URGÊNCIA

AUDITORIA CONSULTA

TUSS

RT

COBRANÇA USO

RX LONGEVIDADE

Consulta odontológica

81.000.065

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Geral

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TUSS

RT

COBRANÇA USO

RX LONGEVIDADE

Faceta direta em resina fotopolimerizável

85.100.064

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Elemento

144

I/F

Núc...
Enxerto gengival livre

TUSS

82.000.662

RT

COBRANÇA USO

26, 46

Hemi-arcada

291,2

Enxerto ósseo autogeno da linha ob...
TUSS

RT

COBRANÇA USO

RX LONGEVIDADE

85.400.300

32,36,44,52

Elemento

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32,36,44,52

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TUSS

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COBRANÇA USO

RX LONGEVIDADE

Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
(ortopantomografia)

81.000.405

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TUSS

RT

Exodontia a retalho

82.000.816

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COBRANÇA USO
Elemento

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RX LONGEVIDADE

82.000.875

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Elemento...
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COBRANÇA USO

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45,64,57

Geral

Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo

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  1. 1. URGÊNCIA AUDITORIA CONSULTA TUSS RT COBRANÇA USO RX LONGEVIDADE Consulta odontológica 81.000.065 1 Geral 28 N 81.000.073 48 Geral 52 N ADEM PRATA PRATA PLUS RUBI GLOBAL SENIOR OURO OURO PLUS ESPECIAL GLOBAL LD VIP CLÁSSICO DELTA OMEGA ALFA P ALFA PRO CAIXA SEGURADOR O código 81.000.073 somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado. Consulta odontológica de Urgência* 81.000.049 2, 3, 5, 6 Geral 52,36 I/F N Consulta odontológica de Urgência 24 hs* 81.000.057 2, 3, 4, 5 Geral 117,6 I/F N * Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial 84.000.074 13, 14 Elemento 20,16 N ÚNICO Aplicação tópica de flúor 84.000.090 24 Geral 10,3 N 6 MESES Atividade educativa em saúde bucal 84.000.139 43 Geral 24 N 6 MESES Controle de biofilme (placa bacteriana) 84.000.163 24 Geral 13,39 N 6 MESES Profilaxia: polimento coronário 84.000.198 24 Geral 10,3 N 6 MESES Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) 85.300.055 24 Geral 10,3 N 6 MESES Teste de fluxo salivar 84.000.244 19 Geral 36 N 6 MESES Teste de PH salivar 84.000.252 19 Geral 36 N 6 MESES Aplicação de cariostático PREVENÇÃO ASSOCIL N Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 84.000.031 20, 21 Geral 84 N ÚNICO Capeamento pulpar direto 85.100.013 15, 25, 30 Elemento 42,64 I/F ÚNICO Condicionamento em Odontologia 81.000.014 29 Geral 41,6 N ÚNICO Exodontia simples de decíduo 83.000.089 30, 31 Elemento 66,8 N ÚNICO Mantenedor de espaço removível 83.000.100 12, 46 Arcada 273 N ÚNICO Mantenedor de espaço fixo ODONTOPEDIATRIA FLEMING 6 MESES Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria MASTER I MASTER II MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* SENIOR MASTER MASTER GO (ANTIGA GAMA ODONTO) RUBI SAFIRA DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS TOPÁZIO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 83.000.097 12, 46 Arcada 273 N ÚNICO Plano inclinado 86.000.551 46 Arcada 356 N ÚNICO Pulpotomia 85.200.042 10, 30, 34 Elemento 66 I/F ÚNICO Restauração temporária / tratamento expectante 85.200.085 20, 25, 46 Arcada 54,8 N ÚNICO Restauração em ionômero de vidro - 1 face 85.100.137 30 Elemento 72 N 36 MESES Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 85.100.145 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 85.100.153 30 Elemento 72 N 36 MESES 30 Elemento 72 N 36 MESES Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 85.100.161 30 Elemento 72 N 36 MESES Raspagem supra gengival odontopediátrica 93.000.001 24 Arcada 10,3 N 6 MESES Tratamento endodôntico em dente decíduo 83.000.151 10, 12 Elemento 118,8 I/F ÚNICO * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. 01
  2. 2. TUSS RT COBRANÇA USO RX LONGEVIDADE Faceta direta em resina fotopolimerizável 85.100.064 33 Elemento 144 I/F Núcleo de preenchimento 85.400.211 16,32 Elemento 80 I/F 84.000.201 24,46,72 Hemi-arcada 18 N 83.000.135 20,25 Elemento 54,8 I/F ADEM PRATA PRATA PLUS RUBI GLOBAL SENIOR OURO OURO PLUS ESPECIAL GLOBAL LD VIP CLÁSSICO ALFA P ALFA PRO ÚNICO 85.100.080 20,25 Elemento 54,8 I/F ÚNICO Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 85.100.196 40,17 Elemento 51,24 N 36 MESES Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 85.100.200 40,17 Elemento 71,8 N 36 MESES Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 85.100.218 40,17 Elemento 94,4 N 36 MESES Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 85.100.226 40,17 Elemento 94,4 N 36 MESES Restauração de amálgama - 1 face 85.100.099 40,17 Elemento 48,4 N 36 MESES Restauração de amálgama - 2 faces 85.100.102 40,17 Elemento 59,8 N 36 MESES Restauração de amálgama - 3 faces 85.100.110 40,17 Elemento 77,46 N 36 MESES Restauração de amálgama - 4 faces 85.100.129 40,17 Elemento 77,46 N 36 MESES Clareamento de dente desvitalizado 85.200.018 26,34,39 Elemento 124 I ÚNICO Remoção de corpo estranho intracanal DENTÍSTICA CAIXA SEGURADOR 6 MESES Restauração atraumática em dente decíduo 85.200.050 18,32 Elemento 200 I/F ÚNICO Retratamento endodôntico unirradicular 85.200.115 32 Elemento 326,04 I/F 60 MESES Retratamento endodôntico birradicular 85.200.093 32 Elemento 462 I/F 60 MESES Retratamento endodôntico multirradicular 85.200.107 32 Elemento 672 I/F 60 MESES Tratamento endodôntico unirradicular 85.200.166 32 Elemento 177,2 I/F 60 MESES Tratamento endodôntico birradicular 85.200.140 32 Elemento 243,2 I/F 60 MESES Tratamento endodôntico multirradicular 85.200.158 32 Elemento 431 I/F 60 MESES Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 85.200.131 12,18 Elemento 204 I/F ÚNICO Tratamento de perfuração endodôntica 85.200.123 18,32 Elemento 113,256 I/F ÚNICO Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 85.400.025 54 Arcada 60 N 24 MESES Aumento de coroa clínica 82.000.212 32,61 Elemento 159,016 I/F ÚNICO Bridectomia 82.000.298 46 Região 224 N ÚNICO Bridotomia 82.000.301 46 Região 224 N ÚNICO Cirurgia periodontal a retalho 82.000.417 26, 34, 37 Hemi-arcada 158,4 I 24 MESES Cunha proximal 82.000.557 38,66 Região 108 I ÚNICO Dessensibilização dentária ENDODONTIA ASSOCIL 36 MESES Restauração atraumática em dente permanente PERIODONTIA FLEMING ÚNICO Remineralização MASTER I MASTER II MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* SENIOR MASTER MASTER GO (ANTIGA GAMA ODONTO) RUBI SAFIRA DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS DELTA OMEGA TOPÁZIO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 85.300.012 23,24,27,70 Arcada 28 N 6 MESES * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. 02
  3. 3. Enxerto gengival livre TUSS 82.000.662 RT COBRANÇA USO 26, 46 Hemi-arcada 291,2 Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea 82.000.581 27, 46 Hemi-arcada 324 I ADEM PRATA PRATA PLUS RUBI GLOBAL SENIOR OURO OURO PLUS ESPECIAL GLOBAL MASTER I MASTER II LD VIP CLÁSSICO ASSOCIL CAIXA SEGURADOR ÚNICO 82.000.921 32,46,55,56 Elemento 10,5 N ÚNICO Gengivoplastia 82.000.948 32,46,55,56 Elemento 10,5 N ÚNICO Imobilização dentária de dentes decíduos 85.000.787 31 Arcada 156 I/F 12 MESES Imobilização dentária em dentes permanentes 85.300.020 32 Arcada 156 I/F 12 MESES Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85.100.072 28, 67 Arcada 180 N 60 MESES Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 85.400.246 22,26,46,67 Arcada 352 N 36 MESES Raspagem supra-gengival 85.300.047 7, 8, 26,72 Arcada 46,32 N 6 MESES Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 85.300.039 7,8,9,26,42,72 Arcada 80 I 6 MESES Sepultamento radicular 82.001.464 32 Elemento 166,4 I/F ÚNICO Tratamento de abscesso periodontal agudo 85.300.063 6,7 Hemi-arcada 52,36 N 12 MESES Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) PERIODONTIA FLEMING 24 MESES Gengivectomia 85.400.033 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES 85.400.041 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 85.400.050 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 85.400.068 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES Coroa de acetato em dente decíduo 83.000.020 12, 30, 52 Elemento 236 I*/F 60 MESES Coroa de aço em dente decíduo 83.000.046 12, 30, 52 Elemento 236 I*/F 60 MESES Coroa de policarbonato em dente decíduo 83.000.062 12, 30, 52 Elemento 236 I*/F 60 MESES Coroa provisóra com pino 85.400.076 32,35,44,52 Elemento 148 I*/F 60 MESES Coroa provisória sem pino 85.400.084 32,35,44,52 Elemento 148 I*/F 60 MESES Coroa total acrílica prensada 85.400.092 44, 52, 32 Elemento 433,68 I*/F 60 MESES Coroa total em cerâmica pura 85.400.106 32,35,44,52 Elemento 1120 I*/F 60 MESES Coroa total metalo cerâmica 85.400.157 32,35,44,52 Elemento 1210,75 I*/F 60 MESES Coroa total metálica 85.400.149 32,35,44,52 Elemento 480 I*/F 60 MESES Coroa total metalo plástica – resina acrílica 85.400.173 32,35,44,52 Elemento 960 I*/F 60 MESES Coroa total em cerômero 85.400.114 32,35,44, 52,62 Elemento 400 I*/F 60 MESES Faceta em cerâmica pura 85.400.181 32,36,44,52 Elemento 724,8 I*/F 60 MESES Faceta em cerômero 85.400.190 27,36,52 Elemento 427,2 I*/F 60 MESES Núcleo metálico fundido 85.400.220 35,44,52 Elemento 272 I*/F 60 MESES Pino pré fabricado** PRÓTESE ALFA P ALFA PRO RX LONGEVIDADE N MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* SENIOR MASTER MASTER GO (ANTIGA GAMA ODONTO) RUBI SAFIRA DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS DELTA OMEGA TOPÁZIO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 85.400.262 35,44,52 Elemento 272 I*/F 60 MESES * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. ** Procedimento contempla pino pré-fabricado metálico ou estético. 03
  4. 4. TUSS RT COBRANÇA USO RX LONGEVIDADE 85.400.300 32,36,44,52 Elemento 1487,20 I*/F 85.400.319 32,36,44,52 Elemento 1231,39 I*/F 85.400.297 32,36,44,52 Elemento 880 I*/F 85.400.386 27,53,69,71 Arcada 1208 F/OBS 85.400.394 27,53,71 Arcada 686,4 OBS 85.400.424 27,53 Arcada 1040 OBS 85.400.416 27,53 Arcada 916 OBS 85.400.467 32 Elemento 41,2 I/F 85.400.483 27,53 Arcada 320 OBS 85.400.491 27,53 Arcada 320 OBS ADEM RUBI GLOBAL SENIOR 36 MESES Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) PRATA PRATA PLUS 12 MESES Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) OURO OURO PLUS ÚNICO Recimentação de trabalhos protéticos ESPECIAL GLOBAL MASTER I MASTER II 60 MESES Prótese total imediata LD VIP CLÁSSICO 60 MESES Prótese total incolor ALFA P ALFA PRO 60 MESES Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos CAIXA SEGURADOR 60 MESES Prótese parcial removível com grampos bilateral ASSOCIL 60 MESES Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) FLEMING 60 MESES Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica PRÓTESE Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* SENIOR MASTER MASTER GO (ANTIGA GAMA ODONTO) RUBI SAFIRA DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS DELTA OMEGA TOPÁZIO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 36 MESES Remoção de núcleo intrarradicular 85.200.077 32 Elemento 90 I*/F 36 MESES Remoção de trabalho protético 85.400.505 32 Elemento 90 I*/F 60 MESES Restauração em cerômero - Inlay 85.400.548 32,44,52 Elemento 432 I*/F 60 MESES Restauração em cerômero - Onlay 85.400.530 32,44,52 Elemento 432 I*/F 60 MESES Restauração em cerâmica pura - Inlay 85.400.513 44,52 Elemento 686,4 I*/F 60 MESES Restauração em cerâmica pura - Onlay 85.400.521 44,52 Elemento 686,4 I*/F 60 MESES Restauração metálica fundida 85.400.556 44,52 Elemento 400 I*/F 60 MESES Restauração em resina (indireta) - Inlay 85.100.170 44,52 Elemento 398,4 I*/F 60 MESES Restauração em resina (indireta) - Onlay 85.100.188 44,52 Elemento 398,4 I*/F 60 MESES Forma de Autorização: Alguns procedimentos de protese necessitam de pré-aprovação da auditoria. OBS: Obrigatório envio de GTO para pré-aprovação da auditoria desses procedimentos. Fotografia 81.000.278 68 Unidade 10,19 N 12 MESES Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 81.000.294 47,68 Unidade 220 N 12 MESES 81.000.308 68 Arcada 53,45 N 24 MESES 81.000.324 68 Unidade 99,2 N 12 MESES Radiografia da ATM 81.000.340 46,68 Unidade 175,2 N 12 MESES Radiografia da mão e punho - carpal 81.000.367 68 Unidade 31,18 N 12 MESES Radiografia interproximal - bite-wing 81.000.375 11 Região 10,8 S N Radiografia oclusal RADIOLOGIA Modelos ortodônticos Radiografia antero-posterior 81.000.383 11 Arcada 64 S 12 MESES * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. 04
  5. 5. TUSS RT COBRANÇA USO RX LONGEVIDADE Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81.000.405 68 Unidade 96 N 81.000.421 11 Região 10,8 S RADIOLOGIA 81.000.430 68 Unidade 99,2 N ADEM PRATA PRATA PLUS RUBI GLOBAL SENIOR OURO OURO PLUS ESPECIAL GLOBAL LD VIP CLÁSSICO ALFA P ALFA PRO CAIXA SEGURADOR 12 MESES Slide 81.000.456 68 Unidade 10,19 N 24 MESES Telerradiografia com traçado cefalométrico 81.000.480 68 Unidade 61,53 N 24 MESES Telerradiografia 81.000.472 68 Unidade 61,53 N 24 MESES Tomografia convencional – linear ou multi-direcional 81.000.529 68 Unidade 324 N 36 MESES Tomografia computadorizada para implante 93.000.000 46,68 Arcada 667 N 36 MESES Traçado Cefalométrico ANATOMIA PATOLÓGICA ASSOCIL 6 MESES Radiografia póstero-anterior 81.000.537 68 Unidade 29,03 N 24 MESES Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial 81.000.111 19 Região 184 N ÚNICO Diagnóstico anatomo patológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 81.000.138 19 Região 184 N ÚNICO Diagnóstico anatomo patológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomo patológico em punção da região buco-maxilo-facial 81.000.154 19 Região 184 N ÚNICO 81.000.170 19 Região 184 N ÚNICO ÚNICO Amputação radicular com obturação retrógrada 82.000.050 32 Elemento 188 I/F Amputação radicular sem obturação retrógrada 82.000.069 32 Elemento 188 I/F ÚNICO Alveoloplastia 82.000.034 41 Arcada 168 I/F ÚNICO Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 82.000.182 27,32,50 Elemento 249,6 I/F ÚNICO Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 82.000.174 27,32,50 Elemento 316 I/F ÚNICO Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 82.000.085 27,32,50 Elemento 291,2 I/F ÚNICO Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 82.000.077 27,32,50 Elemento 332,8 I/F ÚNICO Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada CIRURGIA FLEMING 12 MESES Radiografia periapical MASTER I MASTER II MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* SENIOR MASTER MASTER GO (ANTIGA GAMA ODONTO) RUBI SAFIRA DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS DELTA OMEGA TOPÁZIO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 82.000.166 27,32,50 Elemento 332,8 I/F ÚNICO Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 82.000.158 27,32,50 Elemento 407,26 I/F ÚNICO Aprofundamento/aumento de vestíbulo 82.000.190 27,46 Arcada 234 N ÚNICO Biopsia de boca 82.000.239 59 Região 164 N ÚNICO Cirurgia para exostose maxilar 82.000.352 27,46 Arcada 234 N ÚNICO Cirurgia para torus mandibular – bilateral 82.000.360 27,46 Arcada 351 N ÚNICO Cirurgia para torus mandibular – unilateral 82.000.387 27,46 Hemi-arcada 234 N ÚNICO Cirurgia para torus palatino 82.000.395 27,46 Região 316 N ÚNICO Exérese ou excisão de cálculo salivar 82.000.778 59 Arcada 268 N ÚNICO Exérese ou excisão de rânula 82.000.808 59 Região 195,6 N ÚNICO Exérese ou excisão de mucocele 82.000.794 59 Região 195,6 N ÚNICO Exérese ou excisão de cistos odontológicos 82.000.786 27,59 Região 268,84 I/F ÚNICO * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. 05
  6. 6. TUSS RT Exodontia a retalho 82.000.816 32 COBRANÇA USO Elemento 101,2 I/F RX LONGEVIDADE 82.000.875 32 Elemento 61,6 I/F 82.000.859 32 Elemento 84 I/F 82.000.883 46 Região 168 N 82.000.891 46 Região 168 N 82.001.030 6 Arcada 52,36 I 82.001.022 6 Arcada 52,36 I 82.001.073 26,32 Elemento 200 I/F ÚNICO Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 82.001.103 59 Região 52,33 N ÚNICO Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial 82.001.120 59 Região 52,33 N ÚNICO Reconstrução de sulco gengivo-labial 82.001.154 27,46 Arcada 234 N ÚNICO Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 82.001.170 46 Hemi-arcada 249,6 I/F 12 MESES Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 82.001.189 46 Hemi-arcada 140 I/F 12 MESES Reimplante dentário com contenção 82.001.251 32 Elemento 104 I/F ÚNICO Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 82.001.294 26,32 Elemento 216,56 I/F ÚNICO Remoção de dente inclusos/impactados 82.001.286 26,32 Elemento 320 I/F ÚNICO Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial CIRURGIA OURO OURO PLUS PRATA PRATA PLUS RUBI GLOBAL N Odonto-secção ESPECIAL GLOBAL N Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial LD VIP CLÁSSICO ÚNICO Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial ALFA P ALFA PRO ÚNICO Frenulectomia lingual CAIXA SEGURADOR ÚNICO Frenulectomia labial ASSOCIL ÚNICO Exodontia de raiz residual FLEMING ÚNICO Exodontia simples de permanente MASTER I MASTER II MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ SENIOR ADEM BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* SENIOR MASTER MASTER GO (ANTIGA GAMA ODONTO) RUBI SAFIRA DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS DELTA OMEGA TOPÁZIO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 82.001.391 27 Arcada 400 I/F ÚNICO Tratamento de alveolite 82.001.650 6 Região 52,36 I N Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.001.588 59 Hemi-arcada 312 I/F ÚNICO Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 82.001.529 27,46,49 Região 320 N ÚNICO Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 82.001.510 27,46,49 Região 320 N ÚNICO Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 82.001.502 32,60 Elemento 519,99 I/F ÚNICO Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 82.001.553 59 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 82.001.618 59 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução 82.001.634 59 Hemi-arcada 432 I/F ÚNICO Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.001.596 59 Hemi-arcada 432 I/F ÚNICO Ulectomia 82.001.707 63 Elemento 92 I ÚNICO Ulotomia 82.001.715 63 Elemento 92 I ÚNICO * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. 06
  7. 7. RT COBRANÇA USO 86.000.209 45,64,57 Geral Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 86.000.357 57,58,65 Geral Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 86.000.373 57,58,65 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 86.000.365 OURO OURO PLUS PRATA PRATA PLUS RUBI GLOBAL ESPECIAL GLOBAL RUBI SAFIRA DELTA OMEGA TOPÁZIO ALFA P ALFA PRO FLEMING RX LONGEVIDADE N N 1 MÊS Geral 210,4 N 1 MÊS 57,58,65 Geral 210,4 N ASSOCIL Verificar RT 210,4 CAIXA SEGURADOR SENIOR ADEM BRONZE PL US PRATA PRATA PLUS PRATA PREM IUM ODONTO FUNDAMEN TAL ODONTO VITAL ODONTO PRONTO ODONTO MELHOR ODONTO COMPLET O TUSS ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ MASTER I MASTER II MASTER III MASTER III PLUS STANDARD SUPERIOR SUPERIOR PLUS SUPERIOR TOP ESMERALDA Código Contenção - por arcada - manutenção ORTODONTIA PROCEDIMENTO BETA ALFA ALFA ORTO SIGMA PLANOS PREVDONTO* LD VIP CLÁSSICO (ANTIGA GAMA ODONTO) SENIOR MASTER MASTER GO TABELA DE PROCEDIMENTOS ITAÚ UNIBANC ODONTO EMPRESAS OPERADORAS DIAMANTE II PARTICIPA TIVO TUSS REDE ODONTO EMPRESAS 1 MÊS * Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho fixo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico 85.500.038 27,51,73 Elemento 1868 I*/F 60 MESES Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero 85.500.046 27,51,73 Elemento 1288 I*/F 60 MESES Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica 85.500.054 27,51,73 Elemento 1288 I*/F 60 MESES Coroa provisória sobre implante com carga imediata 85.500.011 27,51,73 Elemento 500 I*/F 60 MESES Implante ortodôntico (mini-implante) 82.000.964 27,51,73 Região 1400 I*/F ÚNICO Implante ósseo integrado 82.000.980 27,51,73 Elemento 1600 I*/F ÚNICO Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 85.500.097 27,51,73 Arcada 2400 I*/F 60 MESES Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 85.500.100 27,51,73 Arcada 2400 I*/F 60 MESES Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes 85.500.119 27,51,73 Arcada 2400 I*/F 60 MESES Remoção de implante dentário não ósseo integrado 82.001.324 27,51,73 Elemento 1000 I*/F ÚNICO Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar IMPLANTODONTIA Coroa total metalo cerâmica sobre implante 82.001.332 27,51,73 Elemento 1000 I*/F ÚNICO Forma de Autorização: Todos os códigos desta especialidade devem ter aprovação via Correio ORIENTAÇÕES E LEGENDAS LEGENDA REGIÃO Procedimentos cobertos pelo Plano F Raio-x final Procedimentos não cobertos (favor verificar Manual do Referenciado) N Não I* Raio-x inicial para aprovação do procedimento S Sim I Raio-x inicial Arcada AS ou AI Região RIS Região de incisivos centrais superiores RII RCID Região de incisivos inferiores Número Dente (Exemplo: dente 13) Número Dente (Exemplo: dente 13) RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, RPID e RMID RPIDE RMIE Região de canino inferior direito Região de pré-molar inferior direito Região de molar inferior direito RCSE RPSE Região do canino e lateral superior esquerdo Região de pré-molar superior esquerdo RCIE RPIE Região de canino inferior esquerdo Região de pré-molar inferior esquerdo RMSE Elemento Hemi-arcada RPSD RMSD Região do canino e lateral superior direito Região de pré-molar superior direito Região de molar superior direito Região de molar superior esquerdo RMIE Região de molar inferior esquerdo RCSD ATENÇÃO A instalação de aparelho ortodôntico é isenta de custo por parte do beneficiário, cabendo apenas o custo da manutenção conforme prescrito em Manual e Contrato assinados e acordados entre as partes. O auditor poderá solicitar exames complementares se achar necessário. Solicitações de autorização ou pagamento de tratamentos só serão aceitas se enviadas na GTO, que está disponível no site da TEMPO DENTAL. A GTO com pedido de autorização deverá estar devidamente preenchida, datada e sem assinatura do usuário nos campos de procedimentos. Essa autorização tem validade de 6 meses a partir da data que foi feita. A GTO para pagamento deverá estar devidamente preenchida, assinada e datada. Pedidos de autorização de prótese/implante deverão ser enviados em GTO separada de pedido de autorização de outros procedimentos. Outros procedimentos que exigem pré-análise também deverão ser enviados em GTOs separadas. Os raios-x enviados deverão estar acondicionados em cartelas próprias e devidamente revelados, identificados e posicionados. Não serão aceitos raios-x em invólucros, soltos, grampeados ou mal revelados. Os recursos de glosa só serão aceitos mediante envio de formulário próprio disponível no site da TEMPO DENTAL, devidamente preenchido e anexado documentação, se necessário. Não serão aceitos raios-x digitalizados enviados por e-mail para qualquer finalidade que seja. A primeira taxa de manutenção ortodôntica só será liberada após obtenção da pré-autorização de tratamento. A duração de tratamento ortodôntico é de 24 meses e de tratamento ortopédico é de 18 meses. Pedidos de prorrogação de tratamento ortodôntico só serão reavaliados mediante o envio de fotos anteriores e recentes (perfil e sorriso) e de nova DCTO. A troca de profissional no tratamento ortodôntico implica em envio de desistência por parte do paciente juntamente com replanejamento feito pelo novo profissional (DCTO) e assinatura de ambos. Para contenção serão autorizadas 6 manutenções a cada 3 meses, com máximo de 18 meses e não será permitida prorrogação. * USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo referenciado. Documentação requerida para análise técnica de autorização de tratamento ortodôntico: radiografia panorâmica, traçado cefalométrico e foto perfil e sorriso (intra-orais). A falta de um ou mais desses documentos pode acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam. A ausência de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido. Documentação requerida para análise técnica de autorização de implante: radiografia panorâmica e formulário contendo plano de tratamento. A falta de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam. 07

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