Monografia Abdomen Agudo Dra. Silva

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Monografia Abdomen Agudo Dra. Silva

  1. 1. Abdomen Agudo (AA) R. Técnico: Dra. Verónica Silva O. Ayudantes: Jorge Astudillo S. Francisca Navarro A. Andrés Ordenes E. 2008
  2. 2. Introducción La consulta médica por dolor abdominal es un hecho frecuente, en especial en las unidades de emergencia. Sus causas son múltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente. El Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta. Para éste, porque se siente gravemente enfermo y para los tratantes porque saben, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y eventualmente la muerte. Dentro de las causas de dolor abdominal, las 3 primeras etiologías son el Dolor Abdominal Inespecifico (DAI) en un 45%, la apendicitis aguda en un 25% y la colecistitis aguda en un 10%, considerando que la lista se alarga a más de 30 otras causas. Debido a esto, el diagnostico de la etiología del dolor abdominal agudo es un difícil desafió para el clínico. Una historia clínica detallada y un examen físico acucioso son muy importantes para establecer una aproximación correcta. Es por esto que el contenido de esta monografía tratará de integrar todos los elementos necesarios para que el alumno de medicina pueda enfrentar ésta entidad clínica. 2
  3. 3. Repaso de la Anatomía Abdominal Dos grupos de órganos componen el sistema digestivo: El tracto gastrointestinal y los órganos accesorios. El tracto gastrointestinal es un largo tubo (14 a 18 m de longitud aproximadamente) que se extiende desde la boca hasta el ano, con importantes glándulas asociadas (glándulas anexas), siendo su función la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples (digestión) y fácilmente utilizables por el organismo al ser incorporadas al sistema sanguíneo (absorción) para ser distribuidas al hígado y de ahí una vez procesadas a las células del organismo. Estructura histológica del tubo digestivo Hay cuatro capas en la pared del tubo digestivo: • Epitelio o mucosa digestiva. • Submucosa. • Capa muscular: la circular interna y longitudinal externa • Capa externa, está formada por la adventicia o por la serosa que recibe el nombre de peritoneal. El peritoneo recubre a gran parte de estructuras intraabdominales. Inervación del aparato digestivo. El sistema neuroentérico intrínseco se encarga de la autorregulación. El plexo submucoso de Meissner se encarga de la secreción digestiva. El Plexo Mientérico de Auerbach permite la motilidad del tubo digestivo: avance y mezcla. También actúa el sistema nervioso vegetativo: Está en contacto con el sistema nervioso intrínseco, como su modulador. La porción simpática está formada por nervios torácicos, esplénicos y lumbares. La función simpática es lentificar el tránsito alimenticio y disminuir las secreciones digestivas. El parasimpático con el nervio vago inerva desde la boca hasta el colon transverso, así que desde colon transverso hasta el ano está inervado por nervios parasimpáticos que salen en el sacro a nivel S2-S4. Tienen la función opuesta del simpático, aumentan los movimientos de mezcla y avance y aumentan las secreciones digestivas. Peritoneo La cavidad abdominal o peritoneal y algunos órganos que se encuentran en ella, están forrados y cubiertos por membranas serosas, que reciben el nombre de peritoneo. El peritoneo parietal cubre las paredes de la cavidad en sí, mientras que el visceral cubre los órganos formando parte de su serosa. Ambas membranas constan de un mesotelio escamoso simple sostenido por una capa de tejido conectivo submesotelial. Los órganos están suspendidos dentro de la cavidad por un pliegue de peritoneo de dos capas. Esta estructura de suspensión de dos capas es un mesenterio. Los mesenterios trasmiten numerosos vasos sanguíneos a los órganos que están suspendidos de ellos. Por otra parte los mesenterios específicos reciben con frecuencia su nombre de acuerdo con el órgano que sostienen, por ejemplo; el mesogastrio (estómago), mesocolon (intestino grueso), mesovario (ovario). 3
  4. 4. Entre el hígado y la curvatura menor del estómago hay un pliegue de tejido de dos capas, el omento menor. Como no suspende al órgano no se considera mesenterio. Desde el estómago y la primera porción del intestino delgado hay un pliegue de dos capas que se denomina omento mayor este desciende por la cavidad peritoneal, tapando anteriormente al intestino delgado, y luego se repliega sobre sí mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. De ésta manera, se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón mayor, la cual se continúa con el espacio retrogástrico y por detrás del epiplón menor: La transcavidad de los epiplones o bursa omentale. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. Esta membrana se desdobla sobre si misma formando una quot;cortinaquot; de cuatro capas que recubre al intestino delgado, que sirve de almacén de grasa y que contiene fagocitos para evitar infecciones en esta zona. Órganos como duodeno, riñón, uréteres, glándulas suprarrenales, páncreas quedan adosados contra la pared abdominal posterior por la hoja de peritoneo parietal, denominándose órganos retroperitoneales. En la pelvis el peritoneo cubre la cara superior de la vejiga. En el hombre forma el saco rectovesical. En la mujer forma un saco anterior vésicouterino, y uno posterior muy profundo, el saco rectouterino (Douglas). Fisiología del peritoneo: En condiciones normales el peritoneo contiene menos de 50 cc. de líquido: estéril, amarillo claro, con las siguientes características: 1. Densidad < de 1016. 2. < 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina. 3. Células < 3000 células/mm3, 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales. El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusión de agua y la mayoría de solutos, con una superficie de intercambio de 1m2. Respuesta frente a la infección peritoneal: El principal mediador son las células mesoteliales, muy sensibles a la lesión del peritoneo. Ante una agresión peritoneal, dichas células se desprenden de éste y liberan sustancias vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibrinógeno en fibrina. Los inhibidores de este proceso (activador del plasminógeno) presentes en la superficie peritoneal son inactivados por acción de la 4
  5. 5. contaminación peritoneal. El íleo y la adherencia del epiplón favorece el proceso de localización de la infección. La respuesta del organismo frente a una peritonitis bacteriana es similar a la que se produce frente a un traumatismo u otra agresión grave. Respuesta sistémica: Inicialmente se manifiesta por hipovolemia, debida a la pérdida de líquidos hacia el espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias sistémicas. Cuando se realiza una adecuada reposición de líquidos, aparece el cuadro propio de la sépsis con vasodilatación y gasto cardiaco elevado. Los pacientes que manifiestan este patrón hemodinámico de sepsis, trás una adecuada reposición hídrica, tienen mejor pronostico que aquellos que persisten con un gasto cardiaco disminuido. Mecanismos de defensa peritoneal: Eliminación mecánica a través de los linfáticos diafragmáticos: es el primer • mecanismo que interviene, así a los 12 minutos de la entrada de bacterias en el peritoneo, éstas, se pueden encontrar en los linfáticos mediastínicos. Cuando la carga bacteriana sea alta, dará lugar a la producción de una bacteriemia. Destrucción por las células fagocíticas: Inicialmente por macrófagos presentes • en el peritoneo y posteriormente por neutrófilos, que constituyen las principales células fagocíticas. Secuestro y aislamiento: proceso que se ve favorecido por el alto contenido en • fibrina del exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas. Pero el exudado fibrinoso es un medio protegido en el que pueden quedar bacterias y tras su proliferación provocar la formación de abscesos. El exudado inflamatorio es rico en proteínas, que contienen complemento, opsoninas y fibrinógeno. Esta alta presión oncótica favorece la creación del tercer espacio en la cavidad peritoneal y disminuye la presión oncótica en sangre. En el peritoneo el alto contenido líquido produce dilución de las opsoninas dificultando la fagocitosis. 5
  6. 6. Anatomía topográfica En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones y el páncreas. Fisiopatología del dolor abdominal Tipos de Dolor Abdominal Dolor Visceral.- Se origina en órganos peritoneales que están recubiertos por a. peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en la capsula de los órganos macizos. El estimulo es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la medula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. Los receptores son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca (obstrucción de intestino delgado), la distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentérica) o la inflamación (apendicitis, colecistitis). El dolor visceral es sordo, mal localizado, y puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media, debido a que ingresan a la médula espinal fibras nerviosas bilaterales. b. Dolor Somático o Parietal.- se genera en el peritoneo parietal, al que inervan las fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D6 a L1. El estimulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (sepsis) o químico (jugo gástrico estéril por 6
  7. 7. perforación de ulcera duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca y se agudiza con los movimientos, la tos y la respiración. Ejemplo: la apendicitis aguda es un buen ejemplo de la neurofisiología del dolor, ya que comienza como dolor de tipo visceral, desencadenado por la obstrucción de la luz y la distensión de la pared del apéndice, y se percibe en el epigastrio. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es transmural, estimula al peritoneo parietal y el dolor cambia a la fosa iliaca derecha, es intenso y con contractura muscular localizada. c. Dolor Referido.- Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde también convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cuál axón ingresa el estimulo y proyecta la sensación a la piel. d. Psicogénico: El mecanismo es probablemente visceral, por alteraciones en el tono y la motilidad. Sin embargo puede haber un elemento cortical, central, que altere la percepción dolorosa generalmente agravándola como en la depresión. Quizá mas apropiado que dolor psicogénico sea hablar de dolor funcional abdominal, ya que este conjunto de entidades es el diagnostico final en cerca de la mitad de las consultas por dolor crónico o recurrente abdominal. Definición de abdomen agudo 1) El “Abdomen Agudo” es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia. 2) Síndrome clínico con síntomas y signos referidos al abdomen, de los cuales el dolor abdominal es el predominante, y que requiere una conducta diagnostica o terapéutica rápida. No existe consenso en cuanto a las horas de duración del dolor, que según los distintos autores, puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 días de evolución. Expresado en forma simple, el termino se refiere al dolor abdominal de corta duración que requiere de una decisión con respecto a si es o no necesario realizar una operación urgente. Las afecciones abdominales agudas se manifiestan en general por dolor, anorexia, nauseas, vómitos y fiebre, y en el examen físico por sensibilidad, espasmo 7
  8. 8. muscular y cambios en la peristalsis. El diagnostico de AA, depende de la capacidad del médico en interpretar los síntomas y signos en forma correcta. La historia clínica es la guía acerca de la dirección que debe seguir la investigación, siempre y cuando ésta sea acuciosa, bien analizada y evaluada y el enfermo provea los elementos que permitan establecer el diagnóstico. El problema mayor radica en que existe un largo listado de posibles causas de dolor abdominal agudo, entre 20 a 30 etiologías consideradas más frecuentes. Pero que sin embargo pueden converger hacia un número pequeño de patrones clínicos reconocibles, cada uno de los cuales determina un curso específico de acción. Etiología del Dolor Abdominal Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticulitis, intususcepción, etc. b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclusión de la arteria mesentérica o aorta abdominal. d. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado. Dolor originado fuera del Abdomen a. Origen torácico.- Neumonía, IAM, TEP, pericarditis. b. Origen genitourinario: Pielonefritis, cólico renal, infarto renal. c. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, Porfiria aguda, insuf. Suprarrenal aguda, etc. d. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular. e. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor. 8
  9. 9. Historia Clínica Anamnesis 1.- Se debe indagar en todas las características del Dolor Abdominal, pues éste es lo más importante de la historia. (Localización, tipo/calidad, intensidad, evolutividad, irradiación, agravantes y aliviantes, síntomas acompañantes). El diagnóstico clínico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65%. Una adecuada y estructurada historia clínica puede llegar a incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnóstica (1, 2). Aproximadamente 1/3 de casos de abdomen agudo presentan formas clínicas atípicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como síntoma guía seguido de otros síntomas frecuentemente asociados, y por último los antecedentes del paciente. a.- Localización: nos dará la primera sospecha del órgano comprometido. Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo - Patología Biliar - Ulcera péptica - Pat. pancreática - Cólico - Pancreatitis Ag. - Cólico renal renal, - IAM pared inferior - Ulcera pielonefritis. péptica - Pat. Pancreática - Neumonía perforada con - Ulcera - Rotura de bazo reacción pleural duodenal - Perforación de colon perforada - Neumonía - Neumonía con con reacción pleural reacción pleural Flanco Derecho Periumbilical Flanco izquierdo - Cólico - Obstrucción - Cólico renal, renal, pielonefritis intestinal pielonefritis - Pancreatitis - Trombosis mesentérica - Hernia umbilical - Aneurisma aórtico complicado - Uremia Fosa Iliaca Derecha Hipogastrio Fosa Iliaca Izquierda - Apendicitis aguda - Pat. anexial - Diverticulitis - Pat. - Retención urinaria - Pat. anexial Anexial - Hernia (Salpingitis, inguinal embarazo tubario, estrangulada torsión ovárica) - Adenitis mesentérica - Hernia inguinal estrangulada Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploración, es muy importante que el enfermo señale el sitio donde duele. La localización no obstante proporciona solo una áspera aproximación a la etiología del proceso, así se ha visto que 9
  10. 10. solo en un 23% de los casos de diverticulitis, el dolor se encuentra confinado al cuadrante inferior izquierdo y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita al hipocondrio derecho (3). Esta localización sí es significativa, en el caso de la apendicitis aguda, en ésta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias (4, 3, 5). b.- Duración: Es de gran significación clínica. Así, un dolor de más de 48 horas de duración, se correlaciona con alta probabilidad de patología quirúrgica (6). Esto es ampliamente discutido en la literatura médica, siendo en el niño y en el anciano donde esta asociación ocurre más frecuentemente. c.- Tipo de Dolor: En forma general, la inflamación peritoneal va a generar un dolor con características somáticas. La obstrucción intestinal genera un dolor tipo visceral (cólico), con frecuencia acompañado de nauseas y vómitos, siempre más intensos cuando más proximal sea la porción intestinal afectada. Las alteraciones vasculares suelen tratarse de urgencias vitales. La isquemia- infarto intestinal suelen ser diagnosticados tardíamente. Con frecuencia son pacientes de edad avanzada, con patología cardiovascular. Destacan los escasos signos en la exploración física en relación a los síntomas tan alarmantes que refiere el paciente, con dolor intenso y una rápida evolución hacia el deterioro sistémico, acidosis metabólica y shock. El aneurisma de la aorta abdominal se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a la espalda, flancos o región genital, asociado a hipotensión y/o shock hipovolémico. El cuadro es muy similar al cólico nefrítico, cuyo diagnóstico diferencial debe ser el aneurisma de la aorta complicado. • Dolor súbito intenso: lo más probable es que se trate de una ruptura de víscera hueca o accidente vascular gastrointestinal. • Si el dolor es de inicio rápido y luego se agrava se debe pensar en pancreatitis aguda, trombosis mesentérica o estrangulación intestinal. • Dolores cólicos renales o biliares pueden ser súbitos pero no originan un dolor tan severo. Es importante mencionar que el cólico biliar no es un dolor cólico propiamente tal, tiene un aumento gradual hasta un máximo que se mantiene hasta su resolución, espontánea o no, donde disminuye. • El dolor de aparición lenta es característico de una peritonitis o proceso inflamatorio intestinal en especial si es vago, sordo y mal localizado. • La calidad del dolor puede tener significación clínica, por lo que casi todos los pacientes con obstrucción intestinal se quejan de dolor cólico y una gran cantidad de pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo (3). Sin embargo, esto es muy variable, así, un mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor. En un mismo estudio, un número elevado e inesperado de enfermos con dolor cólico- intermitente fueron diagnosticados de apendicitis y perforación. 10
  11. 11. Dolor intermitente, cólico en aumento Inicio rápido de dolor grave Dolor gradual constante Dolor repentino agudo intenso d.- Irradiación del dolor: 1: Dolor Biliar: a hipocondrio y escápula derecha. 2: Dolor Pancreático: a zona periumbilical, hipocondrio izquierdo y dorso (en cinturón). 3: Dolor Frénico: a hombros y/o puntos de inserción del diafragma. 1 2 4: Dolor aórtico: a zona sacra y raíz de 3 los muslos. 4 5: Dolor Urológico: a hipogástrico, zona anorrectal, y/o genitales externos. 5 e.- Agravantes y aliviantes 11
  12. 12. f.- Síntomas acompañantes 1) Anorexia, Nauseas y Vómitos: Son síntomas típicos de abdomen agudo y su análisis es de valor para llegar al diagnóstico. Es frecuente su aparición posterior al dolor ya que si lo preceden lo más probable es que sea una gastroenteritis. Podrían considerarse inespecíficos excepto si los vómitos son fecaloídeos, que son un indicio fiel de una oclusión intestinal. Debe hacerse la semiología del vómito interrogando: -Su aparición en relación con el dolor (son precoces en oclusiones intestinales altas); -Su frecuencia y Cantidad (si son de gran intensidad las opciones son: gastroenteritis, gastritis, pancreatitis aguda, cólico biliar o obstrucción intestinal alta). -Presencia de alimentos, sangre, bilis, materias fecales -Si alivian el dolor o no (no alivian cuando son de origen reflejo secundario a un proceso inflamatorio, como puede ser en pielonefritis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis; y si lo alivian cuando hay una oclusión intestinal o un síndrome de estenosis gastroduodenal) Los vómitos intensos en un alcohólico pueden sugerir lesión de la unión gastroesofágica (Mallory-Weis) o perforación (Boerhaave). 2) Diarrea, constipación: Siempre hay alteraciones del tránsito en un AA, pero son muy variables. Si no hay expulsión de gases o deposición por 24 a 48 hrs lo más probable es una obstrucción intestinal. En ocasiones puede presentar una deposición (que puede ser incluso diarreica) que corresponde a la evacuación del cabo distal a la oclusión, debido al hiperperistaltismo. Pero si no defeca y no hay distensión, lo más probable es que no se ha dado cuenta de la expulsión de gases. (Dolor cólico + no expulsión de gases y heces + distención = obstrucción intestinal). 12
  13. 13. De acuerdo a la etiología, muchas veces el cuadro actual es precedido de episodios suboclusivos (constipación, acompañada de dolor tipo cólico, distensión abdominal, ruidos hidroaéreos que ceden con la expulsión de materias y gases), como suele verse en las neoplasias de colon izquierdo. Se deberá además, interrogar elementos patológicos: pus, sangre, mucosidades y síndrome ano-recto-sigmoideo (dado por pujos y tenesmos). La diarrea es la manifestación más característica de la gastroenteritis, pero también es un síntoma de la apendicitis pélvica, abscesos del Douglas. 3) Tránsito urinario: Este punto, así como el anterior es de fundamental jerarquía en el cuadro de abdomen agudo. La existencia de un síndrome urinario bajo (dado por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) nos orientan a una ITU baja. Si se asocia fiebre y compromiso del estado general, puede plantearse una Pielonefritis. La historia de dolor abdominal con tumoración palpable de hipogastrio redondeada, con limite superior con concavidad inferior, mate y dolorosa (Globo Vesical), pensaremos en una retención aguda de orina; colocando una sonda vesical se evacua la orina y desaparece el globo vesical. La diuresis normal es de alrededor de 1,500 cc/día, hablamos de oliguria por debajo de 400 cc/día y de anuria por debajo de 100 cc/día; en este último caso ya debemos pensar que hay lesión renal aguda sobreagregada; a veces el primer síntoma de una complicación postoperatoria, peritonitis (por dehiscencia de sutura, peritonitis séptica) es la oliguria, también la veremos en los casos de vómitos y diarreas, así como en los casos de formación de un tercer espacio, como en la oclusión intestinal, ascitis, infarto mesentérico, pancreatitis, peritonitis. Los cólicos biliar, saturnino y renal pueden acompañarse de cambios de color en la orina: en el biliar es de color té cargado. En el saturnino, color rojo bermejo y en el renal puede haber hematuria en caso de litiasis. 4) Síndrome toxiinfeccioso: Interesa especialmente la existencia de fiebre. Generalmente los procesos intraabdominales dan una temperatura de 38-39º C, con una disociación axilo-rectal (diferencia mayor de 1º C). Cuando es mayor de 40º C, si bien puede ser de origen abdominal, debe buscarse un proceso extraabdominal (neumopatía o proceso supurativo de otro sector); cuando se acompaña de escalofríos, curva febril séptica, se debe buscar una colección supurada. La curva febril nos dará una idea de la evolución del paciente. Una hipotermia no descarta un proceso infeccioso pues puede verse en pacientes ancianos, debilitados y caquécticos. 5) Repercusión general: En los cuadros inflamatorios del tubo digestivo la anorexia es prácticamente constante (por ejemplo en apendicitis, colecistitis), así como será más marcada la astenia en la hepatitis. En cambio, la adinamia se verá más en los cuadros con severos trastornos hidroelectrolíticos como se puede ver en las peritonitis y/o cuadros oclusivos evolucionados. Cuando tengamos un paciente con un mal estado general, muy adelgazado, pliegue hipoelástico, abolición del panículo adiposo, debemos sospechar en 13
  14. 14. una enfermedad preexistente, por ejemplo: neoplasias, enfermedades crónicas (Crohn, Colitis ulcerosa crónica). Síntoma acompañante Trastorno mas frecuente Meteorismo/ eructos Trastorno funcional Ictericia Pat. Hepática o biliar Leucorrea/Metrorraguia Pat. ginecológica Pirosis/disfagia Esofagitis por reflujo Disuria/poliaquiuria Pat. Urológica (ITU) Hematemesis/melena Hemorragia digestiva Singulto Irritación diafragmática, cuadro urémico g.- Trastornos ginecológicos. En la mujer joven con cuadro doloroso de hemiabdomen inferior, se debe pensar en los cuadros ginecológicos (embarazo ectópico y anexitis) y por lo tanto se interrogará: -El ciclo menstrual -Fecha de la última menstruación - Flujo y sus características - Genitorragias - Anticoncepción. La presencia de dispositivo (T de cobre) es un factor de riesgo para la presencia de anexitis. h.- Existencia de hernias o intervenciones previas. Consultar por la presencia de hernias y si han cambiado sus características (tensa, dolorosa, irreductible). Si ha sido intervenido por la posibilidad de eventraciones o bridas que pueden ser origen del cuadro actual. En caso de intervención se deberá idealmente pedir protocolo operatorio. I.- Alteraciones extraabdominales. No olvidaremos que hay enfermedades extraabdominales que pueden simular un cuadro de abdomen agudo como mencionamos en el esquema, por lo tanto de acuerdo a cada caso, interrogaremos los síntomas correspondientes, recalcando los síntomas respiratorios y cardiovasculares, por ser los que con más frecuencia plantean en diagnóstico diferencial. j.- Antecedentes Mórbidos y personales. Se buscará enfermedades que nos orienten sobre el terreno en el cual se desarrolla el cuadro actual y que pueden influir en el curso de esta enfermedad, así como en el tratamiento. Se interrogará: afecciones pleuropulmonares y cardiovasculares, diabetes, TBC, sífilis, afecciones reno-ureterales, alcoholismo, tabaquismo, Enfermedad inflamatoria intestinal, etc. k.- Antecedentes ambientales. En este punto interesa destacar si el paciente proviene de alguna zona endémica, si tiene mascotas y sus antecedentes sanitarios. A pesar de la gran variabilidad y la alta frecuencia de presentación atípica del dolor, tenemos que pensar que muchas de las enfermedades responsables del abdomen agudo, presentan síntomas indicativos con alta probabilidad de un proceso u otro (por 14
  15. 15. ejemplo la triada de Charcot de una colangitis), aunque esto sigue siendo fuente de continuo debate en la literatura científica, hemos de buscar y considerar, estos síntomas guía. Examen físico Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a un análisis rápido de la situación general del enfermo, con especial atención a las funciones vitales como son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutrición e hidratación (pliegue cutáneo, lengua saburral), coloración, perfusión periférica (llene capilar), respiración, pulso y PA. El examen abdominal ideal debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente en posición de decúbito supino. Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clásica de evitar la analgesia hasta que el diagnóstico esté confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en día se admite que los signos físicos permanecen a pesar de la administración de analgesia y sedación al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad, se pueden administrar sin que ello suponga un retraso diagnóstico, antiinflamatorios no esteroideos u opiáceos de corta duración, pero no antiespasmódicos (2). 1) Inspección: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atención a: Presencia de cicatrices laparotómicas previas o hernias. • Presencia de distensión abdominal en un íleo, peristaltismo visible (oclusión • intestinal), abdomen contraído (peritonitis). Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la • presencia de patología a estos niveles (Funiculitis, torsión del cordón, hidátide de Morgagni, etc). Es importante también ver la sensibilidad frente a la tos (irritación peritoneal), • sensibilidad a la distensión voluntaria y a la retracción brusca del abdomen (signo de Deaver). También es importante la posición del enfermo. Va a estar muy quieto con evidente • compromiso general y respiración superficial en la peritonitis. No así en el cólico renal donde pueden estar muy inquietos a causa del dolor. Puede encontrarse doblado sobre si mismo en los cólicos intestinales. O en posición genupectoral (o mahometana) en la pancreatitis. 15
  16. 16. 2) Auscultación: Es el segundo paso de una exploración reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpación para aumentar su rentabilidad diagnóstica (7, 2). Patologías graves específicas se asocian con los ruidos intestinales (tono y frecuencia), aunque sin duda, lo más importante de los ruidos intestinales es su evolución. Para una primera aproximación diagnóstica podemos establecer que: Hiperactividad y timpanismo de los ruidos tienen alta correlación con la • obstrucción intestinal o gastroenteritis aguda. Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con perforación o • inflamación peritoneal. Debido a que éstos producen relajación de la musculatura lisa y contracción de la musculatura estriada adyacente. Soplos de la aorta abdominal podrían orientar a patología vascular. • 3) Percusión: Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el signo de rebote (Blumberg). No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusión tiene un papel limitado. En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo • o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis; por el contrario, el timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en la perforación. Muy sugestivo de perforación es la presencia de timpanismo sobre la zona hepática estando el enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo (lo que significa aire libre intraperitoneal). La puño percusión en las zonas costo vertebrales/lumbares son indicativas de • patología nefrourológica (pielonefritis, nefrolitiasis, etc). Pero pueden indicar inflamación en la encrucijada del diafragma. 16
  17. 17. 4) Palpación: Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. No obstante Stanilad et al (3) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al órgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpación correcta del abdomen, hemos de prestar atención a: Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a • este de forma progresiva y en forma suave. La intensidad de la sensibilidad es muy poco útil dado su extrema subjetividad. El error más común es realizar la palpación de forma ruda y “profunda” que puede despertar un dolor severo aún en un paciente sin abdomen agudo. Comenzar con la palpación superficial en busca de masas y sensibilidad para luego realizar la palpación profunda en busca de visceromegalias, masas. El ombligo es la parte más superficial de la pared abdominal donde el peritoneo casi toca la piel. Así, una de las maniobras más efectivas para el diagnostico de peritonitis, es una suave palpación en la cicatriz umbilical, donde la sensibilidad es muy obvia y aparente. La patología vesicular, apendicular, colónica, así como un aneurisma de la aorta abdominal se manifiestan en ocasiones por la presencia de masas. Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de éste • apartado, es diferenciar la contractura voluntaria (provocada por el enfermo frente al dolor, miedo o trastornos conductuales) de la involuntaria (que indica inflamación peritoneal). Una diferencia importante es que la contractura involuntaria se mantiene por todo el ciclo respiratorio, mientras la voluntaria tiende a desaparecer en la inspiración. La presencia de contractura involuntaria generalizada “vientre en tabla” indica peritonitis y necesidad de cirugía (7, 2). En ocasiones la inflamación no provoca contractura muscular por estar alejada del peritoneo parietal o encontrarse dentro de una estructura ósea como la pelvis. 17
  18. 18. Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación • del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta, que consiste en palpar con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión constante. Si ésta no es dolorosa, raramente habrá rebote. Debe mantenerse la presión unos 30-60 segundos, de esta manera, el dolor originado por la presión irá disminuyendo. Cuando esté desprevenido el enfermo, se soltará bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un 20% de procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo de rebote positivo (8, 9, 7, 2). Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico • de colecistitis. Consiste en palpar debajo del reborde costal derecho, y solicitar al paciente que inspire profundamente. Esto produce un aumento del dolor al chocar la vesícula inflamada con la mano. 5) Examen rectal: Es de suma importancia realizar una exploración del recto-ano-perine en busca de: Dolor excesivo no atribuible al tacto, así como la determinación de la presencia de • puntos dolorosos. Dolor en fondo de saco de Douglas o rectovesical en la apendicitis aguda. La prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales pueden simular un abdomen agudo. Presencia de tumefacciones o zonas de supuración. • Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u • otros productos patológicos. 6) Examen genital: Este examen debe completar la exploración para descartar la patología ginecológica. 7) Examen dirigido de puntos herniarios: Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma importancia tiene la palpación de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceración. 8) Signos anexos de uso clínico: Rovsing: Es la presión en el lado izquierdo, en el punto que corresponde al de • Mac Burney en el derecho. La expresión retrógrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensión gaseosa del ciego inflamado. Signo del obturador: En los casos de apendicitis pelviana, en contacto con el • músculo obturador interno, se provoca dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la línea media. 18
  19. 19. Psoas-iliaco: Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el • examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho. Courvoisier-Terrier: La palpación de una vesícula dilatada, que no duele en un • paciente ictérico (indica patología obstructiva de la vía biliar principal. Ej: cáncer de la cabeza del páncreas). Signo de Cullen o Hofstätter: Oscurecimiento de la piel de la región • periumbilical (pancreatitis necrohemorragica). Signo de Grey Turner: Es igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos • (pancreatitis necrohemorragica). Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez hepática por interposición • del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis. Signo de Mayo-Robson: Es el dolor encontrado en el ángulo costovertebral • izquierdo en la pancreatitis aguda. Signo de Kulenkmpf: Dolor al tacto rectal en el fondo de saco de Douglas por • la acumulación de líquido en el mismo. Triada de Charcot: dolor abdominal + fiebre + ictericia es muy indicativo de • colangitis Pentada de Reynolds: dolor abdominal + fiebre + ictericia + compromiso de • conciencia + hipotension (Shock) es indicativo de colangitis grave con alta mortalidad. Exámenes de laboratorio No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino sólo en relación con la clínica del paciente y la sospecha patológica. Siguen siendo la anamnesis y la exploración física las herramientas de más rentabilidad en la valoración del abdomen agudo. Los estudios de laboratorio ayudarán, no sólo al diagnóstico, sino que en muchos casos a la decisión del tratamiento del proceso. Serían innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden realizar de forma urgente. Ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad son: 1. Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria. 2. Estudio de coagulación. 3. Determinación bioquímica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CK- MB. 4. Gasometría. 5. Análisis de orina. 6. Test de embarazo. 1.- Hemograma y estudio de coagulación: El recuento y fórmula leucocitaria ayudarán en la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. La leucocitosis acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de los casos, algo menos a colecistitis y aproximadamente a la mitad de casos de obstrucción, frente a gastroenteritis en un 40-45% y al dolor abdominal inespecífico en un 20- 30%. Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con fórmulas normales. Como valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aquí a mayor cifra es más probable que la apendicitis se encuentre complicada y a partir de 20.000 leucocitos/mm3 será obligatorio descartar una peritonitis. Una leucopenia marcada 19
  20. 20. puede significar una discrasia sanguínea, una sepsis severa, o una tifoidea especialmente en Chile. Otra determinación del hemograma, de suma importancia en la valoración de la patología abdominal, es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorragia pueden precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que presenta caída del hematocrito, nunca hay que olvidar al aneurisma disecante de aorta, rotura de vísceras, embarazo ectópico y otras hemorragias internas como posibles responsables del cuadro clínico. El estudio de coagulación proporciona el diagnóstico y evolución de una posible coagulopatía de consumo, generalmente acompañante de infecciones intraabdominales importantes por gérmenes gramnegativos. 2.- Bioquímica y gasometría: La determinación de electrolitos es obviamente de suma importancia diagnóstica y terapéutica cuando aparecen vómitos o diarrea, así como en los casos de acidosis metabólica. Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse por la deshidratación. La importancia de la determinación de la glucemia es debida a que forma parte de la evolución de la cetoacidosis diabética, que es una de las principales causas de “abdomen agudo extraabdominal”. También es de suma importancia como factor pronóstico de la pancreatitis aguda. Muy útil es el hallazgo de acidosis metabólica en el marco de un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, fallo renal o patología vascular mesentérica. La hiperamilasemia, aunque no es exclusiva de patología pancreática, a medida que aumenta es más probable que lo sea. Así, es consenso chileno de pancreatitis establece como diagnostico la elevación sobre 4 veces el valor normal. Igualmente es importante recordar que una cifra de amilasa normal no excluye la patología pancreática, incluso grave. Aquí puede ser de gran ayuda la determinación de lipasa. 3.- Análisis de orina y test de embarazo: Es una de las pruebas que más información va a aportar en la valoración de urgencias de un abdomen agudo. Se buscará la presencia de productos patológicos: sangre, proteínas, bilirrubina, células… En cualquier caso, el hallazgo de signos compatibles con patología urinaria, no puede descartar la necesidad de laparotomía en los pacientes con signos de peritonitis. 4.- ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestación de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación de una patología abdominal, es obligatorio, en toda valoración de un abdomen agudo, la realización de un ECG. Además, tener presente que la sobrecarga miocárdica que produce una enfermedad abdominal aguda a los pacientes afectos de cardiopatía isquémica puede incrementar notablemente el trabajo miocárdico y originar un cuadro miocárdico. En sentido contrario, los pacientes afectos de disfunción miocárdica pueden producir isquemia a nivel intestinal. De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excluido obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo. Además el ECG será básico para un estudio preoperatorio de urgencia. 20
  21. 21. Exámenes Imageneológicos Radiografías 1.- Rx de tórax: Proyección posteroanterior y lateral. Pedir siempre en bipedestación, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Además se descartarán neumonías, neumotórax, derrame pleural, hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastínico, etc. La placa de tórax en bipedestación puede llegar a ser muy útil, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas de origen torácico y hasta en un 20-30% las radiografías de tórax son anormales. 2.- Rx de abdomen: Siempre en decúbito supino y bipedestación (o decúbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroaéreos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras óseas, patrón gas intestinal, silueta de víscera hueca, aerobilia, cuerpos extraños radio-opacos, presencia de calcificaciones, etc. Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realización rutinaria de una radiografía simple de abdomen en la valoración del abdomen agudo. Actualmente se admite que no existe justificación para la realización de forma rutinaria de una radiografía simple de abdomen. Esta está indicada ante la sospecha de: 1. Obstrucción intestinal. 2. Perforación de víscera hueca. 3. Colecistopatías. 4. Cólico renal. 5. Peritonitis. 6. Isquemia mesentérica. 7. Traumatismo abdominal. Otro aspecto de sumo interés es el uso de contraste radiológico (sulfato de bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso en la valoración del abdomen agudo ha sido muy limitada. Con la práctica se ha demostrado que en casos de obstrucción de intestino delgado no existe ningún inconveniente, incluso en pacientes con dudas diagnósticas y que no requieren una intervención quirúrgica inmediata son extremadamente útiles. Tras la introducción de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de técnicas han alcanzado mayor difusión en urgencias. Su indicación fundamental es la diferenciación del íleo mecánico del adinámico. En colon se prefiere la realización de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realización de un enema opaco de urgencias son ante dudas diagnósticas de: 1. Sospecha de invaginación intestinal. 2. Sospecha de vólvulo. 3. Obstrucción intestinal baja. 4. Apendicitis (ausencia de visualización del apéndice al rellenar el colon de contraste). Semiología radiológica. Evaluar: • Alteraciones del patrón aéreo. • Aire intraluminal (luminograma): Íleo mecánico u obstructivo, íleo paralítico o no obstructivo. 21
  22. 22. Aire extraluminal: abscesos, perforación, presencia de gas en • localizaciones anómalas (porta). Masas abdominales. • Calcificaciones. • La semiología radiológica de los principales cuadros clínicos es: Ileo mecánico 1. Los signos radiológicos de una obstrucción intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas. • Niveles hidroaéreos. • Reducción o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en • colon se descarta la existencia de una obstrucción de intestino delgado. El ileo biliar, generado por el paso de un cálculo a luz intestinal, generalmente • por una fístula bilioentérica, habitualmente a nivel duodenal. El cálculo suele enclavarse y producir obstrucción intestinal a nivel de yeyuno o ileon. Este tipo de obstrucción se caracteriza por el hallazgo radiológico de Aerobilia (presencia de aire en vía biliar) que se considera patognomónico de íleo biliar, y la visualización del cálculo enclavado en la luz intestinal. A nivel de colon la obstrucción intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vólvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiología radiológica de la obstrucción colónica depende de la competencia o no de la válvula ileocecal: Válvula competente: Dilatación de todo el colon en especial del ciego con • ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Válvula incompetente: Distensión de colon e intestino delgado con escaso • dilatación cecal. íleo paralítico 2. Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteración de la actividad motora. Se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido tanto a • nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy característico la presencia en este tipo de íleo, la dilatación gástrica (10) . Una forma especial son las formas localizadas caracterizadas por la presencia de • la denominada quot;asa centinelaquot;, consistente en una dilatación de una asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente • en una distensión de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realización de un enema opaco para su diferenciación de la obstrucción colónica. Vólvulos 3. 22
  23. 23. Consisten en torsiones sobre sí misma de un asa, suelen predominar en colon, los dos más frecuentes y típicos en la práctica clínica habitual son: Vólvulo cecal: Ciego muy distendido, localizándose en cualquier posición • intrabdominal (muy típica la epigástrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnóstico (10). Vólvulo de sigma: Imagen en quot;grano de caféquot; por encima de la pelvis. • Neumoperitoneo 4. El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforación de víscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirúrgicas. Se demuestra por una radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las • cúpulas diafragmáticas (en bipedestación). O aire (negro) entre el borde lateral del hígado y la pared abdominal (en decubito lateral izquierdo). En niños el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia • generalizada en todo el abdomen, dato conocido como quot;signo de la pelota de rugbyquot;. Abscesos 5. Se evalúa por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroaéreo. Para obtener el diagnóstico de certeza suelen requerirse técnicas complementarias (ECO, TC) (10). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa (afectación vesicular por gérmenes productores de gas) en la cual se ve aire en el interior de la vesícula y en las propias paredes de ésta. Gas en el árbol vascular 6. Lo más importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusión de los vasos mesentéricos o a una obstrucción intestinal, pero el denominador común es la sepsis. Neumatosis intestinal 7. Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de múltiples burbujas paralelas a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos. Masas intrabdominales 8. Se presentan en la radiografía simple como imágenes de densidad agua que puede ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. 23
  24. 24. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple está indicada la realización de exploraciones más sofisticadas como ECO y/o TC. El Teratoma ovárico, es una masa cuyo diagnóstico puede establecerse fácilmente por una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con quot;calcificaciones con aspecto de dientequot; en su interior. Hemos de considerar que estructuras normales como el fundus gástrico o la vejiga llenos de líquido pueden simular masas, así mismo hemos de tener en cuenta los aumentos de tamaño de vísceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia). Calcificaciones 9. Son hallazgos muy frecuentes, que la mayoría de las veces carecen de significación clínica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patológica, sobre todo si aparecen en órganos intrabdominales (hígado, bazo y páncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del páncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crónica. ECOGRAFIA ABDOMINAL Es grande la controversia existente sobre la rentabilidad diagnóstica de la ecografía abdominal en un exámen de urgencias. Algunos autores encuentran que la ecografía en el contexto del abdomen agudo es raramente de ayuda, con la posible excepción de la apendicitis, el abdomen agudo de origen ginecológico y la invaginación intestinal. La principal ventaja de la ECO es el hecho de ser inocua y realizable incluso en el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radiólogo experto. Actualmente se indica una ecografía de urgencias ante la sospecha de: Colecciones líquidas intraperitoneales. • o Masas y abscesos. o Aneurisma aórtico. o Patología nefrourológica. o Patología pancreaticobiliar. o Traumatismo abdominal. Causas ginecológicas. • Las principales patologías y hallazgos de una ecografía se pueden resumir en: 1. Colecistitis Aguda Actualmente la precisión diagnostica de la ecografía en la colecistitis aguda es del 95-99%. Los criterios diagnósticos ecográficos de una colecistitis aguda son: Demostración de litiasis biliar. • 24
  25. 25. Engrosamiento de la pared > 4 cm. • Distensión vesicular. • Presencia de barro biliar. • Colecciones líquidas pericolicísticas, indicativas de perforación vesicular. • Murphy ecográfico: Dolor del paciente con el trasductor situado sobre la • vesícula. Un dato muy importante es la ausencia de visualización de la vesicula, hecho que ocurre en un 8-18% de los pacientes y se acompaña de colelitiasis en un 88-100% de los casos. 2. Pancreatitis Aguda Los cambios morfológicos típicos del páncreas agudo consisten en un agrandamiento con disminución de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de transmisión. No obstante el páncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 % de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO. La sensibilidad de la TAC es muy superior. 3. Traumatismo Abdominal La utilidad de la ECO en el trauma abdominal es un tema extenso el cual no es objetivo de esta monografía. Debe quedar claro que si tiene utilidad en especial por lo inocuo y rápido del procedimiento (ECO FAST). Los hematomas intraparenquimatosos como la rotura de vísceras (hígado y bazo) con el consiguiente desarrollo de hemoperitoneo, son fácilmente detectables por eco. 4. Masas Desde un punto de vista ecográfico las masas se clasifican en: 1. LIQUIDAS: Contornos bien definidos con ausencia de ecos en su interior y presencia de refuerzo posterior. 2. SOLIDAS: Contornos bien o mal definidos, ecos en su interior, ausencia de refuerzo posterior. 3. COMPLEJAS: Mezcla de los anteriores en mayor o menor proporción. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnóstica más específica de la patología abdominal, considerando aisladamente los métodos a nuestro alcance, es sin duda, la que aporta mayor información. El uso de contrastes radiológicos, orales para opacificidad de la luz intestinal o intravenosos para el estudio de los vasos intrabdominales y la vía urinaria, deben emplearse, salvo excepciones, en todos los casos. Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas: 25
  26. 26. 1. El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata de un paciente en estado crítico, la posible reanimación puede resultar muy complicada, por lo que es imprescindible valorar el riesgo-beneficio. 2. No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. 3. Exposición del enfermo a radiación ionizante. 4. Alto coste. 5. Necesidad de contar con un radiólogo experto. Se encuentra totalmente indicada su realización de urgencias ante: Traumatismos abdominales. • Estudio del retroperitoneo. • Dudas diagnósticas con otras pruebas más sencillas (eco). • 1. TAC y Traumatismo Abdominal La TC constituye la técnica de elección en el estudio del traumatismo abdominal, ya que permite la correcta valoración de las vísceras abdominales, especialmente hígado y bazo. Además facilita el tratamiento conservador de este tipo de pacientes. Los hallazgos son variables, destacando como lesiones viscerales más importantes: Rotura completa de hígado y/o bazo. • Hematomas subcapsulares de hígado y bazo: hematomas en semiluna. • Hematomas intraparenquimatosos. • Lesiones a nivel pancreático y tracto intestinal (la principal localización de • lesiones intestinales traumáticas es el marco duodenal). 2. Pancreatitis Aguda La TC desempeña en la actualidad un papel primordial en la evaluación y control evolutivo de la pancreatitis aguda. 1. Aclara dudas diagnósticas. 2. Valora la gravedad y detecta complicaciones en las pancreatitis de mal pronóstico ( > 3 criterios de Ramson). 3. Es guía para el drenaje de colecciones. 4. Fundamental para Clasificación de Balthazar. Los principales hallazgos a valorar son: Páncreas normal hasta en un 30 % de casos. o Alteraciones morfológicas: Tamaño, contornos, densidad, borramiento y o presencia de colecciones. Colecciones líquidas extraglandulares. o Otras: Calcificaciones pancreáticas, litiasis biliar, dilataciones de la vía o biliar. Complicaciones: Abscesos, pseudoquistes y lesiones vasculares o (aneurismas). 26
  27. 27. 3. Abscesos y Colecciones La mayoría de las colecciones intraabdominales corresponden a abscesos postquirúrgicos o secundarios a enfermedades inflamatorias intestinales. La TC permite en estos casos no solo establecer el diagnóstico y localización, sino que también permite establecer un tratamiento mediante el drenaje percutáneo. 4. Isquemia Intestinal La TC es un método muy fiable en el diagnóstico de la isquemia intestinal, particularmente en enfermos con dolor abdominal inespecífico o no filiado. Ante la sospecha de isquemia intestinal, debe realizarse un TC, valorando: 1. Cambios parietales: Dilatación de asas y engrosamiento parietal con doble contorno de la pared intestinal. Presencia de aire mural. 2. Signos vasculares: Obstrucción y/o calcificación de la arteria mesentérica superior. o Aire en porta y vasos mesentéricos. o 2. Signos mesentéricos: o Isquemia por vólvulos: imagen intestinal Arteriografía Resulta muy útil en la isquemia mesentérica, aneurismas disecantes y ante hemorragias digestivas bajas de origen desconocido. Otras pruebas Paracentesis diagnóstica o punción lavado peritoneal: Tiene valor ante el • traumatismo abdominal cerrado severo o con presencia de inestabilidad hemodinámica ante la aparición de dolor abdominal y ascitis crónica, y en ascitis de aparición brusca. Laparoscopia y laparotomía exploradora: ante dudas diagnósticas y en casos • seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirúrgico. 27
  28. 28. Enfrentamiento y manejo del AA Al enfrentar un abdomen agudo en el Servicio de urgencia, existen cuatro únicas opciones de manejo: 1.- La operación inmediata (¡cirugía ahora!) 2.- Preparación preoperatorio y operación diferida (cirugía durante el mismo turno) 3.- Tratamiento conservador (observación activa, fluidos intravenosos, antibióticos, etc.) 4.- Alta domiciliaria. Considerar en este punto que siempre ante la duda es mejor citar al paciente a un control posterior para ver su evolución. Incluso en los que tienen un dolor abdominal inespecífico (en los cuales el examen físico y complementarios son negativos) tienen una posibilidad más alta de tener un cáncer abdominal, por lo tanto, la posibilidad de realizarse investigaciones diagnosticas electivas siempre debe ser sugerida (recuerde: los pacientes “neuróticos” también tienen derecho a enfermarse). El patrón clínico En general existen 5 modelos clínicos bien definidos: 1.- Dolor abdominal y shock: Es el modelo más dramático, pero el menos frecuente. Las causas más frecuentes son la ruptura de un aneurisma aórtico y el embarazo ectópico roto. La única opción es reanimar al paciente (ABCD…) y la operación inmediata. 2.- Peritonitis generalizada: Dolor abdominal severo y difuso, paciente taquipneico y comprometido, inmóvil con signos de irritación peritoneal (Blumberg, vientre en tabla…) las causas más comúnes en el adulto son la ulcera péptica perforada y la perforación colónica, en la edad pediátrica lo es la apendicitis. El manejo es una adecuada preparación preoperatoria (es fundamental la hidratación y compensación del enfermo) y la operación. La única excepción a este manejo es la pancreatitis aguda, donde puede presentar clínica de peritonitis pero no requiere operación sino manejo intensivo del cuadro (siempre pedir amilasemia ante una peritonitis). 3.- Peritonitis localizada: Es el paciente que limita o restringe los signos a un cuadrante del abdomen (ejemplos: en FID lo más común es la apendicitis, en hipocondrio derecho, la colecistitis. En FII es la diverticulitis. La peritonitis restringida al hipocondrio izquierdo es infrecuente). Este cuadro no siempre es indicación de cirugía, por el contrario cuando el cuadro es indeciso puede tratarse conservadoramente. Se ingresa, se trata con antibioticos ev. en el caso de colecistitis y diverticulitis, por ejemplo. Se hidrata y se observa activamente por medio de exámenes físicos consecutivos. EL TIEMPO ES UN EXCELENTE DIAGNOSTICADOR. Cuando vuelva puede encontrar todas las claves diagnósticas que le faltaban para completarlo. La excepción universal es el dolor en FID donde el diagnostico básico es la apendicitis y la apendicéctomía esta claramente indicada. Distinto es si se encuentra una masa palpable en FID donde el diagnostico mas probable es de Plastrón, para el cual el manejo inicial conservador esta indicado. El manejo de la colecistitis aguda varía entre cirujanos, mientras es relativamente segura tratar a estos pacientes con antibióticos, la mayoría elije operar la vesícula de inmediato. 4.- Obstrucción intestinal: Hay dos opciones de manejo para estos pacientes: el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico después de una preparación adecuada. El problema más grande de la obstrucción intestinal no es realizar el diagnostico sino determinar el curso correcto de acción. Si el paciente tiene historia de cirugías previas y tiene signos de obstrucción de intestino delgado y sin peritonitis el 28
  29. 29. diagnostico es simple: Obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias y su manejo es conservador, con fluidos intravenosos, y descompresión nasogástrica con sonda. Si la obstrucción es completa (por ejemplo ningún gas visible en el colon por arriba de la flexión peritoneal del recto), las posibilidades de resolución espontánea son escasas y lo más frecuente es la intervención quirúrgica. En presencia de un abdomen sensible, fiebre, o una leucocitosis progresivamente elevada, la indicación para una laparotomía es clara y definida. A diferencia de la obstrucción de intestino delgado, la obstrucción de colon es siempre un indicador para la cirugía “durante la noche o mañana” pero más comúnmente mañana. El diagnostico no puede ser hecho sólo por una radiografía abdominal simple, en que la seudoobstrucción funcional colónica (sd. De Ogilvie) o megacolon crónico no pueden distinguirse en forma confiable de una obstrucción mecánica. A estos pacientes requieren una fibro-sigmoidoscopia o un enema baritado para ratificar el diagnóstico. La opción de manejo es la operación después de una preparación adecuada. 5.- Causas médicas importantes: las dos causas más importantes de dolor abdominal agudo no quirúrgico son el infarto miocárdico de pared inferior y la cetoacidosis diabética. Una laparotomía por una Porfiria o aún por una neumonía, es una desafortunada acción quirúrgica (y eventualmente medico-legal), pero operar un IAM o una cetoacidosis puede ser una equivocación que le cueste la vida el enfermo. - No Antibióticos hasta tener el diagnostico con certeza. En casos de duda, repetir laboratorio a intervalos cortos. Máximas • La presencia de fiebre mayor de 39ºC ante un dolor abdominal agudo, sugiere incialmente, una afección extra abdominal. (Neumónia, ITU) • Ante toda epigastrálgia de origen incierto, debe realizarse un ECG para descartar un Infarto de Pared Diafragmática. • “Si las náuseas, vómitos y fiebre preceden el dolor, estoy seguro de que no es una apendicitis aguda” (Murphy). • “Más vale una laparotomía en blanco, antes que una familia de negro” • “La diferencia de más de 1º C entre la tº axilar y rectal es indicativo de un cuadro peritoneal”. 29
  30. 30. Bibliografía 1.- De Dombal FT. Picking the best test in acute abdominal pain. J Royal Coll Phys (Lond), 1979. 13:203-208. 2.- HS Hickey, GJ Kierman, KE Weaver. Evaluation of abdominal pain. Emergency medicine clinics of North America. 1989 Vol 7 No 3. August. 13.- Stalinad JR, Ditchbrun J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 patients. Br Med J. 1972. 3:393-398. 3.- Stalinad JR, Ditchbrun J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 patients. Br Med J. 1972. 3:393-398. 4.- Jm Wagner, WP McKinney, JL Carpenter. Does this patient have appendicitis?. JAMA Vol 276, No 19, November 20, 1996. 5.- M Eskelinen, J Ikonen, P Lipponen. The value of history-taking, phisical examination, and computer asistance in the diagnosis of acute appendicitis in patients more than 50 years old. Scand J Gastroenterol. 1995. 30:349-355 6.- Brewer RJ, Golden GT, Hictch DC, et al: Abdominal pain. An analysis of 1000 consecutives cases in a university hospital emergency room. Am J Surg 131: 219-223, 1976. 7.- FT Dombal. Diagnóstico del dolor abdominal. 2ª edición. Masson-Salvat 1993. Barcelona. 8 .- WD Fales, DT Overton. Abdominal pain. Emergency Medicine a comprehensive study guide. American College of Emergency physicinas. JE Tintinalli, E Ruiz, RL Krome. 4 edition, McGraw-Hill, 1996, 217-220. 9.- Méndez Martín J. Abdomen Agudo. Tratado de Patología y Clínica Quirúrgica. H Durán Sacristán, I Arcelus Imaz, L García-Sancho Martín, et al. 1 Edición, Interamericana-McGRaw-Hill, 1988, 1505-1521. 10.- J Palmer, C Pérez, J Andreu. Radiologia simple de abdomen. Tratado de Medicina Interna Medicine. 5ª edición. No 40, Junio 1989. 11.- J. Klinger R. Abdomen Agudo (AA). Temas de Cirugía. 2da Edición. 2007. 393- 396. 12.- Mosche Schein. Abdomen agudo. Cirugía abdominal de urgencia. 1ra edición en español. 2001. 9 -15. 13.- http://tratado.uninet.edu/prologo.html. Valoración del abdomen agudo en urgencias. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. 30
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