Pušenje i zavisnost: Jedna od najopasnijih bolesti zavisnosti današnjice Snežana Alčaz, Služba stacionarnog lečenja i zdravstvene nege, Specijalna bolnica za bolesti zavisnosti

1. PUŠENJE I ZAVISNOST: JEDNA OD
NAJOPASNIJIH BOLESTI
ZAVISNOSTI DANAŠNJICE
Mr sc med dr Snežana Alčaz
Specijalna bolnica za bolesti zavisnosti

2. Zašto ljudi puše?
Zašto počinju?
■ Socijalizacija
■ Smanjenje stresa
■ Emocionalna podrška
■ Smanjenje dosade/popunjavanje
vremena
■ Ugledanje na druge
■ Prihvatanje
Zašto nastavljaju?
■ZAVISNOST-
ICD-10
F 17.2

3. Zavisnost od duvana je najčešća i
najsmrtonosnija bolest zavisnosti
■ Pušenje cigareta je vodeći
preventibilni uzrok smrti
■ Oko polovine
dugogodišnjih pušača
umire od bolesti vezanih
za pušenje
■ Više ljudi umire od
cigareta nego od AIDSa,
saobraćajnih udesa,
samoubistava, ubistava i
ilegalnih droga zajedno

4. ■ “The Surgeon General's Report” iz 1964. godine je prvi put
jasno doveo u vezu pušenje i rak pluća i doneo zaključak da
je pušenje duvana vrsta zavisnosti.
■ Mada je prihvaćeno kao klinički entitet, zavisnost od duvana
se prvi put pominje u 1980. godine u trećoj reviziji DSM
(DSM-III) i devetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti
(ICD-9).

5. ZAŠTO DUVAN IZAZIVA ZAVISNOST?
■ Većina pušača koristi duvan regularno zato što je zavisna od nikotina.
■ Nikotin delovanjem na mozak aktivira moždane krugove koji regulišu
osećanja zadovoljstva (takođe poznate kao put nagrađivanja) podižući
nivo dopamina.

6. Nikotin
• Pod njegovim dejstvom u mozgu se oslobađaju:
• Noradrenalin (porast koncentracije i bolje pamćenje), serotonin (
smanjenje anksioznosti), dopamin (zadovoljstvo), acetilholinski
receptori (supresija apetita, smanjenje bola, porast TA)
• ZAVISNOST, HRONIČNA BOLEST

7. Snežana Alčaz
Da li samo nikotin stvara zavisnost?
■ Većina pušača koristi duvan
regularno zato što je zavisna od
nikotina.
■ Ima dokaza da nikotin nije jedini
psihoaktivni sastojak duvana.
■ Za sada neidentifikovani sastojak
dovodi do pada nivoa dve forme
MAO, A i B, što rezultira
povišenjem nivoa dopamina.

8. ■ Studije na životinjama pokazuju da acetaldehid, supstanca koja se
nalazi u duvanskom dimu a nastaje sagorevanjem šećera koji se
dodaju duvanu da bi popravili ukus, dramatično povećava sposobnost
nikotina da oslobodi dopamin i doprinosi zavisnosti od duvana.

9. ■ Iz zapaljene cigarete nikotin se
absorbuje kroz kožu i sluzokožu koja
oblaže usta i nos, ili inhalacijom kroz
pluća i preko arterijske cirkulacije
dospeva u CNS za manje od 15 sekundi.
■ Vrhunac bihejvioralnih i
kardiovaskularnih efekata je posignut za
nekoliko minuta.
■ Nikotin se metabolizira u jetri i ima
poluvreme života od oko 2 sata.

10. ■ Akutni efekti nikotina iščezavaju za nekoliko minuta,
čineći da pušači često uzimaju nove doze tokom
dana, pokušavajući da održe prijatne efekte
nikotina i da preveniraju apstinencijalnu krizu.
■ Tipičan pušač uvlači dim cigarete 10 puta tokom
perioda od 5 minuta koliko cigareta gori. Tako,
osoba koja puši oko 1-1,5 pakovanja cigareta (20-
30 cigareta) dnevno, dobija 300 “udaraca” nikotina
tokom 24 h.
■ Na ovaj način se razvija akutna tolerancija, tako da
je prva jutarnja cigareta mnogo potentnija od svih
kasnijih.

11. Kako nikotin proizvodi efekte?
■ Nikotin deluje na nikotinske receptore. Nikotinski acetilholinski
receptori (nAChRs) se nalaze na neuronima u cerebralnoj kori,
talamusu, hipotalamusu, hipokampusu, bazalnim ganglijama i
moždanom stablu.
■ Mehanizmi zavisnosti od duvana su modulirani dopaminom.
Mezolimbički dopaminergički neuroni u nucelus accumbesu imaju
multiple nikotinske holinergičke receptore. Kada su aktivirani
nikotinom, ovi receptori povećavaju otpuštanje dopamina. Nikotin
takođe, podiže nivo noradrenalina, adrenalina, serotonina, korizola i
endorfina.

13. ■ Neposredno po izlaganju nikotinu oseti se “rush” ili “kick” izazvan
delimično stimulacijom nadbubrežnih žlezda i rezultujućim
otpuštanjem adrenalina.
■ Skok adrenalina stimuliše telo i proizvodi naglo oslobađanje glukoze
kao i porast krvnog pritiska, ubrzanje respiracija i pulsa.
■ Nikotin takođe suprimira otpuštanje insulina iz pankreasa, što znači
da su pušači uvek pomalo hiperglikemični.
■ Na kraju, nikotin indirektno izaziva otpuštanje dopamina iz regiona
mozga koji kontrolišu zadovoljstvo i motivaciju.

14. Šta se dešava kada se nikotin uzima duže
vremena?
■ Ponavljano izlaganje nikotinu rezultira u razvoju
tolerancije.
■ Nikotinski receptori su neobični po tome što se vrlo brzo
desenzitišu. Istovremeno, ponovljena upotreba nikotina
dovodi do povećanja broja receptora (a ne do smanjenja
kao kod drugih zavisnosti). Ova dva fenomena govore da
da nikotin možda ima parcijalno agonističko-
antagonističko dejstvo na receptore.

15. ■ Prestanak upotrebe nikotina je praćen
apstinencijalnim sindromom koji može da traje i
više od mesec dana.
■ Nikotinski apstinencijalni sindrom obuhvata: žudnju
za duvanom (nikotinom), iscrpljenost, anksioznost,
disforično raspoloženje, razdražljivost ili nemir,
nesanicu, povećan apetiti, pojačan kašalj, otežano
pamćenje i otežanu koncentraciju.
■ Simptomi počinju nekoliko časova posle poslednje
cigarete, a dostižu vrhunac tokom prvih par dana i
mogu nestati nakon nekoliko nedelja. Visok nivo
žudnje za nikotinom može perzstirati i duže od 6
meseci.

16. ■ Cigareta je vrlo efikasan i usavršen sistem
dostavljanja droge; nikotin dospeva u CNS za par
sekundi proizvodeći vrlo brzo efekte
■ Pušenje je vrlo snažna navika (>200
dimova/dnevno/20 godina)
■ Pušenje omogućava zavisniku da lako titrira
dozu, izbegavajući neprijatne efekte
predoziranja, a održavanjući željene efekte

17. ■ Pušenje retko dovodi do oštećenja izazvanog akutnom intoksikacijom, a efekti
hronične intoksikacije se vide tek posle niza godina (kod iv zavisnika posle par
godina, zavisnika od alkohola 10-20 godina, kod pušača posle 20-30 godina).
■ Dok ilegalne droge imaju promenljiv kvalitet i dozu, ove karakteristike su kod
cigareta standardizovane.

18. ■ Nabavljanje cigareta zahteva
mnogo manje napora, a cena je
manja nego cena ilegalnih droga.
■ Postoje mnogi enviromentalni
signali koji provociraju pušenje
(druženje sa pušačima, pijenje
kafe, dobar obrok).

19. Da li je pušenje gateway zavisnost?
■ Često se zaboravlja da mladi u svet zavisnosti od
psihoaktivnih droga ulaze preko legalnih psihoaktinih
supstanci, pa kasnije prelaze na ilegalne
■ Prva PAS je obično duvan

20. The association between cigarette smoking
and drug abuse in the United States.
■ Lai S1, Lai H, Page JB, McCoy CB.
■ Department of Epidemiology, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins
University, Baltimore, MD 21205, USA.
■ Rezultati studije pokazuju da osobe koje puše cigarete češće koriste kokain (OR =
7.5; 95% CI: 5.7-9.9), heroin (OR = 16.0; 95% CI: 6.8-37.9), krek (OR = 13.9; 95% CI:
7.9-24.5) i marihuanu (OR = 7.3; 95% CI: 6.2-8.7).

21. Molecular mechanism for a gateway drug:
epigenetic changes initiated by nicotine prime
gene expression by cocaine.
■ Sci Transl Med. 2011 Nov 2;3(107):107-109.
■ Levine A1, Huang Y, Drisaldi B, Griffin EA Jr, Pollak DD, Xu S, Yin D, Schaffran C,
Kandel DB, Kandel ER.
■ Department of Neuroscience, College of Physicians and Surgeons, Columbia
University
■ Studija na miševima je pokazala da „pretretman“ miša nikotinom pojačava odgovor
na kokain što se vidi po ponašanju miša i sinaptičkim promenama u strjatumu,
regionu značajnom uključenom u razvoj zavisnosti.

22. Inrauterina ekspozicija

23. Maternal smoking and smoking in adolescents:
a prospective community study of adolescents
and their mothers.
■ Eur Addict Res. 2003 Jul;9(3):120-30.
■ Lieb R1, Schreier A, Pfister H, Wittchen HU.
■ Clinical Psychology and Epidemiology Unit, Max Planck Institute of Psychiatry,
Munich, Germany.
■ Deca majki koje su regularni pušači ili su zavisne od duvana imaju više šansi da
koriste duvan ili razviju nikotinsku zavisnost

24. Elevated risk of tobacco dependence among offspring
of mothers who smoked during pregnancy: a 30-year
prospective study.
■ Am J Psychiatry. 2003 Nov;160(11):1978-84.
■ Buka SL1, Shenassa ED, Niaura R.
■ Department of Society, Human Development, and Health, Harvard School of Public
Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA.
■ Deca čije su majke pušile u trudnoći dvadeset ili više cigareta dva puta češće tokom
života razvijaju zavisnost od duvana nego deca majki koje nikada nisu pušile tokom
trudnoće.

25. Vejpovanje, julovanje, Heat-not-burn

26. E-cigarete
■ Prisutne od 2006. godine
■ Verovatno manje štetne od običnih
■ Izazivaju zavisnost
■ Gateway u pušenje cigareta

27. Fenomen JUUL
■ Svaki kertridž sadrži 59 mg/ml
nikotina, što odgovara količini koja
se nalazi u jednoj kutiji cigareta
(200 dimova)
■ Tipične e-cigarete sadrže 6-
30mg/ml
■ Specifičan dizajn nalik na USB
■ Primamljivi ukusi-pod pritiskom FDA
povlače voćne ukuse od novembra
2018.

29. Adolescents’ and Young Adults’ Use and
Perceptions of Pod-Based Electronic Cigarettes
Karma McKelvey, PhD1; Mike Baiocchi, PhD2; Bonnie Halpern-Felsher, PhD1
1Division of Adolescent Medicine, Department of Pediatrics, Stanford University, Palo
Alto, California
2Stanford Prevention Research Center, Stanford University, Palo Alto, California
JAMA Netw Open. 2018;1(6):e183535. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.3535
■ Mladi smatraju da su „Pod-based“ e-cigarete manje štetne i manje adiktivne, mada
se među njhovim konzumentima registruje više zavisnika od nikotina.
■ Studija je pokazala nesposobnost da povežu ideju o zavisnosti sa doživljajem iste

30. RENORMALIZACIJA PUŠENJA
Heat-not-burn (HNB) ili Heated tobacco
products (HTPs)
■ Iqos 2014-Philip Morris
■ Glo 2016-BAT

31. Kako je Island jedini na svetu rešio problem
mladih koji puše, piju i drogiraju se
■ Procenat petnaestogodišnjaka i šesnaestogodišnjaka sa Islanda koji su se opijali 1998.
godine je bio 42%, a 2016. godine taj procenat je iznosio samo 5%. Procenat mladih koji
su u istom periodu koristili marihuanu je opao sa 17% na 7%. U slučaju pušenja, u istom
periodu konzumiranje cigareta je opalo je sa 23% na samo 3%.
■ Harvey Milkman, Inga Dóra Sigfúsdóttir
PROTEKTIVNI FAKTORI:
■ Učešće u organizovanim aktivnostima, naročito sportskim – 3 do 4 puta nedeljno.
■ Ukupno vreme provedeno s roditeljima.
■ Osećaj učenika da se o njima vodi računa u školama.
■ Ne ostajanje van kuće u kasnim večernjim satima

32. HVALA NA PAŽNJI!