Lesiones de los nervios periféricos

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Lesiones de los nervios periféricos

  1. 1. Lesiones de los nervios periféricos: Clasificación y tratamiento Pablo Hernández Castillo Ortopedia LOGO
  2. 2. Clasificación de las lesiones nerviosas Herida Herida Lesión incisa inciso por limpia contusa tracción sucia cerrada
  3. 3. Clasificación de Seddon Axonotmesis Neurotmesis Neurapraxia
  4. 4. Neurapraxia Contusión o compresión leve de la estructura nerviosa cilindroeje está conservado* Edema* La conducción axonal está interrumpida* Motora recuperación puede tardar días o semanas* dolor, temperatura, tacto y propiocepción*
  5. 5. Axonotmesis interrupción del axóndegeneración walleriana*Las células de Schwann y los tubos neurales están conservadosdéficit neurológico completo*Existe posibilidad de recuperación espontánea (endoneuro)reinervación motora progresiva con un avance en el Signo de Tinel de 2,5 cm al mes*
  6. 6. Neurotmesis perineuro y sección El axón, las epineuro sólo anatómica células de lo están en completa del Schwann y el grados nervio endoneuro variables
  7. 7. Clasificación de Sunderland Cinco grados según la estructura anatómica* lesionada y en orden creciente de gravedad
  8. 8. Tratamiento de las lesiones nerviosasConsideraciones prequirúrgicas  heridas limpias es preferible la reparación primaria inmediata con equipo y medio adecuado  situación hemodinámica del paciente no lo permite (diferida entre 3 y 7 días)
  9. 9. Heridas contaminadas Desbridamiento* Aproximación término-terminal* Si existe pérdida nerviosa segmentaria se suturan los extremos a las partes blandas adyacentes Reparación diferida entre 3 y 6 semanas
  10. 10. En lesiones por tracción actitud expectante en espera de cambios clínicos y electromiográficos que indiquen reinervación Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin cirugía* La electromiografía se demorará al menos tres semanas*
  11. 11. Ante un diagnóstico electromiográfico de axonotmesis sepuede mantener una actitud conservadora No así los tipos III y IV que requerirán cirugía reconstructiva Neurotmesis será tributario de cirugía reconstructiva. Suele demorarse la intervención hacia los 6 meses; 3 meses en el caso de troncos proximales ya que las neuronas que inervan territorios distales se ven muy afectadas A partir de 12-18 meses la atrofia muscular producida es irreversible y la posible reparación nerviosa no aportará beneficio.
  12. 12. Técnica quirúrgica*Neurorrafia término-terminal sin tensiónPara lograrla se pueden aproximar los cabos realizando:*  Movilización nerviosa (la circulación intrínseca impide la desvascularización).  Transposición nerviosa.  Movilizaciones articulares sin pasar de flexión >90º.
  13. 13. Los tipos de neurorrafia a realizar son: Neurorrafia epineural: la sutura se realiza con nylon monofilamento de ocho o nueve ceros, primero en los cuadrantes para manipular el nervio y posteriormente se completa la neurorrafia. Previamente a la sutura es muy importante comprobar que es posible el cierre no a tensión.
  14. 14. Neurorrafia perineural (fascicular):Se exponen los fascículos, seorientan correctamente y sesuturan con sutura de nueve o diez ceros. Si la neurorrafia es firme no esnecesario cubrir el epineuro.
  15. 15. El mismo punto pasa Neurorrafia a través del epineuroepiperineural: y el perineuro de uno o varios fascículos.
  16. 16. Injerto nervioso Nervio donante sano:  el más utilizado es el nervio sural, pero pueden ser otros*Sustitutivo:  Conductos nerviosos de poliláctico y poliglicólico, especialmente si el defecto es pequeño.  Injerto venoso, injerto vascularizado...
  17. 17. Neurorrafia término-lateralSe sutura el cabo distal de un nervio donante sano a la zona distal a la lesión del nervio a reparar
  18. 18. EndoneurolisisSe realiza sección limitada del epineuro hacia proximal y distal de la lesión. Se exploran los fascículos: si la mayoría están intactos, pueden ser seguidos a través del neuroma y la estimulación obtiene respuesta proximal, no se realiza nada más.
  19. 19. Tratamiento postoperatorio  Movilizaciones tempranas para evitar rigideces articulares.  Alternar férulas dinámicas con estáticas en espera de la regeneración nerviosa.  Electromiogramas seriados para objetivar la recuperación.
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