Cómo, cuando, iniciar terapia con insulina

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Dosis basal de insulina, mezclas o dosis pre-prandial, cual es más efectiva, causa menos hipoglicemia y no afecta el peso

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Cómo, cuando, iniciar terapia con insulina

  1. 1. Cómo y Cuando Iniciar TerapiaCómo y Cuando Iniciar Terapia con Insulina? con Insulina? VII CONGRESO PERUANO XXXIV CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA-2012 Dra. Olga Núñez Chávez
  2. 2. DIABETES MELLITUS PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Estudio A1chieve• 66,726 DM 2 de 28 países: Africa, Europa y América Latina previos a ser insulinizados el promedio Hb A1c: 9.5%• 75% presentó enfermedad cardiovascular• 84% tenía nefropatía, retinopatía y neuropatía• 9% no recibian medicación alguna a pesar Hb A1 10%• Tiempo de la DM en pacientes ADO fué de 5.9 años Asia S y 10.4 en Latinoamérica, retrazo de la insulinización• Pacientes insulinizados recibían dosis bajas y fijas 71 Congreso ADA, San Antonio , 2011
  3. 3. Preservación del Beneficio: Memoria Metabólica Progresión EDIC de Retinopatía Convencional Intensivo P<0.001 60 P<0.001 Pacientes (%) 40 ↓ 75% 20 ↓ 76% 0 9.1% 7.2% 8.2% 7.9% Basal 4 años A1cDCCT/EDIC Research Group N Engl J Med 2000;342-381
  4. 4. DCCT-EDIC: Riesgo de Complicaciones Macrovasculares Largo Plazo Any Cardiovascular Outcome 12% Conventional 42% risk reduction 0.12 P = 0.02 IntensiveHemoglobin A1C 0.10 Cumulative Incidence 10% Conventional 0.08 0.06 8% 0.04 0.02 Intensive 6% P < 0.001 P < 0.001 P = 0.61 0.00 DCCT EDIC EDIC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 End of Year 1 Year 7 Randomized Years Since Entry* Treatment *Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ended and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) began in year 10 (1993). Mean follow-up: 17 years. DCCT/EDIC Research Group. JAMA. 2002;287:2563-2569. Copyright © 2002 American Medical Association. All rights reserved. | Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653. Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
  5. 5. Resistencia Adquirida a la Insulina: Glucotoxicidad 400 Utilización de la Glucosa 300 (mg/min/m2) 200 100 0 Normal Diabetes Diabetes (Control Inadecuado) (Buen Control)Garvey TW et al. Diabetes. 1985;34:222-234
  6. 6. Tratamiento Intensivo con Insulina a Corto plazo (2 semanas) en Diabetes Tipo 2 (Memoria Metabólica) Basal Inmediatamente después de la Rx Insulina 1 año 25 500Glucosa (mmol/l) Insulina (pmol/l) 20 400 15 300 10 200 5 100 0 0 0 15 30 60 90 120 150 180 0 15 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min) • n=16, IMC promedio 30.8 ± 1.9 kg/m2 • Todos los sujetos fueron tratados con MDI por sólo dos semanas y observados durante 1 año Ryan et al. Diabetes Care 27:1028-1032, 2004
  7. 7. Historia Natural de Diabetes Tipo II0 5 10 15 -10 -5 Years from diagnosis Onset Diagnosis Insulin resistance Insulin secretion Postprandial glucose Fasting glucose Microvascular complications Macrovascular complications Pre-diabetes Type 2 diabetesAdapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789; Nathan DM. NEJM. 2002;347:1342-1349
  8. 8. INSULINOTERAPIA DM 2 Indicaciones- Falla en medicación oral (sóla y/o combinada) si HbA1C >7 %- Embarazo o DM gestacional no controlada- Disminución importante de peso, toxicidad de la glucosa- DM2 insulino requiriente (por historia clínica, medición del péptido C)- LADA, anticuerpos GAD
  9. 9. AVAILABLE INSULIN PREPARATIONS Product (Manufacturer) FormProduct (Manufacturer) FormRapid Acting (Onset 15-30 min, duration hrs 3-4) Analog Mix Humalog 75/25 Mix Analog**Insulin Analog Novolog Mix 70/30 (combination of fast and Analog** Aspart - Novolog (Novo Nordisk) Analog** intermediate acting insulin with action similar to that Lispro - Humalog (Lilly) Analog** of Humalog 75/25 mix) Glulisine – Apidra (Aventis) Insulin for Special UseShort Acting (Onset 0.5-1 hr, duration hrs 5-7)* Buffered Insulin (for pumps)Human Insulin Humulin BR Novolin R (Rugular) (Novo Nordisk) Human** Refills for Novolin Pen Humulin R (Regular) (Lilly) Human** Novolin R PenFill Human**Purified Insulin Novolin N PenFill Human** Regular Iletin II (Lilly) Pork Novolin 70/30 PenFill Human** Novolog Mix 70/30 PenFill Analog**Intermediate Acting (Onset 1-4 hrs, duration hrs 18-24)* Prefilled PensHuman Insulin Novolin R Human** Novolin N (NPH) (Lilly) Human** Novolin N Human** Humulin N (NPH) (Lilly) Human** Novolin 70/30 Human** Humulin L (Lente) (Lilly) Human** Novolog Analog** Novolog Mix 70/30 Analog**Purified Insulin NPH Iletin III (Lilly) Pork Humalog Analog**Long Acting (Onset 4-6 hrs, duration hrs 24-34)* Humalog Mix 75/25 Analog** Humalog Mix 50/50 Analog**Human Insulin Humulin N Human** Humulin Ultralente (Lilly) Human** Apidra Analog**Basal Peakless Insulin Glargine-Lantus (Aventis) Analog** Detemir – Levemir (Novo Nordisk) Analog** * Onset and duration are rough estimates. They can vary greatly within theMixed Insulins range listed and from person to person70/30 Insulin ** Human insulin is made by recombinant DNA technology Novolin 70/30 (Novo Nordisk) Human** Humulin 70/30 (Lilly) Human** Humulin 50/50 (Lilly) Human** Humalog 50/50 Analog**
  10. 10. COMO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA • USO DE INSULINA BASAL (NPH, Glargina, Detemir) • Uso de mezclas de insulinas, uso de insulina pre-prandial, basal • Tratamiento intensivo Bolo-Basal • Hipoglicemia
  11. 11. UKPDS: Adición de Insulina a Orales en Diabetes Tipo 2 Pacientes (%) alcanzaron un A1c <7% a los Seis Años 60 p=0.011 50 P>0.05 40 % pacientes 30 20 10 0 Control de Sólo Insulina Clorpropamida Glipizida Glucosa (± Insulina) (± Insulina) Convencional (dieta) Control de Glucosa IntensivaWright, et al. Diabetes Care. 2002;25:330-336
  12. 12. Estudio “Treat to Target” Insulina Glargine vs NPH Añadida a Terapia Oral • Ensayo de 24 sem, multicéntrico, randomizado, paralelo • Compara insulina glargina vs NPH dada a la hora dormir en DM tipo 2 mal controlados 1 ó 2 ADO • Dosis de insulina fue ajustada semanalmente por un esquema de titulación ajustada semanalmente a una meta de GA≤100 mg/dL • La meta de la Hb A1C ≤7% sin hipoglicemia nocturna clínicamente singnificativa • 756 paciente nuevos con Glargine =367,con NPH = 389, edad media: 55yr, duración of diabetes de 8-9 años, A1c basal = 8.6%, IMC = 32 kg/m2. Riddle M, Rosenstock J, HOE901/4002 Study Group. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A113. Abstract 457-P
  13. 13. Insulin Glargine vs Insulina Añadida a Tratmiento OralMétodo Fórmula de Titulación Iniciar con 10 IU/d a las 10 pm y ajustar semanalmente la dosis Control Glucosa Ayunas (mg/dl)* ↑ Dosis Insulina (IU/day) ≥180 mg/dL 8 ≥140 but <180 mg/dL 6 ≥120 but <140 mg/dL 4 >100 but <120 mg/dL 2 Llegar a la meta FPG ≤100 mg/dL* Si en 2 días consecutivos de hipoglicemia severa o GA 0dL, ↓ (2–4 IU/día ) se debe reajustar la dosis cuando la GA<56 mg/dL o cuando ha ocurrido hipoglicemia.Riddle M, Rosenstock J, HOE901/4002 Study Group. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A113. Abstract 457-Psevere hypoglycemic episode occurs
  14. 14. Insulin Glargine vs NPH Insulin Added to Oral Therapy Resultados ANALISIS ITT Insulina Glargine NPH FPG, mg/dL 117 120 mM 6.5 6.68 A1C, % 6.96 6.97 Final A1C ≤7% (% patients) 57 57 Hipoglicemia nocturna Patients,* % 40 49 Severe hypoglycemia Patients, % 2.5 2.3*P<0.01; †P<0.002Riddle M, Rosenstock J, HOE901/4002 Study Group. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A113. Abstract 457-P
  15. 15. Meta-análisis de Insulina Glargina vs. NPH: Menos Hipoglicemia Severa con Insulina Glargina Porcentaje de pacientes con episodios severos de hipoglicemia 5 Insulina Glargina P=0.0237 NPH 4 P=0.0159 Pacientes, % 3 2.8 2 1.8 1.4 1 0.7 0 Hipoglicemia Severa Hipoglicemia Severa NocturnaDailey G et al. American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions; June13-17,2003; New Orleans, La. Abstract 1925-PO
  16. 16. Type 2 Titulación de Una Dosis Diaria con Levemir®: 3-0-3 • Para pacientes usando Levemir® una vez al día, la dosis puede ser ajustada para llegar GA 80 mg/dL - 110 mg/dL • Ajuste de la dosis puedern ser realizada cada tercer dia basados en el promedio de 3 días consecutivos de GA Mean 3-day Titration at a FPG (mg/dL) once-daily dose 3 Units increase dose FPG (mg/dL) >110 mg/dL Target range 80-110 mg/dL 0 Maintain dose <80 mg/dL decrease dose 3 Units1. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:902-913.2. Data on file. Princeton, NJ: Novo Nordisk Inc.; 2007.
  17. 17. COMO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA • Uso de insulina basal (NPH, Glargina, Detemir) • Mezclas de insulinas, uso de insulina prandial (lispro, aspartica, glulisine) y basal • Tratamiento intensivo Bolo-Basal • HIPOGLICEMIA
  18. 18. One-year Results43rd EASD Meeting, Amsterdam, 2007
  19. 19. Inyecciones de Insulina y Control 758 pacientes, 50 centros UK, randomizados en diferentes régimenes de análogos insulina. G ayunas y pre-prandial: 70-99 mg/dl Dos horas post-prandial: 90-126 mg/dl 12 6 12 18 24 6 Biphasic * * Prandial * * * * * * * Basal < > * * Injection * Self-measured glucoseN Engl J Med 2007; 357: 1716-30
  20. 20. Primary and Secondary Outcomes at 1 Year Holman RR et al. N Engl J Med 2007;357:1716-1730
  21. 21. Cambios Promedio al AñoHb A1c, GA, GPP, Peso, hipoglicemia Holman RR et al. N Engl J Med 2007;357:1716-1730
  22. 22. CONCLUSIONES 4T• Adicionar un análogo de insulina a metformina y SU puede bajar la HbA1c entre 0.8-1.4% con valores sostenidos sobre un año• Los régimenes usando insulina bifásica o prandial reducen al Hb A1c a más cerca de lo normal pero se asocian con mayor riesgo de hipoglicemia y ganancia de peso• Ensayo 4T sugiere que muchos pacientes van a necesitar más de un tipo de insulina a largo plazo N Engl J Med 2007; 357: 1716-30
  23. 23. COMO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA • Insulina Basal (Ultralenta, NPH, glargina) • Mezclas de insulinas y uso prandial • Tratamiento intensivo Bolo-Basal • HIPOGLICEMIA
  24. 24. Ventajas de los Análogos de Insulinas• Permite predictabilidad/menos variabilidad• Incidencia baja de hipoglicemia• Menos ganancia de peso (Levemir, Lantus)• Inicio de acción más rápido• Limita picos de hiperglicemia post-prandial* Specific to rapid acting insulin analogs
  25. 25. The Basal-Bolus Principle: Adding Mealtime Control Rapid-acting insulin analog Long-acting insulin analogInsulin level 0:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 Time of day Theoretical representation of insulin profiles
  26. 26. The Kumamoto Trial: Effects ofConventional vs. Intensive Insulin Therapy 50 44% Conventional Intensive Cumulative Development or 40 32% 32% 28% Progression (%) 30 19.2% 20 11.5% 7.7% 7.7% 10 0 Primary Secondary Primary Secondary Prevention Prevention Prevention Prevention Retinopathy Nephropathy Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
  27. 27. Control Glicémico en Diabetes Tipo 2: CSII vs. MDI en 127 Pacientes 8.4 Basal 8.2 Final del estudio 8 (24 semanas) A1c (%) 7.8 7.6 7.4 7.2 7 CSII MDI Raskin P, Diabetes 2001;50(S2):A106
  28. 28. Terapia Intensificada• DM tipo 2: utiliza más 30 U/d, bajo estrés, DMG. Caso clínico: – DM tipo2 lesión en base del 3er y 4to dedo, fiebre > 39ºC, secreción purulenta, leucocitos 19,000, VS de 40, glucosa: 350 – Dosis 72 kg x 0.3 = 22 U/d Se fraciona la dosis 2/3 antes desayuno (15U) y 1/3 (7 U) a 10 pm – Insulina R: 3U > 200, 4U >250, 5U > 300 y 6U > 350 mg/dl Cobertura agresiva con Vancomicina + Cipro. – 5to día persiste fiebre, aumento de volumen, dolor, glicemia > 450 mg y Velocidad Sedimetación 70, se inicia terapia intensificada: basal de NPH 60% del total de la insulina y el resto se le indica R en escala móvil
  29. 29. TERAPIA INTENSIFICADA-IITotal dosis 72 x 0.5 U = 36 U NPH --- 65% Rápida--- 35%RP: 16U de NPH 30’ antes desayuno + insulina Rápida a escala móvil 08 de NPH a las 10 pm + adicional (Resta 12U) Desayuno Almuerzo Comida 10 pm < 70 1 3 2 71-110 2 4 3 0 111-150 3 5 4 0 151-200 4 6 5 1 200-250 5 7 6 2 251-300 6 8 7 3 > 350 7 9 8 4Reajuste de dosis según resultados de glicemias antes D,A, C 10 pm
  30. 30. COMO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA• Uso de insulina basal (NPH, Glargina, Detemir)• Uso de mezclas de insulinas, uso de insulina pre-prandial, basal• Tratamiento intensivo Bolo-Basal• Hipoglicemia
  31. 31. Causas y Riesgo de Factores para Hipoglicemia • Causas generales de of hipoglicemia1,2 - Inadecuada, falta o pérdida de una comida – Ejercicio – Demasiada insulina o medicación oral de la diabetes – Consumo de drogas/alcohol – Increamento de la sensibilidad de la insulina – Depuración reducida de la insuoina • Factores de riesgo para hypoglycaemia severa3,4 – Edad/duración del tratamiento con insulina – Contros estricto de la glucosa – Compromiso de hipoglicemia no reconocida – Sueño – Historia de previa severa hipoglicemia – Falla renal1.Briscoe and Davis. Clin Diabetes 2006;24(3):115–21; 2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. DiabetesCare 2005;28(5):1245–9; 3. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(2):87–92; 4. Cryer. Diabetes 2008;57(12):3169–76
  32. 32. Hipoglicemia in the Manejo de la Diabetes• Prevención de hipoglicemia es esencial en éxito • Incrementa la morbilidad y mortalidad • Añade costos significativos • Disminuye el cumplimiento y el éxito en general• Cómo prevenir la hipoglicemia • Estar conciente de los momentos de mayor riesgo (Ejm: hipoglicemia nocturna) • Individualizar la terapia con insulina • Tomar ventajas de las nuevas preparaciones de insulina asociadas con menos hipoglicemia
  33. 33. Cuanto Intensivo el Tratamiento Tenga en cuenta– HbA1c < 7% para más jóvenes, saludables, pacientes recién diagnosticados con un compatible estilo vida. Sin contraindicaciones y sin St de hipoglicemia. Considerar más baja(< 6.5%) sí es fácil y seguro– Existen guías apropiadas si se aplican flexiblemente y en circunstancias individualizadas: Guia Nice– La DM tipo 2 es heterogenea y progresiva, con rutas patogénicas multivariables (tratar un blanco móvil)
  34. 34. Cuanto de Tto Intensivo• Precoz y Durable – Para evitar una herencia vascular de “memoria hiperglicémica”• Suficientemente intensivo pero seguro – Minimizar complicaciones sin causar eventos hipoglicémicos – Debe ser práctico sin imposición inducida• Integral – Con un programa que incluya metas PA y lípidos para reducir riesgo cardiovascular
  35. 35. CONCLUSIONES • Insulina es la terapia más poderosa para el tratamiento de la DM • La insulinización debería ser iniciado lo más pronto, cuando los pacientes fallan a llegar a la meta con uno ó dos agentes orales. • Análogos de insulinas proveen de un control glicémico fisiológico y son de elección • El régimen con insulina requiere ser individualizado para cada pacienteSlide No 36
  36. 36. Impacto de la diabetes IDF  1 persona muere por DM cada 8 segundos  1 caso nuevo es diagnosticado cada 40 segundos  1 millon de amputaciones  Más muertes que el SIDA y el cáncer de mama en conjunto  Expectativa de vida 15 años menos que la población general

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