Patologia Esofagica Dr. Llewelyn

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Patologia Esofagica Dr. Llewelyn

  1. 1. PATOLOGÍA ESOFÁGICA
  2. 2. Anatomía <ul><li>25 cms longitud </li></ul><ul><li>2 esfínteres </li></ul><ul><li>Cervical: borde inferior cricoides a escotadura supraesternal (18) </li></ul><ul><li>Toráxico: (36) </li></ul><ul><li>Abdominal </li></ul>
  3. 3. Histología <ul><li>Mucosa: epitelio estratificado escamoso </li></ul><ul><li>Lámina propia: tejido conjuntivo y células </li></ul><ul><li>Submucosa </li></ul><ul><li>Muscular: estriado (comienzo del tercio proximal) liso (2/3 distales) </li></ul>
  4. 4. Cáncer de esófago
  5. 5. Epígrafe <ul><li>“ Una persona que comienza con dificultad para tragar en otoño, no verá el invierno.” </li></ul><ul><li>Proverbio Chino </li></ul>
  6. 6. Epidemiología Medina Lois et al. Rev. méd. Chile v.128 n.10 Oct. 2000
  7. 7. Epidemiología <ul><li>Descenso del riesgo de cáncer de esófago en Chile en las últimas dos décadas. </li></ul>Medina Lois et al. Rev. méd. Chile v.128 n.10 Oct. 2000
  8. 8. Epidemiología <ul><li>Chile ocupa el tercer lugar en Sudamérica en la tasa de mortalidad por cáncer de esófago después de Uruguay y Argentina. </li></ul><ul><li>Los lugares con la mayor incidencia en el mundo son: el norte de China y el norte de Irán con tasas de 100 por 100.000 habitantes. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Braghetto I. en Afecciones medicoquirúrgicas del tubo digestivo, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fac. Med. U. de Ch. 2° ed. 2000: 42 - 60 . </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 - 146 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. Histología <ul><li>Más del 90% de los cánceres de esófago son: </li></ul><ul><ul><li>carcinomas de células escamosas </li></ul></ul><ul><ul><li>adenocarcinomas </li></ul></ul><ul><li>Otras hostologías: </li></ul><ul><ul><li>Carcinomas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>mucoepidermoide </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>adenoideo quístico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>adenoescamoso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indiferenciado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de celulas pequeñas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Melanoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Leiomiosarcoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoide </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfoma </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. Histología <ul><li>En los 60’s el 90% de los cánceres de esófago eran escamocelulares. </li></ul><ul><li>En los últimos 30 años la incidencia de adenocarcinoma ha aumentado en un 350%. </li></ul><ul><li>Desde 1994 el adenocarcinoma es más frecuente que el escamocelular en EEUU y Europa. </li></ul><ul><li>Esto es válido sólo para países occidentales. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 – 2252 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kwong K, Surg Clin N Am 2005; 85: 539 - 553 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. Factores de riesgo
  12. 12. Factores de riesgo <ul><li>Esófago de Barret (EB): </li></ul><ul><ul><li>0,5 a 2% de los adultos en occidente tienen EB. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al momento del diagnóstico, lleva varios años latente. </li></ul></ul><ul><ul><li>El RGE afecta al 44% de la población general de EEUU. Sólo 10% desarrolla EB. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  13. 13. Esófago de Barrett
  14. 14. Esófago de Barrett <ul><li>Metaplasia posreflujo que comprende al esófago inferior en continuidad con el estómago proximal, en la cual el epitelio cilíndrico reemplaza al epitelio escamoso </li></ul><ul><li>En lugar de curar con reepitelización escamosa, la superficie del área lesionada se reemplaza por epitelio cilíndrico </li></ul>
  15. 15. Factores de riesgo <ul><li>Los pacientes con EB tienen 40 veces más riesgo de adenocarcinoma de esófago. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo de progresión de EB a adenocarcinoma son: </li></ul><ul><ul><li>Hernia hiatal de por lo menos 3cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Longitud del EB. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de displasia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflujo biliar. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  16. 16. Factores de riesgo <ul><li>Helicobacter Pylori: </li></ul><ul><ul><li>Tiene una relación inversa con el riesgo de adenocarcinoma de esófago. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se piensa que se debe que produce aclohidria, disminuyendo el RGE. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al disminuir las tasas de infección por HP, aumenta el RGE y el esófago de Barret. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. Diagnóstico <ul><li>Síntomas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Disfagia </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja de Peso </li></ul></ul><ul><li>Síntomas menos frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Odinofagia </li></ul></ul><ul><ul><li>Caquexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Melena </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor retroesternal </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfonía </li></ul></ul>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146
  18. 18. Diagnóstico <ul><li>Para que haya disfagia leve el tumor debe abrcar un 75% de la circunferencia esofágica. </li></ul><ul><li>Al momento del diagnóstico 50% de los pacientes tienen un cáncer irresecable. </li></ul>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146
  19. 19. Diagnóstico
  20. 20. Factores pronósticos <ul><li>Factores de peor pronóstico: </li></ul><ul><ul><li>Profundidad del tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganglios + </li></ul></ul><ul><ul><li>Escamocelular </li></ul></ul><ul><ul><li>Longitud > 5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo masculino </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de 65 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Ulceración profunda </li></ul></ul>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146
  21. 21. Screening <ul><li>Se ha propuesto screening endoscópico para detección precoz de adenocarcinoma en: </li></ul><ul><ul><li>Esófago de Barret </li></ul></ul><ul><ul><li>RGE </li></ul></ul><ul><ul><li>Caucásicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de 50 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomatología prolongada. </li></ul></ul>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146
  22. 22. Screening <ul><li>Sin embargo: </li></ul><ul><ul><li>Menos del 5% de los pacientes con cáncer de esófago tenían el antecedente de EB. </li></ul></ul><ul><ul><li>40% no tenían historia de RGE. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría de los pacientes con EB mueren por otras causas. </li></ul></ul><ul><li>En 11 estudios de screening en 1127 pacientes con EB, sólo 3,5% de los pacientes desarrollaron cáncer. </li></ul>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146
  23. 23. Recomendaciones en Barret (American College of Gastroenetrology) <ul><li>La vigilancia endoscópica debe ser guiada por la presencia de displasia : </li></ul><ul><ul><li>Sin displasia : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EDA cada 3 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Displasia de bajo grado : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EDA cada 6 meses por 1 año. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si no progresa: EDA cada 1 año. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Displasia de alto grado : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Confirmación por patólogo experto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Luego se ofrece esofagectomía o EDA cada 3 meses. </li></ul></ul></ul>Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146
  24. 24. Etapificación
  25. 25. Etapificación <ul><li>Herramientas: </li></ul><ul><ul><li>TC de torax y abdomen. </li></ul></ul><ul><ul><li>RNM de torax. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tomografía por emisión de positrones (PET scan). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ultrasonografía endoscópica (EUS). </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía mínimamente invasiva. </li></ul></ul>Patel AN, et al. Surg Clin N Am 2005; 85: 555 - 567
  26. 26. Etapificación
  27. 27. Etapificación
  28. 28. Tratamiento <ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Radioterapia (RT) </li></ul><ul><li>Quimioterapia (QT) </li></ul><ul><li>Radioquimioterapia (RTQT) </li></ul>
  29. 29. Cirugía <ul><li>La cirugía fue el único tratamiento con intención curativa durante décadas. </li></ul><ul><li>Sigue sido considerado el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes. </li></ul><ul><li>Sin embargo, una resección curativa se logra sólo en el 15 a 39% de los casos en que se intenta. </li></ul>Malthaner R, Fenlon D. The Cochrane Library, Issue 2, 2005 Reed C. The Oncologist, 1999; 4: 95 - 105
  30. 30. Cirugía <ul><li>Factores biológicos: </li></ul><ul><ul><li>El esófago carece de serosa. Una vez que alcanza la muscular propia, rápidamente invade estructuras vecinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La submucosa es rica en vasos linfáticos que corren longitudinal y lateralmente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una vez que el tumor alcanza la muscular la incidencia de ganglios + es > 75%. </li></ul></ul><ul><ul><li>La submucosa tiene un plexo sanguíneo que permite diseminación a distancia precoz. </li></ul></ul>Reed C. The Oncologist, 1999; 4: 95 - 105
  31. 31. Técnica quirúrgica
  32. 32. Radioterapia <ul><li>RT exclusiva es para paliación: </li></ul><ul><ul><li>Medianas de sobrevida de hasta 10 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>50% de los pacientes muere pudiendo tragar. </li></ul></ul>Gamliel Z, Kransa M. Surg Clin N Am 2005; 85: 621 - 630
  33. 33. Quimioterapia <ul><li>QT exclusiva es para paliación. </li></ul><ul><li>Mejores resultados con RT. </li></ul><ul><li>Cisplatino + 5-FU </li></ul><ul><li>50% de respuesta. </li></ul><ul><li>2 a 5% respuesta completa. </li></ul>Gamliel Z, Kransa M. Surg Clin N Am 2005; 85: 621 - 630
  34. 34. Tratamiento Multimodal <ul><li>RT preoperatoria vs cirugía sola: </li></ul><ul><ul><li>Mejoría de sobrevida 4% a 5 años (OR: 0,89 IC 95%: 0,78-1,01 NS). </li></ul></ul><ul><li>QT preoperatoria vs cirugía sola: </li></ul><ul><ul><li>Mejoría de sobrevida 24% a 5 años (RR: 1,44 IC 95%: 1,05 a 1,97, p= 0,02). </li></ul></ul>Arnott Sj, et al, The Cochrane Library, Issue 2, 2005 Malthaner R, Fenlon D. The Cochrane Library, Issue 2, 2005
  35. 35. Tratamiento Multimodal <ul><li>2 ensayos clínicos controlados europeos han demostrado al menos equivalencia en sobrevida entre RTQT a título exclusivo vs RTQT seguido de cirugía. </li></ul><ul><li>Ambos muestran mayor morbimortalidad asociado a tratamiento en brazo quirúrgico. </li></ul>Stahl M, et al. J Clin Oncol. 2005; 23(10): 2310 - 2317
  36. 36. Hipótesis en discusión <ul><li>“ Existen pacientes respondedores a RTQT”: </li></ul><ul><ul><li>Surge de análisis de subgrupos de ensayos que aleatorizaron RTQT exclusiva versus RTQT + cirugía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes con respuesta favorable a RTQT tendrían mejor pronóstico independiente del tratamiento, la histología y el estadío. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los no respondedores, tendrían mal pronóstico independiente del tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corresponden al 20 a 30% de los pacientes. </li></ul></ul>Stahl M, et al. J Clin Oncol. 2005; 23(10): 2310 - 2317
  37. 37. Pronóstico actual <ul><li>Sobrevida global a 5 años: </li></ul><ul><ul><li>General: 10 – 15% </li></ul></ul><ul><ul><li>Etapa I: 50 – 80% </li></ul></ul><ul><ul><li>Etapa II: 31% </li></ul></ul><ul><ul><li>Etapa III: 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Etapa IV: 4% </li></ul></ul>Patel AN, et al. Surg Clin N Am 2005; 85: 555 - 567
  38. 38. El Futuro… <ul><li>Proteómica: </li></ul><ul><ul><li>El aislamiento y caracterización de proteínas marcadoras de respuesta a tratamiento y reconocer de antemano pacientes respondedores y seleccionar el tratamiento adecuado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitirá encontrar nuevos marcadores de diagnóstico precoz y nuevos blancos de tratamiento. </li></ul></ul>Kwong. Surg Clin N Am 2005; 85: 539-553
  39. 39. Acalasia <ul><li>Incidencia 1/100000 habitantes </li></ul><ul><li>Destrucción plexo de Auerbach </li></ul><ul><li>Se ve más frecuentemente entre los 50 y 70 años </li></ul><ul><li>Se presenta como una disfagia de larga data ( años) y progresiva,a solidos y líquidos, los pacientes se ayudan tomando agua para tragar </li></ul><ul><li>Tienen regurgitaciones nocturnas </li></ul><ul><li>Baja de peso </li></ul><ul><li>A veces dolor toráxico ( Acalasia vigorosa) </li></ul><ul><li>En Chile Mal de Chagas trasmitido por la vinchuca </li></ul><ul><li>( Tripanosoma Cruzi) </li></ul><ul><li>Hay mayor incidencia de Cáncer de esófago de tipo escamoso </li></ul>
  40. 40. Acalasia <ul><li>Características radiológicas: </li></ul><ul><li>-Esófago dilatado, que ensancha el mediastino ( Rx. tórax) </li></ul><ul><li>-Ausencia de cámara de aire gástrica </li></ul><ul><li>-Esófago termina en punta “pico de pájaro” </li></ul><ul><li>-Ausencia de peristaltismo </li></ul><ul><li>-Nivel líquido en esófago </li></ul><ul><li>-Vaciamiento lento del esófago </li></ul>
  41. 41. Acalasia <ul><li>CARACTERISTICAS MANOMETRICAS </li></ul><ul><li>- Ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico </li></ul><ul><li>-Relajación Incompleta del EEI </li></ul><ul><li>-EEI hipertónico </li></ul><ul><li>-Presión intraesofágica mayor que la intragástrica </li></ul>
  42. 42. Acalasia <ul><li>ENDOSCOPIA </li></ul><ul><li>Puede ser normal </li></ul><ul><li>Lumen amplio </li></ul><ul><li>Alimentos retenidos </li></ul><ul><li>Resistencia en el cardias </li></ul><ul><li>Importante: descartar neoplasia del cardias ¡retrovisión! </li></ul>
  43. 43. Acalasia <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Miotomía de Heller </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación con balón o dilatadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxina Botulínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibidores de canales del calcio y nitratos </li></ul></ul>

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