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Historia clinica (ejemplo)

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bueno hay les dejo un ejemplo realizado por una compañera de como realizamos la H.C ,cuando cursamos semiología

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  1. 1. HISTORIA CLINICA No. 8753103 I. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico Edad: 51 años Genero: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Católica (no profesada) Natural: Remolino, Magdalena Procedente: Soledad, Atlántico Residente: Soledad, Atlántico Dirección: Calle 15 No. 28A-42 Teléfono: 3126589180 Ocupación: Celador Escolaridad: Básica Primaria (2do grado) Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado Entidad: Nueva EPS Remisión: Hospital Juan Dominguez Iniciativa para la consulta: Voluntaria Fuente de información: Paciente Credibilidad: 90% Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012 Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz II. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en el pecho” III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
  2. 2. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10). IV. ANTECEDENTES PERSONALES -Patológicos: *Prenatales: no recuerda * Perinatales: no recuerda *Postnatales: ninguno de importancia *Infancia: Sarampión (8 años) *Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras. -Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012). -Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo. -Traumatismos: niega. -Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012). -Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla. -Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros. -Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina. -Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática. Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hábitos  Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
  3. 3.  Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.  Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).  Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.  Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo). -Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y departir con sus familiares. -Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda. -Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como celador. -Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana. V. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio. Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis. Sistema Neurosensorial: -Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión. -Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.
  4. 4. -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal. -Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia. Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral. Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía. Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado. Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción. Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso. Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago. Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz. Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos. VI. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
  5. 5. edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho. Signos vitales: TA: 120/80 mmHg Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal. FR: 20 resp. / min. Tº: 37 ºC. FC: 85 lpm Talla: 1.60 mts Peso: 65 Kg IMC: 25.39 Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación. Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
  6. 6. ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico normales. Órganos de los sentidos Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron alteración en la visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala. Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos. Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis. Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal. Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la
  7. 7. expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina. Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar. Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
  8. 8. Sistema musculo-esquelético: A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación. Motilidad Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones. Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo: -Miembro superior izquierdo: grado 4 -Miembro superior derecho: grado 4 -Miembro inferior izquierdo: grado 4 -Miembro inferior derecho: grado 4 Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonías. Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel. Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma alternada. Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha. Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros. Movilidad articular Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación. Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la rotación de 75º Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo. Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior, y laterales) Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º. Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
  9. 9. Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando todas negativo. Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos negativos. Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de lateralización. Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina. Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros. Sistema neurológico Estado de conciencia De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15. Examen mental -Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar. -Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente. -Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y adecuada. -Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin dificultades. -Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. -Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones. -Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad. -Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones. Agnosia Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia. Sensibilidad Sensibilidad superficial: -Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. -Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
  10. 10. -Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales. Sensibilidad profunda: -Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores. -Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores. -Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos. Discriminación cortical: -Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos. -Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca. -Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una lapicero o un borrador. -Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo. Evaluación de pares craneales I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia. II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal. III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados. IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor. V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro. VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales. VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca. VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente. IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o faríngeo. X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
  11. 11. XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados. XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva. Reflejos • Profundos -Maseterino: ++ -Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++ • Superficiales -Cutáneo-abdominal: ++ -Plantar: 0 • Patológicos -Babinski: - -Hoffman: - VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS Síntomas y signos positivos *Dolor precordial *Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo) *Cansancio *Ingurgitación yugular *Alteración en visión cercana *Insomnio Síntomas y signos negativos *Disnea *Palpitaciones En general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad, con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se acompañó de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a consultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideran conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a un nivel superior, donde 15 días aproximadamente después de estar hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario). VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA *Cardiopatía hipertensiva *Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.
  12. 12. *Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball) *Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica Factores de riesgo *Edad: 51 años *Sexo: Masculino *Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años. *Antecedentes familiares de HTA *Sedentarismo IX. PARACLINICOS -Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012) reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas normales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico, ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción diastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillo valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones normales. Ligero derrame pericárdico. -Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012) • Enzimología cardíaca *CPK total: 55 U/L *CPK-MB: 16 U/L *Troponina I: <0.010 ng/ml • Glicemia *Glicemia basal: 127 mg/dl • Pruebas de función renal *Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl *Creatinina: 0.79 mg/dl • Electrolitos séricos *Sodio sérico: 137 mmol/l *Potasio sérico: 4.09 mmol/l *Cloro sérico: 97 mmol/l • Hemograma *Hematocrito: 33.9 *Hemoglobina: 11.6 mg/dl *RBC-GR: 4.12 *%Eosinófilos: 9.44 *MCV: 82.3 *RDW-CV: 15.1 *MPV: 11.20 *Rcto de plaquetas: 369.000/mm3 -Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de hallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar, presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
  13. 13. X. MANEJO • Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl • Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día • ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día • Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día • Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas • Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche • Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria • Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día • Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche • Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas • Control de signos vitales y avisar cambios

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  1. 1. HISTORIA CLINICA No. 8753103 I. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico Edad: 51 años Genero: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Católica (no profesada) Natural: Remolino, Magdalena Procedente: Soledad, Atlántico Residente: Soledad, Atlántico Dirección: Calle 15 No. 28A-42 Teléfono: 3126589180 Ocupación: Celador Escolaridad: Básica Primaria (2do grado) Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado Entidad: Nueva EPS Remisión: Hospital Juan Dominguez Iniciativa para la consulta: Voluntaria Fuente de información: Paciente Credibilidad: 90% Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012 Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz II. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en el pecho” III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
  2. 2. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10). IV. ANTECEDENTES PERSONALES -Patológicos: *Prenatales: no recuerda * Perinatales: no recuerda *Postnatales: ninguno de importancia *Infancia: Sarampión (8 años) *Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras. -Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012). -Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo. -Traumatismos: niega. -Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012). -Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla. -Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros. -Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina. -Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática. Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hábitos  Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
  3. 3.  Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.  Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).  Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.  Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo). -Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y departir con sus familiares. -Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda. -Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como celador. -Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana. V. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio. Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis. Sistema Neurosensorial: -Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión. -Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.
  4. 4. -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal. -Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia. Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral. Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía. Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado. Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción. Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso. Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago. Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz. Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos. VI. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
  5. 5. edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho. Signos vitales: TA: 120/80 mmHg Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal. FR: 20 resp. / min. Tº: 37 ºC. FC: 85 lpm Talla: 1.60 mts Peso: 65 Kg IMC: 25.39 Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación. Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
  6. 6. ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico normales. Órganos de los sentidos Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron alteración en la visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala. Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos. Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis. Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal. Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la
  7. 7. expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina. Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar. Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
  8. 8. Sistema musculo-esquelético: A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación. Motilidad Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones. Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo: -Miembro superior izquierdo: grado 4 -Miembro superior derecho: grado 4 -Miembro inferior izquierdo: grado 4 -Miembro inferior derecho: grado 4 Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonías. Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel. Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma alternada. Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha. Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros. Movilidad articular Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación. Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la rotación de 75º Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo. Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior, y laterales) Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º. Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
  9. 9. Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando todas negativo. Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos negativos. Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de lateralización. Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina. Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros. Sistema neurológico Estado de conciencia De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15. Examen mental -Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar. -Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente. -Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y adecuada. -Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin dificultades. -Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. -Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones. -Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad. -Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones. Agnosia Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia. Sensibilidad Sensibilidad superficial: -Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. -Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
  10. 10. -Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales. Sensibilidad profunda: -Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores. -Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores. -Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos. Discriminación cortical: -Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos. -Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca. -Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una lapicero o un borrador. -Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo. Evaluación de pares craneales I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia. II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal. III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados. IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor. V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro. VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales. VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca. VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente. IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o faríngeo. X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
  11. 11. XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados. XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva. Reflejos • Profundos -Maseterino: ++ -Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++ • Superficiales -Cutáneo-abdominal: ++ -Plantar: 0 • Patológicos -Babinski: - -Hoffman: - VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS Síntomas y signos positivos *Dolor precordial *Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo) *Cansancio *Ingurgitación yugular *Alteración en visión cercana *Insomnio Síntomas y signos negativos *Disnea *Palpitaciones En general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad, con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se acompañó de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a consultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideran conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a un nivel superior, donde 15 días aproximadamente después de estar hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario). VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA *Cardiopatía hipertensiva *Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.
  12. 12. *Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball) *Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica Factores de riesgo *Edad: 51 años *Sexo: Masculino *Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años. *Antecedentes familiares de HTA *Sedentarismo IX. PARACLINICOS -Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012) reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas normales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico, ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción diastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillo valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones normales. Ligero derrame pericárdico. -Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012) • Enzimología cardíaca *CPK total: 55 U/L *CPK-MB: 16 U/L *Troponina I: <0.010 ng/ml • Glicemia *Glicemia basal: 127 mg/dl • Pruebas de función renal *Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl *Creatinina: 0.79 mg/dl • Electrolitos séricos *Sodio sérico: 137 mmol/l *Potasio sérico: 4.09 mmol/l *Cloro sérico: 97 mmol/l • Hemograma *Hematocrito: 33.9 *Hemoglobina: 11.6 mg/dl *RBC-GR: 4.12 *%Eosinófilos: 9.44 *MCV: 82.3 *RDW-CV: 15.1 *MPV: 11.20 *Rcto de plaquetas: 369.000/mm3 -Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de hallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar, presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
  13. 13. X. MANEJO • Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl • Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día • ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día • Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día • Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas • Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche • Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria • Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día • Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche • Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas • Control de signos vitales y avisar cambios

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