguda y crónica. • La PTI aguda se presenta con más frecuencia en niños. Se caracteriza por un inicio súbito con trombocitopenia, que da lugar a hematomas, hemorragias y petequias, pocos días o semanas después de una enfermedad vírica. Suele ser un proceso autolimitado, que remite, en general sin secuelas. • La PTI crónica es más frecuente en adultos y su inicio puede ser súbito o insidioso. Es tres veces más común en mujeres que en hombres y su etiología es desconocida • Mecanismo patogénico es una destrucción periférica de las plaquetas, de base inmunológica con la detección de anticuerpos antiplaquetarios. • La clínica deriva del déficit plaquetario, por lo que consiste en hematomas y hemorragias de gravedad variable, así como petequias y equimosis.
  119. 119. Epidemiología• La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones, mientras que la hemofilia B lo hace en uno de cada 30.000. Así, la hemofilia A representa aproximadamente un 85% de los casos de hemofilia y la hemofilia B se sitúa en torno al 15%.• En chile: 42,40% de las personas con hemofilia presentan hemofilia leve; 34% hemofilia moderada; 23% hemofilia grave• En la enfermedad de Von Willebrand la prevalencia es de 1 en 1,000. En mujeres es aproximadamente el doble de la documentada en varones, probablemente debido al potencial único de menorragia entre las mujeres.
  120. 120. Prevención y Tratamiento Condición Tratamiento médico Enfermedad de von Willebrand DDAVP EACA Factor VIII Hemofilia A EACA F VIII Hemofilia B F IX Trombocitopenia primaria o idiopática Prednisona Gama globulina IV Transfusión de plaquetas Enfermedad hepática Vitamina K Terapia de reemplazoDDAVP: 1-desamino-8-D-arginina vasopresina; EACA: epsilon-aminocaproico ácido
  121. 121. Pronóstico• En la actualidad, gracias a los modernos tratamientos de concentrados antihemofílicos de factor VIII y IX y las medidas preventivas, la calidad y expectativa de vida de los pacientes es prácticamente igual que la de los sanos.
  122. 122. Manifestaciones en la Salud Bucal • La presentación oral más frecuente son las hemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontáneas o traumáticas.Hemofilia • Puede producirse, aunque es poco frecuente, hemartrosis de la articulación temporomandibular. • También se pueden encontrar los llamados seudotumores de la hemofilia, que consisten en inflamaciones quísticas progresivas producidas por hemorragias recurrentes, que pueden acompañarse de signos radiológicos de afectación ósea .
  123. 123. Manifestaciones en la Salud BucalEnfermedad de Von Willebrand • Las manifestaciones más comunes son las hemorragias orales espontáneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales u otras intervenciones quirúrgicas bucales.
  124. 124. Púrpura trombocitopénica idiopática Manifestaciones en la Salud Bucal • En muchas ocasiones las manifestaciones orales de la trombocitopenia suelen ser el primer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden observar como: • - petequias, • -equimosis o • - vesículas hemorrágicas de localización variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusal o línea alba, secundarias a pequeños traumatismos. • - pequeñas hemorragias tras cepillado, exodoncias de dientes temporales o tratamiento periodontal, así como espontáneas. • El diagnóstico es básicamente clínico y de exclusión. Entre los datos de laboratorio sólo se encuentra un trastorno plaquetario.
  125. 125. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico • Repercusiones en estas enfermedades se ven reflejadas en todas las etapas de la atención. • En el diagnostico es importante considerar el examen periodontal que podría generar sangra miento indeseado y de mas difícil manejo que en un paciente sin problemas de coagulación. • Durante el tratamiento, en caso del tratamiento periodontal quirúrgico como no quirúrgico es de suma importancia trabaja en conjunto con el hematólogo tratante de manera de asegurar una acción sin mayores complicaciones para el paciente y para nosotros. Se deben pedir los exámenes que sean necesarios para corroborar la factibilidad del procedimiento. Esto mismo debe ser considerado en las exodoncias. • El pronostico también se ve afectado ya que muchas veces el tratamiento se ve imposibilitado en su forma ideal debido al estado de la enfermedad del paciente, haciendo que se torne dudoso o incluso desfavorable. • Por otro lado si el paciente está bien controlado , el tratamiento tendrá un buen pronostico.
  126. 126. Medidas a Considerar Durante la Atención • Mayor parte de los tratamientos conservadores se pueden realizar sin reposición del factor, aunque se recomienda el uso del dique de goma para prevenir lesiones de los tejidos blandos • Tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención (enfermedad periodontal, caries) • En el caso de realizar tratamientos invasivos, debe considerarse la estabilidad y el control de laHemofilia enfermedad. Es decir, el paciente debe tener su pauta de reposición de factor deficitario, dependiendo del tratamiento a realizar, por lo que es indispensable consultar con el hematólogo. Para prevenir los hematomas en la realización de una radiografía dental, o por el uso de aspiradores, se puede colocar espuma en la punta de la goma o una gasa en los instrumentos. • La hemorragia inicial se puede controlar con presión o medidas hemostáticas, como trombina o colágeno fibrilar .La cirugía oral requiere un manejo especial en colaboración con el hematólogo. • La cirugía oral menor de los casos no complicados y que tengan niveles estables del factor ausente, puede ser realizada por el dentista o un cirujano oral, con la ayuda y asistencia del hematólogo. Las cirugías mayores en pacientes que tengan inhibidores contra el factor VIII, deben ser realizadas en un centro hospitalario . Además, hay que realizar estudios complementarios de la coagulación y de los niveles de los factores y niveles de hematíes. Hay que comprobar si el paciente tiene inhibidores del factor VIII, para determinar si el tratamiento de reposición será admitido.
  127. 127. Medidas a Considerar Durante la Atención - La anestesia troncular se debe evitar por la posible formación de hematomas.Enfermedad de Von Willebrand - En pacientes con enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso de ácido ε-aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puede reducir la hemorragia preoperatoria. El ácido tranexámico (AMCA), es otro agente antifibrinolítico sistémico; la dosis recomendada en cirugía oral es de 15-25 mg/kg, 3 veces al día. - Al igual que en la hemofilia, se puede administrar desmopresina (1-deamino-8-D- arginina vasopresina), que es un análogo sintético de la hormona hipofisaria antidiurética vasopresina . Una sola perfusión intravenosa de DDAVP de 0,3-0,4 μg/kg, diluida en 50-100 ml de solución salina, induce un rápido aumento (30 min) del nivel plasmático del factor vWF, de 3 a 5 veces por encima del nivel basal. - Utilizar siempre medidas hemostáticas locales durante la intervención. - Trabajar en conjunto con el hematólogo.
  128. 128. Medidas a Considerar Durante la AtenciónPúrpura trombocitopénica idiopática • Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tratarse generalmente con enjuagues oxidantes, pero pueden requerir transfusiones plaquetarias para detener la hemorragia. • Una buena higiene oral y el tratamiento periodontal conservador ayudan a eliminar la placa y el cálculo que potencian las hemorragias. • Para el tratamiento dental son deseables niveles plaquetarios mayores de 50.000/mm3. • El tratamiento de urgencia durante los episodios trombocitopénicos graves consiste en el tratamiento endodóntico, antibiótico y analgésico evitando los AINES que impidan la agregación plaquetaria, de tipo no-salicilato. Las hemorragias postoperatorias se pueden controlar con colágeno microfibrilar . • Utilizar medidas hemostaticas locales y sistémicas de ser necesario, en caso de tratamientos invasivos como una extracción dental.
  129. 129. Síndrome de Sjögren
  130. 130. Definición Tipos Patologíaautoinmune,queafectaprincipalmentelasglándulasexocrinas, Primariotantosalivalescomolagri males, conllevando a Secundario a otrosequedad de ojosyboca. desorden autoinmune Puedehabertambiénco mpromiso del SNC y Leve: sólo afecta algunas Periférico. glándulas Moderado/Severo: compromiso generalizado
  131. 131. DefiniciónPrincipales problemas asociados a esta patología Sequedad de ojos y boca Hinchazón de la glándula parótida Fatiga Manifestaciones extraglandulares
  132. 132. EtiologíaEsta patologíaes de etiología desconocida, pero hay suficientes datos paraconsiderarla una enfermedad autoinmune, con probable predisposición genética
  133. 133. Patofisiología La alteración puede •Disminuye la estimulaciónocurrir en 3 Afecta el SNC a nivel de integración, afectando las señales desde la cortical nerviosa. niveles: • Se estimula la migración A nivel de la vía: se produce un bloqueo del de linfocitos. estímulo colinérgico enviado desde los núcleos lagrimal y salival hacia la glándula. Estos Inducción apoptosis. núcleos reciben estímulos tanto de la cortical como del SN sensitivo aferente, el cual se activa cuando la mucosa se encuentra seca •Secreción de OxidoNitroso. Daño en la glándula propiamente tal: por infiltración de células inflamatorias: citoquinas •Favorece la inflamación en el tiempo
  134. 134. Patofisiología: Mecanismo general resumido AntígenosCríptic Pérdida de la Inflamación local Fatigaypérdid os Tolerancia ysistémica a de calidad Neoantígenos de vida Infiltradolinfocíti Citocinas ÓxidoNítricoIndividuosSusce Apoptosis co Hormonas ptibles epitelial Bloqueo en la Anticuerpos apoptosis CompromisoE Halotipo 8.1 Virus ndocrinoyExo Dañotisular local IL-10 Toxinas crino
  135. 135. Epidemiología• No se conoce con exactitudsuincidencia, pero se sugiereque, tras la artritisreumatoídea, es la enfermedadreumatoidemásfrecuente. Afecta, aproximadamente, a un 3% de la poblaciónmundial.• El Síndrome de Sjögrenafectamás a mujeres (9:1) entre la 4ta y 5ta década de la vida, aunqueesposiblesucomienzo a cualquieredad.• No se ha observadoqueexistandiferenciasraciales, pero se ha descritoagregación familiar.
  136. 136. Prevención y Tratamiento Pruebas y exámenesUn examen físico revela ojos y boca resecos. Pueden presentarse úlceras debido a dicha resequedad Exámenes Examen de Schirmer Examen de anticuerpos antinucleares (AAN) positivo Biopsia de glándulas salivales Factor reumatoideo (posible) Examen de las lágrimas Examen con lámpara de hendidura con tinción de rosa de bengala
  137. 137. Prevención y Tratamiento Sequedad Sequedad Síntomas El Síndrome deSjögrenesunaenferme Oral Ocular de Artritis dad incurable, por loquelasmedidasterapéu Estimular flujo salival: masticar chicle sin azúcar. Lágrimas artificiales AINESticasestánenfocadas a También se ha usado Pilocarpina para tal efecto. mejorar la calidad de vida de los pacientes,siendoprincipalmente, Sorbos frecuentes de agua Ungüentos lubricantes Fisioterapia paliativas. Saliva artificial Ciclosporina líquida Se pueden colocar tapones en los conductos de drenaje de las glándulas para que permanezcan sobre la superficie del ojo
  138. 138. PronósticoLa enfermedad, por lo general, no es potencialmente mortal yel pronóstico depende de las otras enfermedades que tenga elpaciente (si es quelastiene). Existe un aumento del riesgo delinfoma.Posibles complicaciones:•Insuficiencia renal (rara)•Linfoma•Infecciónpulmonar•Vasculitis (rara)
  139. 139. Manifestaciones en la Salud Bucal En la boca debemos fijarnos en •Dificultad para deglutir o Lengua lisa y depapilada comer Poca o nada cantidad de saliva en piso de •Pérdida del sentido del gusto boca Mucosas pálidas •Dificultad para hablar Queilitis angular •Saliva espesa o en hilos Disgeusia (alteración en la percepción de los sabores) •Dolor o úlceras bucales Sensación de ardor •Ronquidos Glosodinia •Sensación de boca seca Gran cantidad de caries y distribución atípica Dificultad para tragar (disfagia) Candidiasis
  140. 140. Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamientoy Pronóstico Debido a la disminución de la secreción salival, el diagnóstico de esta patología será relativamente fácil a nivel oral, ya que observaremos caries atípicas, mucosas resecas, incluso úlceras. Además, el paciente, en la mayoría de los casos, relatará sentir molestias asociadas. Para el tratamiento, esta patología nos traerá especiales complicaciones a la hora de confeccionar prótesis removibles, ya que al no haber saliva, no podremos obtener el sellado que ésta nos brinda. Por lo mismo, el pronóstico de nuestros tratamientos será, por lo menos, cuestionable.
  141. 141. Medidas a Considerar Durante la Atención Medidas personales de control de placa Instrucciones de dieta Terapia de fluoración profesional (4 veces al año) con barniz de flúor Estimulación salival, goma de mascar sin azúcar, pilocarpina (20mg/día separados en dosis de 5 mg 4 veces al día) Control de candidiasis Evitar los medicamentos que puedan causar resequedad en la boca
  142. 142. Anemia
  143. 143. Definición La anemia se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Altera la eficacia del aporte tisular de oxígeno y constituye un síntoma asociado a multitud de patologías, siendo en muchas ocasiones de origen multifactorial.1,2,4 Número deSexo Hematocrito Hemoglobina EritrocitosHombres 4,2-5,4 x 106/mm3 42-52 % 13-17 g/dlMujeres 3,6-5,1 x 106/mm3 36-48 % 12—16 g/dl
  144. 144. DefiniciónLas anemias pueden clasificarse según su fisiopatología o su morfología
  145. 145. EtiologíaLa causa varía con el tipo de anemia.Las causas potenciales incluyen:• Pérdida de sangre. • Producción insuficiente de glóbulos rojos.• Dieta deficiente. • Destrucción excesiva de glóbulos• Variadas enfermedades. rojos.• Reacción a medicamentos. • Disminución de la producción y excesiva destrucción de glóbulos• Diversos problemas con la médula rojos.ósea. • Causas genéticas• Cirugías de estómago o intestino quereducen la absorción de vitamina B12 • Embarazo
  146. 146. Epidemiología Se ha establecido que el 8.7% de los chilenospresentan anemia ferropriva (por déficit de vitamina B12), la cuales la más común de todas las anemias.

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