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Conduta na Coledocolitíase Peroperatória

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Aula Ministrada na SBAD 2017 (Mesa Redonda do Dia-a-dia da Cirurgia Digestiva)

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Conduta na Coledocolitíase Peroperatória

  1. 1. COLEDOCOLITÍASE PEROPERATÓRIA O que fazer? Prof. Dr. Ozimo Gama Universidade Federal do Maranhão
  2. 2. Coledocolitíase -Secundária (95%) -Incidência: 10% CVLs -> 55 anos
  3. 3. Coledocolitíase Peroperatória Cenários Clínicos ASSINTOMÁTICA (60%) • Cólica Biliar • Icterícia Obstrutiva • Colangite Aguda • Pancreatite Aguda
  4. 4. Coledocolitíase Peroperatória
  5. 5. O que fazer? • Diagnóstico • Estratificação de Risco • Colangiografia Intra-Operatória
  6. 6. Coledocolitíase Peroperatória Diagnóstico “No single clinical indicator is completely accurate in predict CBD prior surgery...” Abboud et al Gastroint Endoscop, 1996.
  7. 7. Risco de Coledocolitíase Clínicos + Bioquímicos + US Baixo < 10% CVL Intermediário Colangiografia Intraoperatória Alto > 50% C.P.R.E Pré-Operatória
  8. 8. Coledocolitíase Peroperatória Score de Lacaine- Hughier Hughier et al Surg Gynecol Obst, 1991 •Idade* 0.04 • + 1 Cólica Biliar • + 3.1 Colédoco > 12mm • + 1.2 Cálculo < 10mm • + 0.7 Colecistite Aguda ≥ 3.5: Risco de Coledocolitíase > 20% = Indicação de C.I.O. < 3.5: 2% de Risco
  9. 9. Coledocolitíase Peroperatória Opções Terapêuticas •Wacht and Wait (?) •1 ETAPA •Laparoscópica •Rendezvous •Convencional •2 ETAPAS •CPRE ↔ CVL
  10. 10. 997 pacientes (CVL) 24 pcts Normal (48h) 22 pcts (2.2%) Sintomáticos 962 (C.I.O.) 46 (4.6%) Coledocolitíase
  11. 11. Coledocolitíase Peroperatória “We cannot now escape the conviction that the gallstones did cause symptoms and that we as diagnosticians, and not the gallstones, were "innocent." Gallstones are foreign bodies. Why delay operating until complications occur? traced in almost every instance to delay, but the cure of the patient only be brought about by surgical measures.”
  12. 12. Coledocolitíase Peroperatória Opções Terapêuticas •Wacht and Wait (?) •1 ETAPA •Laparoscópica •Rendezvous •Convencional •2 ETAPAS •CPRE ↔ CVL
  13. 13. Coledocolitíase Peroperatória Laparoscópica x Endoscópica •= Eficácia •= Morbi- Mortalidade *< D.I.H.
  14. 14. Coledocolitíase Peroperatória Laparoscópica x Endoscópica Via Laparoscópica •30% dos Casos •1/3 dos Cirurgiões *Taxa de Complicações
  15. 15. Número de Procedimentos • VídeoColecistectomia: 87 • Exploração das Vias Biliares • Convencional: 1.7 • Laparoscopia: 0.7 “ A generation of surgeons has emerged from training witk little experience in bile duct surgery.”
  16. 16. Coledocolitíase Peroperatória Exploração Laparoscópica Fator TRANSCÍSTICA TRANSDUCTAL Cálculo < 6 mm > 6mm Ducto Cístico > 4mm Junção Lateral < 4mm Junção Posterior ou Distal Colédoco < 6mm > 6mm Colecistite Presente Ausente Sutura Ausente Presente Petelin JB Surg Endosc, 2003
  17. 17. Coledocolitíase Peroperatória Exploração Laparoscópica Petelin JB Surg Endosc, 2003 (TC) Transcística X (TD) Transductal
  18. 18. Transcística > Transductal •18 Trabalhos (2800 pcts) •Eficácia e Mortalidade • < Complicações Biliares • < DIH (Custo)
  19. 19. Coledocolitíase Peroperatória Via Convencional • Laparotomia Prévia • Cálculos Grandes • Bilíodigestiva • Impossibilidade CPRE Coelho JC, 2005.
  20. 20. Coledocolitíase Peroperatória Via Convencional • Laparotomia Prévia • Cálculos Grandes • Bilíodigestiva • Impossibilidade CPRE Coelho JC, 2005.
  21. 21. Coledocolitíase Peroperatória Exploração da Via Biliar Técnica Convencional • Morbidade: 15% • Mortalidade: 1% (2%) • Acima de 60 anos • Drenagem Biliar • Cálculo Residual: 1% Coelho JC, 2005.
  22. 22. Coledocolitíase Peroperatória Opções Terapêuticas •Wacht and Wait (?) •1 ETAPA •Convencional •Rendezvous •Exploração Laparoscópica •2 ETAPAS •CPRE ↔ CVL
  23. 23. SEMELHANTES •Eficácia •Segurança •Morbi-Mortalidade •Tempo Operatório
  24. 24. Coledocolitíase Peroperatória 6500 Combinaçõe s •Localização •Tamanho do Cálculo •Tamanho do Ducto •Colecistite •Cirurgia Prévia •Estenose •Co-morbidade
  25. 25. Coledocolitíase Peroperatória Atenção “600.000 cholecystectomies annually, about 8-20% have CBS, no consensus on optimal management , and the recommendations contained within should not replace individual clinical judgement .” William E et al GUT, 2017.
  26. 26. Fator Favoravéis Cálculo < 6 mm Ducto Cístico > 4mm Junção Lateral Colédoco < 6mm Colecistite Presente Sutura Ausente
  27. 27. COLEDOCOLITÍASE Desfecho(+) Desfecho (-) CPRE Transductal Convencional* Transcística(?)
  28. 28. Coledocolitíase Peroperatória Key Points •Estratificação de Risco •Logística do Serviço •Expertise da Equipe Cirúrgica
  29. 29. @ozimogama

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