Diabetes mellitus gestacional

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Dra. Olga Núñez
Instituto de Educación en Diabetes

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Diabetes mellitus gestacional

  1. 1. I Congreso de Endocrinología Hospital Edgardo Rebagliati Martins 50 añosDIABETES GESTACIONAL
  2. 2. DEFINICION DMG“Cualquier grado de intolerancia ala glucosa que aparece o se detectapor primera vez durante elEmbarazoEstá incluida en la clasificaciónactual de la Diabetes, como unaclase independiente.
  3. 3. 700 600 Mujeres PCOS 500 75avo TGD Familiares Formador a tipo 2 400 Respuesta aguda de DMG de insulina a 50avo glucosa (pM) 300 Sujetos 25avo 200 mayores 5to 100 DM tipo 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Indice de Sensibilidad a la Insulina (Sv x 10-5 min-1/pM)Kahn SE. Diabetes Rev 1996; 4: 372-89
  4. 4. Diabetes Mellitus GestacionalRiesgos Maternos Riesgos del RN Macrosomia Ganancia excesiva Trauma al nacer de peso Hypoglicemia Preeclampsia Retardo maduracion Cesarea pulmonar Gestational diabetes Hipocalcemia futura Policitemia Subsecuente DM 2 y Natimuertos ECV Obesidad 9-11 años
  5. 5. Morbilidad Neonatal – Retardo de la Maduración PulmonarMoore TM et al AJOG 2003
  6. 6. Morbilidad – Distocia EspaldaNesbitt TS et al AJOG 1998
  7. 7. Morbilidad Neonatal-Trauma NacerAthukorala y col: Hay una relaciónpositiva entre la hiperglicemiamaterna de ayunas y la incidencia dedistocia d espalda Riesgo se duplica con cada incremento de 1 mmol en el valor de la glucosa ayunas del OGTT
  8. 8. Factores Riesgo DMG: Medir en la Primera Visita PrenatalSobrepeso antes de la gestación (BMI > 25)Familiar diabético de PCOS1er grado Edad > 25añosIntolerancia Previa a Miembros de ciertosla glucosa/ DMG grupos étnicosMacrosomia previa o Mujer Multiparagrande para la edadgestacional (13%)
  9. 9. ADA and WHO Criteria for the Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus ADA 100-g ADA 75-g WHO 75-gFasting (mg/dl) 95 95 1261-hour (mg/dl) 180 180 ----2-hour (mg/dl) 155 155 1403-hour (mg/dl) 140 ---- ----Two or more values must bemet or exceeded for dx ofGDM with 100 g OGTT
  10. 10. Por estas RazonesPor primera vez la ADA la IDF, y elGrupo de Expertos ISDPSG proponenhacer diferenciación entre la diabetesmanifiesta y la diabetes gestacional, loque es muy conveniente y lógico, perodíficil de definirTrataremos de clarificar el tema
  11. 11. ¿Porqué esta Definición tiene Problemas? No existe consenso sobre lo que es normal opatológico con respecto al metabolismo de glucosaen el embarazoDebido a que es variable el cumplimientode las guías de pesquisa de DM y FRCV en lapoblación en generalPorque no es lo mismo una glicemia de ayuno de 130en el 1er control del embarazo, que una de 141 2hrpost 75g, en la semana 25 degestación
  12. 12. ANTECEDENTE: HIPOTESIS DE PEDERSEN1952:Hiperglicemia Maternacausa hiperglicemiafetal, lo que conduce auna exageradarespuesta fetal deinsulina Maternal
  13. 13. Hiperglicemia y Resultados Adversos en la Gestación ¿Si la intolerancia de glucosa en la madre que no sea mayor de umbrales establecidos para Dx implica algún Rx para resultados adversos para el BB?Whattoexpect.com
  14. 14. EL ESTUDIO HAPO25.505 embarazadas entre 24-32s, 15centros sometidas a PTGO con 75g,todas eran elegibles con exclusionesespecificas. Glicemia aleatoria entre 34 y 37semanasDatos ciegos para tratantes y pacientessi los va basales <105mg/dL o 2h postcarga < 200 mg/dl N Engl J Med 2008:358 (19): 1991-2002
  15. 15. Estudio HAPO – ExclusionesMenores de 18 añosVivir fuera del área hospitalariaSin datos conocidados/ poor dating Gestación múltipleConcepción in Vitro o uso de gonadotrofinasDiagnóstico previo DMG or DMPrevia prueba de glucosa dte esta gestaciónInfeccion con HIV, Hep B, Hep C
  16. 16. EL ESTUDIO HAPO
  17. 17. GLICEMIAS MEDIAS DE LOS ESTUDIOS N Engl J Med 2008:358 (19): 1991-2002
  18. 18. EL ESTUDIO HAPOEventos primarios: Peso nacimiento > percentil90 para EG, primera cesárea, hipoglicemiaclínica, péptido C cordón > p 90Eventos secundarios: Parto prematuro,distocia hombro o injuria fetal, tratamientoUCI neonatal, hiperBR y pre eclampsia Laboratorio centralizado, además del localAtención obstétrica y neonatal según prácticahabitual N Engl J Med 2008:358 (19): 1991-2002
  19. 19. EL ESTUDIO HAPO
  20. 20. Propuesta Diagnóstica ISDPSG, basada en estudio HAPO y recomendada ADA 2011 • Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 1 o + valores de PT0G 75g =>Ayunas:92mg/dL, 1hr:180mg/dL y 2hr 153mg/dL. El cálculo se basó en cifras que implicaban OR 1.75 sobre glicemias medias para >p 90 peso RN y otros. Recomienda la pesquisa de Diabetes Clínica en el primer control del embarazo en mujeres con factores de riesgo, con criterios similares a la población en general, incluyendo A1C>6,5%
  21. 21. Estudio Hapo: Muchos Macrosómicos tenía niveles bajos glucosa N Engl J Med 2008;358(19):1991-2002 Diabetologia 2011;54:480-486
  22. 22. Estudio Hapo: Niveles Glucosa y MacrosómicosN Engl J Med 2008;358(19):1991-2002 Diabetologia 2011;54:480-486
  23. 23. NIVELES DE GLUCOSA IMC
  24. 24. OBSERVACIONES A LA PROPUESTASobre la utilización de los niveles del estudio HAPO:92, 180, 153, y diagnóstico con un solo valor muydiscutibleResolvió definitivamente la controversia sobre lacarga de glucosa, el tamizaje con 50g y la duraciónde la pruebaSe debe tener en cuenta el descenso de la glucosa deayunas <100mg/dl, que hay en la población engeneral.
  25. 25. SUGERENCIA EN MODIFICAR GUIAS Bajar glucosa de ayuno del 1er trimestre de > 100 a 92 mg/dl? Si glucosa ayunas >100, con criterio, debe ser repetida y es Dx de Diabetes previa, manejo a nivel secundario Si es en valores límites, dependiendo de la disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO; lo mismo con FR de Diabetes
  26. 26. TRATAMIENTO DE LA DMGMetas claras de control glicémico capilarAyunas<95mg/dL1hora postprandial:<140mg/dL2horas postprandial<120Ganancia de peso adecuada (9-11 kg)Control en equipo obstétrico- endocrinologo-neonatólogo
  27. 27. TRATAMIENTO DE LA DMGa) Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso óptima. Restricción calórica moderada en obesas,40% carbohidratosb) Actividad física reguladac) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del controld) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo brevee) Fármacos orales ¿metformina de partida?
  28. 28. GUIAS GLOBALES IDF 2009Refuerza la importancia del índice glicémicocomo elemento de utilidad en el tratamientoque permite mejores resultados y menos usode insulina para alcanzar las metas.Preconiza el uso del control 1 hr post prandialDesaconseja el empleo de la HbA1c en elcontrol de la DMG
  29. 29. USO DE INSULINA EN DMGLa frecuencia de su uso varía según lapoblación, sistema de detección, severidad deltranstorno y empleo del automonitoreo.Esquemas y dosis variables: Una basal de NPHfraccionada 0,3, 0,5, 1U/kg/dSeguida de una rápida o ultra-rap preprandialDosis: la necesaria para la meta, 0,3, 0,5,1U/kg/d (Diferencias según Centro y poblaciónestudiada)
  30. 30. HIPOGLICEMIANTES ORALES DMGSulfonilureas no presentan novedades: siguencomo categoría B. Ningún estudio nuevocontrolado. Serían seguras y podrían lograrcontrol metabólico similar a la insulina en 80-95% No evitan el autocontrol: Riesgohipoglicemia y ganancia de peso.Metformina: Analizaremos los resultados delestudio MIG N Engl J Med 2008;358:2003-2015
  31. 31. METFORMINA EN EL EMBARAZOTiene categoría B. No se ha comprobado seateratogénico.Disminuye la frecuencia de abortos del primertrimestre, se continúa durante el embarazo en PCODisminuye la incidencia de DMG en PCO (3% conMetformina vs 23% sin)Estudio piloto australiano DMG: Metformina vsInsulina, aleatorio, sin diferencias en péptido C encordón y RN, insuficiente número BMJ 2003; 326: 702-703.
  32. 32. Mecanismos de Acción (Farmacología I)Absorción intestino delgado, pico 2 horas,vida 6 horas (formulación de 2-3v/día)No se metaboliza, se excreta activamentepor el riñón (Clearance 3,5 veces >creatinina)Cruza la barrera placentaria (concentraciónfetal 50% de la de la madre) y en la lechematerna en bajo%
  33. 33. Mecanismos de Acción (Farmacología II)Se absorbe mejor sin alimento, pero se toleramenosRespuesta clínicamente significativa con 1000mg/día)Efecto alcanza plateau con 2000mgAcción farmacológica dosis en 7 -14dsLos estudios muestran que baja la HbA1centre 1- 2%
  34. 34. Metformina Efectos AdversosGastrointestinales 10% - 40% relacionadoscon efecto farmacológico intestinal y dosisAlergia cutánea <0,5%Mal absorción de vitamina B12 y folatos 30%Acidosis láctica 0-0,03 casos/1000 pacientesaño
  35. 35. TITULACION DE DOSIS DE METFORMINA Comenzar con dosis bajas (500mg)1 o bid con comidas (desayuno y/o cena). Después de 5-7 días, si no aparecen efectos gastrointestinales, aumentar a 850mg o 2 de 500mg/2 veces al día con desayuno y cena. Si aparecen síntomas al aumentar la dosis, retroceder a la dosis previa e incrementar desp La dosis efectiva máxima puede alcanzarse con 2000mg.5.Las preparaciones de liberación prolongada pueden usarse una vez al día. Diabetes Care 2009;32:1-11. Consenso ADA/EASD
  36. 36. ESTUDIO MiG* Metfomina en DMG32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%,en el grupo con Insulina.Los controles metabólicos fueron similaresLo mismo ocurrió con eventos secundariosGanancia de peso fue menor con MetforminaConclusionesMetformina sola o asociada a Insulina en DMG,no mostró aumento de complicacionesperinatales, comparado con Insulina* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003--2015
  37. 37. Sumario Costos Directos post Randomizacion y Consecuencias DMG$53,985 costos adicionales fueron realizados enhospital obstétrico,$6,521 cargos adicional fueron realizados por las mujeresy sus familias9.7 adicional de mujeres experimentgaron induccion deltrabajo de parto 8.6 más BB fueron admitidos a nursery2.2menos BB experimentaron complicacion perinatal seria(distocia espalda, parálisis braquial, etc)1.0 menos BB experimentaron muerte neonatal Estudio ACHOIShttp://www.biomedcentral.com/1471-2393/7/27
  38. 38. Seguimiento DMGA las seis semanas hacer TTOGReincidencia de DMG 67%Riesgo de hacer otra DMG hace que el riesgode presentar DM2 aumente durante lossiguientes 5 años Diabetes 2007; 56:2990-6
  39. 39. CONCLUSIONES: Sin CertezaDiagnóstico DMG: nuevo criterio propuestono presentaría ventajas claras ni evidenciasuficienteLos criterios generales de diagnóstico DMpresentan ventajas conceptuales y prácticasLa obesidad contribuye a complicar elpanoramaEl control metabólico es fundamental
  40. 40. CONCLUSIONESEl monitoreo glicémico es impresindible La insulina permite su logro, pero es compleja El uso de metformina es más simple, tieneciertas ventajas y aparente seguridad, pero nogarantiza el control metabólicoDebemos sentarnos a pensar y proponercambios

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