Artritis reumatoidea clase (2)

3,053 views

Published on

clase AR
DR DE CASO
REUMATOLOGO
Hospital Austral Pilar
Centro Medico de Rehabilitacion y Reumatologia Lujan -Argentina -

Published in: Health & Medicine, Technology
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,053
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
25
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • RA Progression The relationship between the development of radiographic joint destruction in rheumatoid arthritis (RA) and its long-term consequences for the patient is not well understood, but one view of the disease process is that inflammatory joint symptoms are the main determinant of disability early in disease while joint destruction dominates in late disease. Presentations and discussions at OMERACT IV are consistent with this view, suggesting a high correlation between inflammation and disability in early RA, but that the strength of this relationship declines over time. Discussions at OMERACT IV also indicated that fluctuations in disability will become less pronounced in later stage RA and become more closely correlated with radiographic evidence of joint damage. OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) has existed for 10 years and during that time has established itself as a group making a significant contribution to research and development of internationally recognized outcome measures in the rheumatic diseases. What is OMERACT?  It is a concept, neither an institution nor a governing body.  It is an organization composed of investigators from multiple disciplines (i.e., clinicians, statisticians, outcomes researchers, radiologists, etc) cooperating to evaluate the published evidence supporting the validity of specific outcome or response measures for use in clinical trials in rheumatic diseases.  In the initial phases of the process, literature relating to a particular outcome measure is reviewed and evaluated for validity (to be defined below). The group discussing the issue then makes suggestions about what areas or outcomes need further validation. Later in the process the number of candidate outcome measures can be decreased to the leanest and best performing. The task of OMERACT is to “point the way.” It is not to mandate any task or designate anyone to do the task.  Any individual or individuals can then decide on what and how to do the work; the people who do the work are the ones who reap the credit (i.e., publications, fame). Kirwan JR. Links between radiological change, disability, and pathology in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001;28:881-886.
  • Edit title
  • Edit and format
  • Artritis reumatoidea clase (2)

    1. 1. Artritis Reumatoidea: clinica y tratamiento Dr Pablo De Caso Servicio de Reumatologia del Hospital Austral
    2. 2. Artritis – creencias <ul><li>Ah !!! Ud es reumatologo: o sea todos sus pacientes son ancianos ?? </li></ul><ul><li>“ todos sus pacientes estan en silla de ruedas?” </li></ul><ul><li>“ la artritis no debe ser tan importante dado que no pone en riesgo la vida ” </li></ul>
    3. 3. Todos los pacientes con artritis son ancianos ? <ul><li>Existen muchas formas de artritis La artritis reumatoide afecta frecuentemente a mujeres jóvenes en edad de procrear La osteoartritis afecta a personas más jóvenes que corren, han traumatizado a sus articulaciones, sobrepeso, etc .... La gota puede afectar a personas de todas las edades </li></ul>
    4. 4. La artritis no pone en riesgo la vida <ul><li>Las enfermedades sistémicas inflamatorias que cursan con artritis puede afectar otros órganos y conducir a complicaciones potencialmente mortales La inflamación crónica ha sido relacionada con enfermedades cardiovasculares :como la aterosclerosis acelerada </li></ul><ul><li>La osteoartritis avanzada limita la movilidad y puede conducir a problemas de salud secundarios (obesidad, problemas cardíacos, etc ...) </li></ul>
    5. 5. Tipos de Artritis <ul><li>Inflamatorias </li></ul><ul><ul><li>-AR </li></ul></ul><ul><ul><li>SLE </li></ul></ul><ul><ul><li>Cristalica (Gota) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculitis </li></ul></ul><ul><li>No-Inflammatorias </li></ul><ul><ul><li>Osteoartritis </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades de los tejidos blandos </li></ul><ul><ul><li>Fibromialgia </li></ul></ul>
    6. 6. Artritis : caracteristicas generales <ul><li>Inflamación de las articulaciones </li></ul><ul><li>Calor Enrojecimiento de la articulación Dolor y rigidez articular Sintomas son >Mañana Tarde </li></ul><ul><li>El reposo empeora los sintomas , mejoran con el uso (congelamiento) Pueden tener componentes sistémicos </li></ul>
    7. 7. Artritis Reumatoidea <ul><li>Es una enfermedad inflamatoria sistémica, que afecta principalmente a la membrana sinovial de las articulaciones diartrodiales </li></ul><ul><li>Más prevalente en mujeres en edad fértil Puede ocurrir en cualquier persona a cualquier edad </li></ul>
    8. 8. ACR Criterios para el diagnostico de AR (4 of 7) <ul><li>Rigidez matinal >1 hr. duracion </li></ul><ul><li>Artritis de 3 o mas articulaciones </li></ul><ul><li>Artritis de las articulaciones de las manos </li></ul><ul><li>Artritis simetrica </li></ul><ul><li>Nodulos Reumatoideos </li></ul><ul><li>Factor reumatoideo positivo </li></ul><ul><li>Cambios radiograficos </li></ul>
    9. 9. RA, Etiologia <ul><li>Susceptibilidad genetica </li></ul><ul><ul><li>2.5-3.0 veces mas prevalente en mujeres >hombres </li></ul></ul><ul><li>Probablemente factores ambientales gatillen la enfermedad en personas geneticamente suceptibles </li></ul>
    10. 10. Factores de riesgo genetico <ul><li>Historia familiar </li></ul><ul><li>Sexo femenino </li></ul><ul><li>Genes especificos : HLA-DR4 </li></ul><ul><li>Region especifica en gen HLA DRB1 confiere incremento en el riesgo de AR y la severidad </li></ul>
    11. 11. Factores de riesgo no geneticos <ul><li>? Agentes Bacterianos o Virales </li></ul><ul><ul><li>Parvovirus, Hepatitis, Lyme, Rubeola </li></ul></ul><ul><li>?ambientales : Tabaco , Cafe </li></ul>
    12. 12. RA, Cuadro clinico <ul><li>Poliartritis simetrica </li></ul><ul><li>Usualmente son afectadas pequeñas a medianas articulaciones </li></ul><ul><li>Generalmente es una enfermedad cronica </li></ul><ul><li>A menudo evoluciona hacia una enfermedad erosiva, deformante e incapacitante </li></ul><ul><li>20% tiene enfermedad extra- articular </li></ul>
    13. 13. Pregunta Etica : tiene que poner en riesgo la vida una enfermedad para ser considerada importante?..... los efectos de una enfermedad cronica cuando no es controlada . Como puede esta persona caminar ????
    14. 14. AR es una enfermedad sistemica que puede causar ceguera <ul><li>Rheumatoid Nodules </li></ul><ul><li>Interstitial Lung Disease </li></ul><ul><li>Vasculitits </li></ul><ul><li>Felty’s Syndome </li></ul><ul><li>Ocular Disease </li></ul><ul><li>Secondary Amyloid </li></ul>
    15. 15. Nodulos Reumatoideos
    16. 16. RA – Vasculitis.
    17. 17. RA – Sinovitis : esto es lo que observamos en una artritis reumatoidea
    18. 18. RA – D> I Sinovitis
    19. 19. Inhibicion de la destruccion articular progresiva en AR es nuestro objetivo primario ? <ul><li>A pesar de la introduccion de nuevos biologicos en AR, los pacientes continuan con una sustancial disabilidad funcional 1 </li></ul><ul><li>Tratamiento agresivo con DMARDs (usualmente MTX) tempranamente en el curso de la AR es ahora el paradigma aceptado para mejorar los resultados y prevenir el dano articular . 2 </li></ul><ul><li>La adicion de un DMARD biologico a MTX en un estadio temprano puede proveer un gran beneficio al tratamiento de pacientes , mayor al de MTX solo 3–6 </li></ul>1Symmons et al. Rheumatology 2006;45:558–565; 2Goekoop-Ruiterman et al. Arthritis Rheum 2008;58(2 Suppl):S126–35 3 Breedveld et al. Arthritis Rheum 2006;54:26–37; 4St Clair et al. Arthritis Rheum 2004; 50:3432–3443; 5Klareskog et al. Lancet 2004;363:675–681 6 Westhovens et al. 2009 Ann Rheum Dis [Epub ahead of print]. <ul><ul><li>La inhibicion de la destruccion articular progresiva deberia ser ahora un objetivo de oro en el tratamiento de la AR </li></ul></ul>
    20. 20. Daño Radiologico es un determinante mayor de disabilidad en el tiempo Severidad (arbitrary units) 0 Duracion de la enfermedad (anos) 5 10 15 20 25 30 Early RA Intermediate Late Adapted from Kirwan et al. J Rheumatol 1999;26:720 – 725 Inflammation Disability Radiographs
    21. 21. Rheumatoid Arthritis <ul><li>Disability costs are high, both in terms of direct and indirect medical costs </li></ul><ul><ul><li>35% of patients with 10 years disease duration are work-disabled </li></ul></ul><ul><ul><li>Decline from 50% rate reported in 1987 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arthritis Rheum. 2008 Mar 27;59(4):474-480 </li></ul></ul></ul>
    22. 22. RA: Que podemos hacer para prevenir ?
    23. 23. Llegar tempranamente : “ en el periodo denominado ventana de oportunidad”
    24. 24. The Window of Opportunity Eventually Closes for Many…. <ul><li>Chronic disease progression leads to permanent joint deformity, destruction, and disability </li></ul><ul><li>RA is progresses without effective control </li></ul><ul><ul><li>More difficult to suppress activity and treat </li></ul></ul><ul><ul><li>More extra-articular disease? </li></ul></ul>
    25. 25. RA terapia farmacologica : DMARDs <ul><li>Methotrexate </li></ul><ul><li>Leflunomide (Arava) </li></ul><ul><li>Sulfasalazine </li></ul><ul><li>Azathioprine </li></ul><ul><li>Mycophenolate Mofetil </li></ul><ul><li>“ Corticosteroids” </li></ul><ul><li>“ Hydroxychloroquine” </li></ul><ul><li>“ Minocycline ” </li></ul>
    26. 26. RA – Rheumatoid Nodules
    27. 27. Tratamiento actual de la AR <ul><li>Iniciar tempranamente y titular los DMARD </li></ul><ul><li>Si la respuesta es incompleta a los DMARD solos ,despues de una razonable titulacion , adicionar un biologico </li></ul>Methotrexate MTX + Biologico 2 linea Biologico ?
    28. 28. Terapias Biologicas <ul><li>Que es una terapia Biologica ? </li></ul><ul><ul><li>Son compuestos fabricados por celulas vivas </li></ul></ul><ul><ul><li>A diferencia de los productos realizados por quimica en el laboratorio- </li></ul></ul><ul><ul><li>Modifican la respuesta celular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interaccion Antigeno –anticuerpo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interaccion citoquina –receptor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La señal de proteinas </li></ul></ul></ul>
    29. 29. Familia de Terapias Biologicas <ul><li>Medicacion Anti-Tnf </li></ul><ul><ul><li>Etanercept (cytokine receptor fusion protein) </li></ul></ul><ul><ul><li>Infliximab (anti-cytokine antibody) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adalimumab (anti-cytokine antibody) </li></ul></ul><ul><ul><li>- Golimumab ( anti –cytokine antibody) </li></ul></ul><ul><li>B-cell depleting agents (monoclonal antibody) </li></ul><ul><ul><li>Rituximab </li></ul></ul><ul><li>T-cell costimulation inhibitors (receptor-ligand ) </li></ul><ul><ul><li>Abatacept </li></ul></ul><ul><li>Il-6 Inhibitors ( monoclonal antibody ) </li></ul><ul><li>Tocilizumab </li></ul>
    30. 30. Medicina personalizada en AR en donde estamos parados ? <ul><li>Biomarcadores en el manejo de AR: </li></ul><ul><ul><li>Diagnostico temprano </li></ul></ul><ul><ul><li>Decisiones terapeuticas tempranas </li></ul></ul><ul><li>Biomarcadores como predictores de respuesta a : </li></ul><ul><ul><li>Inhibidores del TNF </li></ul></ul><ul><ul><li>Rituximab </li></ul></ul><ul><ul><li>Abatacept </li></ul></ul>
    31. 31. Biomarcadores para el diagnostico y pronostico de AR
    32. 32. RF y anti-CCP son los principales factores predictivos para rapida progresion radiografica (RRP) en pacientes con AR Riesgo de RPR como factor predictivo ,mostrando que RF, anti-CCP , PCR basal y score de erosion fueron predictores significativos independiente de RPR Adapted from Visser et al. EULAR 2009  50 Riesgo de RPR (%) 20–50 10–20 <10
    33. 33. Therapeutic algorithm and principles in RA MTX or other non-biologic DMARD FAILURE TNF inhibitor FAILURE What are the options? <ul><li>Early therapy </li></ul><ul><li>Define treatment goal (remission) and </li></ul><ul><li>time period to get there </li></ul><ul><li>Tight control </li></ul><ul><li>Switch therapy if goals are not achieved </li></ul>
    34. 34. Estrategias para pacientes con fallo anti TNF-IR <ul><li>Biologicos con diferentes mecanismos de accion </li></ul><ul><li>Rituximab </li></ul><ul><ul><li>Anticuerpo monoclonal dirigido contra las celulas CD20 + B cells que induce deplecion transitoria de celulas B </li></ul></ul><ul><li>Abatacept </li></ul><ul><ul><li>Inhibidor selectivo de la co-estimulacion de celulas T </li></ul></ul>Indicacion no aprobada oficialmente Aprovada en pacientes TNF-IR Adalimumab Infliximab Etanercept TNF inhibidores cycling O
    35. 35. Beneficio del tratamiento con abatacept en la vida real Productividad Ganancia de 1 semana de actividad cada mes Calidad de vida global Aumento significativo en 8 dominios físicos y mentales Calidad del sueño ↑ 19% (MOS-sueño) Función física ↑ 25 % (HAQ) Fatigae ↓ 30% (EVA) UN DÍA TÍPICO Dolor ↓ 38% (EVA) ATTAIN: Genovese, et al. N Engl J Med 2005;353:1114. Russell et al. Ann Rheum Dis 2005;64(S3):397. EVA = escala visual análoga; MOS = Estudio de Evolución Médica, escala de sueño; HAQ = Cuestionario de Evaluación de la Salud Actividades diarias Comienzo del día Noche Sueño

    ×